Wstęp
W roku 1995 na cukrzycę (głównie typu 2) chorowa- ło na świecie 118 mln osób, w roku 2000 – 151 mln, w roku 2006 – 246 mln [1]. Ze względu na dużą za- padalność w 2006 r. cukrzyca typu 2 została uznana przez Światową Organizację Zdrowia za pierwszą w historii chorób niezakaźnych przyczynę epidemii [2]. Nie zmieniło to jednak tempa przyrostu choro- bowości z powodu cukrzycy. W roku 2009 liczba chorych wyniosła 285 mln, a w roku 2015 – 415 mln [1]. Aktualnie (2019 r.) liczba osób z cukrzycą na świecie osiągnęła 463 mln, czyli choruje 1/11 doro- słych w wieku 20–79 lat, ale już 1/5 w wieku > 65 lat.
Przekłada się to niestety na liczbę zgonów z powo- du powikłań naczyniowych – w 2019 r. na cukrzycę zmarło 4,2 mln osób. Obrazowo – co 8 sekund odnotowuje się jeden zgon z powodu cukrzycy [3].
Parafrazując Kazimierza Przerwę-Tetmajera, należy zapytać, a właściwie zawołać: „Jakaż jest przeciw włóczni złego twoja tarcza, lekarzu z XXI wieku?”.
Odpowiedź wydaje się prosta: zapobiegać, wcześ- nie rozpoznawać i skutecznie leczyć cukrzycę oraz jej powikłania. Nie oznacza to, że osiągnięcie celu jest łatwe. Wręcz przeciwnie – wzrastające liczby chorych i związanych z tym zgonów z powodu powikłań naczyniowych pokazują, że walkę tę na- dal przegrywa nie tylko szeroko rozumiana służba
Ireneusz Szymczyk
Zakład Medycyny Rodzinnej, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
Zalecenia kliniczne Polskiego towarzystwa Diabetologicznego (2021) – omówienie
najistotniejszych zmian dla lekarza rodzinnego
zdrowia, ale całe społeczeństwo. Drogowskazem, jak można zapobiec cukrzycy i jej powikłaniom, są wydawane corocznie od 2005 r. przez Polskie Towa- rzystwo Diabetologiczne (PTD) „Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych z cukrzycą”. Od początku zalecenia PTD są tworzone zgodnie z za- sadami medycyny opartej na faktach (evidence ba- sed medicine – EBM) i uwzględniają wyniki kolejnych badań klinicznych i eksperymentalnych, dane z ob- serwacji epidemiologicznych oraz rejestrów diabe- tologicznych. Celem niniejszego opracowania jest omówienie zaleceń na 2021 r. istotnych dla lekarza rodzinnego ze szczególnym uwzględnieniem naj- ważniejszych zmian w stosunku do zaleceń z 2020 r.
Wczesne wykrywanie cukrzycy typu 2
Należy odróżnić zasady rozpoznawania cukrzycy od jej wczesnego wykrywania, w szczególności cukrzycy typu 2. Obecnie cukrzycę rozpoznaje się na cztery sposoby:
1) w przypadku występowania objawów cukrzycy:
wielomocz, wzmożone pragnienie, niewytłuma- czalna utrata masy ciała, osłabienie, wzmożona senność, zmiany ropne na skórze oraz stan zapalny narządów moczowo-płciowych – należy wykonać oznaczenie glikemii przygodnej. Wynik ≥ 200 mg/dl
(≥ 11,1 mmol/l) jest podstawą do rozpoznania.
Należy zwrócić uwagę, że aby rozpoznać cukrzycę na tej podstawie, muszą być spełnione oba warun- ki: występowanie objawów i glikemia przygodna
≥ 200 mg/dl (≥ 11,1 mmol/l). Ten sposób nie słu- ży więc do wczesnego rozpoznawania cukrzycy typu 2, znajduje natomiast zastosowanie w roz- poznawaniu cukrzycy typu 1 w początkowym (oby) stadium.
