Oto przed Wami drugi numer reaktywowanej „Kardiologii Inwazyjnej”. Nie ukrywam, że decyzja o przywróceniu do życia pisma poruszającego szeroko pojęte problemy naszego środowiska lekarskiego kiełkowała we mnie od dłuższego już czasu. Przyznaję jednak, że systematycznie zwiększająca się presja ze strony Płatnika na nasze działania ostatecznie zadecydowała o wznowieniu.
Jeszcze do niedawna wydawało się nam, że z racji osiągniętych sukcesów organizacyjnych (utworzenie ogólnopolskiej sieci ośrodków Kardiologii Interwencyjnej) i związanych z tym autentycznych sukcesów w leczeniu chorych z OZW jesteśmy właściwie nietykalni. Przecież ciężko i uczciwie pracujemy, ratując życia ludzkie (!). Jednak, jak pokazuje rzeczywistość, a właściwie działania Płatnika od lipca br., mamy potwierdzenie, że nie istnieją sprawy ani rzeczy, których nie można by zmienić. Tak więc potraktujmy nasz kwartalnik za forum informacyjne, szkoleniowe oraz integracyjne dla naszego środo- wiska. Nie mam żadnych wątpliwości, że tego właśnie teraz potrzebujemy!
Mam nadzieję, że przygotowane przez szerszy niż poprzednio Zespół Stałych Współpracowników materiały zadowolą szerokie grono Czytelników. I tak w nowym–starym kwartalniku gościć na stałe będą działy:
— Obrazowanie w kardiologii inwazyjnej — prowadzony przez Kol. J. Pręgowskiego;
— Nowe urządzenia, techniki i strategie leczenia — kierowany przez Kol. T. Pawłowskiego;
— Codzienne przypadki kardiologa interwencyjnego — przygotowywany przeze mnie;
— Informacyjny (current news) — zarządzany przez Kol. Artura Krzywkowskiego.
Zadbaliśmy również o to, aby w naszym piśmie miały swoje miejsce osoby reprezentujące nas w licznych rozmowach w Ministerstwie Zdrowia oraz w Narodowym Funduszu Zdrowia. Tak więc swoje stałe kąciki mają: Konsultant Krajowy oraz Przewodniczący Asocjacji Interwencji Sercowo-Naczyniowej Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.
W bieżącym numerze specjalnej uwadze polecam exposé naszego nowego Przewodniczącego AIS-N, doc. Dariusza Dudka oraz felieton prof. Grzegorza Opolskiego. Konsultant Krajowy ds. Kardiologii przybliża nieco toczące się negocjacje w sprawie wycen naszych procedur. Liczę również, że z zadowoleniem zostaną przyjęte pierwsze efekty pracy redaktorskiej Kolegów J. Pręgowskiego oraz T. Pawłowskiego. Pierwszy z nich stara się nam przybliżyć wielorzędową tomografię kompu- terową jako narzędzie przydatne również kardiologowi interwencyjnemu, a drugi zapoznaje nas z najnowszym aparatem do optycznej koherentnej tomografii. Mam również nadzieję, że zaproponowana przeze mnie niezbyt jeszcze popularna w Polsce forma przedstawiania ciekawego przypadku klinicznego tutaj dzięki Kolegom Maciejowi Lesiakowi i J. Rzeźni- czakowi będzie cieszyła się sporym zainteresowaniem.
Zachęcam do lektury, zwracając się również z propozycją/prośbą o przesyłanie do nas swoich opinii oraz ewentualnych sugestii czy też samych tekstów.
