Preeclampsia – two manifestations of the same disease

(1)

Stan przedrzucawkowy – dwie postacie tej samej choroby

Preeclampsia – two manifestations of the same disease

Kornacki Jakub, Skrzypczak Jana

Klinika RozrodczoÊci, Katedra Ginekologii i Po∏o˝nictwa Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu

Streszczenie

Skomplikowana i nie do koƒca poznana patofizjologia stanu przedrzucawkowego powoduje, ˝e stanowi on ciàgle jeden z najtrudniejszych problemów klinicznych wspó∏czesnej medycyny matczyno-p∏odowej.

Jakkolwiek kryteria diagnostyczne choroby sà ÊciÊle okreÊlone i jednolite to obraz kliniczny schorzenia, rokowanie oraz cz´stoÊç powik∏aƒ u matki i u p∏odu sà cz´sto bardzo odmienne.

Celem pracy jest zwrócenie uwagi na ró˝norodny charakter kliniczny tej samej choroby z jednoczesnym wyró˝nie- niem dwóch jej postaci matczynej i ∏o˝yskowej.

Pierwsza z nich dotyczy zwykle wieloródek oraz pacjentek z udokumentowanymi czynnikami ryzyka stanu przedrzu- cawkowego, takimi jak: 1) insulinoopornoÊç, 2) cukrzyca, 3) dyslipidemia, 4) oty∏oÊç, i 5) nadciÊnienie przewlek∏e.

Druga postaç schorzenia wyst´puje cz´Êciej u pierwiastek bez pierwotnie wyst´pujàcych czynników ryzyka stanu przedrzucawkowego. Zasadniczymi cechami klinicznymi odró˝niajàcymi obie postacie sà: 1) wczeÊniejsze ujawnia- nie si´ w cià˝y postaci ∏o˝yskowej, oraz 2) cz´stsza obecnoÊç wyk∏adników niewydolnoÊci ∏o˝yska w postaci ∏o˝ysko- wej stanu przedrzucawkowego.

W pracy scharakteryzowano obie postacie schorzenia zwracajàc uwag´ na ró˝ny charakter kliniczny tych postaci oraz wynikajàcy z tego odmienny sposób post´powania.

S∏owa kluczowe:stan przedrzucawkowy /zespó∏ metaboliczny, ∏o˝ysko /

Adres do korespondencji:

Jakub Kornacki

Klinika RozrodczoÊci, Katedra Ginekologii i Po∏o˝nictwa Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu ul. Polna 33, 60-535 Poznaƒ,

tel. 061 8419302 Otrzymano: 10.03.2008

P R A C E P O G L Ñ D O W E

p o ∏ o ˝ n i c t w o

(2)

Skomplikowana patologia cià˝y jakà jest stan przedrzucawkowy stanowi nadal jednà z najbardziej interesujàcych zagadek klinicznych wspó∏czesnej medycyny matczyno- p∏odowej.

Olbrzymie zainteresowanie klinicystów i naukowców z ca-

∏ego Êwiata problematykà dotyczàcà stanu przedrzucawkowego wynika z jednej strony ze stosunkowo du˝ej cz´stoÊci wyst´powania choroby (u oko∏o 5% ci´˝arnych), a z drugiej strony z ciàg∏ego braku skutecznych metod jej zapobiegania i le- czenia. Brak post´pów na polu profilaktyki i terapii stanu przedrzucawkowego, mimo niezwykle intensywnych badaƒ naukowych prowadzonych w tym zakresie, Êwiadczy niewàt- pliwie o niepe∏nym, jak dotàd, poznaniu mechanizmów rozwoju choroby.

Aktualnie kryteriami rozpoznania stanu przedrzucawkowego sà: 1) podwy˝szone ciÊnienie t´tnicze krwi (>140/90) stwierdzone przynajmniej dwukrotnie i po raz pierwszy po 20 tygodniu cià˝y oraz 2) dobowa utrata bia∏ka z moczem (≥300mg) [1].

Powy˝sze kryteria, mimo ˝e pozwalajà na ró˝nicowanie stanu przedrzucawkowego z nadciÊnieniem cià˝owym oraz nadciÊnieniem przewlek∏ym to niewiele mówià o obrazie klinicznym choroby i jej z∏o˝onym, szkodliwym wp∏ywie na or- ganizm ci´˝arnej i p∏odu. Samo rozpoznanie choroby w opar- ciu o powy˝sze kryteria niewiele mówi tak˝e o rokowaniu co do dalszego przebiegu cià˝y oraz ryzyku wystàpienia powi- k∏aƒ ze strony matki i p∏odu. Zdecydowanie bardziej przydat- ny klinicznie jest podzia∏ stanu przedrzucawkowego na postaç ci´˝kà i ∏àgodnà [1]. U kobiet z ci´˝kà postacià choroby stwierdza si´ istotnie cz´stsze wyst´powanie powik∏aƒ matczy- nych i p∏odowych ani˝eli u pacjentek z ∏agodnà postacià stanu przedrzucawkowego [2]. Do komplikacji tych nale˝à mi´dzy innymi: rzucawka, uszkodzenie wàtroby i nerek ci´˝arnej, we- wnàtrzmaciczne ograniczenie wzrastania p∏odu (IUGR), niedotlenienie czy Êmierç p∏odu [3].