Jeżeli oba powyższe warunki nie są spełnione równo- cześnie, cukrzycę rozpoznaje się na podstawie:
2) dwukrotnego oznaczenia glikemii na czczo w go- dzinach porannych – dwa wyniki (każde ozna- czenie innego dnia) ≥ 126 mg/dl (≥ 7,0 mmol/l) pozwalają rozpoznać cukrzycę;
3) doustnego testu tolerancji glukozy (OGTT) – o rozpoznaniu cukrzycy decyduje glikemia w 120. minucie ≥ 200 mg/dl (≥ 11,1 mmol/l);
4) jednorazowego oznaczenia hemoglobiny gliko- wanej (HbA1c) – wartość ≥ 6,5% (≥ 48 mmol/mol) jest podstawą do rozpoznania cukrzycy – nowość.
W wytycznych PTD podkreślono, że oznaczenie HbA1c należy wykonać w laboratorium za pomo- cą metod certyfikowanych przez NGSP (National Glycohemoglobin Standardization Program). Jedno- cześnie podkreślono, że metody tej nie powinno się stosować między innymi u osób z niedokrwistością, dializowanych, stosujących leki przeciwretrowiruso- we, kobiet w ciąży i w okresie poporodowym. Przy- szłość pokaże, czy metoda ta znajdzie powszechne zastosowanie w praktyce lekarza rodzinnego.
Uwaga: Usunięto zapis z poprzednich wytycznych mówiący o możliwości rozpoznania cukrzycy na podstawie jednorazowego stwierdzenia glikemii na czczo ≥ 126 mg/dl (≥ 7,0 mmol/l) w przypadku braku objawów hiperglikemii i glikemii przygodnej
≥ 200 mg/dl (≥ 11,1 mmol/l).
W wytycznych PTD zostało zaakcentowane, że wczes- ne wykrywanie cukrzycy typu 2, czyli badania prze- siewowe, należy przeprowadzić za pomocą oznacze- nia glikemii na czczo lub testu OGTT, który wykrywa większą liczbę osób z cukrzycą i pozwala rozpoznać stany przedcukrzycowe. Identyfikacja tych osób jest niezwykle ważna w kontekście zapobiegania przej- ściu stanu przedcukrzycowego w jawną cukrzycę.
Zapobieganie rozwojowi cukrzycy u osób z rozpoznanym stanem przedcukrzycowym
W wytycznych PTD podkreślono, że osoby ze stanem przedcukrzycowym powinny otrzymać zalecenia na temat zdrowego stylu życia, czyli redukcji masy ciała
i jej utrzymania dzięki dostosowanej do możliwości aktywności fizycznej (co najmniej 150 minut na ty- dzień) oraz stosowaniu odpowiedniej diety. Poprzez redukcję masy ciała u osób z nadwagą lub otyłością należy rozumieć jej spadek o co najmniej 7% – no- wość. Gdy postępowanie niefarmakologiczne w le- czeniu otyłości nie przyniesie efektu, należy rozważyć wdrożenie farmakoterapii lub leczenie bariatryczne.
Przy współistnieniu nieprawidłowej glikemii na czczo (IFG) i nieprawidłowej tolerancji glukozy (IGT) i/lub u osób z BMI ≥ 35 kg/m2 i/lub poniżej 60. roku życia, a także u kobiet po przebytej cukrzycy cią- żowej równolegle z modyfikacją stylu życia należy rozważyć prewencję farmakologiczną w postaci zastosowania metforminy.
Wczesne wykrywanie zaburzeń gospodarki węglowodanowej – grupy ryzyka
Wspomniane badania przesiewowe w kierunku cu- krzycy należy przeprowadzić raz na 3 lata u każdej osoby powyżej 45. roku życia, a ponadto, nieza- leżnie od wieku, co roku u osób z grup ryzyka. By ułatwić zapamiętanie: grupy ryzyka 1–4 to osoby z zespołem metabolicznym, 5–7 to kobiety z „pro- blemami położniczo-ginekologicznymi”, a na końcu umieszczono nie mniej ważne inne grupy ryzyka:
1) nadwaga lub otyłość: BMI ≥ 25 i/lub obwód talii
≥ 80 cm u kobiet, ≥ 94 cm u mężczyzn,
2) dyslipidemia: HDL < 40 mg/dl i/lub triglicerydy
> 150 mg/dl,
3) nadciśnienie tętnicze (RR ≥ 140/90), 4) stan przedcukrzycowy (IGT i/lub IFG), 5) przebyta cukrzyca ciążowa,
6) urodzenie dziecka o masie > 4,0 kg, 7) zespół wielotorbielowatych jajników,
8) cukrzyca występująca rodzinnie (rodzice, ro- dzeństwo),
9) mała aktywność fizyczna,
10) choroba układu sercowo-naczyniowego, 11) grupa środowiskowa lub etniczna bardziej nara-
żona na cukrzycę.