Z koleżeńskim pozdrowieniem Prof. dr hab. n. med. Robert J. Gil Redaktor Naczelny
Szanowni Koleżanki i Koledzy,
Kardiologia Inwazyjna jest gazetą informacyjną wydawaną cztery razy w roku przez VM Media sp. z o.o. VM Group sp.k., ul. Świętokrzyska 73, 80–180 Gdańsk, tel. (58) 320 94 94, faks (58) 320 94 60
e-mail: redakcja@viamedica.pl, www.viamedica.pl
Redaktor naczelny: prof. dr hab. n. med. Robert Gil; Zastêpca Redaktora Naczelnego: Artur Krzywkowski Adres redakcji: ul. Romantyczna 22/11, 70–789 Szczecin
tel.: 601 577 366, e-mail: arturo@telvinet.pl
Prenumerata: W 2011 roku cena dla instytucji z Polski wynosi 136 zł (z zagranicy: 90 EURO), dla odbiorców indywidualnych z Polski— 68 zł (z zagranicy: 45 EURO).
Istnieje możliwość zamówienia pojedynczego numeru — 20 zł. Wpłaty z czytelnym adresem należy przesyłać na konto:
Wydawnictwo Via Medica, Fortis Bank Polska SA oddz. Gdańsk, 24 1600 1303 0004 1007 1035 9150. Zamówienia drogą elektroniczną: www.ki.viamedica.pl Reklamy: Należy się kontaktować z wydawnictwem Via Medica, Dział Reklam, ul. Świętokrzyska 73, 80–180 Gdańsk,
tel. (58) 320 94 94 w. 196, w. 30, e-mail: dsk@viamedica.pl
Poprzedni felieton zakończyłem zdaniem, że jesień zapowiada się emocjonująco dla kardiologii inwazyjnej. Rzeczywiście tak jest!
Kardiologia inwazyjna okiem Konsultanta
Grzegorz Opolski
gu choroby. Tym bardziej, że skutki przyjętych zapisów dotkną również badań naukowych. Miejmy nadzie- ję, że nasze postulaty przedstawiane z mocnym wsparciem onkologów znaj- dą zrozumienie u decydentów. W tym miejscu nie można nie wspomnieć o nieprawidłowościach w prowadzeniu badań klinicznych, które spotęgowane w przekazie medialnym poważnie nad- szarpnęły naszą wiarygodność w oczach opinii publicznej. Konieczne są wspólne działania środowiska kardiologiczne- go, piętnujące i wykluczające nierzetel- nych wykonawców oraz akcje medialne rzetelnie pokazujące wartość badań klinicznych dla rozwoju nowoczesnej kardiologii w Polsce.
Końcówka jesieni to tradycyjnie okres kontraktowania świadczeń przez NFZ i Ministerstwo Zdrowia. Emocje są duże, bo konkurencja rośnie w miarę, jak zwiększa się liczba ośrodków kardio- logii inwazyjnej. Do tego należy dodać problemy finansowe, które dotykają nie tylko Polskę. Na ile kryzys dotknie kar- diologii? O tym przekonamy się nieba- wem. Miejmy nadzieję, że NFZ wzorem ubiegłych lat zwiększy globalne środki przeznaczane na kardiologię, a w osta- teczności przynajmniej ich nie zmniej- szy. Obok NFZ również Ministerstwo Zdrowia rozpoczęło kontraktowanie procedur wysoko specjalistycznych. Dla kardiologii najważniejsza jest procedura przezcewnikowej implantacji zastawki Obniżenie
wyceny świad- czeń z zakresu inwazyjnego le- czenia ostrych zespołów wień- cowych oraz sta- bilnej choroby wieńcowej staje się faktem. Po- mimo to nadal mamy nadzieję, że nie nastąpi przez to uszczuplenie środków przeznaczanych NFZ na kar- diologię. W kolejce czekają nowe tech- nologie i innowacyjne leki. Bez nich pol- ska kardiologia zacznie niebezpiecznie odstawać od światowej czołówki. Tym bardziej, że liczba badań klinicznych stanowiących dopływ nowych techno- logii i szansę dla chorych, zaczyna się niebezpiecznie zmniejszać. Dyrektorzy szpitali niechętnie wyrażają zgodę na prowadzenie badań, obawiając się kło- potów ze strony NFZ i kontroli NIK.
