WNIOSEK O PRZYZNANIE POŻYCZKI/KREDYTU
część szarą wypełnia Pracownik SKOK/ Przedstawiciel SKOK przyjmujący wniosek, część białą wypełnia/podaje Wnioskodawca
DANE WNIOSKODAWCY
Nr członkowski: __ __ __ __ __ __ __ __
Nazwisko:
Imiona:
DANE WSPÓŁMAŁŻONKA WNIOSKODAWCY Nr członkowski: __ __ __ __ __ __ __ __
Nazwisko:
Imiona:
Pieczątka Placówki
Kwota: __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ zł Kwota słownie:______________________________________________________
Liczba miesięcznych rat spłaty
pożyczki/kredytu: __ __ __ __ Data spłaty pierwszej raty: __ __ - __ __ - __ __ __ __
Forma spłaty: transfer spłata z rachunku IKS
Forma zasilenia rachunku: kasa przelew polecenie zapłaty
DANE OSOBOWE
Nr członkowski: __ __ __ __ __ __ __ __
Nazwisko: __________________________________________ Imiona: __________________________________________
PESEL: __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ Data urodzenia: __ __ - __ __ - __ __ __ __
Seria i nr dokumentu tożsamości: __ __ __ __ __ __ __ __ __ Miejsce urodzenia: ___________________
Ważność dokumentu
tożsamości: bezterminowo dokument ważny do: __ __ - __ __ - __ __ __ __
Inny dokument tożsamości: Książeczka ubezpieczeniowa Książeczka wojskowa
Legitymacja szkolna Paszport
Prawo jazdy Inny
Ważność innego dok. tożsamości: bezterminowo dokument ważny do: __ __ - __ __ - __ __ __ __
Stan cywilny: Mężatka/Żonaty Rozwiedziona/y
Wdowa/Wdowiec Panna/Kawaler
Separacja sądowa Wolny związek
Wykształcenie: Podstawowe Zawodowe
Średnie Policealne
Wyższe zawodowe Wyższe magisterskie
Rozdzielność majątkowa: Tak Nie
Gospodarstwo domowe1:
Liczba osób w gosp. domowym__ __ __
Łączny dochód netto gosp. domowego: __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ zł
1 Gospodarstwo domowe oznacza zespół osób razem mieszkających i utrzymujących się wspólnie.
Liczba osób na utrzymaniu (niepracująca) wnioskodawcy __ __ __
Kwota na miesięczne utrzymanie: __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ zł (z wyłączeniem zobowiązań)
Rodzaj zajmowanej nieruchomości: Dom Mieszkanie
Tytuł prawny do zajmowanej nieruchomości:
Własnościowe Służbowe
Spółdzielcze własnościowe Spółdzielcze lokatorskie
Umowa najmu/inna cywilnoprawna
Decyzja administracyjna (np. lokal komunalny)
U rodziny Inne
DANE TELEADRESOWE
Adres zameldowania/zamieszkania*: Adres korespondencyjny:
Taki sam jak adres zameldowania/zamieszkania*
Ulica: _______________________________________ Ulica: _______________________________________
Nr domu __ __ __ __ Nr mieszkania __ __ __ __ Nr domu __ __ __ __ Nr mieszkania __ __ __ __
Kod: __ __ - __ __ __ Kod: __ __ - __ __ __
Miejscowość: ________________________________ Miejscowość: __________________________________
Województwo: _______________________________ Województwo: _________________________________
Telefon kontaktowy (stacjonarny i komórkowy): __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
E-mail: ________________________________
DANE O ZATRUDNIENIU
Źródło dochodu:
Umowa o pracę na czas określony - do dnia __ __ - __ __ - __ __ __ __
Umowa o pracę na czas nieokreślony Działalność gospodarcza
Emerytura Renta
Pracownik kontraktowy Rolnik
Wolny zawód
Zasiłek przedemerytalny Inne
Forma prowadzonej działalności2 osoba fizyczna spółka cywilna
Forma opodatkowania2 karta podatkowa ryczałt ewidencjonowany
księga przychodów i rozchodów księgi rachunkowe
2 Uzupełnić tylko w przypadku. gdy źródłem dochodu jest działalność gospodarcza lub wolny zawód
3Poniższe pola nie dotyczą emerytów i rencistów
Oficjalna nazwa firmy3: _______________________________________________________________________________
Telefon stacjonarny z numerem kierunkowym3: __ __ __ __ __ __ __ __ __
Jest to firma3: państwowa prywatna spółdzielnia Firma
zatrudnia3: do 3 osób 4-10 osób
11-25 osób 26-50 osób
51-100 osób pow. 100 osób Branża3: Bankowość/Finanse
Reklama/Marketing
Ubezpieczenia Służba zdrowia
Przemysł Handel
Administracja Szkolnictwo
Budownictwo Rolnictwo
Usługi Inne
Stanowisko3:
Dyrektor/Manager Agent
ubezpieczeniowy Przedsiębiorca
Służba mundurowa Handlowiec Inżynier
Nauczyciel Farmaceuta Rolnik
Prawnik Księgowy Weterynarz
Architekt Lekarz Bankowiec
Pracownik umysłowy Pracownik fizyczny
Dochód netto: __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ zł
(średnia z ostatnich 3 miesięcy) Staż pracy ogółem: __ __ __ __ __
DANE O DOCHODACH WSPÓŁMAŁŻONKA Źródło
dochodu: stałe czasowe – do dnia __ __ - __ __ - __ __ __ __ Dochód netto: __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ zł (średnia z ostatnich 3 miesięcy)
MAJĄTEK
RODZAJ
(nieruchomość, samochód, lokata, papiery wartościowe, udziały, polisa na życie, inne)
OPIS
(rodzaj nieruchomości, adres, marka, i rocznik samochodu itp)
WARTOŚĆ RYNKOWA
OBCIĄŻENIA (kwota, tytuł - zastaw, hipoteka,
przewłaszczenie itp)
ZOBOWIĄZANIA
CZY DO SPŁATY Z WNIOSKOWANEJ
KWOTY RODZAJ
(kredyt, karta kredytowa, linia, pożyczkowa, debet, alimenty)
GDZIE (nazwa banku lub innej
instytucji) SALDO ZADŁUŻENIA
RATA MIESIĘCZNA
TAK NIE
ZABEZPIECZENIA Propozycja zabezpieczenia:
Weksel Ubezpieczenie
Poręczenie Zastaw
Umowa ubezpieczenia Przewłaszczenie
Inne Hipoteka
DANE PORĘCZYCIELA
Nr członkowski: __ __ __ __ __ __ __ __
Nazwisko:
Imiona:
DANE PORĘCZYCIELA
Nr członkowski: __ __ __ __ __ __ __ __
Nazwisko:
Imiona:
DANE WSPÓŁWNIOSKODAWCY
Nr członkowski: __ __ __ __ __ __ __ __
Nazwisko:
Imiona:
DANE WSPÓŁWNIOSKODAWCY
Nr członkowski: __ __ __ __ __ __ __ __
Nazwisko:
Imiona:
Prowadzone jest wobec mnie postępowanie egzekucyjne: TAK NIE Jestem obciążony z tytułu wyroków sądowych: TAK NIE
Udzieloną pożyczkę/kredyt* zobowiązuję się zwrócić wraz z oprocentowaniem w miesięcznych ratach ustalonych w umowie, skorygowanych o zmiany stopy procentowej, z wynagrodzenia, zasiłku chorobowego, zasiłku wychowawczego, emerytury lub renty, począwszy od najbliższej wypłaty.
Akceptuję pobranie opłaty przygotowawczej za rozpatrzenie wniosku pożyczkowego/kredytowego w wysokości określonej w Tabeli opłat.
