Van Three Mile Island tot Piper Alpha

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Delft University of Technology

Van Three Mile Island tot Piper Alpha

veiligheidsmanagement en veiligheidssystemen, een overzicht van Engels- en

Nederlandstalige literatuur, Deel 2, de periode 1979-1988

Swuste, Paul; Groeneweg, J; van Gulijk, C; Zwaard, W; Lemkowitz, Saul

Publication date 2015

Document Version Final published version Published in

Tijdschrift voor Toegepaste Arbowetenschap

Citation (APA)

Swuste, P., Groeneweg, J., van Gulijk, C., Zwaard, W., & Lemkowitz, S. (2015). Van Three Mile Island tot Piper Alpha: veiligheidsmanagement en veiligheidssystemen, een overzicht van Engels- en

Nederlandstalige literatuur, Deel 2, de periode 1979-1988. Tijdschrift voor Toegepaste Arbowetenschap, 28(4), 130-157.

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Full paper

Van Three Mile Island tot Piper Alpha

veiligheidsmanagement en veiligheidssystemen, een overzicht van Engels- en Nederlandstalige literatuur, Deel 2, de periode 1979-1988 WĂƵů^ǁƵƐƚĞϷ͕:ŽƉ'ƌŽĞŶĞǁĞŐϸ͕ŽĞŶǀĂŶ'ƵůŝũŬϹ͕tĂůƚĞƌǁĂĂƌĚϺ͕^ĂƵů>ĞŵŬŽǁŝƚǌϻ

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Abstract

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Results and conclusions: DŽĚĞůƐ ĂŶĚ ƚŚĞŽƌŝĞƐ ŽĨ

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Inhoud

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(3)

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Methoden en technieken

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(4)

