22
BIULETYN INFORMACYJNY SEKCJI KARDIOLOGII INWAZYJNEJ PTK
www.ki.viamedica.pl
Drugi Międzynarodowy Kongres na temat Zapobiegania i Leczenia Powikłań w Kardiologii Interwencyj- nej, zorganizowany przez Europej- skie i Szwajcarskie Towarzystwa Kar- diologiczne, zgromadził kilkuset uczestników, głównie z Europy i Sta- nów Zjednoczonych. Obrady odby- wały się w Szpitalu Uniwersyteckim w Lozannie (CHUV, Centre Hospi- talier Universitaire), w dniach 8–10 czerwca 2000 roku.
Pierwszy dzień poświęcony był fi- zjologii i patologii krążenia wieńco- wego oraz przeglądowi dotychczaso- wych sposobów leczenia choroby niedokrwiennej serca.
Dr N. Pijls zwrócił uwagę na ko- nieczność podejmowania decyzji o sposobie rewaskularyzacji zależnie od wyników badań czynnościowych krążenia wieńcowego, a nie tylko na podstawie oceny angiograficznej.
Ocena rezerwy wieńcowej powinna być powszechniej stosowana do stwierdzenia, czy dana zmiana prze- wężająca jest czynnościowo znaczą- ca. Wykładowca podał, z własnej praktyki, przykład 45-letniego chore- go z wysiłkowymi bólami stenokar- dialnymi. W wykonanej koronarogra- fii stwierdzono 40-procentowe zwę- żenie w gałęzi zstępującej przedniej, natomiast rezerwa wieńcowa (FFR) wynosiła 0,67 (67/100). Wykonano skuteczną angioplastykę i uzyskano całkowite ustąpienie dolegliwości.
Zwrócono uwagę na wyniki ba- dania DEFER. Badanie objęło cho-
Lozanna, 8–10 sierpnia 2000 roku
II Międzynarodowy Kongres na temat Zapobiegania
i Leczenia Powikłań
w Kardiologii Interwencyjnej
Cezary Olszewski
rych z co najmniej 50-procentowym zwężeniem tętnicy wieńcowej o śred- nicy co najmniej 2,5 mm przed zwężeniem. U chorych z FFR po- niżej 0,75 dokonano natychmiasto- wej angioplastyki, natomiast cho- rych z FFR powyżej 0,75 podzielo- no na 2 podgrupy. W pierwszej pod- grupie zabieg wykonano natych- miast, a w drugiej odroczono (deffe- red PTCA). Pacjenci drugiej grupy charakteryzowali się większym prze- życiem niż chorzy poddani natych- miastowej rewaskularyzacji. Wykła- dowca przypomniał, że w przypad- kach wątpliwych wskazania do prze- zskórnej rewaskularyzacji należy oprzeć na wynikach scyntygrafii.
Obecność niedokrwienia wywoła- nego wysiłkiem jest bowiem zwią- zana ze zwiększoną śmiertelnością w obserwacji odległej, co zostało po- twierdzone wynikami badań rando- mizowanych.
Dr M. Kern zwrócił uwagę na coraz powszechniejsze wprowadza- nie do praktyki klinicznej ultraso- nografii wewnątrznaczyniowej z ob- razowaniem typu forward oraz trój- wymiarowym. Poruszono również zagadnienie oceny rezerwy wieńco- wej krążenia obocznego (FFR col- lateral).
Zwrócono uwagę na znaczenie obniżonej rezerwy przepływu wień- cowego jako wskaźnika zaburzonych mechanizmów autoregulacyjnych.
Przedstawiono kontrowersyjne bada- nie z johimbiną (Gregorini) — po
premedykacji naczynia kilkoma bo- lusami adenozyny podawano kolejne dawki johimbiny i uzyskiwano coraz silniejsze wartości CFR (receptoro- wy efekt przyzwalający i potencjali- zujący pomiędzy receptorami adeno- zyny i receptorami alfa). Czyżby ba- danie wymierzone w Viagrę?
Dr A. Lerman rozpoczął wykład od prezentacji przypadku 48-letnie- go chorego z wysiłkowym bólem w klatce piersiowej, niespecyficzny- mi zmianami odcinka ST i brakiem zmian w nasierdziowych naczyniach wieńcowych (coronary X syndrome).
