O pinie
aktualności
n
Niepowodzenie pierwotnego leczenia kanałowegoCodzienna praktyka lekarza en- dodonty przynosi wiele wątpliwo- ści związanych z powzięciem de- cyzji o powtórnym leczeniu zęba.
Opierając się na racjonalnych prze- słankach, można usprawnić proces decyzyjny (evidence ‑based practi- ce). Istotną pomocą mogą być wy- tyczne (2) Europejskiego Stowarzy- szenia Endodotycznego (European Society of Endodontology, ESE). W 2006 roku opublikowano wskazów- ki dotyczące jakości leczenia endo- dotycznego. W kwestii kontroli wy- niku leczenia kanałowego ESE za- leca ocenę co najmniej po roku od zakończenia zabiegu, a następnie w zależności od potrzeb.
Możliwa jest sytuacja, iż wynik leczenia zostanie uznany za nie- pewny. Zdarza się to, gdy obraz ra- diologiczny ukazuje zmiany około-
P owtórne leczenie kanałowe – aspekt praktyczny
Adrianna Adamek i Halina Paw- licka
Endodontic retreatment – the practical aspect
Praca recenzowana
Z Zakładu Endodoncji Katedry Sto- matologii Zachowawczej, Endodon- cji i Periodontologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
Kierownik Zakładu: prof. dr hab. n.
med. Halina Pawlicka
Kierownik Katedry: prof. dr hab. n.
med. Danuta Piątowska
e ‑mail: adriannaadamek@gmail.
com Streszczenie
W artykule omówiono wskazówki doty- czące podejmowania decyzji o powtórnym leczeniu kanałowym oraz wyszczególniono możliwe przyczyny niepowodzenia pierwot- nego leczenia kanałowego zębów. Z punktu widzenia lekarza praktyka przedstawiono proces decyzyjny związany z wyborem postępowania terapeutycznego.
Summary
The article describes the indications regarding decisions about endodontic re- treatment and singles out possible causes of the initial failure of treatment of root treatment. From the point of view of the clinician a decision process is outlined in connection with the choice of treatment procedure.
Hasła indeksowe: powtórne leczenie kanałowe, niepowodzenie pierwot- nego leczenia kanałowego, zmiany okołowierzchołkowe
Key words: endodontic retreatment, failure of initial endodontic treat- ment, periapical changes
Współczesna endodoncja stwarza coraz szersze możliwości rozwiązy- wania nawet szczególnie trudnych przypadków leczenia kanałowego. Po- mimo dążenia do perfekcji, obserwowane wyniki leczenia endodontyczne- go bywają niezadowalające. Przeprowadzone w wielu krajach epidemio- logiczne badania przekrojowe dowodzą, iż ponad 30% zębów leczonych kanałowo w populacji wykazuje obecność zmian okołowierzchołkowych lub zespołu zmian określanego jako post ‑treatment disease (1, 2). Znajo- mość potencjalnych przyczyn niepowodzenia pierwotnego leczenia kana- łowego pozwala nie tylko uniknąć go w przyszłości, ale ułatwia również powzięcie decyzji co do dalszego postępowania.
wierzchołkowe tej samej wielkości lub tylko nieznacznie zmniejszone w stosunku do stanu sprzed lecze- nia. Jeśli nie niesie to konsekwencji klinicznych dla pacjenta i nie jest planowane wykonanie nowej odbu- dowy zęba, zaleca się jedynie wizy- ty kontrolne i dalszą ocenę zmian w tkankach okołowierzchołkowych aż do momentu ich wygojenia lub przez co najmniej 4 lata.
Kiedy jednak zdecydowanie uznać niepowodzenie leczenia pier- wotnego? ESE podaje, iż jego wy- nik można uznać za niepomyślny, jeśli:
• ząb jest przyczyną powstania objawów infekcji,
• widoczne na zdjęciu rtg. zmia- ny okołowierzchołkowe pojawiły się po leczeniu lub też istniejące wcze- śniej zmiany się powiększyły,
• zmiany są tej samej wielkości lub nieznacznie zmniejszyły się w ciągu 4 ‑letniego okresu obserwacji,
Magazyn StoMatologicznynr 3/2010
39
• widoczne są objawy aktywnej resorpcji korzenia.