ϭϯϮ dŝũĚƐĐŚƌŝŌǀŽŽƌƚŽĞŐĞƉĂƐƚĞƌďŽǁĞƚĞŶƐĐŚĂƉϮϬϭϱ͖Ϯϴ;ϰͿ ŵĞŶƚ ^ƚƵĚŝĞƐ͕ EĂǀĂů tĂƌ ŽůůĞŐĞ ZĞǀŝĞǁ͕ KƌŐĂŶŝǌĂƟŽŶ ^ĐŝĞŶĐĞ͕WŽůŝĐǇ^ĐŝĞŶĐĞƐ͕WůĂŶƚͬKƉĞƌĂƟŽŶWƌŽŐƌĞƐƐ͕WƵďůŝĐ ,ĞĂůƚŚZĞƉŽƌƚƐ͕ZĞůŝĂďŝůŝƚǇŶŐŝŶĞĞƌŝŶŐΘ^ǇƐƚĞŵ^ĂĨĞƚǇ͕ ZŝƐŬŶĂůǇƐŝƐ͕^ŽĐŝĂů^ĐŝĞŶĐĞ/ŶĨŽƌŵĂƟŽŶ^ƚƵĚŝĞƐĞŶdŚĞ ĐĂĚĞŵǇŽĨDĂŶĂŐĞŵĞŶƚZĞǀŝĞǁ͘,ĞƚƟũĚƐĐŚƌŝŌ͚ZĞůŝĂďŝ-ůŝƚǇŶŐŝŶĞĞƌŝŶŐΘ^ǇƐƚĞŵ^ĂĨĞƚǇ͛ŝƐŝŶĚĞďŽǀĞŶƐƚĂĂŶĚĞ ďŝďůŝŽƚŚĞĞŬƐůĞĐŚƚƐǀĂŶĂĨǀŽůƵŵĞϮϬ;ϭϵϴϴͿďĞƐĐŚŝŬďĂĂƌ͘ KŶĚĂŶŬƐ ŚĞƚ ĨĞŝƚ ĚĂƚ Ěŝƚ ƟũĚƐĐŚƌŝŌ ŽƉ ŚĞƚ ŐĞďŝĞĚ ǀĂŶ ƉƌŽĐĞƐǀĞŝůŝŐŚĞŝĚ ƚŽŽŶĂĂŶŐĞǀĞŶĚ ŝƐ͕ ǌŝũŶ ĞĞƌĚĞƌĞ ũĂĂƌͲ ŐĂŶŐĞŶ ŶŝĞƚ ŐĞƌĂĂĚƉůĞĞŐĚ͘ sŽŽƌ ĚĞ ĐŽŶƐĞƋƵĞŶƟĞƐ ǀŽŽƌ ŚĞƚ EĞĚĞƌůĂŶĚƐĞ ǀĂŬŐĞďŝĞĚ ǌŝũŶ ĚĞ ďĞƚƌĞīĞŶĚĞ ũĂĂƌŐĂŶ-ŐĞŶ ǀĂŶ ĚĞ ƟũĚƐĐŚƌŝŌĞŶ Ğ sĞŝůŝŐŚĞŝĚ͕ DĂĂŶĚďůĂĚ ǀŽŽƌ ƌďĞŝĚƐŽŵƐƚĂŶĚŝŐŚĞĚĞŶĞŶZŝƐŝĐŽďƵůůĞƟŶŐĞƌĂĂĚƉůĞĞŐĚ͘ ŝƚĂƌƟŬĞůŽŵǀĂƚĚĞƉĞƌŝŽĚĞǀĂŶĂĨĚĞƐƚŽƌŝŶŐŝŶĚĞŬĞƌŶ-ƌĞĂĐƚŽƌdŚƌĞĞDŝůĞ/ƐůĂŶĚŝŶϭϵϳϵƚŽƚĞŶŵĞƚĚĞƌĂŵƉŝŶ ϭϵϴϴďŝũŚĞƚŽůŝĞƉůĂƞŽƌŵWŝƉĞƌůƉŚĂ͘/ŶĚĞũĂƌĞŶƚĂĐŚƟŐ ŬƌĞĞŐĞĞŶƌĞĞŬƐŐƌŽƚĞŽŶŐĞǀĂůůĞŶƵŝƚĚĞƉƌŽĐĞƐͲĞŶŶƵĐůĞ- ĂŝƌĞŝŶĚƵƐƚƌŝĞ͕ĚĞĐŚĞŵŝĐĂůŝģŶŽƉƐůĂŐ͕ĚĞƌƵŝŵƚĞͲĞŶǌĞĞ-ǀĂĂƌƚ ĞŶ ŚĞƚ ƌĂŝůǀĞƌǀŽĞƌ ǀĞĞů ŵĞĚŝĂͲĂĂŶĚĂĐŚƚ͘ ĐŚƚĞƌĂĨ ŐĞǌŝĞŶ ďůŝũŬƚ ĚĂƚ ǀĞŝůŝŐŚĞŝĚƐŵĂŶĂŐĞŵĞŶƚ͕ ŵĞƚ ĚĞ ĞĞƌƐƚĞ ĂĂŶǌĞƚǀĂŶǀŽŽƌĚĞdǁĞĞĚĞtĞƌĞůĚŽŽƌůŽŐ͕ƉĂƐŶĂWŝƉĞƌ ůƉŚĂƐĞƌŝĞƵƐǁĞƌĚŐĞŶŽŵĞŶ͘ŝŶĚũĂƌĞŶƚĂĐŚƟŐǁĞƌĚĞŶ ĚĞ/^KͲϵϬϬϬŶŽƌŵĞŶŐĞƉƵďůŝĐĞĞƌĚ͕ŐĞƌŝĐŚƚŽƉĞŶŐĞďƌƵŝŬƚ ĂůƐ ŵŽĚĞů ǀŽŽƌ ŬǁĂůŝƚĞŝƚƐŵĂŶĂŐĞŵĞŶƚ͘ ĞǌĞ ŶŽƌŵĞŶ ǁĞƌĚĞŶĂůƐŵŽĚĞůŐĞďƌƵŝŬƚǀŽŽƌǀĞŝůŝŐŚĞŝĚƐŵĂŶĂŐĞŵĞŶƚ͘ Ğ ƚǁĞĞ ĞƌŶƐƟŐĞ ŽŶŐĞǀĂůůĞŶ Ƶŝƚ ĚĞ ƟƚĞů ǀĂŶ ŚĞƚ ĂƌƟŬĞů ǁŽƌĚĞŶŽƉƚǁĞĞƉůĂĂƚƐƚĞŶďĞƐƉƌŽŬĞŶ͘EĂĚĞǌĞƉĂƌĂŐƌĂĂĨ ǁŽƌĚƚ ŐĞƐƚĂƌƚ ŵĞƚ ĞĞŶ ŬŽƌƚ ŽǀĞƌǌŝĐŚƚ ǀĂŶ ŽŽƌǌĂŬĞŶ ǀĂŶ ĚĞ ďŝũŶĂͲƌĂŵƉ ŝŶ ĚĞ ŬĞƌŶĐĞŶƚƌĂůĞ ͚dŚƌĞĞ DŝůĞ /ƐůĂŶĚ͛͘ /ŶĚĞƚǁĞĞŶĂůĂĂƚƐƚĞƉĂƌĂŐƌĂĂĨŬŽŵĞŶŽŽƌǌĂŬĞŶǀĂŶĚĞ ͚WŝƉĞƌůƉŚĂ͛ƌĂŵƉĂĂŶďŽĚ͘ĞƚƵƐƐĞŶůŝŐŐĞŶĚĞĞŶŶĂǀŽů-ŐĞŶĚĞŚŽŽĨĚƐƚƵŬŬĞŶďĞƐĐŚƌŝũǀĞŶǀŝũĨŽŶĚĞƌǁĞƌƉĞŶƵŝƚĚĞ ƉĞƌŝŽĚĞϭϵϳϵͲϭϵϴϴ͗ ͻ ĚĞ ĂůŐĞŵĞŶĞ ŵĂŶĂŐĞŵĞŶƚďĞŶĂĚĞƌŝŶŐĞŶ͕ ŵĞƚ ĚĞ ŶĂĚƌƵŬŽƉ͚dŽƚĂůYƵĂůŝƚǇDĂŶĂŐĞŵĞŶƚ͖͛ ͻ ĂƌďĞŝĚƐǀĞŝůŝŐŚĞŝĚ͕ ĚĞ ƐƚĂƚƵƐ ĞŶ ĚĞ ŬǁĂůŝƚĞŝƚ ǀĂŶ ŚĞƚ ŽŶĚĞƌǌŽĞŬ ŝŶ Ěŝƚ ĚŽŵĞŝŶ ĞŶ ĚĞ ŬĞŶŶŝƐŽŶƚǁŝŬŬĞůŝŶŐ͕ &ŝŐƵƵƌϭŽŶƚƌŽůĞŬĂŵĞƌdD/ͲϮƟũĚĞŶƐĚĞĂĬĂŶĚĞůŝŶŐǀĂŶĚĞ storing (Kemeny, 1979) ǁĂĂƌŽŶĚĞƌ ĚĞ ǀĞƌƐĐŚŝůůĞŶĚĞ ŵŽĚĞůůĞŶ ŽǀĞƌ ŽŶŐĞǀĂů-ƐĐĂƵƐĂůŝƚĞŝƚ ƚĞ ǁĞƚĞŶ ĚĞ ŵĞŶƐĞůŝũŬĞ ĨŽƵƚ͕ ƐĞƋƵĞŶƟĞ͕ ĞŶĞƌŐŝĞ͕ŝŶĨŽƌŵĂƟĞ͕ƐǇƐƚĞĞŵ͕ŬůŝŵĂĂƚ͕ŽŶŐĞǀĂůƐĞƉŝĚĞ-ŵŝŽůŽŐŝĞĞŶĂůƐůĂĂƚƐƚĞŚĞƚKZhŵŽĚĞů͕ŐĞďĂƐĞĞƌĚŽƉ ƉƌŽĐĞƐƐƚŽƌŝŶŐĞŶ͘ĞƉĞƌŝŽĚĞŚĞĞŌĠĠŶŽŶŐĞǀĂůƐƚŚĞŽ-ƌŝĞŽƉŐĞůĞǀĞƌĚ͕ĚĞƌŝƐŝĐŽͲŚŽŵĞŽƐƚĂƐĞƚŚĞŽƌŝĞ͖ ͻ ƉƌŽĐĞƐǀĞŝůŝŐŚĞŝĚ͕ĚĞŬĞŶŶŝƐŽŶƚǁŝŬŬĞůŝŶŐŝŶĚĞĚŽŵĞŝ-ŶĞŶ͚ůŽƐƐƉƌĞǀĞŶƟŽŶ͛ĞŶ͚ƌĞůŝĂďŝůŝƚǇĞŶŐŝŶĞĞƌŝŶŐ͛ĞŶĚĞ ǀĞƌĂŶĚĞƌĞŶĚĞƌŽůǀĂŶĚĞŵĞŶƐĞůŝũŬĞĨĂĐƚŽƌ͖ ͻ ǀĞŝůŝŐŚĞŝĚƐŵĂŶĂŐĞŵĞŶƚ ĞŶ ͲƐǇƐƚĞŵĞŶ͕ ĚĞ ŬĞŶŶŝƐ-ŽŶƚǁŝŬŬĞůŝŶŐ͕ ĂƵĚŝƚƐǇƐƚĞŵĞŶ͕ ŚŝŐŚ ƌĞůŝĂďŝůŝƚǇ ĞŶ ĞĞŶ ƚǇƉĞƌŝŶŐ ǀĂŶ ƌĞĂĐƟĞƐ ǀĂŶ ďĞĚƌŝũǀĞŶ ŽƉ ǀĞŝůŝŐŚĞŝĚƐͲ ƉƌŽďůĞŵĞŶ͖ ͻ ŚĞƚůĂĂƚƐƚĞŚŽŽĨĚƐƚƵŬŐĞĞŌŝŶǌŝĐŚƚŝŶĚĞŽŶƚǁŝŬŬĞůŝŶŐ ŝŶ EĞĚĞƌůĂŶĚ͕ ĚĞ ŵĂƚĞ ǁĂĂƌŝŶ ŝŶƚĞƌŶĂƟŽŶĂůĞ ŬĞŶŶŝƐ ĞĞŶ ƌŽů ŚĞĞŌ ŐĞƐƉĞĞůĚ͘ Ğ ŬĞŶŶŝƐŽŶƚǁŝŬŬĞůŝŶŐ ŝŶ ŽŶƐ ůĂŶĚ ǁŽƌĚƚ ŵĞĚĞ ŝŶ ĚĞ ƉĂƌĂŐƌĂĂĨ ͚ĐĂƐƵƐ ^ŚĞůů͛ ďĞƐƉƌŽŬĞŶ͘ /ŶĚŝƚĂƌƟŬĞůůŝŐƚĚĞŶĂĚƌƵŬŽƉĚĞĂŶĂůǇƐĞǀĂŶĚĞŬĞŶŶŝƐ- ŽŶƚǁŝŬŬĞůŝŶŐ͘ŝƚŝŵƉůŝĐĞĞƌƚĚĂƚŽŶƚǁŝŬŬĞůŝŶŐĞŶŝŶǀĞŝůŝŐ-ŚĞŝĚƐǁĞƚŐĞǀŝŶŐƐůĞĐŚƚƐƐƉŽƌĂĚŝƐĐŚĂĂŶďŽĚǌƵůůĞŶŬŽŵĞŶ͘ sŽŽƌĚĞǀĞŝůŝŐŚĞŝĚƐŬƵŶĚŝŐĞƉƌĂŬƟũŬŝƐǁĞƚŐĞǀŝŶŐǀŽŽƌǀĞĞů ďĞĚƌŝũǀĞŶůĞŝĚĞŶĚ͕ǀŽŽƌĂůĂůƐŚĞƚŐĂĂƚŽŵĚĞŝŶƚƌŽĚƵĐƟĞ ǀĂŶ ǀĞŝůŝŐŚĞŝĚƐŵĂŶĂŐĞŵĞŶƚ;ƐǇƐƚĞŵĞŶͿ͘ KŽŬ ǀŽŽƌ ŬĞŶ-ŶŝƐŽŶƚǁŝŬŬĞůŝŶŐ ŚĞĞŌ ǁĞƚŐĞǀŝŶŐ ĞĞŶ ƐƟŵƵůĞƌĞŶĚĞ ƌŽů͕ ĚĂĂƌ ǁĞƚŐĞǀŝŶŐ ǀĂĂŬ ŶŝĞƵǁ ŽŶĚĞƌǌŽĞŬ ŝŶŝƟĞĞƌƚ͘ ĐŚƚĞƌ͕ ĚĞ ďĂƐŝƐ ǀŽŽƌ ǁĞƚŐĞǀŝŶŐ ŝƐ ŵĞĚĞ ďĞƉĂĂůĚ ĚŽŽƌ ƌĞĞĚƐ ŽŶƚǁŝŬŬĞůĚĞŬĞŶŶŝƐ͘

