Wniosek o udzielenie Kredytu / Pożyczki Hipotecznej

(1)

Bank Spółdzielczy w Legionowie Liczba udziałów Numer wniosku z dnia - - r.

Filia/Oddział w Numer modulo Numer umowy / / /

WNIOSKUJĘ O UDZIELENIE KREDYTU / POŻYCZKI: kredyt mieszkaniowy „Mój dom – Moje mieszkanie”

pożyczka hipoteczna inny

WNIOSKOWANA KWOTA KREDYTU / POŻYCZKI: PLN słownie złotych:

okres kredytowania: lat liczba miesięcy raty: równe malejące

data spłaty pierwszej raty: - - r. następne płatne do dnia każdego miesiąca / kwartału *, okres karencji w spłacie kapitału: liczba miesięcy sposób wypłaty kredytu: jednorazowa w transzach ZABEZPIECZENIA KREDYTU / POŻYCZKI (w tym zabezpieczenia przejściowe do czasu ustanowienia hipoteki):

oświadczenie o poddaniu się egzekucji hipoteka na nieruchomości cesja z polisy ubezpieczeniowej pełnomocnictwo do rachunku nr

w Banku sądowy zastaw rejestrowy przewłaszczenie ubezpieczenie weksel in blanco z deklaracją wekslową inne

poręczenie cywilne / wekslowe* osób: 1. imię i nazwisko 2. imię i nazwisko

Wnioskodawca Współwnioskodawca

imię drugie imię imię drugie imię

nazwisko nazwisko

PESEL PESEL

NIP NIP

nazwisko rodowe matki nazwisko rodowe matki

imię ojca imię matki imię ojca imię matki

rodzaj, seria i numer dokumentu tożsamości

data wydania - - r. wydany przez

rodzaj, seria i numer dokumentu tożsamości

data wydania - - r. wydany przez

cechy II dok. tożsamości: nazwa numer

nr telefonu komórkowego nr telefonu stacjonarnego adres e-mail

nr telefonu komórkowego nr telefonu stacjonarnego adres e-mail stan cywilny: panna/ kawaler* zamężna / żonaty*

rozwiedziona / rozwiedziony* wdowa / wdowiec*

stan cywilny: panna/ kawaler* zamężna / żonaty*

rozwiedziona / rozwiedziony* wdowa / wdowiec*

wspólnota majątkowa: TAK NIE wspólnota majątkowa: TAK NIE czy posiadam rachunek bankowy w Banku Spółdzielczym w

Legionowie? TAK NIE

posiadam rachunki w innych bankach (wymienić banki):

czy posiadam rachunek bankowy w Banku Spółdzielczym w Legionowie? TAK NIE

posiadam rachunki w innych bankach (wymienić banki):

(2)

2

ADRES STAŁEGO ZAMELDOWANIA kod - poczta

miejscowość

ulica nr domu/lokalu

gmina woj.

kod - poczta miejscowość

gmina woj.

ADRES DO KORESPONDENCJI (jeśli taki sam jak zameldowania, należy wpisać ”jak wyżej”) kod - poczta

miejscowość

gmina woj.

DANE UZUPEŁNIAJĄCE posiadam nieruchomości: TAK NIE dom lokal

adres

forma własności: własne inne numer księgi wieczystej :

forma własności: własne inne adres

numer księgi wieczystej :

forma własności: własne inne

posiadam nieruchomości: TAK NIE dom lokal adres

forma własności: własne inne numer księgi wieczystej :

forma własności: własne inne OŚWIADCZAM, ŻE UZYSKUJĘ DOCHODY W WYSOKOŚCI:

mój dochód miesięczny netto wynosi (średnia z 3 ostatnich

miesięcy): PLN

dochód współmałżonka netto PLN

mój dochód miesięczny netto wynosi (średnia z 3 ostatnich

miesięcy): PLN

dochód współmałżonka netto PLN

Z TYTUŁU UMOWY O PRACĘ / UMOWY O DZIEŁO / ZLECENIA / KONTRAKT nazwa pracodawcy

adres zakładu pracy: kod - poczta ulica

miejscowość nr tel.