W takich przypadkach ząb wy- maga dalszego postępowania tera- peutycznego.
W celu uniknięcia ostatecznej decyzji o ekstrakcji należałoby do- konać wyboru między powtórnym leczeniem kanałowym od strony ko- rony (retreatment), a leczeniem chi- rurgicznym (3). Wydaje się zasadne, aby w takim przypadku jako pierw- sze rozważać powtórne leczenie ka- nałowe jako zabieg zwykle mniej traumatyzujący (2, 4). Ważne jest, że decyzję w każdym przypadku należy podejmować indywidual- nie, a chirurgia wierzchołkowa nie może całkowicie zastąpić leczenia konwencjonalnego.
n
Dlaczego zmiany się nie goją?Według wielu przekrojowych badań epidemiologicznych głów- nym wskazaniem do powtórnego leczenia kanałowego są zmiany pa- tologiczne w obrębie tkanek oko- łowierzchołkowych – powstałe po rutynowym leczeniu lub nieulega- jące wygojeniu w jego wyniku (5, 6, 7, 8, 9).
Najogólniej można stwierdzić, iż główną przyczyną niepowodzenia są błędy popełnione w trakcie lecze- nia pierwotnego, w wyniku których dochodzi do przetrwania mikroor- ganizmów w świetle kanału korze- niowego. Czy wyeliminowanie tych bakterii doprowadzi do sukcesu te- rapeutycznego? Badania udowad- niają, iż 80% wszystkich zmian okołowierzchołkowych o etiologii endodontycznej może ulec wygo- jeniu w wyniku prawidłowo prze- prowadzonego leczenia kanałowego (10, 11). Choć czynnikiem działają- cym niekorzystnie będzie oczywi-
ście rozległość tych zmian (10, 12), należy jednak pamiętać, iż nie jest to element różnicujący. Zarówno w przypadku ziarniniaków około- wierzchołkowych, jak i torbieli rze- komych (kieszonkowych) elimina- cja mikroorganizmów ze światła kanałów powinna przynieść pozy- tywny efekt.
Problemem terapeutycznym są przede wszystkim zmiany o cha- rakterze torbieli prawdziwych bez połączenia z systemem korzenio- wym, które ze względu na swoją etiologię nie odpowiadają na lecze- nie endodontyczne. Choć diagno- styki różnicowej nie można dokonać klinicznie lub za pomocą tradycyj- nych zdjęć radiologicznych, współ- czesna technika dostarcza już na- rzędzi w postaci tomografii kompu- terowej lub ultrasonografii (13, 14).
Szczególnie ciekawe doniesienia na ten temat przedstawił zespół Cotti na podstawie badania kolorowej ul- trasonografii dopplerowskiej, które pozwala na różnicowanie struktu- ry i unaczynienia zmian. W przy- padku stwierdzenia nieechogenicz- nej, nieunaczynionej zawartości z okrągłym wzmocnieniem kontu- rów można podejrzewać istnienie torbieli prawdziwej, co umożliwia wczesne powzięcie decyzji o wdro- żeniu postępowania chirurgiczne- go (13).
Ważne, by różnicować utrzymu- jące się zmiany okołowierzchołko- we od blizny tworzącej się w tym rejonie na skutek nieregularnej mi- neralizacji w trakcie procesu goje- nia (2). Porównanie dokumentacji rentgenowskiej z różnych etapów le- czenia może być tu pomocną wska- zówką.
Warto podkreślić również, iż znaczenie ma również rodzaj mi- kroorganizmów bytujących w ka-
nale. Głównym czynnikiem etio- logicznym przetrwałych infekcji wewnątrzkorzeniowych wydaje się być Enterococcus faecalis (15, 16, 17). Wyeliminowanie tej bak- terii jest jednak szczególnie trud- ne. Ze względu na specyfikę jej bu- dowy oraz stosowanych przez nią mechanizmów przetrwania i obro- ny (szczególnie pompy protonowej utrzymującej równowagę pH) tra- dycyjnie stosowane środki są nie- skuteczne. Obecnie znane są jednak metody pomagające w jej elimina- cji. Zastosowanie chlorheksydyny o stężeniu 2% (18, 19) zarówno jako środka płuczącego, jak i składnika wkładek wewnątrzkanałowych wy- daje się być czynnikiem ogranicza- jącym wzrost E. faecalis. Ponadto chlorheksydynę, mającą zdolność do łączenia się z tkankami zęba, ce- chuje przedłużone uwalnianie (20).