Three mile island

KƉ Ϯϴ ŵĂĂƌƚ ϭϵϳϵ ŽŶƚƐƚŽŶĚ ĚŽŽƌ ĞĞŶ ƐƚŽƌŝŶŐ ŝŶ ŚĞƚ ƐĞĐƵŶĚĂŝƌĞ ŬŽĞůƐǇƐƚĞĞŵ ĞĞŶ ǀĞƌŚŽŽŐĚ ƌŝƐŝĐŽ ŽƉ ĞĞŶ ǌŽŐĞŶŽĞŵĚĞ ͚ŵĞůƚͲĚŽǁŶ͛ ŝŶ ĚĞ ŬĞƌŶĐĞŶƚƌĂůĞ ǀĂŶ dŚƌĞĞ DŝůĞ /ƐůĂŶĚ͕ ŶĂďŝũ ,ĂƌƌŝƐďƵƌŐ͕ ŝŶ ĚĞ ŵĞƌŝŬĂĂŶƐĞ ƐƚĂĂƚ WĞŶŶƐǇůǀĂŶŝĂ͘ ŝũ ĚĞǌĞ ďŝũŶĂͲƌĂŵƉ ǁĞƌĚĞŶ ƌĂĚŝŽĂĐƟĞǀĞ ŐĂƐƐĞŶŝŶĚĞĂƚŵŽƐĨĞĞƌŐĞůŽŽƐĚ͘/ŶĚĞƌĂƉƉŽƌƚĂŐĞƐǀĂŶĚĞ WƌĞƐŝĚĞŶƟģůĞŽŵŵŝƐƐŝĞŽǀĞƌĚĞŽŽƌǌĂŬĞŶǀĂŶĚĞƐƚŽƌŝŶŐ ǁĞƌĚŚĞƚŽŶŐĞǀĂůŐĞǁĞƚĞŶĂĂŶƚĞĐŚŶŝƐĐŚĞƐƚŽƌŝŶŐĞŶĚŽŽƌ ŵĞŶƐĞůŝũŬĞ ĨŽƵƚĞŶ͘ KŽŬ ǁĞƌĚ ŶĂĚƌƵŬŬĞůŝũŬ ŐĞǁĞǌĞŶ ŽƉ ĚĞ ƉƌŽďůĞŵĞŶ ŵĞƚ ŚĞƚ ǀĞŝůŝŐŚĞŝĚƐŵĂŶĂŐĞŵĞŶƚƐǇƐƚĞĞŵ ;<ĞŵĞŶǇ͕ϭϵϳϵ͖>ĞĞƐ͕ϭϵϴϬͿ͘,ĞƚƌĂƉƉŽƌƚǁĞĞƐŽƉĚĞŐĞ- ďƌĞŬŬŝŐĞƚƌĂŝŶŝŶŐǀĂŶĚĞŽƉĞƌĂƚŽƌƐ͕ĚĞǀĞƌǁĂƌƌĞŶĚĞĞŶƚĞ-ŐĞŶƐƚƌŝũĚŝŐĞƉƌŽĐĞĚƵƌĞƐĞŶĚĞĨŽĐƵƐǀĂŶŚĞƚŵĂŶĂŐĞŵĞŶƚ ŽƉ ƐůĞĐŚƚƐ ĞĞŶ ďĞƉĞƌŬƚ ĂĂŶƚĂů ŵĂũĞƵƌĞ ƌĂŵƉƐĐĞŶĂƌŝŽ͛Ɛ͘ ĞƐƚŽƌŝŶŐŝŶĞĞŶǁĂƚĞƌƉŽŵƉ͕ůĞŝĚĞŶĚƚŽƚĞĞŶǀĞƌŚŽŽŐĚĞ ĚƌƵŬ ŝŶ ŚĞƚ ƉƌŝŵĂŝƌĞ ŬŽĞůĐŝƌĐƵŝƚ͕ ǁĂƐ ĚĞ ƐƚĂƌƚ ǀĂŶ ŚĞƚ ŽŶŐĞǀĂůƐƉƌŽĐĞƐĞŶŚĞƚǀĞŝůŝŐŚĞŝĚƐǀĞŶƟĞůǀĂŶŚĞƚŬŽĞůƐǇƐ-ƚĞĞŵ͕ ĚĞ ǌŽŐĞŚĞƚĞŶ WZKs Ͳ ƉŝůŽƚ ŽƉĞƌĂƚĞĚ ƌĞůŝĞĨ ǀĂůǀĞ͕ ǁĂƐŽŶŐĞŵĞƌŬƚŽƉĞŶďůŝũǀĞŶƐƚĂĂŶ͘ŝƚƐĐĞŶĂƌŝŽǁĂƐ ĂůƐ ƌĂŵƉƐĐĞŶĂƌŝŽŶŝĞƚŽŶĚĞƌŬĞŶĚ͘KŽŬǁĂƐĞƌĞĞŶĚƵŝĚĞůŝũŬ ͚ŵĞŶƐͲŵĂĐŚŝŶĞŝŶƚĞƌĨĂĐĞ͛ͲƉƌŽďůĞĞŵ͘,ĞƚĐŽŶƚƌŽůĞƉĂŶĞĞů ;ĮŐƵƵƌϭͿǀĂŶĚĞƌĞĂĐƚŽƌǁĂƐŽŵǀĂŶŐƌŝũŬĞŶŽŶŽǀĞƌǌŝĐŚƚĞ-ůŝũŬ͕ǁĂĂƌĚŽŽƌŽƉĞƌĂƚŽƌƐŝŶĚĞĐŽŶƚƌŽůĞŬĂŵĞƌŶŝĞƚŝŶƐƚĂĂƚ ďůĞŬĞŶĞĞŶĂĚĞƋƵĂƚĞĚŝĂŐŶŽƐĞǀĂŶĚĞƐƚŽƌŝŶŐƚĞƐƚĞůůĞŶ ĞŶĚĂĂƌĚŽŽƌĞĞŶŚĞůĞƐĞƌŝĞǀĂŶĨŽƵƚĞŶŵĂĂŬƚĞŶ͘ /ŶĚĞĞĞƌƐƚŵŝŶƵƚĞŶǀĂŶĚĞƐƚŽƌŝŶŐŐŝŶŐĞŶŵĞĞƌĚĂŶϭϬϬ

(5)

dŝũĚƐĐŚƌŝŌǀŽŽƌƚŽĞŐĞƉĂƐƚĞƌďŽǁĞƚĞŶƐĐŚĂƉϮϬϭϱ͖Ϯϴ;ϰͿ 133 ĂƵĚŝŽͲĂůĂƌŵĞŶ ĂĨ͕ ǌŽŶĚĞƌ ĚĂƚ ŚĞƚ ĚƵŝĚĞůŝũŬ ǁĂƐ ǁĞůŬĞ ĚĂĂƌǀĂŶ ƐĞƌŝĞƵƐ ŐĞŶŽŵĞŶ ŵŽĞƐƚĞŶ ǁŽƌĚĞŶ͘ Ğ ĂĂŶƐƚƵ-ƌŝŶŐ ĚŽŽƌ ŚĞƚ ƚŽƉŵĂŶĂŐĞŵĞŶƚ ǁĞƌĚ ŐĞŚŝŶĚĞƌĚ ĚŽŽƌ ĚĞ ǀĞƌƌĞŐĂĂŶĚĞďƵƌĞĂƵĐƌĂƟƐĞƌŝŶŐĞŶŐĞƐƉƌĞŝĚĞůŽĐĂƟĞƐǀĂŶ ĚĞ ŽƌŐĂŶŝƐĂƟĞ͘ ,Ğƚ ƚŽƉŵĂŶĂŐĞŵĞŶƚ͕ ĚĞ ƌĞĂĐƚŽƌ ĞŶ ĚĞ ǀĞƌƐĐŚŝůůĞŶĚĞĚŝĞŶƐƚĞŶǁĂƌĞŶŚŽŶĚĞƌĚĞŶŬŝůŽŵĞƚĞƌƐǀĂŶ ĞůŬĂĂƌ ǀĞƌǁŝũĚĞƌĚ͘ sĞŝůŝŐŚĞŝĚ ǁĞƌĚ ŵĞĚĞ ĚĂĂƌĚŽŽƌ ĞĞŶ ƉĂƉŝĞƌĞŶĞǆĞƌĐŝƟĞ͘dŝĞŶũĂĂƌůĂƚĞƌǀĞƌŶŝĞƟŐĚĞŶĞĞŶĂĂŶƚĂů ĞǆƉůŽƐŝĞƐŚĞƚďŽŽƌƉůĂƞŽƌŵWŝƉĞƌůƉŚĂ͘/ŶĚĞƌĂƉƉŽƌƚĂŐĞ ǀĂŶŚĞƚŽŶĚĞƌǌŽĞŬŶĂĂƌŽŽƌǌĂŬĞŶǀĂŶĚĞǌĞƌĂŵƉŬǁĂŵĞŶ ŐĞůŝũŬƐŽŽƌƟŐĞ ŵĂŶĂŐĞŵĞŶƚŽŽƌǌĂŬĞŶ ŶĂĂƌ ǀŽƌĞŶ ;ƵůůĞŶ͕ ϭϵϵϬͿ͘ Ğ ƉƌŽĐĞƐƐĞŶ ǁĂƌĞŶ ƚĞ ĐŽŵƉůĞǆ ŐĞǁŽƌĚĞŶ ĞŶ ŚĞƚ ǀĞŝůŝŐŚĞŝĚƐŵĂŶĂŐĞŵĞŶƚ ǁĂƐ ƚĞ ŐĞĨƌĂŐŵĞŶƚĞĞƌĚ ĞŶ ŝŶĐŽŶƐŝƐƚĞŶƚ ŐĞŽƌŐĂŶŝƐĞĞƌĚ͘ sŽŽƌĚĂƚ ŝŶŐĞŐĂĂŶ ǁŽƌĚƚ ŽƉ ĚĞŬĞŶŶŝƐŽŶƚǁŝŬŬĞůŝŶŐďŝŶŶĞŶĚĞĚŽŵĞŝŶĞŶĂƌďĞŝĚƐǀĞŝůŝŐ-ŚĞŝĚĞŶƉƌŽĐĞƐǀĞŝůŝŐŚĞŝĚǀŽůŐƚŶƵĞĞƌƐƚĞĞŶŬŽƌƚŽǀĞƌǌŝĐŚƚ ǀĂŶĚĞĂůŐĞŵĞŶĞŵĂŶĂŐĞŵĞŶƚďĞŶĂĚĞƌŝŶŐĞŶ