Innà, du˝o mniej popularnà, a przedstawionà niedawno klasyfikacjà stanu przedrzucawkowego jest podzia∏ choroby na postaç matczynà, p∏odowà i mieszanà [4].

Postaç matczyna schorzenia dotyczy kobiet, u których stwierdza si´ przed cià˝à obecnoÊç czynników ryzyka wystàpi- enia nadciÊnienia cià˝owego lub stanu przedrzucawkowego.

Do powy˝szych czynników ryzyka nale˝à mi´dzy innymi:

insulinoodporonoÊç, oty∏oÊç, cukrzyca, przewlek∏e nadciÊnie- nie, hiperlipidemia [4]. W tej grupie chorych rozwój stanu przedrzucawkowego jest najprawdopodobniej nast´pstwem nasilenia pierwotnie istniejàcych zmian patologicznych w Êcianach naczyƒ krwionoÊnych u ci´˝arnej przy braku koniecznoÊci jednoczesnego wystàpienia zaburzeƒ w procesie powstawania krà˝enia maciczno-∏o˝yskowego jaki ma miejsce pomi´dzy 6 a 18 tygodniem cià˝y. W tej postaci choroby na plan pierwszy wysuwajà si´ patologiczne objawy kliniczne u ci´˝arnej.

Postaç p∏odowa stanu przedrzucawkowego dotyczy najcz´Êciej pierwiastek z prawid∏owà wartoÊcià Body Mass Index (BMI). U tych chorych najbardziej prawdopodobnym punktem wyjÊcia schorzenia jest nieprawid∏owy proces wytwa- rzania krà˝enia maciczno-∏o˝yskowego zale˝ny g∏ównie od w∏aÊciwej inwazji komórek trofoblastu w Êciany t´tnic spiralnych [4]. UpoÊledzona inwazja trofoblastu nie pozwala na prawid∏owà, fizjologicznà przebudow´ t´tnic spiralnych, koƒ- cowych ga∏´zi t´tnic macicznych, b´dàcych przed cià˝à wysokooporowymi t´tniczkami typu spr´˝ystego, w nisko- oporowe naczynia zbli˝one budowà do ˝y∏ [3]. W∏aÊciwa przebudowa tych naczyƒ jest jednym z czynników niezb´dnych dla zachowania dostatecznej perfuzji ∏o˝yskowej w czasie cià˝y.

Charakterystycznà cechà w obrazie klinicznym tej postaci schorzenia jest cz´ste wyst´powanie powik∏aƒ p∏odowych wynikajàcych z zaburzeƒ przep∏ywu ∏o˝yskowego [4].

Zgodnie z powy˝szym podzia∏em o postaci mieszanej choroby mówimy w sytuacji wspó∏istnienia cech charak- terystycznych dla matczynego i p∏odowego typu schorzenia [4].

Abstract

Preeclampsia, due to its complicated and unexplained pathophysiology, remains one of the most difficult subjects in modern maternal-fetal medicine.

Despite of the fact that diagnostic criteria of preeclampsia are clear and homogenous, the clinical manifestation of the disease, the prognosis and the frequency of maternal and fetal complications differ considerably among the cases. The aim of the review was to emphasize the heterogenous character of preeclampsia which may be mani- fested in two different clinical forms – a maternal and placental one.

The maternal preeclampsia occurs mostly in multiparous patients with known risk factors of preeclampsia such as:

1) insulin resistance, 2) diabetes mellitus, 3) dyslipidemia, 4) obesisty, and 5) chronic hypertension.

The placental form of the disease is more common among nulliparous women without prior risk factors of preeclampsia.

The main clinical differences between the two forms are: 1) an earlier onset of placental preeclampsia in most cases, and 2) a more frequent presence of placental insufficiency in placental preeclampsia.

The following article focuses on both forms of preeclampsia in the aspect of different clinical manifestations, dif- ferent prognosis, as well as different management of the disease.

Key words: preeclampsia/metabolic syndrome/placenta/

(3)

Postaç matczyna

Postaç matczyna stanu przedrzucawkowego dotyczy zwykle kobiet z istniejàcymi ju˝ wczeÊniej zaburzeniami meta- bolicznymi, które nierzadko spe∏niajà kryteria zespo∏u metabolicznego. Czyni to te pacjentki szczególnie predys- ponowanymi do zachorowania w przysz∏oÊci, jeÊli jeszcze nie chorujà, na ró˝ne schorzenia uk∏adu sercowo-naczyniowego.

W odniesieniu do diagnostyki zespo∏u metabolicznego ist- niejà pewne kontrowersje dotyczàce kryteriów jego rozpoznania. W Europie najbardziej popularna jest definicja zespo∏u metabolicznego zaproponowana przez Âwiatowà Organizacj´

Zdrowia (WHO) [5]. (Tabela I). Z kolei w Ameryce Pó∏nocnej cz´Êciej wykorzystuje si´ klasyfikacj´ National Cholesterol Education Program (NCEP) [5]. (Tabela II).

