str. 1 z 7
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU ODBIORCY
Data wpływu formularza*
(*wypełnia osoba przyjmująca formularz) Numer formularza*
(*wypełnia osoba przyjmująca formularz) Podpis osoby przyjmującej formularz
UWAGA!! KANDYDACI WYPEŁNIAJĄ TYLKO INFORMACJE NA STRONACH 1-3!!!
CZĘŚĆ A. DANE PROJEKTU
BENEFICJENT ECORYS Polska Spółka z o.o.
TYTUŁ PROJEKTU
„BRANŻOWY GPS DLA ABSOLWENTÓW SZKÓŁ WYŻSZYCH – INNOWACYJNY MODEL AKTYWIZACJI SPOŁECZNO-ZAWODOWEJ”
NR PROJEKTU POKL.06.02.00-06-186/11
CZAS TRWANIA PROJEKTU 01.07.2012 – 31.12.2014
PROGRAM PROGRAM OPERACYJNY KAPITAŁ LUDZKI
PRIORYTET VI RYNEK PRACY OTWARTY DLA WSZYSTKICH
DZIAŁANIE 6.2 WSPARCIE ORAZ PROMOCJA PRZEDSIĘBIORCZOŚCI I SAMOZATRUDNIENIA
CZĘŚĆ B. DANE OSOBOWE 1. DANE KANDYDATA
IMIĘ I NAZWISKODATA URODZENIA
WIEK W CHWILI PRZYSTĄPIENIA DO PROJEKTU
MIEJSCE URODZENIA PESEL
OBSZAR ZAMIESZKANIA
miejskiobszar miejski – gminy miejskie i miasta pow. 25 tys. mieszkańców
wiejski
obszar wiejski – gminy wiejskie, gminy wiejsko- miejskie i miasta do 25 tys. mieszkańców
2. ADRES ZAMIESZKANIA
ULICA NR DOMU NR
LOKALU
MIEJSCOWOŚĆ KOD POCZTOWY POCZTA
str. 2 z 7
POWIAT WOJEWÓDZTWO
3. ADRES DO KORESPONDENCJI
*ULICA NR DOMU NR
LOKALU
MIEJSCOWOŚĆ KOD POCZTOWY POCZTA
POWIAT WOJEWÓDZTWO
4. DANE KONTAKTOWE
TEL. STACJONARNYlub KOMÓRKOWY
5. DANE DOTYCZĄCE KSZTAŁCENIA
NAZWAUKOŃCZONEJ SZKOŁY WYŻSZEJ UKOŃCZONY KIERUNEK STUDIÓW ROK
UKOŃCZENIA SZKOŁY WYŻSZEJ
CZĘŚĆ C. INFORMACJE OGÓLNE
1.Status kandydata na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu:
ZAREJESTROWANY/-A W POWIATOWYM URZĘDZIE PRACY JAKO BEZROBOTNY Nazwa urzędu pracy: ……….
ZAREJESTROWANY/-A W POWIATOWYM URZĘDZIE PRACY JAKO POSZUKUJĄCY PRACY
Nazwa urzędu pracy: ……….
NIEAKTYWNY/-A ZAWODOWO, W TYM OSOBA UCZĄCA SIĘ
ZATRUDNIONY/-A
2.Okres pozostawania bez pracy od ukończenia szkoły wyższej (łącznie):
od 1 do 12 miesięcy 12 – 24 miesiące powyżej 24 miesięcy 3.Oczekiwania związane z uczestnictwem w projekcie? (w których zaproponowanych formach wsparcia, związanych z procesem reorientacji zawodowej założonym w Projekcie, jest Pan/Pani zainteresowany/-a i wyraża gotowość udziału w nich?)
wsparcie w wyrównywaniu deficytów osobowościowych
wsparcie w rozwoju aktywności zawodowej
trudno powiedzieć
niczego nie oczekuję
* Należy uzupełnić, jeżeli jest inny niż zamieszkania
str. 3 z 7
wsparcie szkoleniowe
wsparcie w uzyskaniu praktycznych umiejętności zawodowych poprzez udział w stażu
inne, jakie? ………
………..
………
……….
CZĘŚĆ D. INFORMACJE DODATKOWE
Czy w okresie od ukończenia szkoły wyższej, kiedy pozostawał Pan/pozostawała Pani bez zatrudnienia, brał Pan/brała Pani udział w projekcie współfinansowanym z Europejskiego Funduszu Społecznego? (proszę zaznaczyć właściwą odpowiedź)
TAK
NIE
Jeśli tak, proszę podać tytuł projektu i formy wsparcia, w jakich brał Pan/brała Pani udział:
………..
