1 Załącznik nr 2. Formularz ofertowo – cenowy.
Lp.
Badanie Cena za jedno
badanie Ilość Wartość
1 AFP 90
2 APTT 9000
3 ASO - miano 90
4 AT III 6
5 AlAT 12440
6 Albumina 500
7 Alveolitis allergica 6
8 Amylaza w moczu 250
9 Amylaza w surowicy 5800
10 Anty-HBS ilościowo 90
11 Antybiogram z identyfikacją 1700
12 Antybiogram z identyfikacją (2X) 800
13 Antybiogram z identyfikacją (3x) 300
14 Antykoagulant toczniowy 3
15 AspAT 12000
16 Aspirat z drzewa oskrzelowego 1100
17 BIAŁKO W DZM 15
18 Badania mikrobiologiczne 70
19 Badanie na BK 6
20 Białko całkowite 4300
21 Białko C 6
22 Białko S - całkowite 6
23 Bilirubina bezpośrednia 25
24 Bilirubina całkowita 5300
25 Bilirubina pośrednia 6
26 Borelioza IgG 200
27 Borelioza IgG - BLOT 10
2
28 Borelioza IgM 200
29 Borelioza IgM - BLOT 10
30 Borrelia IgG - PMR 3
31 Borrelia IgM - PMR 3
32 C-peptyd 6
33 CEA 180
34 CK-MB 6
35 CLOSTRIDIUM DIFFICILE 860
36 CMV IgG 10
37 CMV IgM 10
38 CRP - ilosciowo 29250
39 Ca 125 630
40 Ca 15-3 30
41 Ca 19-9 200
42 Ceruloplazmina 6
43 Chlamydia Pneumoniae IgA 3
44 Chlamydia Pneumoniae IgG 3
45 Chlorki 4200
46 Cholesterol 2050
47 Cholesterol -LDL 15
48 Cholesterol HDL 170
49 Cholesterol LDL 3
50 Cynk 3
51 D-Dimery 6350
52 DHEA 6
53 DHEA SO4 6
54 Eozynofilia bzw. 70
55 Erytropoetyna 3
56 Estradiol 440
3
57 Etanol 660
58 FSH 460
59 FT 3 670
60 FT 4 2400
61 Ferrytyna 150
62 Fibrynogen 2400
63 Fosfataza alkaliczna 340
64 Fosfor nieorganiczny 40
65 GAZOMETRIA 4000
66 GGTP 4600
67 GRYPA A/B 30
68 Glukoza 2620
69 H.Pylori IgA 20
70 H.Pylori IgG 20
71 HBS antygen 6100
72 HCG-beta ilościowo 1000
73 Hemoglobina glikowana 2100
74 Hormon AMH 3
75 IgE całkowite 250
76 IgE sp. kurz zbożowy 30
77 IgE sp.gluten 3
78 IgE sp.kurz 3
79 Immunoglobuliny kl.A (IgA) 3
80 Immunoglobuliny kl.G (IgG) 3
81 Insulina 30
82 Krzywa cukrowa 3pkt 380
83 Kał - Adenowirusy 330
84 Kał - H.Pylori 3
85 Kał - Lamblie (GSA) 470
4
86 Kał - Rota 330
87 Kał - krew utajona 30
88 Kał - nosicielstwo 3
89 Kał - pasożyty 700
90 Kinaza kreatynowa 180
91 Kortyzol 15
92 Kreatynina 29000
93 Kwas Foliowy 10
94 Kwas moczowy 3800
95 LDH 90
96 LH 430
97 LIPIDOGRAM 3640
98 Lamblie - p/c IgA 30
99 Lamblie - p/c IgG 30
100 Lipaza 4100
101 MOCZ BAD.OGÓLNE 13700
102 MORFOLOGIA 5DIFF 26400
103 MORFOLOGIA CBC 11600
104 Magnez 3900
105 Metyksykatecholaminy w moczu 3
106 Miedź w surowicy 10
107 Mioglobina 3
108 Mocznik 22200
109 Mononukleoza latex 12
110 Morfina w moczu 20
111 Mycoplasma IgG 300
112 Mycoplasma IgM 300
113 NARKOTYKI PANEL 20
114 OB 6600
5
115 Obciążenie 75g glukozy 3
116 Odczyn Waaler-Rose 20
117 P-ciała p/wirusowi parvo IgG 3
118 P-ciała p/wirusowi parvo IgM 3
119 P.ciała anty -CCP 6
120 P.ciała p-SARS-CoV-2 S miano 210
121 P.ciała p-Sars-Cov-2 Total 210