Zachodzàc w cià˝´, kobiety, u których stwierdza si´ wy- k∏adniki zespo∏u metabolicznego sà istotnie cz´Êciej zagro˝one wystàpieniem nadciÊnienia cià˝owego lub stanu przedrzucawkowego [6, 7]. W przypadku gdy pacjentka chorowa∏a przed cià˝à na nadciÊnienie t´tnicze, a w drugiej po∏owie cià˝y wy- stàpi ma∏op∏ytkowoÊç, wzrost st´˝enia kwasu moczowego we krwi (>5,5 mg/dl), bia∏komocz lub pojawià si´ laboratoryjne wyk∏adniki uszkodzenia wàtroby to zgodnie z najbardziej po- pularnà klasyfikacjà Amerykaƒskiej Grupy Roboczej do Spraw NadciÊnienia T´tniczego w Cià˝y (NHLBI) nale˝y u ci´˝arnej rozpoznaç tzw. stan przedrzucawkowy na∏o˝ony na nadciÊnienie przewlek∏e [8].

Charakterystycznà cechà postaci matczynej stanu przedrzucawkowego jest zwykle doÊç póêny moment ujawnienia si´ choroby u ci´˝arnej, nierzadko dopiero po 34 tygodniu cià-

˝y. Fakt ten przemawia za ograniczonà rolà lub wr´cz brakiem roli upoÊledzonej inwazji trofoblastu w Êciany t´tnic spiralnych w patogenezie tej postaci stanu przedrzucawkowego. Po- twierdzeniem tego mogà byç wyniki pracy Zhanga i wsp. [4], którzy wykazali w naczyniach doczesnej ci´˝arnych ze stanem przedrzucawkowym zmiany histopatologiczne charakterystyczne dla tego schorzenia (mia˝d˝yca i martwica w∏ókniko- wata warstwy Êrodkowej naczyƒ) g∏ównie u kobiet, u których choroba rozwin´∏a si´ przed 30 tygodniem cià˝y (62%) i zdecydowanie rzadziej gdy objawy stanu przedrzucawkowego wy- stàpi∏y po 34 tygodniu (10%). Cz´sty brak patologii ∏o˝yskowej oraz póêny moment wystàpienia postaci matczynej stanu przedrzucawkowego wydajà si´ dobrze t∏umaczyç nierzadki fakt braku wspó∏istnienia ograniczenia wzrastania p∏odu w tej postaci choroby.

InsulinoopornoÊç a stan przedrzucawkowy

W licznych pracach badawczych wykazano istotny zwiàzek mi´dzy wyk∏adnikami insulinoopornoÊci a wys- t´powaniem stanu przedrzucawkowego [9, 10, 11]. Powy˝sze, dodatnie korelacje, stwierdzono zarówno u kobiet z ju˝

rozwini´tym stanem przedrzucawkowym, jak i u ci´˝arnych w okresie poprzedzajàcym o kilka tygodni wystàpienie powy˝szego powik∏ania cià˝y [12, 13].

Jakkolwiek za „z∏oty standard” w diagnostyce insuli- noopornoÊci uwa˝a si´ tzw. euglikemicznà klamr´ metabolicz- nà, to w praktyce klinicznej do okreÊlenia insulinooprnoÊci wykorzystuje si´ z powodzeniem inne wskaêniki oparte mi´dzy innymi na oznaczeniach st´˝eƒ glukozy i insuliny na

Do wskaêników tych nale˝y mi´dzy innymi wskaênik HOMA (homeostasis model assessment insulin sensitivity index) oraz wskaênik QUICKI (quantitative insuline sensitiv- ity check index). Wskaênik HOMA oblicza si´ z wzoru: st´˝e- nie glukozy na czczo (Go) x st´˝enie insuliny na czczo (Io)/

22,5 [15]. Z kolei wzór na wskaênik QUICKI to: 1/[log (Go)+

log (Io)] [16]. Za inne, przydatne markery insulinoopornoÊci uwa˝a si´ ponadto: 1) podwy˝szony stosunek glukozy do insuliny na czczo oraz 2) obni˝one st´˝enie bia∏ka wià˝àcego hormony p∏ciowe (SHBG).

W jednym z najnowszych doniesieƒ Parretti i wsp. [12]

wykazali istotne korelacje mi´dzy podwy˝szonà wartoÊcià wskaênika HOMA (>75 centyla dla odpowiedniego tygodnia cià˝y) oraz obni˝onà wartoÊcià wskaênika QUICKA (<25 centyla dla odpowiedniego tygodnia cià˝y) a ryzykiem wys- tàpienia stanu przedrzucawkowego. Zale˝noÊç ta dotyczy∏a wartoÊci wskaêników obliczanych zarówno w 16-20 tygodniu cià˝y, jak i w 26-30 tygodniu, a wi´c na kilka tygodni a nawet miesi´cy przed wystàpieniem choroby.

Istotny zwiàzek mi´dzy insulinoopornoÊcià wyra˝onà st´-

˝eniem SHBG w I trymestrze cià˝y a póêniejszym wystàpie- niem stanu przedrzucawkowego wykazali Wolf i wsp. [17].

Autorzy pracy stwierdzili mi´dzy innymi, ˝e ka˝dy wzrost st´˝enia SHBG o 100nmol/l wià˝e si´ z 55% zmniejszeniem ryzyka rozwoju stanu przedrzucawkowego.