adres miejsca zatrudnienia:

kod - poczta

ulica

rodzaj zatrudnienia: umowa o pracę umowa zlecenie umowa o dzieło kontrakt zatrudnienie od dnia: - - r.

na czas: nieokreślony

określony do dnia - - r.

stanowisko

nazwa pracodawcy

adres zakładu pracy: kod - poczta ulica

adres miejsca zatrudnienia:

kod - poczta

ulica

rodzaj zatrudnienia: umowa o pracę umowa zlecenie umowa o dzieło kontrakt zatrudnienie od dnia: - - r.

na czas: nieokreślony

określony do dnia - - r.

stanowisko

Z TYTUŁU EMERYTURY / RENTY rodzaj świadczenia: emerytura renta

stała czasowa przyznana do dnia

rodzaj świadczenia: emerytura renta stała czasowa przyznana do dnia

(3)

3

Z TYTUŁU PROWADZONEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ

Z TYTUŁU PROWADZENIA GOSPODARSTWA ROLNEGO Z TYTUŁU PROWADZENIA GOSPODARSTWA ROLNEGO

DOCHODY Z INNYCH ŹRÓDEŁ

wymienić źródło dochodu wymienić źródło dochodu

INFORMACJE O ZOBOWIĄZANIACH I WYDATKACH WNIOSKODAWCÓW:

miesięczna suma obciążeń z tytułu stałych wydatków w gospodarstwie domowym PLN w tym:

z tytułu świadczeń alimentacyjnych PLN z innych niż kredytowe PLN

z tytułu świadczeń alimentacyjnych PLN z innych niż kredytowe PLN ilość osób w rodzinie: w tym dzieci ilość osób w rodzinie: w tym dzieci

nazwa zobowiązania

wysokość miesięcznej

raty udzielona kwota wysokość przyznanego

limitu nazwa banku

kredyt / pożyczka 1 Wn.

2 Wn.

1 Wn.

2 Wn.

1 Wn.

2 Wn.

kredyt / pożyczka 1 Wn.

2 Wn.

1 Wn.

2 Wn.

1 Wn.

2 Wn.

karta kredytowa 1 Wn.

2 Wn.

1 Wn.

2 Wn.

karta k edytowa 1 Wn.

2 Wn.

1 Wn.

2 Wn.

kredyt odnawialny

w rachunku 1 Wn.

2 Wn.

1 Wn.

2 Wn.

kredyt odnawialny

w rachunku 1 Wn.

2 Wn.

1 Wn.

2 Wn.

poręczenie kredytu 1 Wn.

2 Wn.

1 Wn.

2 Wn.

1 Wn.

2 Wn.

poręczenie kredyt 1 Wn.

2 Wn.

1 Wn.

2 Wn.

1 Wn.

2 Wn.

CEL / PRZEZNACZENIE KREDYTU /POŻYCZKI: koszty przeznaczone do

finansowania kredytem

1) zakup domu jednorodzinnego, lokalu mieszkalnego , PLN

2) prace budowlane – budowa, remont, modernizacja, przebudowa, rozbudowa domu i lokalu,

adaptacja pomieszczenia użytkowego na cele mieszkalne , PLN

3) wykup mieszkania lokatorskiego lub służbowego , PLN

4) zakup działki budowlanej , P N

5) zamiana domu jednorodzinnego lub lokalu mieszkalnego , PLN

6) zakup spółdzielczego własnościowego prawa do lokalu mieszkalnego, prawa do domu

jednorodzinnego w spółdzielni mieszkaniowej , PLN

7) dowolny cel

, PLN

8) inny cel:

, PLN

razem łączna kwota kredytu/pożyczki: , PLN

(4)

4

DANE DOTYCZĄCE KREDYTOWANEJ NIERUCHOMOŚCI:

rodzaj kredytowanej nieruchomości:

lokal mieszkalny dom jednorodzinny działka z możliwością zabudowy inne

termin rozpoczęcia prac budowlanych - r. termin zakończenia prac budowlanych - r.

adres kredytowanej nieruchomości:

Księgi Wieczystej

INFORMACJA O NIERUCHOMOŚCI STANOWIĄCEJ ZABEZPIECZENIE:

rodzaj nieruchomości, na której ma być ustanowione zabezpieczenie:

lokal mieszkalny dom jednorodzinny działka z możliwością zabudowy inne adres nieruchomości stanowiącej zabezpieczenie:

ulica nr domu/lokalu Nr Księgi Wieczystej

wartość nieruchomości stanowiącej zabezpieczenie kredytu/pożyczki: PLN UDZIAŁ WŁASNY W INWESTYCJI:

całkowity koszt inwestycji

, PLN

udział własny

, PLN

OŚWIADCZENIA I DEKLARACJE WNIOSKODAWCÓW 1. ubiegam się o kredyt lub pożyczkę w innym banku

TAK NIE

1. ubiegam się o kredyt lub pożyczkę w innym banku TAK NIE 2. toczy się w stosunku do mnie postępowanie egzekucyjne

TAK NIE

2. toczy się w stosunku do mnie postępowanie egzekucyjne TAK NIE 3. jestem członkiem Banku Spółdzielczego w Legionowie

TAK NIE

3. jestem członkiem Banku Spółdzielczego w Legionowie TAK NIE 4. powiązane z Wnioskodawcą kapitałowo lub organizacyjnie

podmioty lub osoby, które są członkami Banku Spółdzielczego w Legionowie TAK NIE

W przypadku odpowiedzi twierdzącej podać nazwę podmiotu lub osoby

4. powiązane ze Współwnioskodawcą kapitałowo lub

organizacyjnie podmioty lub osoby, które są członkami Banku Spółdzielczego w Legionowie TAK NIE

W przypadku odpowiedzi twierdzącej podać nazwę podmiotu lub osoby

5. terminowo reguluję zobowiązania podatkowe

TAK NIE

5. terminowo reguluję zobowiązania podatkowe

TAK NIE IINFORMACJE *:

dotyczące przesyłania harmonogramów spłat

kredytu/pożyczki sporządzać: w formie elektronicznej na adres e-mail ________________________

w formie papierowej na adres korespondencyjny na terenie RP o zmianach Regulaminu, Taryfy

sporządzać

*forma oraz kanał dystrybucji są takie same dla Kredytobiorców/Pożyczkobiorców oraz innych osób będących dłużnikami Banku z tytułu zabezpieczenia spłaty kredytu/pożyczki

OŚWIADCZENIA I ZGODY

1. Przyjmuję do wiadomości i akceptuję informację Banku Spółdzielczego w Legionowie, zwanym dalej Bankiem że:

1) Bank Spółdzielczy w Legionowie będzie administratorem moich danych osobowych w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t. j. Dz. U. z 2016r., poz. 922), zwanej dalej Ustawą ;

2) dane te przetwarzane będą przez Bank Spółdzielczy w Legionowie w celu rozpatrzenia niniejszego wniosku oraz zawarcia i realizacji umowy kredytu, a także w celach określonych w art. 23 ust. 1 pkt 5 Ustawy;

3) Bank nie będzie udostępniać tych danych innym podmiotom, z wyjątkiem podmiotów i okoliczności ujawnienia danych przewidzianych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997r. Prawo bankowe (Dz. U. z 2016 r., poz. 1988, z późn. zm.) oraz innych przepisach powszechnie obowiązujących. W szczególności Bank będzie przekazywał dane do instytucji utworzonych na podstawie art. 105 ust. 4 ustawy Prawo bankowe, w tym do Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie – Biuro Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17a oraz do Systemu BANKOWY REJESTR, którego administratorem danych jest Związek Banków Polskich z siedzibą w Warszawie, przy ul.

Kruczkowskiego 8, przetwarzających dane w celu oceny zdolności kredytowej i analizy ryzyka kredytowego, zgodnie z zasadami określonymi w art. 105 ust. 4, ust. 4a i 4d oraz w art. 105a ustawy Prawo bankowe.