Przełomowe znaczenie może mieć szybko obecnie rozwijająca się na- notechnologia. Wstępne badania in vitro dotyczące preparatu Nanoca- re Plus Silver Gold dowodzą całko- witej eliminacji szczepu bakterii E.
faecalis w jego obecności (21). Włą- czenie tego preparatu do końcowej procedury płukania może okazać się znaczącym krokiem w likwi- dacji infekcji wewnątrzkanałowej (22). Duże znaczenie ma też dzia- łanie przeciwgrzybiczne prepara- tu Nanocare (22), a także chlorhek- sydyny (23, 24). Badania dowodzą, iż E. faecalis oraz grzyby mogą aż w 75% przypadków odpowiadać za niepowodzenie ponownego lecze- nia kanałowego spowodowane re- infekcjami wtórnymi (25)
Ponadto gojenie może utrudniać obecność patogennych mikroorga- nizmów w samych tkankach oko- łowierzchołkowych, czyli sytuacja, w której mamy do czynienia z in-
O pinie
aktualności
fekcją zewnątrzkorzeniową (12).
Zakażone torbiele korzeniowe, pro- mienica (actinomycosis) czy prze- pchnięcie zakażonej zawartości poza wierzchołek korzenia mogą znacznie utrudnić osiągnięcie suk- cesu terapeutycznego. Choć oczy- wiście należy sobie zdawać sprawę, iż sama obecność bakterii w tkan- kach okołowierzchołkowych nie jest jedynym czynnikiem determi- nującym chorobę, a znaczenie ma również ich rodzaj, liczebność i od- porność pacjenta (26).
n
Błędy terapeutycznePrzyczyną braku sukcesu w le- czeniu pierwotnym są zwykle mi- kroorganizmy (bez względu na ich rodzaj), które – pomimo oczyszcze- nia chemo ‑mechanicznego – prze- trwały w obrębie systemu kanałów korzeniowych (27, 28). Źródłem po- rażki lekarza jest bardzo często ich skomplikowana anatomia. W mia- rę rozwoju technik i metod obrazo- wania coraz mocniej uświadamia- my sobie stopień skomplikowania struktur zębowych. Badania wy- kazują, iż nawet po prawidłowym opracowaniu mechanicznym 40‑
‑50% powierzchni kanałów korze- niowych pozostaje nietknięta na- rzędziem (29). Sytuacja ta wymusza konieczność położenia nacisku na chemiczną składową oczyszczania kanałów.
Wiadomo już, iż większość ko- rzeni przedsionkowych bliższych zębów trzonowych górnych jest dwukanałowa. Co więcej, główny, owalny kanał przedsionkowy bliż- szy jest najczęściej na różnych wy- sokościach połączony z kanałem dodatkowym (MB II). Struktura łą- cząca kanały, zwana cieśnią, czę- sto bywa również pomijana w przy- padku leczenia zębów trzonowych dolnych, szczególnie korzenia dal- szego, podobnie jak jest pomijany kanał medio ‑mezjalny w korzeniu bliższym tych zębów (30, 31). Z rów- nie trudną, z punktu widzenia le- karza, sytuacją mamy do czynienia w przypadku kanałów zobliterowa- nych. Musimy pamiętać, że pozosta- jące w tych strukturach mikroor- ganizmy patogenne i rozkładająca się martwa miazga mogą uniemoż- liwiać właściwe gojenie się zmian okołowierzchołkowych. Rokowa- nie w przypadkach zapaleń przy- zębia wierzchołkowego, w których pozostawiono żywe bakterie przed wypełnianiem kanałów korzenio- wych, jest znacznie gorsze (32, 33).
Świadomość możliwości przetrwa- nia mikroorganizmów po pierwot- nym leczeniu kanałowym dodatko- wo potwierdza tezę, iż nie jest moż- liwe wyeliminowanie infekcji we- wnątrzkanałowej na drodze czysto chirurgicznej.