Potwierdzeniem zwiàzku mi´dzy insulinoopornoÊcià a wyst´powaniem stanu przedrzucawkowego mogà byç obserwacje kliniczne oraz doniesienia naukowe mówiàce o istotnie cz´stszym rozwoju schorzenia u ci´˝arnych, u których wczeÊniej rozpoznawano zespó∏ policystycznych jajników (PCOS) [9, 18]. Dodatkowo wyniki pracy Fridstroem i wsp. [19] wskazujà, ˝e stan przedrzucawkowy u kobiet z PCOS ujawnia si´ w póênym okresie cià˝y, co jest charakterystyczne dla matczynej postaci tego schorzenia.

Proponowanymi mechanizmami na drodze których insuli- noopornoÊç mia∏aby prowadziç do wzrostu ciÊnienia t´t- niczego u ci´˝arnych sà mi´dzy innymi:

1) aktywacja wspó∏czulnego uk∏adu nerwowego, 2) retencja sodu w nerkach,

3) uszkodzenie Êródb∏onka oraz

4) wzrost przep∏ywu krwi przez mi´Êniówk´ naczyƒ [5, 14].

Cukrzyca a stan przedrzucawkowy

Zarówno cukrzyca rozpoznana przed cià˝à jak i cukrzyca cià˝owa zwi´kszajà ryzyko wystàpienia stanu przedrzucawkowego [20, 21, 22].

Duckitt i wsp. [20] zaobserwowali w swych badaniach oko-

∏o 3,5-krotny wzrost ryzyka wystàpienia stanu przedrzucawkowego u kobiet, u których przed cià˝à stwierdzono cukrzyc´.

Warto podkreÊliç, ˝e podwy˝szone ryzyko rozwoju stanu przedrzucawkowego dotyczy zarówno cukrzycy przedcià˝owej typu 1 oraz typu 2 [23, 24]. W odniesieniu do ciàgle podkreÊla- nego podzia∏u stanu przedrzucawkowgo na postaç matczynà i p∏odowà nale˝y zauwa˝yç, ˝e cukrzyca stwierdzana przed cià˝à cz´Êciej stanowi czynnik ryzyka wystàpienia stanu przedrzucawkowgo u wieloródek, u których z kolei cz´Êciej obser- wuje si´ postaç matczynà schorzenia [25].

Podobnie jak cukrzyca rozpoznana przed cià˝à, tak˝e cu-

(4)

rzucawkowego i nadciÊnienia cià˝owego [21, 22] Wed∏ug Nor- landera i wsp. [21] ryzyko to roÊnie oko∏o dwukrotnie. Z kolei Berkowitz i wsp. [22] zaobserwowali, ˝e ryzyko jest tym wy˝sze im we wczeÊniejszym tygodniu rozpoznano cukrzyc´ cià˝owà.

Oty∏oÊç a stan przedrzucawkowy

Oty∏oÊç, zw∏aszcza znacznego stopnia jest jednym z naj- istotniejszych czynników ryzyka wystàpienia stanu przedrzucawkowego [7]. W jednym z badaƒ Catov i wsp. [25] wykazali, ˝e wartoÊç wskaênika masy cia∏a (BMI)≥32,2 przed cià-

˝à by∏a jedynym czynnikiem ryzyka ci´˝kiej postaci stanu przedrzucawkowego.

Ryzyko wystàpienia stanu przedrzucawkowego roÊnie wraz ze wzrostem wartoÊci przedcià˝owego BMI [6, 26]. Sa- muel-Kalows i wsp. [6] stwierdzili mi´dzy innymi oko∏o 2,8- krotny wzrost ryzyka choroby przy wartoÊci BMI 25-29,9 i a˝

5,5-krotny gdy ta wartoÊç wynosi∏a co najmniej 30. Nieko- rzystny w odniesieniu do ryzyka rozwoju stanu przedrzucawkowego jest tak˝e nadmierny przyrost masy cia∏a w okresie cià˝y. Solmon i wsp. [9] zaobserwowali u ci´˝arnych, u których dosz∏o do rozwoju choroby Êredni przyrost masy cia∏a w pierwszych dwóch trymestrach cià˝y wynoszàcy 12,2kg w porównaniu do 10,1kg u kobiet z prawid∏owymi wartoÊcia- mi ciÊnienia do koƒca cià˝y. Czynnikiem ryzyka rozwoju stanu przedrzucawkowego jest tak˝e przyrost masy cia∏a pomi´- dzy cià˝ami [27]. Wykazano, ˝e wzrost BMI o 3 jednostki w okresie pomi´dzy kolejnymi cià˝ami zwi´ksza prawie dwukrotnie ryzyko wystàpienia choroby [27].

Jak dotàd nie poznano dok∏adnie mechanizmów odpowiedzialnych za wzrost cz´stoÊci wyst´powania stanu przedrzucawkowgo u ci´˝arnych z nadwagà, a zw∏aszcza oty∏oÊcià. Prawdopodobnie rol´ odgrywajà tu ró˝ne czynniki, mi´dzy innymi dyslipidemia i stres oksydacyjny, reakcja zapal- na w obr´bie Êciany naczyƒ krwionoÊnych oraz insulinoopor- noÊç [7].