(5)

5

4) przysługuje mi prawo dostępu do danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia, lub ograniczenia przetwarzania, prawo do wniesienia sprzeciwu ich przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo do cofnięcia zgody oraz prawo do wniesienia skarg do Generalnego Inspektora Ochrony Danych Osobowych;

5) dane osobowe będą przetwarzane przez Bank nie dłużej niż do zrealizowania celów, do których zostały zebrane;

6) kontakt do przedstawiciela Banku, administratora bezpieczeństwa informacji, drogą elektroniczną na adres e-mail:

bank@bslegionowo.pl lub telefonicznie 22 774-27-94;

7) zgłoszenia incydentów bezpieczeństwa należy kierować drogą elektroniczną na adres e-mail: drogą elektroniczną na adres e-mail:

bank@bslegionowo.pl lub telefonicznie 22 774-27-94 ;

8) Bank oraz Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie może bez mojej zgody przetwarzać informacje objęte tajemnicą bankową, w tym moje dane osobowe dla celów statystycznych określonych w art. 105 ust. 4 ustawy Prawo bankowe, przez okres 12 lat.

2. Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (Dz.U. z 2014r., poz. 1015 z późn. zm.) upoważniam Bank do wystąpienia do:

1) bezpośrednio lub za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie – Biuro Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17a, do biur informacji gospodarczej o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań, w zakresie określonym w art. 2 ww. ustawy;

2) Krajowego Rejestru Długów Biura Informacji Gospodarczej S.A. o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących mojej osoby w związku ze złożeniem niniejszego wniosku.

3. Oświadczam, że:

1) uprawnionym do świadczenia z tytułu umowy ubezpieczenia nieruchomości od ognia i innych zdarzeń losowych będzie Bank;

2) nie wystąpiłem/wystąpiłem* z wnioskiem o ogłoszenie upadłości konsumenckiej;

3) wszystkie informacje podane przeze mnie oraz zawarte we wniosku oraz w składanych załącznikach są prawdziwe i kompletne, według stanu na dzień złożenia wniosku. Wyrażam zgodę na sprawdzenie przez Bank podanych przeze mnie informacji;

4) nie toczy się/toczy się* wobec mnie postępowanie egzekucyjne w sprawie: __________________________

5) terminowo reguluje zeznania podatkowe.

4. Na podstawie Ustawy, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Bank Spółdzielczy w Legionowie w celu reklamy produktów i usług Banku:

Wnioskodawca I Wnioskodawca II

TAK NIE TAK NIE

Zgoda ta może być odwołana w każdym czasie.

5. Na podstawie ustawy z dnia 16 lipca 2004r. Prawo telekomunikacyjne (Dz. U. z 2016r., poz. 1489, z późn. zm.)wyrażam zgodę naa wykorzystanie podanych danych teleadresowych w celu marketingu bezpośredniego Banku przy użyciu telekomunikacyjnych urządzeńń końcowych (telefon, internet) oraz automatycznych systemów wywołujących, polegającego na otrzymywaniu informacji handlowych o produktach i usługach oferowanych przez Bank, w tym także po wygaśnięciu/ rozwiązaniu Umowy;

TAK NIE TAK NIE

6. Wyrażam zgodę na:

1) przesyłanie informacji handlowej za pomocą środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną ( t.j. Dz. U. z 2016 r. , poz. 1030 z późn. zm.):

TAK NIE TAK NIE

W tym celu wskazuję adres/y poczty elektronicznej: ……….……….

2) przetwarzanie moich danych osobowych oraz zasięgania informacji gospodarczej w bazach:

a) System Bankowy Rejestr (CBD–BR), którego administratorem danych jest Związek Banków Polskich z siedzibą w Warszawie, przy ul. Kruczkowskiego 8 – Biuro Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17A, 02-676 Warszawa,

b) Biura Informacji Kredytowej Spółka Akcyjna (BIK) z siedzibą w Warszawie przy ul. Modzelewskiego 77A – Biuro Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17A, 02-676 Warszawa,

c) Krajowy Rejestr Długów Biura Informacji Gospodarczej S.A. (BIG), adres siedziby Biura ul. Armii Ludowej 21, 51-214 Wrocław w celu oceny mojej sytuacji ekonomicznej i wiarygodności oraz zapotrzebowania na produkty i usługi bankowe w celu przygotowania oferty usług spersonalizowanych:

TAK NIE TAK NIE

3) Wyrażam zgodę na przetwarzanie i przekazywanie do Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie – Biuro Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17a, 02-676 Warszawa, moich danych osobowych od dnia wygaśnięcia zobowiązania, zgodnie z art. 105a ust.2 ustawy Prawo bankowe:

TAK NIE TAK NIE

(6)

6

7. Wyrażam zgodę na:

1) otrzymanie od Banku decyzji kredytowej w terminie krótszym niż 21 dzień kalendarzowy w rozumieniu ustawy o kredycie hipotecznym oraz o nadzorze nad pośrednikami kredytu hipotecznego i agentami z dnia 23 marca 2017 r.

