WNIOSEK O PRZYZNANIE POŻYCZKI/KREDYTU
część szarą wypełnia Pracownik SKOK, część białą wypełnia Wnioskodawca DANE
WNIOSKODAWCY Nr członkowski:
Nazwisko:
Imiona:
DANE WSPÓŁMAŁŻONKA
WNIOSKODAWCY Nr członkowski:
Nazwisko:
Cel pożyczki:
Imiona:
Kwota: PLN
Kwota
słownie:
Data spłaty pierwszej
raty: D D M M R R R R
Okres w
miesiącach:
Wnioskuję także o przyznanie LPP w
kwocie:
Forma
wypłaty:
Kasa
Przekaz pocztowy na adres stałego
zameldowania/korespondencyjny*
przelew na konto
nr
Forma
spłaty:
transfe r
spłata z rachunku
IKS
Forma zasilenia
rachunku: kasa
przele
w
polecenie
zapłaty
DANE
OSOBOWE
Nr
członkowski:
Nazwisko: Kobieta
Imiona: Mężczyzna
Data
urodzenia: D D M M R R R R
Miejsce
urodzenia:
PESEL
:
Seria i nr dowodu
osobistego:
Ważność dowodu osobistego:
dokument ważny
do: D D M M R R R R
bezterminow o
Inny dokument
tożsamości:
Książeczka
ubezpieczeniowa
Książeczka
wojskowa
Legitymacja szkolna
Ważność innego dok.
tożsamości:
Paszport
bezterminow
o
Prawo jazdy
dokument ważny
do:
Inny D D M M R R R R
*niepotrzebne skreślić
P/F/Wn-Poż/1.7
Stan cywilny: Wykształcenie:
Mężatka/Żonaty Panna/Kawaler Podstawowe Zawodowe
Rozwiedziona/y Separacja sądowa Średnie Policealne
Wdowa/Wdowiec Wolny związek Wyższe zawodowe Wyższe magisterskie
Rozdzielność majątkowa: tak nie
Stosunek do służby wojskowej:
Rodzaj zajmowanej
uregulowany1 Ilość osób w gosp. domowym2 nieruchomości:
nieuregulowany
Ilość osób niepełnoletnich na utrzymaniu
wnioskodawcy Dom
nie dotyczy Ilość osób pełnoletnich na utrzymaniu wnioskodawcy Mieszkanie
Wydatki gosp.
domowego: Dochody gosp. domowego: Tytuł prawny do zajmowanej nieruchomości:
0 - 500 PLN
0 - 1000
PLN Własnościowe Służbowe
501 - 1000 PLN
1001 - 2000
PLN Spółdzielcze własnościowe U rodziny
powyżej 1000 PLN
2001 - 5000
PLN
Spółdzielcze lokatorskie
powyżej 5000 PLN
Umowa najmu/inna cywilno- praw.
Decyzja administracyjna (np. lokal komunalny)
DANE TELEADRESOWE Inne
Adres stałego zameldowania:
Ulica:
Nr domu Nr mieszkania Województwo:
Kod: Miasto:
Adres korespondencyjny: Taki sam jak adres stały Inny niż adres stały:
Ulica:
Nr domu Nr mieszkania Województwo:
Kod: Miasto:
Telefon kontaktowy (stacjonarny i komórkowy) E-mail:
DANE O
ZATRUDNIENIU Źródło dochodu:
Umowa o pracę na czas określony - do dnia D D M M R R R R
Umowa o pracę na czas nieokreślony Pracownik kontraktowy
Działalność gospodarcza Rolnik
Emerytura Wolny
zawód
Renta
Zasiłek
przedemerytalny
Inne
Forma prowadzonej działalności3 osoba fizyczna spółka cywilna
Forma opodatkowania3 Oficjalna nazwa firmy:
Poniższe pola nie dotyczą emerytów i rencistów
karta podatkowa
ryczałt ewidencjonowany
księga przychodów i rozchodów Telefon stacjonarny z numerem kierunkowym:
księgi rachunkowe
1 Przeniesiony do rezerwy, nie podlega obowiązkowi służby wojskowej, kat. D lub E
2 Gospodarstwo domowe oznacza zespół osób razem mieszkających i utrzymujących się wspólnie.
3 Uzupełnić tylko w przypadku. gdy źródłem dochodu jest działalność gospodarcza lub wolny zawód
P/F/Wn-Poż/1.7
Jest to frma : Firma zatrudnia: Branża:
państwowa do 3 osób 26-50 osób Bankowość/Finanse Dyrektor/Menager
prywatna 4-10 osób
51-100
osób Reklama/Marketing
Agent
ubezpieczeniowy
spółdzielnia
11-25
osób pow. 100 osób Ubezpieczenia Przedsiębiorca
Służba zdrowia Służba mundurowa
Staż pracy ogółem: Przemysł Handlowiec
Dochód netto: Handel Inżynier
(średnia z ostatnich 3 miesięcy):
Administracja Nauczyciel
Szkolnictwo Farmaceuta
Budownictwo Rolnik
Rolnictwo Prawnik
Usługi Księgowy
DANE O DOCHODACH
WSPÓŁMAŁŻONKA Inne Weterynarz
Źródło dochodu: Architekt
czasowe - do dnia D D M M R R R R Lekarz
stałe Bankowiec
Dochód netto:
Pracownik umysłowy
(średnia z ostatnich 3 miesięcy):
Pracownik fzyczny
MAJĄTEK
RODZAJ OPIS WARTOŚĆ RYNKOWA OBCIĄŻENIA
(nieruchomość, samochód, lokata, (rodzaj nieruchomości, adres, marka (kwota, tytuł - zastaw, hipoteka,
papiery wartościowe, udziały, polisa i rocznik samochodu itp) przewłaszczenie itp)
na życie, inne)
ZOBOWIĄZANIA
RODZAJ GDZIE SALDO RATA MIESIĘCZNA CZY DO SPŁATY Z
(kredyt, karta kredytowa, linia (nazwa banku lub innej ZADŁUŻENIA WNIOSKOWANEJ KWOTY
pożyczkowa, debet, alimenty) instytucji) tak nie
P/F/Wn-Poż/1.7
ZABEZPIECZENIA
Propozycja zabezpieczenia:
Weksel Hipoteka Przewłaszczenie
Umowa ubezpieczenia
Poręczenie Zastaw Inne
DANE PORĘCZYCIELA
Nr
członkowski:
Nazwisko:
Imiona:
DANE PORĘCZYCIELA
Nr
członkowski:
Nazwisko:
Imiona:
DANE PORĘCZYCIELA
Nr
członkowski:
Nazwisko:
Imiona:
DANE
WSPÓŁWNIOSKODAWCY
Nr
członkowski:
Nazwisko:
Imiona:
DANE
WSPÓŁWNIOSKODAWCY
Nr
członkowski:
Nazwisko:
Imiona:
DANE
WSPÓŁWNIOSKODAWCY
Nr
członkowski:
Nazwisko:
Imiona:
DANE
WSPÓŁWNIOSKODAWCY
Nr
członkowski:
Nazwisko:
Imiona:
Prowadzone jest wobec mnie postępowanie
egzekucyjne: tak nie
Jestem obciążony z tytułu wyroków
sądowych: tak nie
P/F/Wn-Poż/1.7
Udzieloną pożyczkę/kredyt* zobowiązuję się zwrócić wraz z oprocentowaniem w miesięcznych ratach ustalonych w
umowie, skorygowanych
o zmiany stopy procentowej, z wynagrodzenia, zasiłku chorobowego, zasiłku wychowawczego, emerytury lub renty, począwszy od najbliższej wypłaty.
Akceptuję pobranie opłaty przygotowawczej za rozpatrzenie wniosku pożyczkowego/kredytowego w wysokości określonej w Tabeli opłat.