Dla pełni obrazu chciałbym przypomnieć jedną bardzo ważną rzecz. Nie zawsze stężenie glukozy na czczo < 100 mg/dl (< 5,5 mmol/l) wyklucza za- burzenia gospodarki węglowodanowej. Istnieją trzy sytuacje kliniczne, w których pomimo stężenia glukozy na czczo < 100 mg/dl (< 5,5 mmol/l) należy wykonać OGTT:
1) glukozuria,
2) uzasadnione podejrzenie zaburzeń gospodarki lipidowej: zespół metaboliczny, choroba niedo-
krwienna serca w młodym wieku, osoby starsze bez nadwagi ze współistniejącymi innymi czynni- kami ryzyka cukrzycy typu 2, otyłe dzieci, 3) badanie przesiewowe w kierunku cukrzycy cią-
żowej, w którym OGTT jest testem z wyboru w 24.–28. tygodniu ciąży.
Leczenie cukrzycy typu 2
Wszystkie decyzje dotyczące leczenia cukrzycy typu 2 powinny być podejmowane w porozumie- niu z pacjentem i po uzyskaniu jego akceptacji – nowość. Należy przestrzegać trzech zasad: terapii wieloczynnikowej, indywidualizacji leczenia, dobo- ru leków przeciwcukrzycowych z uwzględnieniem występowania powikłań sercowo-naczyniowych, licznych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego i przewlekłej choroby nerek.
Obowiązuje zasada daleko posuniętej indywiduali- zacji celów i intensyfikacji terapii. U każdej osoby z cukrzycą typu 2, określając cele i dokonując wybo- ru strategii terapeutycznej, należy wziąć pod uwagę postawę pacjenta i jego spodziewane zaangażowa- nie w leczenie, z uwzględnieniem osób z jego oto- czenia, stopień ryzyka wystąpienia hipoglikemii i jej ewentualne konsekwencje, czas trwania cukrzycy, oczekiwaną długość życia, występowanie poważ- nych powikłań naczyniowych i istotnych chorób towarzyszących, stopień edukacji osoby z cukrzycą oraz relacje korzyści i ryzyka uzyskania określo- nych wartości docelowych terapii. W niektórych sytuacjach (np. przy obecności zaawansowanych powikłań, u osób w starszym wieku) wyznaczone cele leczenia należy osiągać stopniowo, w ciągu kilku (2–6) miesięcy.
Leczenie cukrzycy typu 2 to swoisty czwórbój (pię- ciobój) nowoczesny. Należy uzyskać docelowe war- tości w zakresie glikemii, lipidogramu, ciśnienia tętniczego, masy ciała i obowiązkowo rezygnację z nałogu u osób palących. Ponadto wpływ na wybór leczenia powinno mieć występowanie: miażdżyco- wej choroby sercowo-naczyniowej, niewydolności skurczowej serca, przewlekłej choroby nerek oraz bardzo wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego związanego z licznymi czynnikami ryzyka.
O redukcji masy ciała u osób w stanie przedcu- krzycowym wspomniałem powyżej. W cukrzycy typu 2, podobnie jak w stanie przedcukrzycowym, podstawowym celem terapii jest redukcja nad- miaru masy ciała i utrzymanie pożądanej masy ciała, przy czym zaleca się jej zmniejszenie o co najmniej 5% w porównaniu z masą wyjściową (optymalnie 7%).
W przypadku nadciśnienia tętniczego u osób z cu- krzycą należy dążyć do wartości < 130/80 mm Hg (u osób powyżej 65. roku życia < 140/80 mm Hg).
Terapię nadciśnienia tętniczego należy prowadzić zgodnie z ogólnymi zasadami, preferując skojarze- nie inhibitora konwertazy angiotensyny lub sartanu z blokerem kanału wapniowego i/lub diuretykiem, najlepiej w jednej tabletce.