Dyslipidemia a stan przedrzucawkowy

Jakkolwiek hiperlipidemia jest w cià˝y zjawiskiem fizjolo- gicznym to u pacjentek ze stanem przedrzucawkowym obser- wuje si´ dalsze, istotne jej nasilenie w porównaniu do zdro- wych ci´˝arnych [28]. Dotyczy to zw∏aszcza ci´˝kiej postaci choroby i odnosi si´ g∏ównie do st´˝enia triglicerydów [28].

Szczególnie interesujàce wydajà si´ doniesienia mówiàce o wy˝szych st´˝eniach cholesterolu ca∏kowitego, cholesterolu LDL, a zw∏aszcza triglicerydów w pierwszej po∏owie cià˝y u ci´˝arnych, u których dosz∏o póêniej do rozwoju stanu przedrzucawkowego w porównaniu do kobiet, u których wartoÊci ciÊnienia pozostawa∏y prawid∏owe do koƒca cià˝y [29, 30].

Najbardziej prawdopodobne mechanizmy na drodze któ- rych dyslipidemia w sposób bezpoÊredni przyczynia si´ do rozwoju stanu przedrzucawkowego to:

1) wzrost produkcji produktów peroksydacji lipidów oraz 2) zjawisko „ostrej mia˝d˝ycy” ga∏´zi koƒcowych t´tnic

macicznych [3].

NadciÊnienie przewlek∏e a stan przedrzucawkowy

NadciÊnienie przewlek∏e jest kolejnym istotnym czynnikiem ryzyka wystàpienia stanu przedrzucawkowgo, tzw. stanu przedrzucawkowego na∏o˝onego na nadciÊnienie przewlek∏e (superimposed preeclampsia) [1].

Podczas gdy stan przedrzucawkowy wyst´puje u oko∏o 3%

ci´˝arnych, to u kobiet z nadciÊnieniem przewlek∏ym cz´stoÊç wyst´powania stanu przedrzucawkowego wynosi a˝ 25% [8].

Jakkolwiek odsetek ten jest doÊç wysoki to warto podkreÊliç,

˝e a˝ u 75% ci´˝arnych z nadciÊnieniem przewlek∏ym nie do- chodzi do rozwoju stanu przedrzucawkowego, a przebieg cià-

˝y jest cz´sto zupe∏nie prawid∏owy. To czy dojdzie u tych kobiet do rozwoju stanu przedrzucawkowego zale˝y najprawdopodobniej g∏ównie od tego czy proces implantacji zarodka oraz nast´powa inwazja trofoblastu w Êciany t´tnic spiralnych przebiega prawid∏owo. Prawid∏owy przebieg tego procesu jest w tej sytuacji niewàtpliwym czynnikiem mogàcym zapobiegaç ewentualnemu wystàpieniu stanu przedrzucawkowego prowa- dzàc wr´cz do fizjologicznego zjawiska obni˝enia si´ ciÊnienia t´tniczego u kobiety w II trymestrze cià˝y. WÊród innych czyn- ników mogàcych sprzyjaç wystàpieniu stanu przedrzucawkowego u ci´˝arnej z nadciÊnieniem przewlek∏ym nale˝y wymieniç mi´dzy innymi choroby nerek, a tak˝e omawianà wczeÊniej dyslipidemi´, oty∏oÊç czy insulinoopornoÊç.

Czynnikami, które w pierwszej po∏owie cià˝y mogà pomóc w rokowaniu co do wystàpienia stanu przedrzucawkowego u pacjentki z nadciÊnieniem przewlek∏ym sà mi´dzy innymi:

1) brak fizjologicznego obni˝enia ciÊnienia t´tniczego krwi w drugiej po∏owie cià˝y,

Tabela I. Kryteria rozpoznania zespo∏u metabolicznego wg WHO.

(5)

2) podwy˝szone st´˝enie kwasu moczowego (>3,6mg/dl), 3) zmniejszona aktywnoÊç reninowa osocza (<4ng/ml/h), 4) nieprawid∏owe spektrum fali przep∏ywu krwi

w t´tnicach macicznych [1, 8].

Postaç ∏o˝yskowa

Postaç ∏o˝yskowa schorzenia dotyczy najcz´Êciej pierwiastek, a jej etiopatogeneza pozostaje ciàgle na etapie teorii i jest przedmiotem ogromnej liczby badaƒ naukowych.

Aktualnie za najbardziej prawdopodobny uwa˝a si´ dwu- etapowy mechanizm rozwoju schorzenia [1, 31]. Zgodnie z tà hipotezà pierwszym etapem powstawania choroby jest zmniej- szenie przep∏ywu ∏o˝yskowego, a drugim uogólnione uszkodzenie Êródb∏onka u ci´˝arnej [1, 31]. W myÊl powy˝szej teorii, upoÊledzenie perfuzji ∏o˝yskowej jest najprawdopodobniej konsekwencjà upoÊledzonej inwazji trofoblastu w Êciany t´tnic spiralnych. Efektem tego jest niedostateczna przebudowa tych naczyƒ co skutkuje wzrostem oporu przep∏ywu ∏o˝yskowego.