Na podstawie tego przykładu przed- stawił badanie wrażliwości letniczek na acetylocholinę. U jednych ludzi dochodzi do rozszerzania naczyń u innych do zwężania (Gordon 1989), ale bardzo drobne naczynia (< 100 µ) u niektórych ludzi dra- matycznie się obkurczają podczas wysiłku. Zależy to od dysfunkcji endotelium. Zjawisko to może być nałożone na upośledzoną zdolność relaksacji śródbłonka, zależną od estrogenów (znany fakt częstszego występowania zespołu X u kobiet w okresie okołomenopauzalnym).
A zatem ocena przepływu wieńco- wego po acetylocholinie jest uży- tecznym narzędziem diagnostycz- nym w przypadkach kardiologiczne- go zespołu X.
Przegląd współczesnych metod leczenia farmakologicznego choro- by niedokrwiennej serca przedstawił dr J. Kaski. Dekada lat 90. jest nie-
www.ki.viamedica.pl 23
wątpliwie czasem statyn. Stabilizacja płytki miażdżycowej i poprawa czyn- ności śródbłonka znajdują odzwier- ciedlenie w obniżonym poziomie metaloproteinaz zrębu (zwłaszcza MMP 3, stromelysin) i białka C-re- aktywnego CRP. Badania te, szcze- gólnie szeroko dostępne badanie CRP, powinno być częściej wykony- wane w praktyce klinicznej. Dr Ka- ski sporo miejsca poświęcił bloke- rom kanałów uwalniających wapń (badania TIBET, APSIS).
Komentowano ponadto wyniki badań nad Chlamydia pneumoniae i bakteriami Gram-ujemnymi jako jednymi z czynników etiologicznych miażdżycy. Badania te prowadzone są nadal i chociaż chyba nie będzie rewolucji na miarę Helicobacter py- lori, to jednak jest to niewątpliwy przełom w określaniu czynników ry- zyka rozwoju miażdżycy.
Dr B. Meier przedstawił wykład pod jednoznacznym tytułem: „Prze- trwają tylko angioplastyka i stenty”.
Autor zwrócił uwagę na fakt, że po- mimo zwiększonej umieralności po 30 dniach i po 6 miesiącach u cho- rych z PTCA i założonym stentem z powodu zawału serca, mają oni znacząco mniej rewaskularyzacji po- szerzanych naczyń (TVR, target ves- sel revascularization).
Skomentowano wyniki badania ARTIST, które wykazało nieprzydat- ność rotablatorów oraz wyniki badań oceniających inne techniki.
Odniesiono się do trialu START, oceniającego przydatność brachyte- rapii w pierwotnej prewencji reste- nozy. Brachyterapia wchodzi do po- wszechnej praktyki klinicznej (po- nad 40 badań w 1999 roku), jej koszt pozostaje jednak na poziomie 20 tys.
dolarów.
Ostatnim wykładem pierwszego dnia kongresu było wystąpienie dr. Bella, który mówił o konieczno- ści holistycznego podejścia do lecze- nia i diagnostyki choroby wieńcowej.
Dr Bell zwrócił uwagę na istotne róż- nice w częstości stosowania nowych leków w różnych ośrodkach w Sta- nach Zjednoczonych. Blokery recep- tora IIb/IIIa w przypadku niestabil- nej dusznicy bolesnej z uniesieniem odcinka ST i wzrostem markerów nekrotycznych u pacjentów leczo- nych pierwotną PTCA są stosowa- ne od 50–100%, zależnie od ośrod- ka, pomimo że większość badań oceniających te leki ma charakter obserwacyjny.
Drugi dzień obrad poświęcony był zespołowi no-reflow, ultrasono- grafii wewnątrznaczyniowej oraz prezentacjom trudnych przypadków klinicznych. W wykładzie wstępnym dr P. Serruys i dr N. Reinfart odnie- śli się do możliwości stosowania technik chirurgii mikroinwazyjnej (minimally invasive surgery), prze- zskórnej arterializacji żył (PICVA, percutaneous in situ coronary venous arterialization) oraz przezskórnego
pomostowania (PICAB, percutane- ous in situ coronary artery bypass).