Ponadto należy zwrócić uwagę na powikłania leczenia w postaci zła-
manych narzędzi, perforacji wierz- chołkowych i stopni utworzonych na przebiegu kanału, których szko- dliwość kliniczna polega głównie na uniemożliwieniu prawidłowego opracowania właściwego światła kanału i w ten sposób może powo- dować porażkę terapeutyczną.
Warte podkreślenia jest również zagadnienie reinfekcji. Już w 1995 roku Ray i Trope (34) wykazali wpływ szczelnej odbudowy części koronowej na wynik leczenia endo- dontycznego. Ten ciągle aktualny temat powraca ze względu na coraz nowsze badania ilustrujące szyb- kość infekowania niezabezpieczo- nego kanału korzeniowego. Wtór- ne zakażenie kanału może nastąpić już po 3 dniach, jak wynika z ba- dań metodą penetracji barwnika (35), a w pracach dotyczących eks- pozycji na ślinę ludzką – po mniej niż 30 dniach (36) (tab. I).
Na podkreślenie zasługuje fakt, iż wyniki nawet najlepiej przeprowa- dzonego leczenia kanałowego, za- równo pierwotnego, jak i wtórnego, mogą zostać zaprzepaszczone przez nieszczelną odbudowę protetyczną, nieprawidłowo wykonane wypeł- nienie lub próchnicę wtórną.
n
Proces decyzyjny – podsumowanieWedług wytycznych (2) Euro- pejskiego Stowarzyszenia Endodo- tycznego z 2006 roku są dwa główne wskazania do ponownego leczenia endodontycznego. Po pierwsze, są to zęby z niedopełnionymi kanałami z rozwijającym się lub utrzymują- cym się zapaleniem tkanek około- wierzchołkowych, stwierdzonym na podstawie obrazu rentgenowskiego i (lub) z utrzymującymi się objawa- mi klinicznymi. Po drugie – zęby TABELA I. Wpływ jakości odbudowy części koronowej na sukces
w leczeniu endodotycznym wg Raya i Trope’a (34) Jakość leczenia kanałowego Jakość
odbudowy koronowej Sukces w leczeniu*
%
dobra dobra 91,4
dobra zła 44,1
zła dobra 67,7
zła zła 18,1
*mierzony brakiem zmian okołowierzchołkowych
Magazyn StoMatologicznynr 3/2010
41
z niedopełnionymi kanałami, jeże- li wypełnienie koronowe wymaga wymiany lub planuje się wybielanie korony zęba. Decyzję o rozpoczęciu ponownego leczenia kanałowego należy podejmować w przypadku obecności charakterystycznych dla patologii tkanek okołowierzchołko- wych zmian w obrazie rentgenow- skim, objawów klinicznych wska- zujących na stan zapalny w obrę- bie tkanek okołowierzchołkowych (przetoka, reakcja na opukiwanie) lub utrzymujących się dolegliwości subiektywnych. Czy jednak zawsze w przypadku niewłaściwego wypeł- nienia systemu kanałów korzenio- wych podejmuje się próbę ponow- nego leczenia? Wydaje się, że samo niezadowalające lekarza wypełnie- nie kanałowe, jeżeli nie jest plano- wana nowa rekonstrukcja protetycz-
na lub wybielanie, nie jest wskaza- niem do dokonania rewizji leczenia (4). W przypadkach wątpliwych do- datkowym źródłem informacji po- winny być zawsze zdjęcia wykona- ne w pozycji skośnej.
Powtórne leczenie kanałowe od strony korony ma swoje ogranicze- nia, ze względu na dostęp do jamy zębowej. Ważnym argumentem co do wyboru dalszego leczenia po- winna być zawsze sytuacja mate- rialna pacjenta. Szczególnie, jeśli funkcjonujące uzupełnienia prote- tyczne muszą być zdjęte lub naru- szone w celu wykonania dostępu do jamy zęba. Pacjent powinien być po- informowany, iż takie uzupełnienie nie jest już pełnowartościowe. Po- nadto powinno się zawsze brać pod uwagę ryzyko wystąpienia powi- kłań w postaci złamania korony lub
korzenia zęba i informować o tym pacjenta. W przypadku rozległych uzupełnień na wkładach koronowo‑
‑korzeniowych właściwe wydaje się nawet rozważenie w pierwszej ko- lejności leczenia chirurgicznego.