Spośród leków przeciwcukrzycowych inhibitory SGLT-2 oraz agoniści receptora GLP-1 wywierają efekt hipotensyjny i mogą być rekomendowane w leczeniu cukrzycy także z tego powodu – nowość.
W leczeniu dyslipidemii należy wziąć pod uwagę ryzyko sercowo-naczyniowe, które wpływa na cele terapeutyczne – nowość (tab. 1).
U osób z cukrzycą z bardzo wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym zalecane stężenie chole- sterolu frakcji LDL wynosi < 55 mg/dl (< 1,4 mmol/l) i zalecana jest jego redukcja o co najmniej 50%
w stosunku do wartości wyjściowej. U osób z cu- krzycą z wysokim ryzykiem sercowo-naczynio- wym rekomendowane jest stężenie cholesterolu LDL < 70 mg/dl (< 1,8 mmol/l) i redukcja o co naj- mniej 50% w stosunku do wartości wyjściowej.
U osób z dużym stężeniem triglicerydów, z cu- krzycą, otyłością lub z bardzo małym stężeniem cholesterolu LDL oprócz oznaczenia cholesterolu nie-HDL można oznaczać stężenie apolipoprote- iny B (apoB). Do tej pory badanie to nie znalazło się w kompetencjach lekarza rodzinnego. Docelowe stężenia apoB (jako dodatkowego celu terapeu- tycznego) wynoszą: < 65 mg/dl w grupie bardzo dużego ryzyka, < 80 mg/dl w grupie dużego ryzyka,
< 100 mg/dl w grupie umiarkowanego ryzyka.
Z tabeli 1 wynika, że wczesne rozpoznanie cukrzycy, a więc przed wystąpieniem powikłań naczyniowych, zmniejsza kategorie ryzyka sercowo-naczyniowego, podobnie jak ograniczenie czynników ryzyka przed rozpoznaniem cukrzycy, a więc na etapie stanu przed- cukrzycowego. W uzupełnieniu należy dodać, że nie ma ustalonej wartości docelowej cholesterolu HDL i tri- glicerydów, ale stężenia cholesterolu HDL > 40 mg/dl (> 1,0 mmol/l) u mężczyzn i > 45 mg/dl (> 1,2 mmol/l) u kobiet oraz triglicerydów < 150 mg/dl (< 1,7 mmol/l) wskazują na niższe ryzyko sercowo-naczyniowe.
W leczeniu dyslipidemii należy uwzględnić trzy elementy:
1) zmianę stylu życia – zwiększenie aktywności fizycznej, zmniejszenie masy ciała, modyfikację diety, zaprzestanie palenia tytoniu,
2) dobrą kontrolę glikemii, szczególnie ważną dla zmniejszenia hipertriglicerydemii,
3) leczenie farmakologiczne, przede wszystkim sta- tynami, z uwzględnieniem przeciwwskazań do ich stosowania i objawów niepożądanych.
Lecząc statynami, należy dążyć do uzyskania wy- żej wymienionych celów za pomocą skutecznej, maksymalnej tolerowanej dawki. W przypadku nie- osiągnięcia celu należy rozważyć intensyfikację le- czenia statynami (zastosowanie silniejszej statyny), a dopiero później wprowadzić terapię skojarzoną z ezetymibem. Zastosowanie fibratów jest ograni- czone do dwóch przypadków:
1) chorych ze współistniejącą hipertriglicerydemią
> 200 mg/dl (> 2,3 mmol/l), utrzymującą się po osiągnięciu docelowych wartości cholesterolu LDL, gdy za pomocą zwiększenia dawki statyn nie można osiągnąć docelowych wartości choleste- rolu nie-HDL, będącego wtórnym celem leczenia, 2) chorych z hipertriglicerydemią > 440 mg/dl
(> 5 mmol/l) będącą czynnikiem ryzyka ostrego zapalenia trzustki.
Ograniczenie stosowania fibratów w terapii sko- jarzonej ze statynami wiąże się przede wszystkim ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia niepra- widłowych prób wątrobowych, zapalenia mięśni i rabdomiolizy.