Z niepokojem czekamy na nową ustawę o badaniach klinicznych. W trakcie licz- nych spotkań w Ministerstwie Zdrowia i parlamencie niezmiennie zwracaliśmy uwagę na zagrożenia, jakie niosą rozwią- zania obarczające sponsora finansowa- niem nie tylko świadczeń koniecznych do wykonania protokołu badania kli- nicznego, ale i rozszerzaniem ich na wszystkie świadczenia gwarantowane, które wynikają z naturalnego przebie-
aortalnej i płucnej. W przyszłym roku Ministerstwo Zdrowia planuje wzrost liczby tych procedur do 220. Niestety, nie ma „Mitraclipu”, który musi przejść przez ocenę Agencji Oceny Technologii Medycznej. Optymistyczne prognozy ze strony urzędników Ministerstwa mówią o możliwości wejścia refundacji kilku- dziesięciu z tych procedur w drugiej połowie przyszłego roku.
Wydanie obecnego numeru Biu- letynu zbiegnie się z XII Międzyna- rodowymi Warsztatami Kardiologii Interwencyjnej „New Frontiers in In- terventional Cardiology, NFIC 2011”
w Krakowie. Dyrektorom Warszta- tów Prof. Dariuszowi Dudkowi, Prof.
Krzysztofowi Żmudce i Dr. Jackowi Legutko należą się wyrazy uznania za niezmiennie wysoki poziom mery- toryczny warsztatów, w którym bierze udział liczne grono wybitnych eksper- tów kardiologii inwazyjnej z całego świata. To bardzo ważne spotkanie dla promowania osiągnięć polskiej kardio- logii. A jednocześnie miejsce wymiany doświadczeń pomiędzy lekarzami, pie- lęgniarkami, technikami i przedstawi- cielami przemysłu farmaceutycznego.
O popularności warsztatów świadczy fakt, że w ostatnich uczestniczyło po- nad 1200 osób.
Przed nami Święta Bożego Naro- dzenia. Niech miną Państwu w radosnej atmosferze, a Nowy, 2012 rok wleje we wszystkie serca moc nadziei.
Exposé nowego przewodniczącego
Asocjacji Interwencji Sercowo-Naczyniowych Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego
Dariusz Dudek
Powstanie Asocjacji Interwencji Sercowo-Naczyniowych, które reko- mendowałem kilka lat temu jako wy- nik transformacji Sekcji Kardiologii Inwazyjnej PTK poważnie wpłynie na losy tej dyscypliny i kardiologów inwazyjnych w Polsce. Duże środki z Narodowego Funduszu Zdrowia są dedykowane w celu leczenia pacjentów na oddziałach kardiologicznych, dlatego w rękach i umysłach kardiologów inwa- zyjnych spoczywa szczególna odpowie- dzialność. Poprzez leczenie zabiegowe chorób sercowo-naczyniowych musimy udowodnić, że jesteśmy dojrzałą grupą, która dzięki zainwestowanym pienią- dzom z budżetu państwa prowadzi do powstania efektywnego medycznego systemu redukującego śmiertelność w chorobach sercowo-naczyniowych.
Na pewno w nowej kadencji należy zastosować innowacyjne metody komu- nikacji nowoczesnego świata, a więc bardziej powinniśmy się skupić na ko- munikacji medialnej, internetowej oraz efektywnym zarządzaniu, a programy naukowe muszą być raczej projektami wieloośrodkowymi z zaangażowaniem wielu wybitych postaci kardiologii in- wazyjnej, aby powstające opracowania łatwo osiągały poziom międzynarodowy oraz mogły być publikowane w prestiżo- wych czasopismach o wysokim Impact factor.
Tradycyjny podział zakładów opieki zdrowotnej na publiczne i niepubliczne zanika wraz z wejściem w 2011 roku nowej ustawy o działalności leczniczej W okresie
dwóch lat ka- dencji nowego Zarządu należy przeprowadzić kilka istotnych reform nakie- rowanych na optymalizację wyników lecze- nia zabiegowego chorób sercowo- -naczyniowych, a także zwiększyć za- angażowanie Asocjacji oraz Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego (PTK) w zakresie kontroli jakości wykonywa- nych procedur w pracowniach kardio- logii inwazyjnej w naszym kraju.