Najwi´cej wàtpliwoÊci i kontrowersji w tej teorii budzi to co stanowi ogniwo poÊredniczàce mi´dzy pierwszym i drugim etapem powstawania choroby. Przypuszcza si´, ˝e mo˝e byç nim czynnik produkowany w nadmiernej iloÊci przez ∏o˝ysko w nast´pstwie zmniejszonego przep∏ywu ∏o˝yskowego.

WÊród potencjalnych kandydatów mogàcych byç tym bra- kujàcym ogniwem lub tzw. czynnikiem x wymieniç nale˝y mi´dzy innymi:

1) rozpuszczalnà postaç receptora typu 1 dla naczyniowego czynnika wzrostu Êródb∏onka (sVEGFR, sFlt-1), 2) rozpuszczalnà postaç endogliny (sEng), oraz 3) wolne rodniki tlenowe [32, 33, 34].

Postaç ∏o˝yskowa stanu przedrzucawkowego cz´Êciej ni˝

postaç matczyna ujawnia si´ w II trymestrze cià˝y, a jej przebieg jest cz´sto tym ci´˝szy im wczeÊniej dosz∏o do rozwoju choroby [4]. W obrazie klinicznym poza charakterystycznymi objawami u ci´˝arnej, wynikajàcymi g∏ównie z uszkodzenia Êródb∏onka, zdecydowanie cz´Êciej ni˝ w postaci matczynej stwierdza si´ ograniczenie wzrastania p∏odu o charakterze asymetrycznym oraz wyk∏adniki niewydolnoÊci ∏o˝yska w badaniu dopplerowskim.

Interesujàce sà wczeÊniej przytaczane wyniki pracy Zhanga i wsp. [4], którzy stwierdzili charakterystyczne dla stan przedrzucawkowego zmiany histopatologiczne w Êcianie

naczyƒ doczesnej istotnie cz´Êciej we wczeÊniejszych postaciach choroby, cz´Êciej u tych pacjentek, u których stwierdza- no mniejszà mas´ ∏o˝yska oraz cz´Êciej w ∏o˝yskach pocho- dzàcych od pierwiastek. Wszystko to wydaje si´ potwierdzaç znaczàcà rol´ patologii ∏o˝yskowej jako kluczowej, ale tylko w pewnych postaciach stanu przedrzucawkowego.

OdmiennoÊci w post´powaniu w zale˝noÊci od postaci stanu przedrzucawkowego

Jakkolwiek objawy kliniczne u ci´˝arnej z matczynà i ∏o˝y- skowà postacià stanu przedrzucawkowego sà bardzo zbli˝one, to w przypadku postaci ∏o˝yskowej schorzenia pojawiajà si´

one zwykle wczeÊniej, co nierzadko jest przyczynà zakoƒcze- nia cià˝y przed 34 tygodniem.

Podstawowà cechà klinicznà odró˝niajàcà obie postacie schorzenia jest obecnoÊç wyk∏adników niewydolnoÊci ∏o˝yska w postaci ∏o˝yskowej choroby. W postaci matczynej stanu przedrzucawkowego wyk∏adniki niewydolnoÊci ∏o˝yska albo sà nieobecne albo ich nasilenie jest wyraênie mniejsze ni˝

w postaci ∏o˝yskowej. Konsekwencjà niewydolnoÊci ∏o˝yska jest wspó∏istnienie, cz´stsze w postaci ∏o˝yskowej choroby, we- wnàtrzmacicznego ograniczenia wzrastania p∏odu oraz innych powik∏aƒ p∏odowych wynikajàcych z zaburzonego przep∏ywu

∏o˝yskowego. W skrajnym przypadku nast´pstwem ci´˝kiej niewydolnoÊci ∏o˝yska mo˝e byç niedotlenienie oraz Êmierç wewnàtrzmaciczna p∏odu.

Aktualnie najbardziej przydatnà klinicznie metodà dia- gnostycznà pozwalajàcà na rozpoznanie niewydolnoÊci ∏o˝y- ska jest badanie dopplerowskie. Do stwierdzenia lub wyklu- czenia wyk∏adników niewydolnoÊci ∏o˝yska kluczowa jest ocena przep∏ywu krwi w t´tnicy p´powinowej lub innym t´tniczym naczyniu obwodowym p∏odu oraz w t´tnicy Êrodkowej mózgu p∏odu. Kryteriami niewydolnoÊci ∏o˝yska w badaniu dopplerowskim sà:

1) podwy˝szona wartoÊç wskaênika pulsacji (PI) w t´tnicy p´powinowej >95 centyla i/lub;

2) obni˝ona wartoÊç wskaênika pulsacji (PI) w t´tnicy Êrodkowej mózgu <5 centyla, i/lub;

3) obni˝ona wartoÊç wskaênika mózgowo-p´powinowego

<1,08, i/lub;

4) brak lub odwrócony przep∏yw póêno-rozkurczowy w t´tnicy p´powinowej – AREDF [35,36].

Tabela II. Kryteria rozpoznania zespo∏u metabolicznego wg NCEP.