Przytoczono klasyczną pracę Becka z 1954 roku, w której wykazał, że w sytuacji podwiązania żył wieńco- wych żyły Tabesiusza są w stanie za- pewnić prawie całkowity powrót żylny do jam serca (Beck, 1954 JAMA). Zacytowano również pier- wszą pracę eksperymentalną, w któ- rej dokonano selektywnej wieńcowej arterializacji żylnej na 300 zwierzę- tach (Perk 1974, Am. J. Cardio-Tho- rac. Surg.). Nie obserwowano tam- ponady, co jest największym zagro- żeniem przy tego typu zabiegach, ze względu na bliskie sąsiedztwo żył wieńcowych z osierdziem oraz cienką ścianę żył.
Zabiegi typu PICVA i PICAB nie wymagają znieczulenia ogólne- go, krążenia pozaustrojowego ani otwarcia klatki piersiowej.
W dyskusji dr U. Rosenschein zwrócił uwagę na powikłania angiopla- styki i zakładania stentu, takie jak po- szerzenie obszaru niedokrwienia i zawału serca, niedokrwienie i zawał w obszarze innego odgałęzienia.
W tym kontekście dyskutowano o ko- nieczności dokładnej diagnostyki IVUS z obrazowaniem typu forward i trójwymiarowym, o właściwej preme- dykacji farmakologicznej. Podkreś- lano stosowanie leków przeciwpłyt- kowych z różnych grup, a zwłaszcza blokerów receptora IIb/IIIa, które są standardem w ostrych zespołach
LARGER PROJECTS REQUIRE SPECIAL SCAFFOLDING…
…NEW HIGH COVERAGE STENT SYSTEM DESIGNED FOR SAPHENOUS VEIN GRAFTS
AC S MUL TI-LINK RX UL TRA™
CORONARY STENT SYSTEM™NEW
24
BIULETYN INFORMACYJNY SEKCJI KARDIOLOGII INWAZYJNEJ PTK
www.ki.viamedica.pl
wieńcowych z uniesieniem odcinka ST i/lub wzrostem troponin i CPK nieprzekraczającym 100% normy.
Dr N. Uren przedstawił wyniki badań nad no-reflow. Najbardziej prawdopodobnym mechanizmem jest skurcz tętnic na skutek uwalnia- nia serotoniny, wywołany przez bo- gate w płytki i włóknik mikroskrze- pliny. Istnieje potencjalnie możli- wość interwencji terapeutycznej (za- stosowanie blokerów kanału wap- niowego), mającej doprowadzić do rozkurczu naczynia. Nitraty, lecze- nie przeciwkrzepliwe i fibrynolitycz- ne okazały się nieskuteczne, nie ma również dowodów na skuteczność blokerów receptora IIb/IIIa. Leki te mogą zapobiegać no-reflow, nato- miast w momencie wystąpienia tego zespołu ich możliwości przeciwdzia- łania są znacznie ograniczone. Jest to pewna analogia do miejscowo ograniczonego zespołu wykrzepia- nia wewnątrznaczyniowego DIC.
Dr Uren przedstawił zarys oryginal- nego badania w trakcie realizacji.
Chorzy z zespołem no-reflow otrzy- mują wstępnie silny bolus NTG (200–400 µg IC), a następnie bolus 100 µg IC werapamilu. Wstępne wy- niki obserwacji potwierdzają skutecz- ność takiego postępowania. Ponadto autor sugeruje, że silne podanie ni- trogliceryny może również być sku- teczne — „przepchnięcie”, czyli do- starczenie leku możliwie jak najbar- dziej dystalnie w możliwie jak naj- większym stężeniu. Rozszerzenie drobnych naczyń i poprawa właściwo- ści autofibrynolitycznych śródbłonka mogą być punktem krytycznym, tym bardziej że no-reflow występuje 10 razy częściej u pacjentów z zawałem serca leczonym PTCA niż podczas angioplastyki u chorego bez zawału.
Profilaktyczne podawanie 100 µg IC werapamilu przed PTCA pacjentom z zawałem serca jest uzasadnione (przy braku przeciwwskazań).
Innym znanym zaleceniem jest unikanie wykonywania aterektomii (zwiększa ryzyko no-reflow) i ogra- niczanie poszerzania balonem do niezbędnego minimum.