W sytuacji przygotowywania zę- bów do wybielania jest konieczna dosyć restrykcyjna kliniczna ocena jakości wypełnienia, ze względu na siłę działania środków wybielają- cych i dodatnią korelację ich stoso- wania z występowaniem resorpcji przyszyjkowych (37, 38, 39, 40).
Wyeliminowanie błędów popeł- nionych podczas pierwotnego le- czenia najczęściej umożliwia osią- gnięcie sukcesu terapeutycznego podczas jego rewizji. Decydujące wydaje się odnalezienie przyczyny pierwszego niepowodzenia.
n
P
iśmiennictwo1. Farzaneh M., Abitbol S., Friedman S.: Treatment Outcome in Endodontics: The Toronto Study. Phases I and II: Orthograde Retreatment. J. Endodont., 2004, 30, 627 ‑633.
2. European Society of Endodontology. Quality guidelines for endodontic treatment:
consensus report of the European Society of Endodontology. Int. Endod. J., 2006, 39, 12, 988 ‑991.
3. Friedman S.: Considerations and concepts of case selection in the manage‑
ment of post ‑treatment endodontic disease (treatment failures). Endod. Topics, 2002, 1, 54 ‑78.
4. SetzerF.: Powtórne leczenie od strony korony. Kryteria decydujące o planowaniu leczenia. Endodoncja.pl, 2008, 2, 103 ‑113.
5. Bołtacz‑RzepkowskaE,ŁaszkiewiczJ.: Leczenie endodontyczne a stan zdrowia przy‑
zębia wierzchołkowego pacjentów Instytutu Stomatologii w Łodzi. Przegl. Epidemiol., 2005, 59, 1, 107 ‑115.
6. KirkevangL.i wsp.: Fraquency and distribution of endodontically treated teeth and apical periododontitis in urban Danish population. Int. Endod. J., 2001, 34, 3, 198 ‑205.
7. DeCleenM.J.i wsp.: Periapical status and prevalence of endodontic treatment in an adult Dutch population. Int. Endod .J. 1993, 26, 2, 112 ‑119.
8. SaundersW.P.i wsp.: Technical standard of root canal treatment in an adult Scottish population. Br. Dent. J., 1997, 182, 10, 382 ‑386.
9. WeigerR.i wsp.: Periapical status, guality of root canal fillings and estimated endodontic treatment leeds in an urban German population. Endod. Dent. Trauma‑
tol., 1997, 13, 69 ‑74
10. StrindbergL.Z.: The dependence of the results of pulp therapy on certain fac‑
tors. An analytic study based on the radiographic and clinical follow ‑up examina‑
tions. Acta Odontol. Scand., 1956, 14, 1 ‑174.
11. SundquistG.i wsp.: Microbiological analysis of teeth with failed endodontic treatment and the outcome of conservative re ‑treatment. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod., 1998, 85, 85 ‑93.
12. SundquistG.: Taxonomy, ecology, and pathogenicity of the root canal flora. Oral Surg Oral Med. Oral Pathol., 1994, 78, 522 ‑530.
13. CottiE.i wsp.: Echographic evaluation of bone lesions of endodontic origin: re‑
port of two cases in the same patient. J. Endod., 2006, 32, 9, 901 ‑905.
14. RajendranN.,SundaresanB.:Efficacy of ultrasound and color power Doppler as a monitoring tool in the healing of endodontic periapical lesions. J. Endod., 2007, 33, 2, 181 ‑186.
15. SiquieraJ.F.Jr.: Etiology of root canal treatment failure: why well treated teeth can fail. Int. Endod. J., 2001, 34, 1, 1 ‑10.
16. PinheiroE.T.i wsp.: Microorganism from canals of root filled teeth with peria‑
pical lesions. Int. Endod. J., 2003, 36, 1, 1 ‑11.
17. NairP.N.: On the causes of persistent apical periodontitis: a review. Int. Endod.
J., 2006, 39, 4, 249 ‑281.
18. SchäferE.,BossmannK.: Antimicrobial efficacy of chloroxylenol and chlorhexi‑
dine in the treatment of infected root canals. Am. J. Dent., 2001, 14, 233 ‑237.
19. KrautheimA.B.,JermannT.H.,BircherA.J.: Chlorhexidine anaphylaxis: case report and review of the literature. Contact Dermat. 2004, 50, 113‑116.