( Dz. U. z 21 kwietnia 2017 r. poz. 819 )

TAK NIE TAK NIE

W tym celu wskazuję adres: w placówce Banku lub na adres mojej poczty elektronicznej: _____________________ / *

2) otrzymanie od Banku bezpłatnego projektu umowy z danymi i warunkami decyzji kredytowej w rozumieniu ustawy o kredycie hipotecznym oraz o nadzorze nad pośrednikami kredytu hipotecznego i agentami z dnia 23 marca 2017 r. ( Dz. U. z 21 kwietnia 2017 r. poz. 819 )

TAK NIE TAK NIE

W tym celu wskazuję adres: w placówce Banku lub na adres mojej poczty elektronicznej: _____________________ / *

8. Oświadczam, że powyższe dane osobowe, zgody i upoważnienia zostały podane i udzielone dobrowolnie. Brak wyrażenia zgody lub jej cofnięcie oraz odwołanie upoważnienia, może skutkować brakiem możliwości rozpatrzenia przez Bank niniejszego wniosku oraz w konsekwencji niemożliwość zawarcia i realizacji umowy kredytu/pożyczki.

9. W przypadku, podjęcia przez Bank decyzji o nieudzieleniu kredytu/pożyczki lub odrzuceniu wniosku o kredyt/pożyczkę, Bank zwraca Wnioskodawcy dokumenty stanowiące załączniki do niniejszego wniosku o kredyt/pożyczkę. W tym celu Wnioskodawca wskazuje adres ich odbioru:

w placówce Banku lub przesłania na adres korespondencyjny: _______________________________.

10. Bank informuje w rozumieniu ustawy o kredycie hipotecznym oraz o nadzorze nad pośrednikami kredytu hipotecznego i agentami z dnia 23 marca 2017 r. (Dz. U. z 21 kwietnia 2017 r. poz. 819), że ocena zdolności kredytowej Wnioskodawcy będzie dokonywana na podstawie informacji zgromadzonych w bazach danych lub w zbiorach danych Banku. W przypadku gdy, Wnioskodawca odmówi przekazania informacji niezbędnych do oceny lub weryfikacji jego zdolności kredytowej, kredyt hipoteczny/pożyczka hipoteczna nie zostanie udzielony.

11. Bank oświadcza, że nie współpracuje z żadnym rzeczoznawcą majątkowym bądź podmiotami zrzeszającymi Rzeczoznawców Majątkowych.

Wnioskodawca zobowiązany jest do dostarczenia wyceny nieruchomości będącej przedmiotem finansowania. Wnioskodawca samodzielnie dokonuje wyboru rzeczoznawcy majątkowego, o którym mowa w ustawie z dnia 21 sierpnia 1997 r.

o gospodarce nieruchomościami, odpowiedzialnego za niniejszą wycenę, kierując się własnymi kryteriami wyboru, potrzebami, sytuacją finansową i osobistą, preferencjami oraz celami.

12. Bank nie wykonuje usług doradczych w rozumieniu ustawy z dnia 21 kwietnia 2017 r. o kredycie hipotecznym oraz nadzorze nad pośrednikami kredytu hipotecznego i agentami. Nie zalecamy Państwu tego konkretnego rodzaju kredytu hipotecznego. Jednak w oparciu o Państwa odpowiedzi na niektóre pytania podajemy informacje na temat tego kredytu hipotecznego/pożyczki hipotecznej, tak by mogli Państwo sami podjąć decyzję.

ZAŁĄCZNIKI

Wraz z wnioskiem o kredyt/pożyczkę składam następujące dokumenty:

1) ………..

2) ………..

3) ………..

4) ………..

miejscowość dnia - - r.

……….………

czytelny podpis Wnioskodawcy

miejscowość dnia - - r.

……….………

czytelny podpis Współwnioskodawcy

* niepotrzebne skreślić

………

podpis pracownika banku przyjmującego wniosek