Odosobnione przerzuty czerniaka z³oœliwego do œledziony zdarzaj¹ siê wyj¹tkowo rzadko. Opisany przez nas przypadek dotyczy³ 60-letniego mê¿czyzny, któremu 20 miesiêcy wczeœniej usuniêto czerniaka skóry ramienia, z nastêpow¹ limfangiekto- mi¹ pachow¹. Po wyciêciu przerzu- towo zmienionej œledziony uzyska- no 40-miesiêczn¹ remisjê.
S³owa kluczowe: czerniak, przerzuty do œledziony, splenektomia
Isolated splenic metastases of mela- noma to the spleen are extremely ra- re. We present a case of 60 year old male patient admitted 20 months ear- lier to the removal of cutaneous me- lanoma followed by axillar lymphade- nectomy. The remission after splenec- tomy was 40 month.
Key words: melanoma, splenic meta- stases, splenectomy
W
Wssppóó³³cczzeessnnaa OOnnkkoollooggiiaa ((22000000)) 11;; 1166––1177
Odosobniony przerzut czerniaka z³oœliwego skóry do œledziony
Isolated metastasis of skin melanoma to the spleen
Andrzej Brzychczy, Andrzej Wysocki
II Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej Uniwersytetu Jagielloñskiego w Krakowie
WSTÊP
W piœmiennictwie lekarskim opisano je- dynie pojedyncze przypadki odosobnionych przerzutów czerniaka z³oœliwego do œledzio- ny. Rzadkoœæ takiego przebiegu czerniaka i d³ugi okres prze¿ycia po usuniêciu prze- rzutowo zmienionej œledziony sk³oni³a nas do przedstawienia w³asnego spostrze¿enia.
OPIS PRZYPADKU
Mê¿czyzna w wieku 60 lat, w grudniu 1993 r. mia³ usuniête znamiê barwnikowe skó- ry lewego ramienia. W badaniu histopatolo- gicznym: Melanoma malignum nodulare. Clark IV. W zwi¹zku z tym, w lutym 1994 r. chore- go poddano ponownej operacji celem posze- rzenia rozleg³oœci usuniêtych tkanek. Tym ra- zem w preparacie operacyjnym badaniem hi- stopatologicznym nie znaleziono komórek nowotworowych. W lipcu 1994 r. ze wzglêdu na powiêkszenie wêz³ów ch³onnych lewego do³u pachowego wykonano limfangiektomiê pachow¹ i w jednym z siedmiu wêz³ów ch³on- nych stwierdzono przerzut czerniaka. Dwadzie- œcia miesiêcy po pierwszej operacji, w sierp- niu 1995 r. z powodu bólów w nadbrzuszu i pod lewym ³ukiem ¿ebrowym wykonano USG, w którym stwierdzono w górnym biegu- nie œledziony okr¹g³¹ zmianê œrednicy 4,5 cm o niejednorodnym echogramie, budz¹c¹ po- dejrzenie przerzutu czerniaka. W w¹trobie i pozosta³ych narz¹dach jamy brzusznej nie uwidoczniono ¿adnych zmian patologicznych.
Chory zosta³ przyjêty do II Kliniki Chirur- gii Ogólnej w Krakowie 29.08.95 r. (historia choroby nr 1714/95), gdzie badaniem fizy- kalnym stwierdzono os³abienie szmeru od- dechowego w dolnej czêœci lewego pola p³ucnego, bliznê na lewym ramieniu i w le- wym dole pachowym. Obwodowe wêz³y ch³onne by³y niezmienione, brzuch niebole- sny, bez oporów patologicznych, w¹troba nie powiêkszona, a œledziona nie by³a wyczu- walna pod lewym ³ukiem ¿ebrowym. W RTG klatki piersiowej widoczne by³y jedynie sta- re zmiany w dolnym p³acie lewego p³uca po przebytym stanie zapalnym. Morfologia krwi i badania biochemiczne surowicy i moczu mieœci³y siê w normie. W kontrolnym USG potwierdzono obecnoœæ hypoechogenicznej zmiany ogniskowej w œledzionie.