………
………
Czy aktualnie bierze Pan/Pani udział w innym projekcie współfinansowanym z Europejskiego Funduszu Społecznego? (proszę zaznaczyć właściwą odpowiedź).
TAK
NIE
OŚWIADCZENIA:
1. Niniejszym oświadczam, że deklaruję chęć udziału w projekcie PI „Branżowy GPS dla absolwentów szkół wyższych – innowacyjny model aktywizacji społeczno-zawodowej”, realizowanym w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet VI, Działanie 6.2.
2. Zapoznałem/-am się z zasadami udziału w projekcie zawartymi w Regulaminie Projektu i akceptuję jego treść.
3. Zgodnie z wymogami zawartymi w Regulaminie Projektu jestem uprawiony/-a do uczestnictwa w Projekcie.
4. Wyrażam zgodę na udział w badaniach ankietowych, które będą odbywały się w trakcie trwania Projektu.
5. Zostałem/-am poinformowany/-a, że Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.
6. Wyrażam dobrowolną zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w Formularzu zgłoszeniowym dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu rekrutacji, monitoringu i ewaluacji (zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, z późn.
zm.), związanych z realizacją projektu PI „Branżowy GPS dla absolwentów szkół wyższych – innowacyjny model aktywizacji społeczno-zawodowej” przez firmę ECORYS Polska Sp. z o.o. w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007-2013.
7. Zostałem/-am poinformowany/-a o prawie dostępu do treści swoich danych osobowych przetwarzanych przez firmę ECORYS Polska Sp. z o.o. oraz do ich poprawiania.
8. Jestem świadomy/-a, iż złożenie Formularza zgłoszeniowego nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem do udziału w projekcie.
9. Niniejszym oświadczam, iż dane przedstawione przeze mnie w niniejszym Formularzu w związku z ubieganiem się o udział w projekcie PI „Branżowy GPS dla absolwentów szkół wyższych – innowacyjny model aktywizacji społeczno-zawodowej” odpowiadają stanowi faktycznemu i są prawdziwe.
... ………..…
Miejscowość i data Podpis kandydata
str. 4 z 7
Na podstawie danych zamieszczonych w niniejszym Formularzu Zgłoszeniowym kandydat/
kandydatka KWALIFIKUJE SIĘ/NIE KWALIFIKUJE SIĘ* do udziału w rozmowie z Komisją Rekrutacyjną
...
Miejscowość i data
...
Podpis asystenta koordynatora projektu
str. 5 z 7
Lista kontrolna dla Komisji Rekrutacyjnej związana z rekrutacją kandydata do projektu:
Kryteria formalne uczestnictwa w projekcie
Spełnia Nie spełnia
• wiek
• status na rynku pracy
• miejsce zamieszkania
• ukończony kierunek studiów
• okres pozostawania bez pracy
Kryteria merytoryczne uczestnictwa w projekcie
KRYTERIUM OPIS PUNKTY
• sytuacja społeczno-zawodowa kandydata (sytuacja rodzinna, sytuacja ekonomiczna, sytuacja zawodowa, dotychczasowe doświadczenia zawodowe, okres poza rynkiem pracy)
• podejmowane dotychczas przez kandydata działania związane z poszukiwaniem pracy i doznawane niepowodzenia z tym związane
• potrzeby i specyficzne trudności kandydata w zakresie aktywizacji zawodowej (jakich działań
potrzebuje, by podjąć pracę i które z nich pokrywają się ze wsparciem proponowanym w projekcie)
str. 6 z 7
• motywacja (gotowość) kandydata do reorientacji zawodowej oraz
uczestnictwa w projekcie (stopień jego gotowości i chęci do udziału we wszystkich zaproponowanych w projekcie formach wsparcia związanych z procesem reorientacji zawodowej założonym w projekcie)
• adekwatność proponowanego w projekcie wsparcia do potrzeb kandydata
Łączna ilość punktów przyznanych przez Komisję Rekrutacyjną kandydatowi: ………….. pkt.
str. 7 z 7
Opinia Komisji Rekrutacyjnej:
………
………
………
………
………
………
………
………
Kandydata/kandydatkę KWALIFIKUJE SIĘ/NIE KWALIFIKUJE SIĘ* do wzięcia udziału w Projekcie
* właściwe zakreślić