Dwa lata kadencji to krótki okres, ale mam nadzieję, że doświadczenie zdobyte w ciągu kilku lat pracy w za- rządzie głównym European Association of Percutaneous Cardiovascular Interven- tions (EAPCI) Europejskiego Towarzy- stwa Kardiologicznego, pozwoli zbliżyć się szybko do oczekiwań międzynarodo- wych, w tym do poziomu Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Wielo- letnia współpraca z EuroPCR — Jean Marco i zespołem, a także Martinem Leonem i Gregiem Stonem reprezentu- jącym warsztaty TCT również istotnie wpływa na przeprowadzenie kolejnych reform w zakresie organizacji leczenia chorób sercowo-naczyniowych, a także na rozwój kolejnych wieloośrodkowych badań naukowych we współpracy mię- dzynarodowej.
i w zasadzie rozwiązuje problem kon- fliktu między placówkami publicznymi a prywatnymi. Musimy się skupiać na jednostkach medycznych organizują- cych świadczenia w zakresie kardiologii inwazyjnej niezależnie od struktury wła- ścicielskiej czy organu założycielskiego danej jednostki medycznej.
Aktualnie uczestniczymy w poważ- nej debacie z Narodowym Funduszem Zdrowia i Ministerstwem Zdrowia, do- tyczącej optymalnej wyceny procedur kardiologii inwazyjnej oraz optymalne- go składu procedur w zakresie koszyka świadczeń gwarantowanych. Przewiduję trudne chwile dla przyszłości kardiologii inwazyjnej. W tej kwestii liczymy na współpracę całego środowiska w celu zoptymalizowania budżetu kardiologii inwazyjnej. Nie należy również zapo- mnieć o konieczności rozwoju nowych technologii, wdrażaniu nowatorskich produktów leczniczych (leków) i wyro- bów medycznych, tak aby kardiologia inwazyjna w Polsce nadal była kardio- logią europejską i światową.
Bardzo istotnym elementem w roz- woju kardiologii inwazyjnej powinien być rozwój oddziałów intensywnego nadzoru kardiologicznego (OINK) tak, by stawały się niezależnymi jednostka- mi przy oddziałach kardiologii prowa- dzącymi chorych w stanie ciężkim, na przykład po zatrzymaniu krążenia lub we wstrząsie. Takie jednostki mają za zadanie leczyć chorego do momentu przekazania go na oddział kardiolo- gii lub rehabilitacji, bez konieczności
nienia kontroli jakości. Finansowanie powinno być związane z jakością le- czenia, a nie tylko rozliczane za licz- bę leczonych pacjentów, niezależnie od wyników leczenia. Stałe zwiększa- nie wymogów kadrowo-sprzętowych w ostatnich latach nie zawsze rozwią- zuje istotne problemy w opiece me- dycznej. W związku z tym konieczna jest przebudowa bazy danych AISN PTK tak, aby:
• wprowadzić zasady kontroli jakości,
• zwiększyć jakość raportowania,
• osiągnąć skuteczność w monitoro- waniu wykonanych zabiegów we wszystkich pracowniach dla wszyst- kich procedur.
Uważam, że ważnym elementem będzie wprowadzenie modelu certyfi- kowania operatorów opartego na usta- wicznym kształceniu, a więc musi to być nie tylko jednorazowy tytuł, ale konieczność stałej edukacji i uczest- nictwa w warsztatach krajowych i międzynarodowych, gdyż certyfikat nie może być przyznany na całe życie.
Ze względu na duży postęp, który do- konuje się każdego miesiąca w leczeniu chorób sercowo-naczyniowych, powinni- śmy zadbać również o właściwy kształt wprowadzanej ustawy o badaniach kli- nicznych ze względu między innymi na ewidentne problemy w prowadzeniu badań niekomercyjnych.