Chory zosta³ zakwalifikowany do zabie- gu i w dniu 30.08.1995 r. wykonano sple- nektomiê. Podczas operacji stwierdzono, ¿e œledziona w ca³oœci by³a powiêkszona, do wymiarów 15x10 cm, a w jej górnym bie-
gunie przez mi¹¿sz œledziony wyczuwano guz œrednicy blisko 5 cm. W¹troba, wêz³y ch³onne zaotrzewnowe i pozosta³e narz¹dy jamy brzusznej nie by³y zmienione. Prze- bieg pooperacyjny poza infekcj¹ dróg mo- czowych by³ niepowik³any. Chorego wypi- sano do domu w dziewi¹tej dobie poope- racyjnej w stanie dobrym, z ran¹ wygojon¹.
Badaniem patomorfologicznym stwier- dzono, ¿e w œledzionie wagi 230 g znaj- duje siê guz œrednicy 4,5 cm barwy ¿ó³to- -br¹zowej. W obrêbie guza utkanie czer- niaka zbudowanego zarówno z komórek wrzecionowatych, jak i wielok¹tnych. Czêœæ z komórek nowotworowych zawiera³a nie- wielkie iloœci brunatnego barwnika. Œledzio- na poza obrêbem guza o prawid³owej bu- dowie histologicznej. Naczynia wnêki œle- dziony bez zatorów nowotworowych.
W dalszym przebiegu, w Instytucie On- kologii w Krakowie przeprowadzono che- mioterapiê (trzy cykle DTIC, interleukina).
Przez 40 miesiêcy po usuniêciu œledziony nie stwierdzano cech nawrotu choroby, do- piero w styczniu 1999 r., gdy pojawi³y siê przerzuty w pod¿uchwowych wêz³ach ch³onnych. Dwa miesi¹ce póŸniej rozpo- znano dalsze ogniska nowotworu w mózgu i p³ucach. Chory zmar³ w czerwcu 1999 r.
OMÓWIENIE
Przerzuty do œledziony u pacjentów zmar-
³ych z powodu nowotworów (poza nowotwo- rami uk³adu limfatycznego), obserwuje siê w 3,1-5,3 proc. badañ poœmiertnych. W wy- selekcjonowanej grupie, obejmuj¹cej zmar³ych, u których przerzuty dotyczy³y co najmniej piê- ciu narz¹dów, ogniska w œledzionie znajdowa- no nawet w po³owie przypadków [1, 2, 3].
Wœród rozpoznanych na sekcji przerzu- tów do œledziony, w wiêkszoœci pochodzi-
³y one z raka jajnika, czerniaka z³oœliwego, raka jelita grubego i raka ¿o³¹dka, niekie- dy te¿ pojawia³y siê w przebiegu raka pier- si, oskrzela i macicy [1, 2, 3, 4, 5, 6].
Znacznie rzadziej przerzuty do œledziony rozpoznawane s¹ za ¿ycia chorych. W przy- padku odosobnionych przerzutów wynika to z braku lub obecnoœci jedynie bardzo ni- k³ych objawów klinicznych, tym bardziej, ¿e obraz przerzutu, w takich badaniach jak USG czy CT mo¿e byæ ma³o specyficzny.
Nawet przy zastosowaniu scyntygrafii ca³e- go cia³a z wykorzystaniem 99mTc-MIBI, uwa-
¿anej za jedn¹ z najczulszych metod rozpo- znawania wznowy czerniaka, wystêpuj¹ trud- noœci rozpoznawcze [2, 7, 8, 9, 10].
Odosobniony przerzut czerniaka z³oœliwego skóry do œledziony
17
Wyj¹tkowo rzadkie s¹ odosobnione no- wotworowe przerzuty do œledziony. Zdarza- j¹ siê one g³ównie u chorych na czerniaka lub raka jelita grubego, a tak¿e raka maci- cy czy raka oskrzela [2, 4, 5, 6, 9, 11, 12, 13, 14]. Obserwowany czas prze¿ycia cho- rego z pojedynczym przerzutem do œledzio- ny wynosi ok. roku od jego rozpoznania, tzn. jest porównywalny ze œrednim okresem prze¿ycia w przypadku przerzutu do p³uc (11,4 mies.), a d³u¿szy ni¿ w przypadku przerzutu do koœci (6 mies.), mózgu (5 mies.) i w¹troby (2,4-8,4 mies.). [9].
Nieliczne opisane przypadki odosobnio- nych przerzutów czerniaka do œledziony, ograniczaj¹ siê do przedstawienia zjawiska i sposobu postêpowania, jednak nie poru- szaj¹ zagadnienia czasu prze¿ycia po usu- niêciu œledziony. Obserwowana przez nas ponad trzyletnia remisja po usuniêciu prze- rzutowo zmienionej œledziony, przemawia naszym zdaniem za celowoœci¹ takiego po- stêpowania. Dodatkowym argumentem, na rzecz splenektomii, s¹ znane w piœmiennic- twie przypadki „samoistnego” pêkniêcia du-
¿ej œledziony, zawieraj¹cej przerzut nowo- tworowy [9, 11, 12, 13, 14].
PIŒMIENNICTWO
1. Berge T. Splenic metastases. Frequencies and patterns. Acta Pathologica Microbiologica Scandinavica 1974; 82: 499-506.
2. Imada H, Nakata H, Horie A. Radiological dia- gnosis of splenic metastasis and it’s prevalence at autopsy. Nippon Igaku Hoshasen Gakkai Za- sshi 1991; 51 (5): 498-503.
3. Tiszlavicz L. Splenic metastases. Orvosi Hetilap 1996; 137 (6): 295-8.
4. Mainprize KS, Berry AR. Case report: solitary splenic metastasis from colorectal carcinoma.
Br J Surg 1997; 84 (1): 70-1.
5. Achuthan R, Narray PN, Joseph A. Splenic me- tastasis from a rectal tumour: an unusual presen- tation. Ann R Coll Surg Engl 1999; 81: 139.
6. Weathers BK, Modesto VL, Gordon D. Isolated splenic metastasis from colorectal carcinoma.
Dis Colon Rectum 1999; 42 (10): 1345-8.
7. Alonso O, Martinez M, Mut F, et al. Detection of recurrent malignant melanoma with 99mTc-MIBI scintigraphy. Melanoma Res 1998; 8 (4): 355-60.
8. Stutte H, Muller PH, d’Hoedt B, Stroebel W. Ul- trasonographic diagnosis of melanoma metasta- ses in liver, gallbladder and spleen. Journal of Ultrasound in Medicine 1989; 8 (10): 541-7.
9. Hess U, Gross M, Lehner K, Cavallaro A, Hanning C. Initial diagnosis of melanoma metastasis to the spleen: case report of follow-up in atypical early inva- sion of the spleen. Rontgenpraxis 1996; 49: 23-4.
10. Murphy JF, Bernardino ME. The sonographic findings of splenic metastases. J Clin Ultraso- und 1979; 7 (3): 195-7.
11. Klein B, Stein M, Kuten A, Steiner M, Barsha- lom D, Robinson E, Gal D. Splenomegaly and solitary spleen metastasis in solid tumors. Can- cer 1987; 60 (1): 100-2.
12. Koz³owski L, Zaremba L, Skoczyñski MW. Prze- rzuty czerniaka z³oœliwego pr¹cia do œledziony.
Nowotwory 1995; 45: 482-5.
13. Buzbee TM, Legha SS. Spontaneous rupture of spleen in patient with splenic metastasis of mela- noma. A case report. Tumori 1992; 78 (1): 47-8.
14. Kyzer S, Koren R, Klein B, Chaimoff C. Giant splenomegaly caused by splenic metastases of melanoma. European Journal of Surgical Onco- logy 1998; 24 (4): 336-7.
ADRES DO KORESPONDENCJI lek. med. AAnnddrrzzeejj BBrrzzyycchhcczzyy
II Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej UJ ul. Kopernika 21
31-501 Kraków tel. (012) 421 37 43 fax (012) 421 34 56