Algemene managementbenadering

ĞĂůŐĞŵĞŶĞŵĂŶĂŐĞŵĞŶƚďĞŶĂĚĞƌŝŶŐŝŶĚĞũĂƌĞŶƚĂĐŚƟŐ ǁĂƐĞĞŶǀŽŽƌƚǌĞƫŶŐǀĂŶŚĞƚ͚ŵŽĚĞƌŶĞŵĂŶĂŐĞŵĞŶƚ͛ǀĂŶ ŶĂ ĚĞ dǁĞĞĚĞ tĞƌĞůĚŽŽƌůŽŐ͕ ĞĞŶ ŵĞƌŝŬĂĂŶƐĞ ďĞŶĂĚĞ-ƌŝŶŐ ĚŝĞ ŝŶ ŚĞƚ ĞĞƌƐƚĞ ĚĞĞů ǀĂŶ ĚĞǌĞ ƐĞƌŝĞ ďĞƐƉƌŽŬĞŶ ŝƐ͘ ,ĞƚŵŽĚĞƌŶĞŵĂŶĂŐĞŵĞŶƚǁĞƌĚŐĞŬĂƌĂŬƚĞƌŝƐĞĞƌĚĂůƐĞĞŶ ǌŽŐĞŶĂĂŵĚĞŽƉĞŶƐǇƐƚĞĞŵďĞŶĂĚĞƌŝŶŐ͕ŵĞƚĞĞŶĨŽĐƵƐŽƉ ĚĞŽŵŐĞǀŝŶŐǁĂĂƌďŝŶŶĞŶĞĞŶďĞĚƌŝũĨŽĨŽƌŐĂŶŝƐĂƟĞŽƉĞ-ƌĞĞƌƚŵĞƚĂĂŶĚĂĐŚƚǀŽŽƌŝŶͲĞŶĞǆƚĞƌŶĞďĞůĂŶŐĞŶŐƌŽĞƉĞŶ͘ /ŶĚĞǌĞƉĞƌŝŽĚĞǁĂƐĞǀĞŶĞĞŶƐĚĞŬǁĂůŝƚĞŝƚǀĂŶƉƌŽĚƵĐƚĞŶ ƉƌŽĐĞƐĞĞŶĚŽŵŝŶĂŶƚƚŚĞŵĂ͘ĞŵŝŶŐ;ϭϵϴϮͿƌŝĐŚƩĞǌŝĐŚ ŝŶǌŝũŶŽŽƌƐƉƌŽŶŬĞůŝũŬĞǁĞƌŬŽƉŚĞƚǀĞƌǁĂŶƚĞƚĞƌƌĞŝŶǀĂŶ ĚĞŬǁĂůŝƚĞŝƚƐǌŽƌŐ͘^ĂŵĞŶŵĞƚ:ƵƌĂŶ;:ƵƌĂŶϭϵϱϭ͕:ƵƌĂŶĞŶ ĂƌŝƐŚ͕ϭϵϱϱͿŚĞďďĞŶǌĞǀůĂŬŶĂĚĞdǁĞĞĚĞtĞƌĞůĚŽŽƌůŽŐ ŝŶ:ĂƉĂŶĞĞŶŽŵƐůĂŐƚĞǁĞĞŐŐĞďƌĂĐŚƚŝŶĚĞŬǁĂůŝƚĞŝƚƐďĞ- ǁĂŬŝŶŐǀĂŶƉƌŽĚƵĐƟĞĞŶƉƌŽĚƵĐƚĞŶ͕ŐĞďĂƐĞĞƌĚŽƉŚĞƚŐĞ-ǌĂŵĞŶůŝũŬǁĞƌŬǀĂŶtĂůƚĞƌ^ŚĞǁŚĂƌƚǀĂŶĞůůdĞůĞƉŚŽŶĞ >ĂďŽƌĂƚŽƌŝĞƐEĞǁzŽƌŬĞŶĞŵŝŶŐ͘ĞŽŶƚǁŝŬŬĞůĚĞŶĞĞŶ ƐƚĂƟƐƟƐĐŚĞ ďĞŶĂĚĞƌŝŶŐ ǀŽŽƌ ƉƌŽĐĞƐĐŽŶƚƌŽůĞ͕ ĚĞ ǌŽŐĞ-ŶĂĂŵĚĞ ^W Ͳ ^ƚĂƟƐƟĐĂů WƌŽĐĞƐƐ ŽŶƚƌŽů ;^ŚĞǁŚĂƌƚ ĞŶ ĞŵŝŶŐ͕ϭϵϯϵ͖'ƌĞŝƐůĞƌ͕ϭϵϵϵͿ͘DĞƚ^WŝƐĚĞǀĂƌŝĂďŝůŝƚĞŝƚ ŝŶŬǁĂůŝƚĞŝƚĞŶŝŶŚĞƚĂĂŶƚĂůƉƌŽĚƵĐƟĞůŝũŶĞŶƚĞďĞŐƌŝũƉĞŶ ĞŶƚĞƌĞĚƵĐĞƌĞŶ͘sĂƌŝĂƟĞƐǀĂŶĨǇƐŝƐĐŚĞƉƌŽĐĞƐƐĞŶǀŽůŐĞŶ ǌĞůĚĞŶ ĞĞŶ ŶŽƌŵĂůĞ ǀĞƌĚĞůŝŶŐ͘ 'ƌŽĨǁĞŐ ǌŝũŶ Ğƌ ƚǁĞĞ ŽŽƌǌĂŬĞŶǀŽŽƌĂĂŶƚĞǁŝũǌĞŶ͗ǀĂƌŝĂƟĞƐĚŝĞŚĞƚŐĞǀŽůŐǌŝũŶ ǀĂŶŶĂƚƵƵƌůŝũŬĞƐĐŚŽŵŵĞůŝŶŐĞŶ͕ŝŶŚĞƌĞŶƚĂĂŶŚĞƚƉƌŽĐĞƐ͕ ĞŶƐĐŚŽŵŵĞůŝŶŐĞŶĚŝĞĞĞŶƉƌŽĐĞƐďƵŝƚĞŶŚĂĂƌƚŽůĞƌĂŶƟĞ- ŐƌĞŶƐŬĂŶďƌĞŶŐĞŶ͘sŽŽƌďĞĞůĚĞŶǀĂŶŶĂƚƵƵƌůŝũŬĞƐĐŚŽŵ-ŵĞůŝŶŐĞŶǌŝũŶǀĂƌŝĂƟĞƐŝŶƚĞŵƉĞƌĂƚƵƵƌ͕ŝŶĞŝŐĞŶƐĐŚĂƉƉĞŶ ǀĂŶŐƌŽŶĚƐƚŽīĞŶĞƚĐ͘ĞǌĞǀĂƌŝĂƟĞƐŬŽŵĞŶĨƌĞƋƵĞŶƚǀŽŽƌ͘ ĞŐƌŽƚĞƐĐŚŽŵŵĞůŝŶŐĞŶǌŝũŶŵŝŶĚĞƌĨƌĞƋƵĞŶƚĞŶŐĞǀĞŶ ĚŽŽƌŐĂĂŶƐ ŐƌŽƚĞƌĞ ĂĨǁŝũŬŝŶŐĞŶ͘ ĞŶ ǀĞƌŬĞĞƌĚĞ ŝŶƐƚĞůůŝŶŐ ǀĂŶƐƚĂƌƚƉĂƌĂŵĞƚĞƌƐǀĂŶĞĞŶƉƌŽĐĞƐ͕ŽĨĞĞŶƵŝƚǌŽŶĚĞƌůŝũŬĞ ŬǁĂůŝƚĞŝƚ ǀĂŶ ŐƌŽŶĚƐƚŽīĞŶ ǌŝũŶ ĚĂĂƌ ǀŽŽƌďĞĞůĚĞŶ ǀĂŶ͘ ůƐ ŵĞŶ ĐŽŶƚƌŽůĞƐ ƟũĚĞŶƐ ŚĞƚ ƉƌŽĐĞƐ ƵŝƚǀŽĞƌƚ͕ ŬƵŶŶĞŶ ƐƚŽƌŝŶŐĞŶ ĞŶ ĂĨǁŝũŬŝŶŐĞŶ ĂĐŚƚĞƌŚĂĂůĚ ǁŽƌĚĞŶ ĞŶ ŝƐ ĚĞ ŬǁĂůŝƚĞŝƚƐĐŽŶƚƌŽůĞŶŝĞƚďĞƉĞƌŬƚƚŽƚĞĞŶĂĐŚƚĞƌĂĨͲĐŽŶƚƌŽůĞ ǀĂŶŚĞƚŐĞƌĞĚĞƉƌŽĚƵĐƚ͘,ŽĞǁĞů^WǀŽŽƌĂůŝƐƚŽĞŐĞƉĂƐƚ ďŝŶŶĞŶ ĚĞ ƉƌŽĚƵĐƟŶĚƵƐƚƌŝĞ͕ ŝƐ ĚĞ ďĞŶĂĚĞƌŝŶŐ ďƌƵŝŬďĂĂƌ ǀŽŽƌŝĞĚĞƌƉƌŽĐĞƐŵĞƚĞĞŶŬǁĂŶƟĮĐĞĞƌďĂƌĞŽƉďƌĞŶŐƐƚ͘ dŽƚĂůYƵĂůŝƚǇDĂŶĂŐĞŵĞŶƚ ĞŵŝŶŐ ǀĞƌƚƌŽŬ ŝŶ ϭϵϰϳ ŶĂĂƌ :ĂƉĂŶ͘ /Ŷ ĚŝĞ ƉĞƌŝŽĚĞ ǁĂƐ :ĂƉĂŶďĞǌĞƚĚŽŽƌŵĞƌŝŬĂĂŶƐĞƚƌŽĞƉĞŶ͘sĂŶƵŝƚŵĞƌŝŬĂ ǁĞƌĚ ŽŶĚĞƌƐƚĞƵŶŝŶŐ ŐĞŐĞǀĞŶ ĂĂŶ ĚĞ :ĂƉĂŶƐĞ ŝŶĚƵƐƚƌŝĞ Žŵ ƚĞ ǀŽŽƌŬŽŵĞŶ ĚĂƚ ŚĞƚ ĞĐŽŶŽŵŝƐĐŚ ǀĞƌǌǁĂŬƚĞ ůĂŶĚ ĞĞŶŵĂŬŬĞůŝũŬĞƉƌŽŽŝǌŽƵǌŝũŶǀŽŽƌŚĞƚŽƉŬŽŵĞŶĚĞĐŽŵ-ŵƵŶŝƐŵĞ͕ ĞĞŶ ĂƌŐƵŵĞŶƚ ĚĂƚ ĞǀĞŶĞĞŶƐ ĞĞŶ ƌŽů ŚĞĞŌ ŐĞƐƉĞĞůĚďŝũĚĞDĂƌƐŚĂůůŚƵůƉ;>ĞŝƚŶĞƌ͕ϭϵϵϵ͖:ƵĚƚ͕ϮϬϭϮͿ͘ ĞŵŝŶŐ ŚĂĚ ĞĞŶ ĞĞŶǀŽƵĚŝŐĞ ďŽŽĚƐĐŚĂƉ ǀŽŽƌ :ĂƉĂŶƐĞ ŽŶĚĞƌŶĞŵĞƌƐ͗ ŚĞƚ ŵĂŶĂŐĞŵĞŶƚ ǁĂƐ ŚĞƚ ŐƌŽŽƚƐƚĞ ƉƌŽ-ďůĞĞŵďŝũĚĞŵĂƟŐĞŬǁĂůŝƚĞŝƚǀĂŶ:ĂƉĂŶƐĞƉƌŽĚƵĐƚĞŶ͘ŝũŶ ďŽŽĚƐĐŚĂƉƉĞŶ ǁĂƌĞŶ ƐŝŵƉĞů ĞŶ ĚƵŝĚĞůŝũŬ͗ ͚ůƐ ĚĞ ĨŽĐƵƐ ǀĂŶĞĞŶďĞĚƌŝũĨŽƉĚĞŬǁĂůŝƚĞŝƚůŝŐƚ͕ĚĂŶŐĂĂŶĚĞŬŽƐƚĞŶŽƉ ĚĞŶĚƵƵƌŽŵůĂĂŐ͕͚͛ůŝŐƚĚĞĨŽĐƵƐŽƉĚĞŬŽƐƚĞŶ͕ĚĂŶǌĂŬƚĚĞ ŬǁĂůŝƚĞŝƚ͛͘ ĂĂƌŵĞĞ ŝƐ ĞŵŝŶŐ ĞĞŶ ǀĂŶ ĚĞ ŐƌŽŶĚůĞŐŐĞƌƐ ǀĂŶdŽƚĂůYƵĂůŝƚǇDĂŶĂŐĞŵĞŶƚ;dYDͿ͕ĞĞŶŵĂŶĂŐĞŵĞŶƚ-ďĞǁĞŐŝŶŐ ĚŝĞ ŝŶ :ĂƉĂŶ ďĞŐŽŶ ĞŶ ƉĂƐ ŝŶ ĚĞ ũĂƌĞŶ ƚĂĐŚƟŐ ŽǀĞƌǁĂĂŝĚĞ ŶĂĂƌ ŚĞƚ tĞƐƚĞŶ ;WŝŶĚƵƌ Ğ͘Ă͕͘ ϭϵϵϱ͖ EǇĞ͕ ϮϬϭϯͿ͘dYDŝƐŶĂĂƐƚŬǁĂůŝƚĞŝƚƐĐŽŶƚƌŽůĞŐĞďĂƐĞĞƌĚŽƉĞĞŶ ƉĞƌŵĂŶĞŶƚĞĂŶĂůǇƐĞǀĂŶĚĞďĞŚŽĞŌĞǀĂŶŬůĂŶƚĞŶĞŶǀŝĂ ŬǁĂůŝƚĞŝƚƐŬƌŝŶŐĞŶ ŽƉ ĞĞŶ ƵŝƚŐĞďƌĞŝĚĞ ǁĞƌŬŶĞŵĞƌƐƉĂƌ-ƟĐŝƉĂƟĞ ŝŶ ďĞƐůƵŝƚǀŽƌŵŝŶŐƐƉƌŽĐĞƐƐĞŶ ŝŶ ŚĞƚ ďĞĚƌŝũĨ͘ ,Ğƚ ŵĂŶĂŐĞŵĞŶƚ ŵŽĞƚ ǁĞƌŬŶĞŵĞƌƐ ŽŶĚĞƌƐƚĞƵŶĞŶ Žŵ ŚƵŶ ƚĂĂŬƐůŝŵŵĞƌƵŝƚƚĞǀŽĞƌĞŶĞŶĚĞƉƌŽĚƵĐƟĞŵŽĞƚǌŽ͚ůĞĂŶ͛ ŵŽŐĞůŝũŬǁŽƌĚĞŶŵĞƚǌŽŵŝŶŵŽŐĞůŝũŬďƵīĞƌƐĞŶǀŽŽƌƌĂ-ĚĞŶ͘/ŶĚĞǌĞǀŝƐŝĞǁŽƌĚƚŬǁĂůŝƚĞŝƚƐĐŽŶƚƌŽůĞŝŶŐĞďŽƵǁĚŝŶ ŚĞƚ ĂƌďĞŝĚƐƉƌŽĐĞƐ ĞŶ ŝŶ ĚĞ ǁĞƌŬĞƌͲŵĂŶĂŐĞŵĞŶƚͲƌĞůĂƟĞ͘ ůůĞ ŚŝģƌĂƌĐŚŝƐĐŚĞ ůĂŐĞŶ ǁŽƌĚĞŶ ŽŶĚĞƌǁŽƌƉĞŶ ĂĂŶ ĞĞŶ ƐƚĂƟƐƟƐĐŚ ƉƌŽĐĞƐ ǀĂŶ ĐŽŶƚƌŽůĞƚĞĐŚŶŝĞŬĞŶ ;sŝŶǌĂŶƚ ĞŶ sŝŶǌĂŶƚ͕ ϭϵϵϵͿ͘ /Ŷ ĚĞ ůŽŽƉ ǀĂŶ ĚĞ ũĂƌĞŶ ƚĂĐŚƟŐ ǌŝũŶ ĞĞŶ ĂĂŶƚĂů ƐƉƌĂĂŬŵĂŬĞŶĚĞ ďŽĞŬĞŶ ǀĞƌƐĐŚĞŶĞŶ͕ ĚŝĞ ŝŶ ůŝũŶ ůĂŐĞŶŵĞƚĚĞdYDͲďĞŶĂĚĞƌŝŶŐ͘DŽƐƐ<ĂŶƚĞƌ;ϭϵϴϰͿŵĞƚ ͚dŚĞĐŚĂŶŐĞŵĂƐƚĞƌƐ͕͛WĞƚĞƌƐĞŶtĂƚĞƌŵĂŶ;ϭϵϴϮͿŵĞƚ͚/Ŷ ƐĞĂƌĐŚ ŽĨ ĞǆĐĞůůĞŶĐĞ͛ ĞŶ DŽƌŐĂŶ ;ϭϵϴϲͿ ŵĞƚ ͚/ŵĂŐĞƐ ŽĨ ŽƌŐĂŶŝƐĂƟŽŶƐ͛ǌŝũŶĚĂĂƌǀŽŽƌďĞĞůĚĞŶǀĂŶ͘ ,Ğƚ ǀŽůŐĞŶĚĞ ŚŽŽĨĚƐƚƵŬ ďĞŚĂŶĚĞůƚ ŚĞƚ ƚǁĞĞĚĞ ŽŶ-ĚĞƌǁĞƌƉ ǀĂŶ Ěŝƚ ĂƌƟŬĞů͕ ĚĞ ŽŶƚǁŝŬŬĞůŝŶŐĞŶ ďŝŶŶĞŶ ĚĞ ĂƌďĞŝĚƐǀĞŝůŝŐŚĞŝĚ͘