W przypadku skreślenia mnie z listy członków SKOK, wyrażam zgodę na pokrycie z moich wkładów oszczędności i przypadającego mi wynagrodzenia za pracę, zasiłku chorobowego, zasiłku wychowawczego, odpraw i nagród całego zadłużenia wykazanego księgami SKOK.
Oświadczam pod rygorem odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 297 Kodeksu karnego, że wszystkie informacje zawarte w niniejszym wniosku są zgodne ze stanem faktycznym.
Oświadczam, że współmałżonek wyraża zgodę na zawarcie umowy pożyczki/kredytu we wskazanej przeze mnie wysokości* (jeżeli dotyczy).Ponadto oświadczam, że wobec mnie jako osoby fizycznej/jako przedsiębiorcy* nie toczy się żadne postępowanie mogące mieć negatywny wpływ na moją sytuację finansową teraz lub w przyszłości.
Ja, niżej podpisany(a), działając na podstawie art. 24 ust. 1 i art. 64 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczej i wymianie danych gospodarczych, upoważniam SKOK do wystąpienia do biura informacji gospodarczej: Krajowy Rejestr Długów SA z siedzibą we Wrocławiu, ul. Armii Ludowej 21, Europejski Rejestr Informacji Finansowych Biuro Informacji Gospodarczych SA z siedzibą w Warszawie, ul.
Plac Bankowy 2 oraz – za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej SA – InfoMonitor Biuro Informacji Gospodarczej S.A. z siedzibą w Warszawie, ul. Zygmunta Modzelewskiego 77 o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań.
Oświadczam, że zostałem (-am) poinformowany (-a) o przetwarzaniu przez Spółdzielczą Kasę Oszczędnościowo-Kredytową „NIKE” z siedzibą w Warszawie przy ul. Teofila Piecyka 27, moich danych osobowych w celu należytego wykonania umowy pożyczki/kredytu* oraz w celu prowadzenia marketingu bezpośredniego własnych produktów i usług. Dane osobowe Pani/Pana będą przekazywane wyłącznie podmiotom uprawnionym na podstawie przepisów prawa, jak również współpracującym ze SKOK na podstawie zawartych umów przy wykonywaniu czynności związanych z jej działalnością statutową.
Podanie danych jest dobrowolne. Jednocześnie oświadczam, że zostałem (-am) poinformowany (-a) o prawie dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych.
Oświadczam, że zostałem (-am) poinformowany (-a) o przetwarzaniu przez Spółdzielczą Kasę Oszczędnościowo-Kredytową „Nike” z siedzibą w Warszawie przy ul. Teofila Piecyka 27 moich danych osobowych w celach związanych z działalnością statutową, w tym należytego wykonania umowy/umów oraz w celu prowadzenia marketingu bezpośredniego własnych produktów i usług.
Dane osobowe Pani/Pana będą przekazywane wyłącznie podmiotom uprawnionym na podstawie przepisów prawa, jak również współpracującym ze Spółdzielczą Kasą Oszczędnościowo-Kredytową „Nike” na podstawie zawartych Umów przy wykonywaniu czynności związanych z jej działalnością statutową oraz przy prowadzeniu marketingu bezpośredniego własnych produktów i usług.
Podanie danych jest dobrowolne. Jednocześnie oświadczam, że zostałem (-am) poinformowany (-a) o prawie dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych.
Oświadczam, że wyrażam/nie wyrażam* zgody na przetwarzanie moich danych osobowych przez podmioty współpracujące ze Spółdzielczą Kasą Oszczędnościowo-Kredytową „Nike” na podstawie umowy w celu promocji i marketingu produktów i usług.
Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody* na przesyłanie informacji handlowych związanych z aktualną działalnością oraz dotyczących nowych usług i produktów oferowanych przez Spółdzielczą Kasę Oszczędnościowo-Kredytową „Nike” z siedzibą w Warszawie przy ul. Teofila Piecyka 27 (zgodnie z wymogami ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczenie usług drogą elektroniczną oraz ustawy z dnia 16 lipca 2004 r. Prawo telekomunikacyjne) poprzez następujące kanały komunikacji elektronicznej:
e-mail telefon wiadomości sms
Upoważniam SKOK do przekazania moich danych osobowych i niezbędnych informacji objętych tajemnicą zawodową w rozumieniu art. 9 e ustawy z dnia 5 listopada 2009 r. o spółdzielczych kasach oszczędnościowo – kredytowych (t.j. Dz. U. 2013.1450 ze zm.) właściwemu zakładowi ubezpieczeń w związku z zawarciem i realizacją postanowień umowy ubezpieczenia, jeżeli stanowi ona zabezpieczenie spłaty pożyczki/kredytu*.
W związku z tym wyrażam również zgodę na przekazanie zakładowi ubezpieczeń kopii umowy pożyczki/kredytu*.
Wyrażam również zgodę na przedstawienie mi alternatywnego rozwiązania w stosunku do pierwotnej kwoty/okresu/zabezpieczenia oraz możliwości konsolidacji posiadanych już zobowiązań w innych instytucjach finansowych stosownie do mojej zdolności kredytowej i moich preferencji
INFORMACJA DLA WNIOSKODAWCÓW UBIEGAJĄCYCH SIĘ O PRODUKTY KREDYTOWE
Przed podjęciem decyzji o zaciągnięciu zobowiązania kredytowego prosimy zapoznać się z poniższymi informacjami dotyczącymi czynników ryzyka związanych z produktem kredytowym. Decyzję o wyborze produktu kredytowego należy podjąć świadomie, mając na uwadze nie tylko swoją aktualną sytuację finansową, ale również okres w którym zamierza się korzystać z kredytu. W tym celu warto zastanowić się, czy osiągane dochody pozwolą na terminową spłatę zobowiązania również w przyszłości. W przypadku niewłaściwej oceny swoich możliwości finansowych lub zaciągnięcia zbyt wielu kredytów jednocześnie występuje ryzyko utraty kontroli nad ich terminową obsługą.
Jeśli dochód Wnioskodawcy nie przekracza przeciętnego poziomu wynagrodzeń w gospodarce lub regionie jego zamieszkania i jednocześnie suma miesięcznych rat jego zobowiązań (wraz z wnioskowanym) przekracza 40% dochodów lub niezależnie od poziomu wynagrodzenia - suma miesięcznych rat zobowiązań (wraz z wnioskowanym) przekracza 50% dochodów należy zachować odpowiedni bufor (nadwyżkę dochodów nad wydatkami związanymi z obsługą zobowiązań), na wypadek pogorszenia się sytuacji dochodowej Wnioskodawcy lub realizacji większych wydatków.
Wnioskodawca w okresie trwania zobowiązania może być narażony na nieprzewidziane zdarzenia losowe, np. czasową niezdolność do pracy. W takim przypadku w dalszym ciągu zobowiązany jest do terminowego regulowania płatności. Jeżeli zawarł umowę ubezpieczenia lub przystąpił do ubezpieczenia spłaty kredytu chroniącego przed powyższymi ryzykami Towarzystwo Ubezpieczeniowe może przejąć na siebie obowiązek spłaty zobowiązania, zgodnie z warunkami danego ubezpieczenia.
W przypadku jakichkolwiek wątpliwości w zakresie zobowiązania kredytowego, przed podjęciem decyzji o jego zaciągnięciu, prosimy zwrócić się do Pracownika Placówki, który udzieli dalszych wyjaśnień.
*niepotrzebne skreślić
--- data i własnoręczny podpis Wnioskodawcy
Własnoręczność podpisu wnioskodawcy potwierdzam.
--- data i podpis Pracownika SKOK lub Przedstawiciela SKOK przyjmującego wniosek