122 P/c Anty-HCV 500
123 P/c anty-HIV 1/HIV 2 450
124 P/c anty-TG 35
125 P/c anty-TPO 50
126 P/c gliadynowe IgA 3
127 P/c gliadynowe IgG 3
128 P/c przeciw receptorom TSH 15
129 PJC 30
130 PMR 10
131 PROTEINOGRAM 15
132 PRÓBY WĄTROBOWE 1300
133 PSA całkowite 2050
134 PSA wolne 50
135 PT+INR 13400
136 Panel Celiakia IgA 3
137 Panel alerg.- pleœnie MX901 15
138 Panel alerg.- roztocza DX901 12
139 Panel alerg.-pleœnie(II) MX903 3
140 Panel alerg.-zw.hod.(EX003) 25
141 Panel mleko gluten 3
142 Panel oddechowy III (10 alergenów) 170
143 Panel pediatryczny (30 alerg.) 310
144 Panel pokarmowy FX903 3
6
145 Panel pokarmowy III ( 10 alergenów) 3
146 Panel wziewny HX901 20
147 Panel wziewny pediatryczny 3
148 Parathormon 3
149 Posiew Kału 120
150 Posiew krwi - bakt. beztlenowe 200
151 Posiew krwi - bakt. tlenowe 200
152 Posiew moczu 2000
153 Posiew plwociny 75
154 Posiew plwociny na BK 70
155 Posiew płyn mózgowo-rdzeniowy 3
156 Posiew płynu stawowego 12
157 Posiew z treści j. otrzewnej 42
158 Potas 32800
159 Progesteron 500
160 Prokalcytonina 70
161 Prolaktyna 500
162 Proteinogram 6
163 Próba czystociowa 180
164 PŁYN STAWOWY 3
165 Quantiferon 20
166 RF 560
167 ROMA 30
168 Resp. Syncytial Virus - RSV 6
169 Retikulocyty 15
170 Rozmaz mikroskopowy 20
171 Różyczka IgG ilościowo 330
172 Różyczka IgM ilościowo 335
173 SARS-CoV-2 Ag Rapid Test 13470
7
174 SHGB 3
175 Sód 32140
176 T.OBCIĄŻENIA GLU 75 230
177 TIBC 30
178 TSH 8100
179 Testosteron 400
180 Toxocaroza IgG 3
181 Toxoplasma IgG - awidność 6
182 Toxoplazmoza IgG ilościowo 480
183 Toxoplazmoza IgM jakościowo 500
184 Transferyna 140
185 Transglutaminaza tkankowa IgA 12
186 Transglutaminaza tkankowa IgG 3
187 Troponina T (hs) 5850
188 Trójglicerydy 1080
189 WR 6560
190 WR - weryfikacja 3
191 Wapń całkowity 700
192 Wapń w moczu 12
193 Wapń zjonizowany 440
194 Witamina 25(OH) - D 75
195 Witamina B12 70
196 Wymaz w kier.- S.agalactiae 15
197 Wymaz z cewki moczowej 3
198 Wymaz z gardła 80
199 Wymaz z jamy ustnej 12
200 Wymaz z kanału szyjki macicy 30
201 Wymaz z nosa 65
202 Wymaz z odbytu 190
8
203 Wymaz z owrzodzenia 60
204 Wymaz z owrzodzenia-bakt. bezt. 30
205 Wymaz z pochwy 1900
206 Wymaz z pochwy-S. agalactiae 240
207 Wymaz z pęcherzyka żółciowego 3
208 Wymaz z rany 270
209 Wymaz z rany-bakt. beztlenowe 165
210 Wymaz z ropnia 174
211 Wymaz z ropy-bakt. beztlenowe 100
212 Wymaz z rurki tracheostomijnej 3
213 Wymaz z ucha 20
214 Wymaz ze skóry 70
215 p/ciała Glista ludzka 35
216 Żelazo całkowite 2300
217 Badania cytologiczne 2800
218 Badania histopatologiczne 4500
219 Badania histopatologiczne b.a.c. 40
Wartość:
Wartość dla całości zamówienia ...zł (słownie: ...).
..., dn. ... 2022 r.
...
(podpis i pieczęć Wykonawcy)