Arbeidsveiligheid

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(6)

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(7)

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(8)

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Procesveiligheid, veiligheidstheorieën en

veilig-heidsmodellen

/ŶŚĞƚĚŽŵĞŝŶǀĂŶĚĞƉƌŽĐĞƐǀĞŝůŝŐŚĞŝĚƚĞŬĞŶĚĞǌŝĐŚĞĞŶ ƐĐŚĞŝĚŝŶŐ ĂĨ ŝŶ ƚǁĞĞ ĂƉĂƌƚĞ ĚŽŵĞŝŶĞŶ͖ ĚĞ ƚĞĐŚŶŝƐĐŚĞ ƉƌŽĐĞƐǀĞŝůŝŐŚĞŝĚ ĞŶ ĚĞ ͚ŵĞŶƐ ŵĂĐŚŝŶĞ͛ͲŝŶƚĞƌĂĐƟĞƐ ŝŶ ĐŽŵƉůĞǆĞƚĞĐŚŶŽůŽŐŝƐĐŚĞƐǇƐƚĞŵĞŶ͘ Technische procesveiligheid EĂĚĞƌĂŵƉŝŶ&ůŝǆďŽƌŽƵŐŚŝŶϭϵϳϰǁĂƐĞĞŶĚĞĞůǀĂŶŚĞƚ ƌŝƚƐĞ ŽŶĚĞƌǌŽĞŬ ŐĞƌŝĐŚƚ ŽƉ ĚĞ ǀĞƌǁŽĞƐƚĞŶĚĞ ĞīĞĐƚĞŶ ǀĂŶŐĂƐǁŽůŬĞǆƉůŽƐŝĞƐďŝũĐŚĞŵŝƐĐŚĞŝŶƐƚĂůůĂƟĞƐ;ZŽďĞƌƚƐ͕ ϭϵϴϮ͖ ĂŬĞƌ͕ ϭϵϴϮͿ͘ Ğ ĨŽĐƵƐ ǀĂŶ ŚĞƚ ŽŶĚĞƌǌŽĞŬ ǀĞƌ- ďƌĞĞĚĚĞǌŝĐŚǀĞƌǀŽůŐĞŶƐŶĂĂƌĂůŐĞŵĞŶĞƚĞĐŚŶŝƐĐŚĞƉƌŽ-ĐĞƐǀĞŝůŝŐŚĞŝĚ͘ĞŐƌŽƚĞŶĂŵĞŶƵŝƚŚĞƚsĞƌĞŶŝŐĚ<ŽŶŝŶŬƌŝũŬ ǌŝũŶ&ƌĂŶŬ>ĞĞƐ;ϭϵϯϭͲϭϵϵϵͿĞŶdƌĞǀŽƌ<ůĞƚǌ;ϭϵϮϮͲϮϬϭϯͿ͘ >ĞĞƐƉƵďůŝĐĞĞƌĚĞŝŶϭϵϴϬĞĞŶŝŶĚƌƵŬǁĞŬŬĞŶĚƐƚĂŶĚĂĂƌĚ-ǁĞƌŬ͕ ŐĞƟƚĞůĚ ͚>ŽƐƐ ƉƌĞǀĞŶƟŽŶ ŝŶ ƚŚĞ ƉƌŽĐĞƐƐ ŝŶĚƵƐƚƌǇ͛͘ dŽƚŽƉŚĞĚĞŶǌŝũŶǀŝĞƌĞĚŝƟĞƐƵŝƚŐĞďƌĂĐŚƚ͕ŝŶϭϵϴϬ͕ϭϵϵϲ͕ ϮϬϬϱĞŶĚĞůĂĂƚƐƚĞŝŶϮϬϭϮ͘ĞĞĚŝƟĞƐŝŶĚĞǌĞĞĞƵǁǌŝũŶ ŽŶĚĞƌůĞŝĚŝŶŐǀĂŶ^ĂŵDĂŶŶĂŶǀĞƌƐĐŚĞŶĞŶ͘,ĞƚǁĞƌŬǀĂŶ >ĞĞƐĞŶĚĞǀĞůĞďŽĞŬĞŶĞŶĂƌƟŬĞůĞŶǀĂŶ<ůĞƚǌďĞƉĞƌŬƚĞŶ ǌŝĐŚƚŽƚĚĞĐŚĞŵŝƐĐŚĞ͕ƉĞƚƌŽĐŚĞŵŝƐĐŚĞĞŶƉĞƚƌŽůĞƵŵŝŶ-ĚƵƐƚƌŝĞ͘ ,ƵŶ ǁĞƌŬ ǁĂƐ ĞĞŶ ĂŶƚǁŽŽƌĚ ŽƉ ŚĞƚ ƉƌŽďůĞĞŵ ǀĂŶ ĚĞ ƚŽĞŐĞŶŽŵĞŶ ŽŵǀĂŶŐ ĞŶ ĐŽŵƉůĞǆŝƚĞŝƚ ŝŶ ĚĞǌĞ ŝŶĚƵƐƚƌŝĞƐĞĐƚŽƌ͘ >ŽƐƐƉƌĞǀĞŶƟŽŶŝƐŐĞďĂƐĞĞƌĚŽƉĚĞƐǇƐƚĞĞŵďĞŶĂĚĞƌŝŶŐ͘ 'ĞǀĂƌĞŶ ĞŶ ƌŝƐŝĐŽ͛Ɛ ǁĞƌĚĞŶ ŝŶ ŬĂĂƌƚ ŐĞďƌĂĐŚƚ ŵĞƚ ĞĞŶ ƐǇƐƚĞĞŵĂŶĂůǇƐĞĞŶŐĞŬǁĂŶƟĮĐĞĞƌĚŵĞƚďĞŚƵůƉǀĂŶƉƌŽ-ďĂďŝůŝƐƟƐĐŚĞ ƚĞĐŚŶŝĞŬĞŶ ĞŶ ĨǇƐŝƐĐŚͲĐŚĞŵŝƐĐŚĞ ŵŽĚĞůůĞŶ Ƶŝƚ ŚĞƚ ƌĞůŝĂďŝůŝƚǇͲĞŶŐŝŶĞĞƌŝŶŐͲĚŽŵĞŝŶ͘ <ůĞƚǌ ŽŵƐĐŚƌĞĞĨ ĚĞǌĞďĞŶĂĚĞƌŝŶŐŵĞƚĚĞϯ͛Ɛ͖ƋƵŝƉŵĞŶƚ͕ŽŵŝŶƐƚĂůůĂƟĞƐ ǀĞŝůŝŐĞƌƚĞŵĂŬĞŶ͕ŐĞďĂƐĞĞƌĚŽƉƋƵĂƟŽŶƐŽŵƌŝƐŝĐŽ͛ƐƚĞ ďĞƌĞŬĞŶĞŶĞŶŽƉǆƉĞƌŝŵĞŶƚĞŶ;<ůĞƚǌ͕ϭϵϴϴĐͿ͘,ĞƚŐƌŽŽƚ-ƐƚĞŐĞǀĂĂƌďŝŶŶĞŶĚĞǌĞƐĞĐƚŽƌǁĂƐ͚ůŽƐƐŽĨĐŽŶƚĂŝŶŵĞŶƚ ;>KͿ͛͘ ŝũůĂŐĞ ϭ ŐĞĞŌ ĞĞŶ ŝŶĚŝĐĂƟĞ ǀĂŶ ǌǁĂƌĞ ŽŶŐĞǀĂů-ůĞŶ ĞŶ ƌĂŵƉĞŶ ĂůƐ ŐĞǀŽůŐ ǀĂŶ ĞĞŶ >K͕ ŐĞďĂƐĞĞƌĚ ŽƉ ƌĂƉƉŽƌƚĂŐĞ ŝŶ >ŽƐƐ WƌĞǀĞŶƟŽŶ ƟũĚƐĐŚƌŝŌĞŶ ĞŶ ŶĂƟŽŶĂůĞ ĚĂƚĂďĂŶŬĞŶ ŽĨ ĚĂƚĂďĂŶŬĞŶ ĚŝĞ ƐƉĞĐŝĮĞŬ ǀŽŽƌ ĚĞ ĐŚĞŵŝ-ƐĐŚĞ ƐĞĐƚŽƌ ǌŝũŶ ŽƉŐĞǌĞƚ ;>ĞĞƐ͕ ϭϵϴϬ͕ ϭϵϵϲ͖ DĂŶŶĂŶ͕ ϮϬϬϰ͖<ůĞƚǌ͕ϭϵϴϴĚͿ͘ĞǌĞďŝũůĂŐĞŝƐŝŶĚƌƵŬǁĞŬŬĞŶĚĞŶĚĞ ƌĞůĂƟĞĨŚŽŐĞĨƌĞƋƵĞŶƟĞǀĂŶŽŶŐĞǀĂůůĞŶŵĞƚŽƉƐůĂŐƚĂŶŬƐ ĞŶƚƌĂŶƐƉŽƌƚǀŝĂƐƉŽŽƌ͕ǁĞŐ͕ǌĞĞĞŶďƵŝƐůĞŝĚŝŶŐĞŶǀĂůůĞŶ ŽƉ ;>ĞĞƐ͕ ϭϵϴϯ͖ <ůĞƚǌ͕ ϭϵϴϰďͲĐ͕ ϭϵϴϱĂ͕ ϭϵϴϲďͿ͘ DĞƚ Ƶŝƚ-ǌŽŶĚĞƌŝŶŐǀĂŶĨƌŝŬĂǌŝũŶĂůůĞǁĞƌĞůĚĚĞůĞŶŝŶĚĞǌĞďŝũůĂŐĞ ǀĞƌƚĞŐĞŶǁŽŽƌĚŝŐĚ͘ĞŝŶĨŽƌŵĂƟĞƵŝƚĚĞǌĞďŝũůĂŐĞŝƐŶŝĞƚ ǀŽůůĞĚŝŐ͕ ǌŽĂůƐ ĚĞ ĂƵƚĞƵƌ ǀĞƌŵĞůĚƚ ĞŶ ĚĂƚ ďůŝũŬƚ ŽŶĚĞƌ ĂŶĚĞƌĞƵŝƚĚĞŽǀĞƌǀĞƌƚĞŐĞŶǁŽŽƌĚŝŐŝŶŐǀĂŶĚĞsĞƌĞŶŝŐĚĞ