Decydując się na terapię statyną, należy wziąć pod uwagę jej siłę oddziaływania oraz możliwość za- stosowania u pacjentów z niewydolnością nerek.
Przyjęto, biorąc pod uwagę siłę działania hipoli- pemizującego, że dawce 5–10 mg rosuwastatyny odpowiada dawka 20–30 mg atorwastatyny, a więc – uwaga – przeliczenie efektywności rosuwastatyny do atorwastatyny to 1 : 3, a nie jak się powszechnie
przyjmuje 1 : 2. Rosuwastatyna jest przeciwwska- zana dla osób z eGFR < 30 ml/min/1,73 m2. W takiej sytuacji należy ją zastąpić atorwastatyną [4].
Największe zmiany w wytycznych PTD dotyczą leczenia cukrzycy typu 2. Wprawdzie metformina nadal powinna być lekiem pierwszego wyboru przy rozpoczynaniu leczenia farmakologicznego cukrzycy typu 2, o ile nie jest przeciwwskazana lub źle tolerowana, ale w określonych sytuacjach już w przypadku świeżo rozpoznanej cukrzycy na- leży zastosować terapię skojarzoną dwoma lekami (ryc. 1) – nowość.
Jak wynika z ryciny 1, w przypadku wystąpie- nia u pacjenta z cukrzycą typu 2 miażdżycowej choroby sercowo-naczyniowej, niewydolności skurczowej serca, przewlekłej choroby nerek lub bardzo wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego związanego z licznymi czynnikami ryzyka – należy rozważyć terapię skojarzoną metforminą z inhi- bitorem SGLT-2 (flozyną) lub agonistą receptora GLP-1. Również w przypadku pojawienia się wy- mienionych chorób lub czynników ryzyka w trak- cie monoterapii metforminą należy rozważyć po- dobne skojarzenie.
U pacjentów z przewlekłą chorobą nerek i skur- czową niewydolnością serca należy preferować wybór flozyn, a w przypadku przeciwwskazań do ich stosowania powinno się zastosować agoni- stę receptora GLP-1. U pacjentów z rozpoznaną miażdżycową chorobą sercowo-naczyniową należy rozważać obie grupy leków, a w przypadku licznych czynników ryzyka w pierwszej kolejności agonistę receptora GLP-1.
Tabela 1. Cele terapeutyczne dotyczące stężeń cholesterolu LDL i nie-HDL w zależności od kategorii ryzyka sercowo- -naczyniowego
Kategorie ryzyka
sercowo-naczyniowego Kryteria Stężenia docelowe
cholesterolu LDL i nie-HDL bardzo wysokie pacjenci z cukrzycą i chorobami układu krążenia
lub uszkodzeniem innych narządów docelowych: białkomocz albo mikroalbuminuria, upośledzenie funkcji nerek (GFR < 30 ml/
min/1,73 m2), przerost lewej komory, retinopatia, neuropatia, lub z trzema lub więcej głównymi czynnikami ryzyka sercowo- -naczyniowego: wiek, nadciśnienie tętnicze, dyslipidemia, palenie papierosów, otyłość,
lub z cukrzycą typu 1 o wczesnym początku i długim czasie trwania (> 20 lat)
LDL < 55 mg/dl (< 1,4 mmol/l) i redukcja o 50%, nie-HDL < 85 mg/dl
(< 2,2 mmol/l)
wysokie pacjenci z cukrzycą o czasie trwania ≥ 10 lat, bez uszkodzenia narządów docelowych plus dodatkowe czynniki ryzyka
LDL < 70 mg/dl (< 1,8 mmol/l) i redukcja o 50%, nie-HDL < 100 mg/dl
(< 2,6 mmol/l) umiarkowane młodzi pacjenci z cukrzycą typu 1 (< 35. roku życia) albo
z cukrzycą typu 2 (< 50. roku życia) z czasem trwania cukrzycy
< 10 lat, bez innych czynników ryzyka
LDL < 100 mg/dl (< 2,6 mmol/l)
Terapia wymienionymi wyżej lekami w połączeniu z metforminą zalecana jest również w przypadku współistnienia otyłości.