Popołudnie drugiego dnia konfe- rencji poświęcone było rozwojowi ul- trasonografii wewnątrznaczyniowej.
Dr J. Moses i dr P. Fitzgerald doko- nali przeglądu badań z zastosowa- niem IVUS. Ich wnioski dotyczące przydatności ultrasonografii we-
wnątrznaczyniowej są sprzeczne, ale na pewno wejdzie ona do powszech- nej praktyki klinicznej. Można użyć porównania z badaniem echokardio- graficznym — jak badanie echokar- diograficzne jest stetoskopem XXI wieku, tak IVUS jest angiografią XXI wieku. Wartość IVUS nie ogranicza się tylko do obrazowania tętnicy.
Standardem będzie obrazowanie typu forward oraz trójwymiarowe.
Dokładna ocena naczynia pozwoli na identyfikację niestabilnych blaszek, dokładne umieszczenie stentu (SDS, stent delivery system/on board ultraso- und guidance/radius stent expansion), dokładną brachyterapię i szczegó- łową kontrolę po rewaskularyzacji.
Ultrasonografię wewnątrznaczy- niową można zastosować również jako narzędzie lecznicze — sonote- rapia, zmniejszająca proliferację ko- mórek mięśni gładkich, bądź wazo- dylatacja (IVUS vasodilators).
Podejmuje się również próby wy- korzystania ultradźwięków z dostę- pu przez ścianę klatki piersiowej do fibrynolizy w zawale serca.
Alternatywę dla ultrasonografii wewnątrznaczyniowej może tworzyć rezonans (NMR on cath), natomiast technika optycznej bezpośredniej wizualizacji naczynia jest ograniczo- na obrazowaniem wyłącznie morfo- logii bez uwidaczniania głębszych warstw naczynia.
W serii trzech wykładów na te- mat leczenia zwężeń tętnic szyjnych z punktu widzenia neurologa (dr J.
Bogousslavsky) i chirurga (dr P. Ber- geron) omówiono wyniki znanych już badań niewykazujących przewa- gi angioplastyki nad leczeniem chi- rurgicznym. Natomiast dr J. Theron przedstawił odmienne wyniki wła- snego badania obserwacyjnego.
U 400 chorych z krytycznym zwęże- niem tętnic szyjnych wykonano pla- stykę z zastosowaniem occiudera i ssa- nia powyżej balonu (Montreal type de- vice for carotid angioplasty). Częstość zatoru mózgu wyniosła około 3%.
Wyniki tego badania wskazują na niskie ryzyko udaru mózgu. Lecze- nie krytycznego zwężenia tętnic szyj- nych jest nadal badane.
Trzeci, ostatni dzień obrad po- święcony był zastosowaniu brachy- terapii. Dr Ph. Urban zwrócił uwa- gę na nową nazwę dla brachyterapii tętnic wieńcowych — Radiocorona- ry Therapy (RCTx). W 1999 roku
przeprowadzono aż 45 badań doty- czących zastosowania RCTx. Ogól- nie ocena skuteczności w profilak- tyce późnej restenozy wypadła do- brze. Zwrócono uwagę na zagadnie- nie późnego wykrzepiania po RCTx, które występuje u 3–8% chorych.
Zależy ono od dawki, czasu naświe- tlania i długości naświetlonego seg- mentu. Po RCTx zaleca się stosowa- nie tiklopidyny lub klopidogrelu.
Dr Carlier przestawił technikę czasowej i permanentnej RCTx.
W brachyterapii czasowej używa się mikropęcherzyków, które są wstrzy- kiwane w ścianę tętnicy. W użyciu są również cewniki z źródłem promie- niowania beta (betha cath system).
Omówiono szczegółowo powstawa- nie wolnych rodników i ich wpływ na rozrywanie dwułańcuchowej struktu- ry DNA komórek mięśni gładkich i innych komórek (monocytów, hi- stiocytów, fibroblastów). Nawiązano do roli przydanki w procesie resteno- zy. Poruszono konieczność precyzyj- nego naświetlania po wstępnym ba- daniu IVUS oraz dostarczania daw- ki zależnej od morfologii blaszki, stopnia przerostu błony środkowej i odległości od źródła promieniowa- nia (centering modę), które zostały opisane w badaniu GENEYA. Podej- mowane są również próby brachyte- rapii tętnic obwodowych.