(9)

dŝũĚƐĐŚƌŝŌǀŽŽƌƚŽĞŐĞƉĂƐƚĞƌďŽǁĞƚĞŶƐĐŚĂƉϮϬϭϱ͖Ϯϴ;ϰͿ ϭϯϳ dĂďĞůϭĨǁŝũŬŝŶŐĞŶǀĂŶŽƉĞƌĂƟŽŶĞůĞƉĂƌĂŵĞƚĞƌƐ;ŶĂĂƌ>ĞĞƐ͕ϭϵϴϬͿ ^ŽŵĞĚĞǀŝĂƟŽŶƐŽĨŽƉĞƌĂƟŶŐƉĂƌĂŵĞƚĞƌƐĨƌŽŵĚĞƐŝŐŶĐŽŶĚŝƟŽŶƐ WƌŽĐĞƐƐǀĂƌŝĂďůĞƐ WƌĞƐƐƵƌĞ͕ƚĞŵƉĞƌĂƚƵƌĞ͕ŇŽǁ͕ůĞǀĞů͕ĐŽŶĐĞŶƚƌĂƟŽŶ WƌĞƐƐƵƌĞƐǇƐƚĞŵ DĞĐŚĂŶŝĐĂůƐƚƌĞƐƐ͕ůŽĂĚŝŶŐ͕ĞǆƉĂŶƐŝŽŶ͕ĐŽŶƚƌĂĐƟŽŶ͕ĐǇĐůŝŶŐĞīĞĐƚƐ͕ǀŝďƌĂƟŽŶ͕ĐĂǀŝƚĂƟŽŶ͕ƌĞƐŽŶĂŶĐĞ͕ŚĂŵŵĞƌ͖ ĐŽƌƌŽƐŝŽŶ͕ĞƌŽƐŝŽŶ͕ĨŽƵůŝŶŐ ŚĞŵŝĐĂůƌĞĂĐƟŽŶƐ ZĞĂĐƟŽŶƐŝŶƌĞĂĐƚŽƌƐ͗ŶĂƚƵƌĞĂŶĚƌĂƚĞŽĨŵĂŝŶƌĞĂĐƟŽŶƐĂŶĚƐŝĚĞƌĞĂĐƟŽŶƐ͖ĐĂƚĂůǇƐƚ͕ďĞŚĂǀŝŽƵƌ͗ƌĞĂĐƟŽŶ͕ ƌĞŐĞŶĞƌĂƟŽŶ͕ƉŽŝƐŽŶŝŶŐ͕ĨŽƵůŝŶŐ͕ĚŝƐŝŶƚĞŐƌĂƟŽŶ͖ƵŶŝŶƚĞŶĚĞĚƌĞĂĐƟŽŶƐ͕ĞůƐĞǁŚĞƌĞ͗ĞǆƉůŽƐŝŽŶ͕ŚĞĂƟŶŐ͕ ƉŽůǇŵĞƌŝǌĂƟŽŶ͕ĐŽƌƌŽƐŝŽŶ DĂƚĞƌŝĂůĐŚĂƌĂĐƚĞƌŝƐƟĐƐ sĂƉŽƵƌĚĞŶƐŝƚǇ͖ůŝƋƵŝĚĚĞŶƐŝƚǇ͕ǀŝƐĐŽƐŝƚǇ͖ŵĞůƟŶŐƉŽŝŶƚ͕ďŽŝůŝŶŐƉŽŝŶƚ͖ůĂƚĞŶƚŚĞĂƚ͖ƉŚĂƐĞĐŚĂŶŐĞ͖ĐƌŝƟĐĂůƉŽŝŶƚ ĞīĞĐƚƐ͖ƐŽůŝĚƐƉŚǇƐŝĐĂůƐƚĂƚĞ͕ƉĂƌƟĐůĞƐŝǌĞ͕ǁĂƚĞƌĐŽŶƚĞŶƚ /ŵƉƵƌŝƟĞƐ ŽŶƚĂŵŝŶĂŶƚƐ͖ĐŽƌƌŽƐŝŽŶƉƌŽĚƵĐƚƐ͖Ăŝƌ͖ǁĂƚĞƌ >ŽĐĂůŝǌĞĚĞīĞĐƚƐ DŝǆŝŶŐĞīĞĐƚƐ͕ŵĂůͲĚŝƐƚƌŝďƵƟŽŶ͖ĂĚŚĞƐŝŽŶ͕ƐĞƉĂƌĂƟŽŶ͕ǀĂƉŽƵƌůŽĐŬ͕ƐƵƌŐŝŶŐ͕ƐŝƉŚŽŶŝŶŐ͕ǀŽƌƚĞǆŐĞŶĞƌĂƟŽŶ͕ ƐĞĚŝŵĞŶƚĂƟŽŶ͕ĨŽƵůŝŶŐ͕ďůŽĐŬĂŐĞ͕ŚŽƚƐƉŽƚƐ dŝŵĞĂƐƉĞĐƚƐ ŽŶƚĂĐƚƟŵĞ͕ĐŽŶƚƌŽůůĂŐƐ͕ƐĞƋƵĞŶƟĂůŽƌĚĞƌ WƌŽĐĞƐƐĚŝƐƚƵƌďĂŶĐĞƐ KƉĞƌĂƟŶŐƉŽŝŶƚĐŚĂŶŐĞƐ͕ĐŚĂŶŐĞƐŝŶůŝŶŬĞĚƉůĂŶƚƐ͕ƐƚĂƌƚͲƵƉ͕ƐŚƵƚĚŽǁŶ͕ƵƟůŝƟĞƐĨĂŝůƵƌĞ͕ĞƋƵŝƉŵĞŶƚĨĂŝůƵƌĞ͕ĐŽŶƚƌŽů ĚŝƐƚƵƌďĂŶĐĞ͕ŽƉĞƌĂƚŽƌĚŝƐƚƵƌďĂŶĐĞ͕ďůŽĐŬĂŐĞ͕ůĞĂŬĂŐĞ͕ĐůŝŵĂƟĐĞīĞĐƚ͕ĮƌĞ ŽŶƐƚƌƵĐƟŽŶĂůĚĞĨĞĐƚƐ WůĂŶƚŶŽƚĐŽŵƉůĞƚĞ͕ŶŽƚĂůŝŐŶĞĚ͕ŶŽƚůĞǀĞů͕ŶŽƚƐƵƉƉŽƌƚĞĚ͕ŶŽƚĐůĞĂŶ͕ŶŽƚůĞĂŬͲƟŐŚƚ͖ŵĂƚĞƌŝĂůƐŽĨĐŽŶƐƚƌƵĐƟŽŶ ŝŶĐŽƌƌĞĐƚŽƌĚĞĨĞĐƟǀĞ >ŽƐƐŽĨĐŽŶƚĂŝŶŵĞŶƚ >ĞĂŬĂŐĞ͕ƐƉŝůůĂŐĞ ^ƚĂƚĞŶ ĞŶ ĚĞ ŽŶĚĞƌǀĞƌƚĞŐĞŶǁŽŽƌĚŝŐŝŶŐ ǀĂŶ :ĂƉĂŶ ĞŶ tĞƐƚͲƵƌŽƉĞƐĞ ůĂŶĚĞŶ͘ Ğ >K͛Ɛ Ƶŝƚ ďŝũůĂŐĞ ϭ ǁĞƌĚĞŶ ǀĞƌŽŽƌǌĂĂŬƚĚŽŽƌĂĨǁŝũŬŝŶŐĞŶĞŶĨŽƵƚĞŶŝŶŚĞƚƉƌŽĚƵĐƟĞ-ƐǇƐƚĞĞŵ;ǌŝĞƚĂďĞůϭͿ͘ ĂĂƌďŝũ ƐƉĞĞůĚĞŶ ǀŝĞƌ ĨĂĐƚŽƌĞŶ ĞĞŶ ĚŽŵŝŶĂŶƚĞ ƌŽů͗ ĚĞ ŚŽĞǀĞĞůŚĞĚĞŶ͕ ĚĞ ĞŶĞƌŐŝĞ͕ ĚĞ ƟũĚ ĞŶ ĚĞ ŝŶƚĞŶƐŝƚĞŝƚͲ ĂĨƐƚĂŶĚͲĨĂĐƚŽƌ͘ ,ŽĞǀĞĞůŚĞĚĞŶ ŚĂĚĚĞŶ ďĞƚƌĞŬŬŝŶŐ ŽƉ ŚĞƚ ǀŽůƵŵĞ ǀĂŶ ĚĞ ŐĞǀĂĂƌůŝũŬĞ ƐƚŽīĞŶ͘ Ğ ĞŶĞƌŐŝĞĨĂĐƚŽƌ ƌĞůĂƚĞĞƌĚĞ ĂĂŶ ĚĞ ĞŶĞƌŐŝĞ͕ ŶŽĚŝŐ Žŵ ŐĞǀĂĂƌůŝũŬĞ ƐƚŽīĞŶ ƚŽƚ ĞĞŶ ďƌĂŶĚďĂĂƌ͕ ƚŽǆŝƐĐŚ ŽĨ ĞǆƉůŽƐŝĞĨ ŵĞŶŐƐĞů Žŵ ƚĞ ǀŽƌŵĞŶ͘ Ğ ĞŶĞƌŐŝĞͲŝŶŚŽƵĚ ǀĂŶ ŐĂƐƐĞŶ ŽŶĚĞƌ ĚƌƵŬ ŝƐ ŚŽŽŐĞŶŚĞƚŐĞǀĂĂƌůŝũŬĞŵĞŶŐƐĞůǌĂůƉůŽƚƐĞůŝŶŐĞŶŽŶǀĞƌ-ǁĂĐŚƚ ďŝũ ĞĞŶ >K ŽŶƚƐƚĂĂŶ͘ ŝũ ŐĞŬŽĞůĚĞ ǀůŽĞŝďĂĂƌ ŐĞ-ŵĂĂŬƚĞŐĂƐƐĞŶŽŶĚĞƌĂƚŵŽƐĨĞƌŝƐĐŚĞĚƌƵŬǌĂůĚĞĞŶĞƌŐŝĞ ǀŽŽƌǀĞƌĚĂŵƉŝŶŐƵŝƚĚĞŽŵŐĞǀŝŶŐŵŽĞƚĞŶŬŽŵĞŶ͘ĂƚŝƐ ĞĞŶǀĞĞůůĂŶŐǌĂŵĞƌƉƌŽĐĞƐ͘ĞƟũĚǀĞƌǁĞĞƐŶĂĂƌĚĞƟũĚ ĞŶ ŽŶƚƐŶĂƉƉŝŶŐƐƐŶĞůŚĞŝĚ ǀĂŶ ĚĞ ŽŶƚƐŶĂƉƚĞ ƐƚŽĨ ĞŶ ĚĞ ŝŶƚĞŶƐŝƚĞŝƚͲĂĨƐƚĂŶĚͲĨĂĐƚŽƌǁĂƐĞĞŶŝŶĚŝĐĂƟĞǀĂŶĚĞƐĐŚĂĚĞ ĚŝĞŽƉǀĞƌƐĐŚŝůůĞŶĚĞĂĨƐƚĂŶĚĞŶŬŽŶŽŶƚƐƚĂĂŶŝŶŐĞǀĂůǀĂŶ &ŝŐƵƵƌϱĞƌĞůĂƟĞƚƵƐƐĞŶĚĞĨĂƐĞƐǀĂŶǀĞƌƐĐŚŝůůĞŶĚĞƉƌŽĐĞƐ-ŵŽĚĞůůĞŶǀŽŽƌŽŶŐĞǀĂůůĞŶ;<ũĞůůĠŶ͕ϭϵϴϰĂͿ ďƌĂŶĚ ŽĨ ĞǆƉůŽƐŝĞ͘ Ğ ǀĞŝůŝŐŚĞŝĚƐĂŶĂůǇƐĞƐ ǁĂƌĞŶ ŐĞƌŝĐŚƚ ŽƉĚĞŝŶǀůŽĞĚǀĂŶǀĞƌƐĐŚŝůůĞŶĚĞŝŶĚŝĐĂƚŽƌĞŶ͕ĚŝĞŽŽŬǁĞů ĨĂĐƚŽƌĞŶŽĨĚĞƚĞƌŵŝŶĂŶƚĞŶǁĞƌĚĞŶŐĞŶŽĞŵĚĞŶďĞƉĂůĞŶĚ ǁĂƌĞŶǀŽŽƌƐĐĞŶĂƌŝŽ͛ƐǀĂŶŐƌŽƚĞŽŶŐĞǀĂůůĞŶŽĨƌĂŵƉĞŶ͘ EĂĂƐƚ ĚĞ ƌŝƚƐĞ ƉƵďůŝĐĂƟĞƐ ǀĞƌƐĐŚĞŶĞŶ ƵŝƚŐĞďƌĞŝĚĞ ŽǀĞƌǌŝĐŚƚĞŶ ǀĂŶ ǀĞƌƐĐŚŝůůĞŶĚĞ ǀĞŝůŝŐŚĞŝĚƐŬƵŶĚŝŐĞ ĂŶĂůǇ-ƐĞŵĞƚŚŽĚĞŶ ǀĂŶ ^ĐĂŶĚŝŶĂǀŝƐĐŚĞ ĂƵƚĞƵƌƐ͕ ŵĞƚ ŬƌŝƟƐĐŚĞ ĐŽŵŵĞŶƚĂƌĞŶŽǀĞƌĚĞďĞƚƌŽƵǁďĂĂƌŚĞŝĚǀĂŶĚĞǀĞƌĞŝƐƚĞ ĚĂƚĂ͕ ďŝũǀŽŽƌďĞĞůĚ ĨĂĂůŬĂŶƐĞŶ ǀĂŶ ŝŶƐƚĂůůĂƟĞŽŶĚĞƌĚĞůĞŶ ;^ƵŽŬĂƐ͕ϭϵϴϱ͖,ĂƌŵƐͲZŝŶŐĚĂŚů͕ϭϵϴϳďͿ͘/ŶĚĞǌĞƉƵďůŝĐĂ-ƟĞƐ ŬǁĂŵ ĚĞ ŝŶŐĞŶŝĞƵƌƐďĞŶĂĚĞƌŝŶŐ ŶĂĂƌ ǀŽƌĞŶ͘ ƌ ǁĂƐ ĞĞŶŶĂĚƌƵŬŽƉŚĞƚŽŶƚǁĞƌƉĞŶŚĞƌŽŶƚǁĞƌƉǀĂŶŝŶƐƚĂůůĂ-ƟĞƐĂůƐĠĠŶǀĂŶĚĞĚŽŵŝŶĂŶƚĞŽƉůŽƐƐŝŶŐƐƌŝĐŚƟŶŐĞŶǀŽŽƌ ĞĞŶŐƌŽƚĞƌĞǀĞŝůŝŐŚĞŝĚďŝŶŶĞŶĚĞƐĞĐƚŽƌ͘

‘What you don’t have can’t leak’ ǁĂƐ ĞĞŶ ǀĂŶ <ůĞƚǌ͛Ɛ

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