Terapię skojarzoną nowo rozpoznanej cukrzycy typu 2 należy także rozważyć w przypadku nasilo- nej hiperglikemii (nie podano wartości) jako alter- natywę dla czasowego wdrożenia insulinoterapii (glikemia ≥ 300 mg/dl (≥ 16,7 mmol/l) ze współist- niejącymi objawami klinicznymi hiperglikemii).
Uwaga: Wybór poszczególnych preparatów powi- nien uwzględniać aktualny zapis w charakterystyce produktu leczniczego (ChPL) dotyczący stosowania w zależności od eGFR. Przy ograniczonej refundacji inhibitorów SGLT-2 i agonistów receptora GLP-1 lekami drugiego rzutu pozostają pochodne sulfo- nylomocznika, z uwzględnieniem aspektu ekono- micznego.
Leki stosowane w cukrzycowej chorobie nerek z uwzględnieniem eGFR – nowość
W wytycznych PTD 2021 po raz pierwszy ukazały się zalecenia dotyczące dawkowania doustnych
leków przeciwcukrzycowych i agonistów receptora GLP-1 w zależności od zaawansowania niewydol- ności nerek. Obejmują one aktualne zapisy w ChPL i należy mieć nadzieję, że w najbliższym czasie uleg- ną zmianie, szczególnie w przypadku inhibitorów SGLT-2 (tab. 2).
Podsumowanie
Najnowsze zalecenia kliniczne PTD w istotny sposób zmieniły leczenie cukrzycy. Podstawowe pytanie, jakie stawiał sobie do tej pory lekarz rodzinny: „Jeśli nie metformina, to co?”, powinno zostać zastąpione pytaniem: „Czy pacjent nie choruje na miażdżyco- wą chorobę sercowo-naczyniową, niewydolność skurczową serca, przewlekłą chorobę nerek, jakie jest jego ryzyko sercowo-naczyniowe?”. Odpowiedź twierdząca automatycznie skłania do rozważenia zastosowania w terapii cukrzycy typu 2 „nowych”
leków: inhibitorów SGLT-2 i agonistów receptora GLP-1. Wytyczne PTD nie preferują żadnego pre- paratu, odsyłając czytelnika do ChPL, które mogą ulec zmianie w ciągu roku (do momentu pojawie- nia się nowych wytycznych). Pewną wskazówką są Miażdżycowa choroba sercowo-naczyniowa, niewydolność skurczowa serca, przewlekła choroba nerek,
bardzo wysokie ryzyko sercowo-naczyniowe związane z licznymi czynnikami ryzyka
metformina plus inhibitor SGLT-2
lub agonista receptora GLP-1 monoterapia metforminą
inhibitor SGLT-2 lub inhibitor DPP-4, lub PSM, lub agonista receptora GLP-1, lub pioglitazon
HbA1c > celu: rozważ dodanie jednego, a następnie drugiego leku innej klasy
• agonista receptora GLP-1 lub inhibitor SGLT-2
• inhibitor DPP-4
• PSM
• TZD
• insulina bazowa
• agonista receptora GLP-1
• inhibitor SGLT-2
• inhibitor DPP-4
• PSM
• TZD
• insulina bazowa
insulina bazowa (jeżeli nie została wcześniej wdrożona) lub insulinoterapia złożona w leczeniu skojarzonym z lekami doustnymi lub agonistami receptora GLP-1
HbA1c > celu:
dodaj
HbA1c > celu
Rycina 1. Schemat leczenia cukrzycy typu 2
TAK NIE
Tabela 2. Dawkowanie leków przeciwcukrzycowych w niewydolności nerek
Leki eGFR (ml/min/1,73 m2)
≥ 60 45–59 30–44 15–29 < 15
metformina brak konieczności dostosowania dawki
redukcja dawki
do 2 × 500 mg nie stosować pochodne
sulfonylomocznika brak konieczności dostosowania
dawki
rozważenie redukcji dawki, preferowany gliklazyd (metabolizowany przez wątrobę)
nie stosować
pioglitazon brak konieczności dostosowania dawki (nie u dializowanych pacjentów)
alogliptyna brak
konieczności dostosowania
dawki
gdy eGFR < 50 ml/min/1,73 m2, redukcja dawki do 12,5 mg/dobę
redukcja dawki do 6,25 mg/dobę