(6)

Stwierdzenie wyk∏adników niewydolnoÊci ∏o˝yska w badaniu dopplerowskim, zw∏aszcza braku lub odwrócenia przep∏y- wu póêno-rozkurczowego w t´tnicy p´powinowej b´dàcego przejawem znacznego upoÊledzenia przep∏ywu ∏o˝yskowego, jest wskazaniem do intensywnego nadzoru nad p∏odem, a nierzadko podstawà do wczeÊniejszego zakoƒczenia cià˝y.

Jak dotàd brak jest powszechnego konsensusu co do tygodnia cià˝y, po którym stwierdzenie AREDF jest podsta- wowà do zakoƒczenia cià˝y. Szczególne kontrowersje budzi sposób post´powania przed 30 (32) tygodniem. Po tym okresie stwierdzenie odwróconego przep∏ywu póênorozkurczowe- go w t´tnicy p´powinowej stanowi zwykle wskazanie do za- koƒczenia cià˝y [37, 38, 39].

W odniesieniu do sytuacji, w której stwierdza si´

niewydolnoÊç ∏o˝yska wàtpliwoÊci budzi te˝ cz´stotliwoÊç wykonywania badaƒ dopplerowskich. Podczas gdy prawid∏o- wy wynik badania stanowi zwykle podstaw´ do jego wykona- nia po up∏ywie 7-14 dni, tak w przypadku gdy wynik jest nieprawid∏owy nale˝y rozwa˝yç koniecznoÊç nawet codziennego powtarzania badania.

Podsumowanie

Przedstawiony powy˝ej podzia∏ stanu przedrzucawkowego jest próbà odmiennego, nowoczesnego spojrzenia na patofizjologi´ choroby oraz wynikajàce z niej konsekwencje kliniczne. Jakkolwiek z∏o˝onoÊç i zagadkowoÊç choroby, jakà jest stan przedrzucawkowy, nie pozwala na wytycznie ostrej granicy mi´dzy dwoma postaciami schorzenia, to tak przed- stawiona próba jej sklasyfikowania mo˝e byç przydatna w praktyce klinicznej w ustalaniu rokowania oraz opra- cowywaniu sposobu post´powania, w tym nadzoru nad matkà i p∏odem.

PiÊmiennictwo

1. Roberts J, Pearson G, Cutler J, [et al.]. Summary of the NHLBI Working Group on Research on Hypertension During Pregnancy. Hypertension. 2003, 41, 437- 445.

2. Kornacki J, Koêlik J, Dubiel M, [et al.] Ocena stresu oksydacyjnego i jego korelacji z przep∏ywami krwi w t´tnicach macicznych u kobiet ze stanem przedrzucawkowym.

Ginekol Pol. 2004, 75, 681- 691.

3. Kornacki J, Skrzypczak J. Rola hiperlipidemii oraz stresu oksydacyjnego w etiopato- genezie nadciÊnienia indukowanego cià˝à. Ginekol Pol. 2003, 74,168-176.

4. Zhang P, Schmidt M, Cook L. Maternal vasculopathy and histologic diagnosis of preeclampsia: poor correlation of histologic changes and clinical manifestation. Am J Obstet Gynecol. 2006, 194,1050-1056.

5. Pi-Sunyer X. The Metabolic Syndrome: How to Approach Differing Definitions. Med Clin North Am. 2007, 91, 1025-1040.

6. Samules-Kalow M, Funai E, Buhimschi C, [et al.]. Prepregnancy body mass index, hyper- tensive disorders of pregnancy,and long–term maternal mortality. Am J Obstet Gynecol.

2007,197, 490.e1-490.e6.

7. Walsh S. Obesity: a risk factor for preeclampsia.Trends Endocrinol Metab. 2007, 18, 365-370.

8. August P, Helseth G, Cook E, [et al.]. A prediction model for superimposed preeclamp- sia in women with chronic hypertension during pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 2004, 191, 1666-1672.

9. Solomon C, Graves S, Greene M, [et al.]. Glucose intolerance as a predictor of hyper- tension in pregnancy. Hypertension. 1994, 23, 717-721.

10. Sermer M, Naylor C, Gare D, [et al.]. Impact of increasing carbohydrate intolerance on maternal-fetal outcomes in 3637 women without gestational diabetes The Toronto Tri- Hopsital Gestational Diabetes Project. Am J Obstet Gynecol. 1995, 173, 146-156.

11. Thadhani R, Ecker J, Mutter W, [et al.]. Insulin resistance and alterations in angiogene- sis: additive insults that may lead to preeclampsia. Hypertension. 2004, 43, 988-992.

12. Paretti E, Lapolla A, Dalfra M, [et al.]. Preeclampsia in lean normotensive normotolerant pregnant women can be predicted by simple insulin sensitivity indexes. Hypertension.

2006, 47, 449-453.

13. Wolf M, Sandler L, Jimenez-Kimble R. [et al.]. Insulin Resistance But Not Inflammation Is Associated With Gestational Hypertension.Hypertension. 2002, 40, 886-891.

14. Solomon C, Seely E. Brief Review: Hypertension in Pregnancy: A Manifestation of the Insulin Resistance Syndrome? Hypertension. 2001, 37, 232-239.

15. Matthews D, Hosker J, Rudenski A, [et al.]. Homeostasis model assessment: insulin resistance and beta-cell function from fasting plasma glucose and insulin concentrations in man. Diabetologia. 1985, 28, 412-419.