W przypadku skreślenia mnie z listy członków SKOK, wyrażam zgodę na pokrycie z moich wkładów oszczędności i przypadającego mi wynagrodzenia za pracę, zasiłku chorobowego, zasiłku wychowawczego, odpraw i nagród całego zadłużenia wykazanego księgami SKOK.
Oświadczam, że wszystkie informacje zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą.
Oświadczam, że współmałżonek wyraża zgodę na zawarcie umowy pożyczki/kredytu we wskazanej przeze mnie wysokości* (jeżeli dotyczy).Ponadto oświadczam, że wobec mnie jako osoby fizycznej/jako przedsiębiorcy* nie toczy się żadne postępowanie mogące mieć negatywny wpływ
na moją sytuację finansową teraz lub w przyszłości.
Ja, niżej podpisany(a), działając na podstawie art. 24 ust. 1 i art. 64 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu
informacji gospodarczej
i wymianie danych gospodarczych, upoważniam SKOK do wystąpienia do biura informacji gospodarczej: Krajowy Rejestr Długów SA z siedzibą we Wrocławiu, ul. Armii Ludowej 21, Europejski Rejestr Informacji Finansowych Biuro
Informacji Gospodarczych SA z siedzibą w Warszawie,
ul. Ludna 2 oraz – za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej SA – InfoMonitor Biuro Informacji Gospodarczej S.A.
z siedzibą w Warszawie, ul. Canaletta 4 o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań.
Oświadczam, że zostałem (-am) poinformowany (-a) o przetwarzaniu przez Spółdzielczą Kasę Oszczędnościowo- Kredytową "NIKE" z siedzibą w Warszawie przy ul. Teofila Piecyka 27 moich danych osobowych w celu należytego
wykonania umowy pożyczki/kredytu* oraz w celu prowadzenia marketingu bezpośredniego własnych produktów i usług.
Dane osobowe Pani/Pana będą przekazywane wyłącznie podmiotom uprawnionym na podstawie przepisów prawa, podmiotom powiązanym osobowo, kapitałowo lub systemowo ze SKOK jak również współpracującym ze SKOK na podstawie zawartych umów przy wykonywaniu czynności związanych z jej działalnością statutową.
Podanie danych jest dobrowolne. Jednocześnie oświadczam, że zostałem (-am) poinformowany (-a) o prawie dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych.
Oświadczam, że wyrażam/nie wyrażam* zgody na przetwarzanie moich danych osobowych przez podmioty powiązane osobowo, kapitałowo lub systemowo ze SKOK oraz współpracujące ze SKOK na podstawie umowy w celu promocji i marketingu ich produktów i usług.
Wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody* na przesyłanie na podany przeze mnie adres e-mail lub przekazywanie za pośrednictwem telefonu/telefonu komórkowego informacji handlowych związanych z aktualną działalnością oraz dotyczących nowych usług i produktów finansowych oferowanych przez SKOK "NIKE" oraz podmioty powiązane osobowo, kapitałowo lub systemowo ze SKOK: Krajową SKOK, TU SKOK Życie S.A., TUW SKOK, TFI SKOK S.A., TF SKOK S.A., Asekuracja Sp. z o.o., PTEEIBB (Polskie Towarzystwo Edukacji Ekonomicznej i Bezpieczeństwa w Biznesie), PTEEIS (Polskie Towarzystwo Edukacji Ekonomicznej i Spółdzielczości), Brickel Polska Sp. z o.o., Brickel Polska Finance Sp. z o.o.
(zgodnie z wymogami ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną).
……….……..………
*niepotrzebne skreślić data i własnoręczny podpis Wnioskodawcy
Własnoręczność podpisu wnioskodawcy potwierdzam.
………..………
data i podpis Pracownika SKOK P/F/Wn-Poż/1.7 lub Przedstawiciela SKOK przyjmującego wniosek