linagliptyna brak konieczności dostosowania dawki
saksagliptyna brak
konieczności dostosowania
dawki
redukcja dawki do 2,5 mg/dobę (nie u dializowanych pacjentów)
sitagliptyna brak konieczności dostosowania
dawki redukcja dawki
do 50 mg/dobę redukcja dawki do 25 mg/dobę
wildagliptyna brak
konieczności dostosowania
dawki
gdy eGFR < 50 ml/min/1,73 m2, redukcja dawki do 50 mg/dobę
kanagliflozyna (przed leczeniem albuminuria
< 30 mg/mmol)
początkowo 100 mg/dobę,
stopniowo zwiększać maksymalnie do
300 mg/dobę
rozpoczęcie albo kontynuacja 100 mg/dobę
nie stosować
kanagliflozyna (przed leczeniem albuminuria
≥ 30 mg/mmol)
początkowo 100 mg/dobę,
stopniowo zwiększać maksymalnie do
300 mg/dobę
rozpoczęcie
albo kontynuacja 100 mg/dobę kontynuacja 100 mg/dobę, nie rozpoczynać leczenia, nie u pacjentów dializowanych
dapagliflozyna brak
konieczności dostosowania
dawki
kontynuacja, nie rozpoczynać
leczenia
nie stosować
empagliflozyna początkowo 10 mg/dobę, stopniowo
zwiększać do 25 mg/dobę
kontynuacja – redukcja dawki do 10 mg/dobę, nie rozpoczynać
leczenia
nie stosować
liksysenatyd brak konieczności dostosowania dawki nie stosować
eksenatyd (2 razy dziennie)
brak konieczności dostosowania
dawki
ostrożnie przy
eGFR 30–50 ml/min/1,73 m2 nie stosować
eksenatyd (raz na
tydzień) brak konieczności dostosowania dawki nie stosować
liraglutyd brak konieczności dostosowania dawki nie stosować
semaglutyd brak konieczności dostosowania dawki nie stosować
dulaglutyd brak konieczności dostosowania dawki nie stosować
insulina dostosowanie dawki do stanu klinicznego pacjenta
opublikowane po raz pierwszy zalecenia dotyczące dawkowania doustnych leków przeciwcukrzyco- wych i agonistów receptora GLP-1 w zależności od zaawansowania niewydolności nerek.
Przyjęte docelowe wartości cholesterolu LDL w za- leżności od ryzyka sercowo-naczyniowego powin- ny uświadomić lekarzowi, jak ważne jest wczesne wykrywanie cukrzycy typu 2, a idąc krok do przodu – zwalczanie czynników ryzyka cukrzycy. Nie moż- na zapominać, że leczenie cukrzycy opiera się na trzech filarach: terapii wieloczynnikowej, indywi- dualizacji terapii, doborze leków przeciwcukrzyco- wych z uwzględnieniem występowania powikłań sercowo-naczyniowych, licznych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego i przewlekłej choroby ne- rek. Wszystkie decyzje terapeutyczne dotyczące le- czenia cukrzycy typu 2 powinny być podejmowane w porozumieniu z pacjentem i po uzyskaniu jego akceptacji.
Piśmiennictwo
1. Janeczko D. Epidemiologia cukrzycy typu 2. W: Cukrzy- ca, tom 1. Sieradzki J (red.). Via Medica 2019; 133-134.
2. Resolution adopted by the General Assembly 61/225, December 2006. http://www.un.org/en/ga/search/
view_doc
3. IDF Diabetes Altas 9th edition 2019. https://www.dia- betesatlas.org/en/
4. Szymański FM, Barylski M, Cybulska B i wsp. Rekomen- dacje dotyczące leczenia dyslipidemii w Polsce – III De- klaracja Sopocka. Interdyscyplinarne stanowisko grupy ekspertów wsparte przez Sekcję Farmakoterapii Serco- wo-Naczyniowej Polskiego Towarzystwa Kardiologicz- nego. Chor Serca Naczyń 2018; 15: 199-210.
Adres do korespondencji:
dr n. med. Ireneusz Szymczyk Zakład Medycyny Rodzinnej
Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach e-mail: szymczykireneusz@poczta.onet.eu