Wykład dr. A. Lansky skoncen- trowany był na ustaleniu wyższego pułapu oceny RCTx. Nie należy ograniczać się jedynie do oceny kla- sycznych end points, takich jak zawał serca czy obecność powikłań, ale ko- nieczna jest ocena rewaskularyzacji naświetlanego naczynia (TVR, tar- get vessel revascularization) zamiast rewaskularyzacji zmiany (TLR, tar- get lesion revascularization), ocena zmian brzeżnych (edge restenosis- GAMMA trial). W nowych bada- niach RCTx prowadzi się obserwacją co najmniej 9–12-miesięczną (cha- rakterystyczne restenozy po około 120 dniach od RCTx). Przez Federal Drug Administration wymagana jest również ocena całego naczynia przed zarejestrowaniem nowego urządze- nia do RCTx, co wynika z możliwo- ści włóknienia naczyń po naświetla- niu. Dr A. Lansky skomentowała także paradoksalnie mniejszą czę- stość wtórnych nowotworów po na- świetlaniu małymi dawkami w po- równaniu z dawkami większymi.
www.ki.viamedica.pl 25
Tegoroczne, dwunaste już z kolei Sympozjum Trancatheter Cardiova- scular Therapeutics, odbyło się trady- cyjnie w waszyngtońskim Convention Center w dniach 17–22 października.
Sympozjum zgromadziło ponad
10 tysięcy uczestników z całego świa- ta (82 kraje) i 530 wykładowców (200 spoza Stanów Zjednoczonych). De- monstracje zabiegów „na żywo” były prowadzone z 15 ośrodków (zapre- zentowano 100 przypadków), wygło-
szono 1600 wykładów, przedstawio- no 300 prac, odbyło się 17 sympozjów satelitarnych, 7 mini courses i 15 work- shops. Liczby te wskazują, jak gigan- tyczna stała się impreza, którą rozpo- czynano, jak wspominał Martin B.
„TIMI III to za mało” to tytuł wy- kładu dr. P. Stega ze Szpitala im. Ksa- werego Bichafa w Paryżu. Autor przedstawił oryginalną pracę o war- tości prognostycznej związanego z zespołem reperfuzyjnym uniesie- nia odcinka ST (J. Am. Coll. Car- diol 2000 Apr). U 22 chorych z za- wałem ściany przedniej leczonych pierwotną PTCA, nie później niż 12 h od wystąpienia bólu, zarejestro- wano zmienność odcinka ST. W gru- pie z zespołem reperfuzyjnym wyra- żonym dynamicznym uniesieniem
ST zanotowano większy obszar za- wału (26% vs 14%), niższą frakcję wyrzutową (40% vs 55%) i większy wskaźnik objętości późnorozkurczo- wej (45% vs 30%), które określono odpowiednio na podstawie SPECT, wentrykulografii izotopowej i wen- trykulografii kontrastowej. Wyniki tego badania potwierdzają wcze- śniejsze rezultaty badań nad znacze- niem wartości prognostycznej zmien- ności odcinka ST (Shah JACC 2000 Mar. Clays; 1999, Circulation,Van fHof, Lancet 1997).
Drugi Międzynarodowy Kongres na temat Zapobiegania i Leczenia Powikłań w Kardiologii Interwencyj- nej przypomniał o konieczności wni- kliwej analizy czynników ryzyka re- waskularyzacji, dokonywania wybo- ru metody leczenia na podstawie no- woczesnych metod diagnostycznych oraz oparciu decyzji klinicznej na wiedzy, doświadczeniu i logice.
Zakład Hemodynamiki i Angiografii Instytutu Kardiologii
Collegium Medicum UJ, Kraków
AC S HI- TORQUE CROSS-IT™ XT
FAMILY OF GUIDE WIRES™ XTTAKE IT TO THE XT REME…
UNIQUE TAPERED TIP COIL
…A FAMILY OF HIGH PERFORMANCE GUIDE WIRES FOR YOUR MOST CHALLENGING LESIONS
CROSS-ITTM 100XT
CROSS-ITTM 200XT
CROSS-ITTM 300XT
CROSS-ITTM 400XT