16. Katz A, Nambi S, Mather K, [et al.]. Quantitative insulin sensitivity check index: a sim- ple, accurate method for assessing insulin sensitivity in humans.J Clin Endocrinol Metab. 2000, 85, 2402-2410.

17. Wolf M, Sandler L, Munoz K, [et al.]. First Trimester Insulin Resistance and Subsequent Preeclampsia: A Prospective Study.J Clin Endocrinol Metab. 2002, 87, 1563-1568.

18. Gjonnaess H. The course and outcome of pregnancy after ovarian electrocautery in women with polycystic ovarian syndrome: the influence of body-weight.Br J Obstet Gynecol. 1989, 96, 714-719.

19. Fridstrom M, Nisell H, Sjoblom P, [et al.]. Are women with polycystic ovary syndrome at an increased risk of pregnancy-induced hypertension and/or preeclampsia? Hypertens Pregnancy. 1999, 18, 73-80.

20. Duckitt K, Harrington D. Risk factors for pre-eclampsia at antenatal booking: systemat- ic review of controlled studies. BMJ. 2005, 330, 565.

21. Nordlander E, Hanson U, Persson B. Factors influencing neonatal morbidity in gesta- tional diabetic pregnancy. Br J Obstet Gynecol. 1989, 96, 671-678.

22. Berkowitz G, Roman S, Lapinsky R, [et al.]. Maternal characteristics, neonatal outcome, and the time of diagnosis of gestational diabetes. Am J Obstet Gynecol. 1992, 167, 976-982.

23. Dunne F, Brydon P, Smith K, [et al.]. Pregnancy in women with type 2 diabetes: 12 years outcome data 1990-2002. Diabet. Med. 2003, 20, 734-738.

24. Howarth H, Gazis A, James D. Association of Type 1 diabetes mellitus, maternal vascu- lar disease and complications of pregnancy. Diabet Med. 2007, 24, 1229-1234.

25. Catov J, Ness R, Kip K, [et al.]. Risk of early or severe preeclampsia related to preexist- ing conditions. Int J Epidemiol. 2007, 36, 412-419.

26. Bodnar L, Ness R, Markovic N, [et al.]. The risk of preeclampsia rises with increasing prepregnancy body mass index.Ann Epidemiol. 2005, 15, 475-482.

27. Villamor E, Cnattingius S. Interpregnancy weight change and risk of adverse pregnan- cy outcomes: a population-based study. Lancet. 2006, 368, 1164-1170.

28. Kornacki J, Koêlik J, Skrzypczak J. Lipid profile and oxidative stress in women with mild and severe preeclampsia. Arch Perinat Med. 2003, 9, 40-44.

29. Clausen T, Djurovic S, Henriksen T. Dyslipidemia in early second trimester is mainly a feature of women with early-onset preeclampsia.BJOG. 2001, 108, 1081-1087.

30. Enquobahrie D, Williams M, Butler C, [et al.]. Maternal plasma lipid concentrations in early pregnancy and risk of preeclampsia. Am J Hypertens. 2004, 17, 574-581.

31. Redman C, Sargent I. Latest Advances in Understanding Preeclampsia.Science. 2005, 308, 1592-1594.

32. Levine R, Lam C, Qian C, [et al.]. Soluble Endoglin and Other Circulating Antiangiogenic Factors in Preeclampsia. N Eng J Med. 2006, 355, 992-1005.

33. Luft F. Soluble endoglin (sEng) joins the soluble fms-like tyrosine kinase (sFlt) receptor as a pre-eclampsia molecule. Nephrol Dial Transplant. 2006, 21, 3052-3054.

34. Thadhani R, Mutter W, Wolf M, [et al.]. First trimester Growth Factor and Soluble Fms- Like Tyrosine Kinase 1 and Risk for Preeclampsia. J Clin Endocrinol Metab. 2004, 89, 770-775.

35. Dubiel M. Ultrasonografia dopplerowska w ocenie uk∏adu krà˝enia p∏odu w cià˝y powik∏anej nadciÊnieniem t´tniczym indukowanym cià˝à. W: Kliniczna Perinatologia i Ginekologia. Red. S∏omko Z, Br´borowicz GH, Gadzinowski J. Poznaƒ: OWN. 2000.

36. Gramellini D, Folli M, Raboni S, [et al.]. Cerebral –umbilical Doppler ratio as a predictor of adverse perinatal outcome. Obstet Gynecol. 1992, 79, 416-420.

37. Bilardo C, Wolf H, Stigter R, [et al.]. Relationship between monitoring parameters and perinatal outcome in severe, early intrauterine growth restriction. Ultrasound Obstet Gynecol. 2004, 23, 119-125.

38. Baschat A, Gembruch U, Weiner C, [et al.}. Qualitative venous Doppler waveform analy- sis improves prediction of critical perinatal outcomes in premature growth-restricted fetuses.Ultrasound Obstet Gynecol. 2003, 22, 240-245.

39. Mari G, Hanif F. Intrauterine Growth Restriction: How to Manage and When to Deliver.

Clin Obstet Gynecol. 2007, 50, 497-509.