20. WhiteR.R.,JanerL.R.,HaysG.L.: Residual antimicrobial activity associated with chlorchexidine endodontic irrigant used with sodium hypochlorite. Am. J. Dent., 1999, 12, 148 ‑150.
21. Soska‑CzopA.,PawlickaH.,BednarskiM.: Eliminacja Enterococcus faecalis
z zakażonych kanałów korzeni zębów bydlęcych. Magazyn Stomat., 2008, XVIII, 9, 119 ‑124.
22. BorczykR.,PietranekK.: Grzybobójcze właściwości NanoCare Plus. Ocena wła‑
ściwości preparatu. Twój Przegl. Stom., 2009, 1/2, 28 ‑32.
23. Oncag O. i wsp.: Comparsion of antibacterial and toxic effects of various root canal irrigants. Int. Endod. J., 2003, 36, 6, 423 ‑432.
24. SirenE.K. i wsp.: Microbiological findings and clinical treatment procedures in endodontic cases selected for microbiological investigations. Int. Endod. J., 1997, 2, 30, 91 ‑95.
25. HelingI.,ChandlerM.P.: Antimicrobial effect of irrigant combinations within dentinal tubules. Int. Endod. J., 1998, 31, 1, 8 ‑14.
26. Barańska‑GachowskaM.: Endodoncja wieku rozwojowego i dojrzałego. Wyd.
Czelej, Lublin 2004.
27. NairP.N.R.i wsp.: Persistent periapical radiolucancies of root filled human te‑
eth, failed endodontic treatments, and periapical scars. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod., 1999, 89, 617 ‑627.
28. NairP.N.R.: Light and electron microscopic studies of root canal flora and pe‑
riapical lesions. J. Endod., 1987, 13, 29 ‑39.
29. PetersO.A.i wsp.: Changes in root canal geometry after preparation assessed by high ‑resolution computed tomography. J. Endod., 2001, 27, 1, 1 ‑6.
30. PetersO.A.:Current challenges and concepts in the preparation of root canal systems: a review. J. Endod., 2004, 30, 559 ‑567.
31. ScottG.R.,TurnerCh.G.: The anthropology of modern human teeth: dental morphology and its variation in recent human population. Cambridge University Press, Cambridge 1997.
32. KatebzadehN.,SigurdssonA.,TropeM.: Radiographic evaluation of periapical healing after obturation of infected root canals: an in vivo study. Int. Endod. J., 2000, 33, 1, 60 ‑66.
33. SjögrenU.,FigorS.,PerssonS.,SundqvistG.: Influence of infection at the time of root filling on the outcomeof endodontic treatment of teeth with apical perio‑
dontitis. Int. Endod. J., 1997, 30, 5, 297 ‑306.
34. RayH.A.,TropeM. Periapical status of endodontically treated teeth inrelation to the technical quality of the root filling and the coronal restoration. Int. Endod. J., 1995, 28, 1, 12 ‑18.
35. SwansonK.,MadisonS.:An evaluation of coronal microleakage in endodonti‑
cally treated teeth: Part I. Time periods. J. Endod., 1987, 13, 56 ‑59.
36. KhayatA.,LeeS.J.,TorabinejadM.:Human saliva penetration of coronally unse‑
aled obturated root canals. J. Endod., 1993, 19, 9, 458 ‑461.
37. Bołtacz‑RzepkowskaE.,Słowik‑KwiatkowskaM.: Zewnętrzna resorpcja przy‑
szyjkowa występująca w przypadkach wybielania zębów leczonych endodontycz‑
nie. Stomatol. Współcz.,2001, 8, 4, 8 ‑11.
38. GulsahiA.,GulsahiK.,UngorM.: Invasive cervical resorption: clinical and radio‑
logical diagnosis and treatment of 3 cases. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod., 2007, 103, 3, 65 ‑72.
39. HeithersayG.S.: Clinical, radiologic and histopathologic features of invasive ce‑
rvical resorption. Quintessence Int., 1999, 30, 1, 27 ‑37.
40. HeithersayG.S.: Invasive cervical resorption: an analysis of potential predispo‑
sing factors. Quintessence Int., 1999, 30, 2, 83 ‑95.