Konieczne jest uporządkowanie systemu kształcenia w zakresie kardio- logii inwazyjnej. Niezbędne jest stałe kształcenie kardiologów inwazyjnych, ale również należy zwrócić uwagę na egzaminy w zakresie kardiologii z obsza- ru kardiologii inwazyjnej. Powinny być opracowane specjalne wymogi i oczeki- wania od kardiologów stawiane przez Asocjację Interwencji Sercowo-Naczy- niowych PTK. Proces wydawania i pod- trzymywania certyfikatów kardiologa zabiegowego powinien być zobiektywi- zowany, zależny od ogólnych kryteriów oceny, a nie tylko od opinii kierownika danej pracowni hemodynamiki. Pod- niesienie poziomu edukacji, kontroli jakości oraz większy wpływ kardiologów inwazyjnych na wymagania stawiane dla specjalizujących się kardiologów w Pol- sce, powinny wpłynąć w szybkim czasie na dalszą poprawę wyników leczenia oraz wyrównanie poziomu kardiologii inwazyjnej pomiędzy poszczególnymi pracowniami hemodynamiki w Polsce.
hospitalizacji na oddziale intensywnej terapii medycznej.
Ważnym elementem dalszego roz- woju jest stwarzanie zespołów hybrydo- wych we współpracy z kardiochirurgią tak, by wady zastawkowe mogły być co- raz szerzej leczone przezskórnie w Pol- sce dla pacjentów niekwalifikujących się do klasycznego leczenia kardiochi- rurgicznego. Potrzebne jest stworzenie realnego programu hybrydowego dla całego kraju i wszystkich instytucji, któ- re zamierzają się tym zająć. Powinny być tworzone zespoły zadaniowe do realizacji nowych procedur. Patrząc przez pryzmat Instytutu Kardiologii UJ CM w ostatnim czasie udało nam się wdrożyć we współpracy z Polską Radą Resuscytacji protokół dotyczący postępowania u chorych z nagłym za- trzymaniem krążenia, w tym zastosowa- nia terapeutycznej hipotermii. Należy dążyć, aby tego typu inicjatywy były upowszechniane i nadzorowane przez Asocjację Interwencji Sercowo-Naczy- niowej (AISN) PTK w całym kraju.
Konieczny jest dalszy rozwój metod leczenia strukturalnych chorób serca, takich jak przezskórne zamykanie uszka lewego przedsionka czy też rozwój no- wych technik, jak denerwacja tętnic nerkowych w leczeniu opornego na farmakoterapię nadciśnienia tętniczego.
Asocjacja Interwencji Sercowo-Na- czyniowej PTK powinna mieć bezpo- średni udział w tworzeniu nowych oraz modyfikacji już istniejących regulacji prawnych w zakresie katalogu świad- czeń gwarantowanych w kardiologii inwazyjnej prezentowanych przez Mi- nisterstwo Zdrowia. W tym zakresie po- winna współpracować z Konsultantem Krajowym oraz Zarządem Głównym PTK, zachowując prawo do zaprezento- wania swojego stanowiska bezpośrednio wobec Ministerstwa Zdrowia i NFZ.
Powinniśmy dążyć do zniesienia ad- ministracyjnych opóźnień związanych z proponowaniem finansowania nowych metod kardiologii inwazyjnej. Dzisiejszy
„trójkąt” wymiany dokumentacji po- między Agencją Ochrony Technologii Medycznej, Ministerstwem Zdrowia i NFZ musi zostać uproszczony, a nowe udokumentowane metody leczenia re- dukujące śmiertelność powinny być szybko wdrażane do katalogu świadczeń gwarantowanych.
Należy dążyć do przebudowy syste- mu opieki zdrowotnej na rzecz wzmoc-
Uważam, że pod patronatem AISN PTK powinny być prowadzone duże badania wieloośrodkowe o strategicz- nym znaczeniu dla leczenia pacjentów z chorobami sercowo-naczyniowymi.
Jedno z tych badań powinno obejmować wszystkich przyjmowanych pacjentów (badanie ‘all-comers’) i być nakierowane na ocenę przydatności danej techniki, urządzenia lub leku w warunkach na- szego kraju.
Planuję powołać Radę Konsulta- cyjną dla Zarządu AISN PTK, która powinna się składać z grona doświad- czonych profesorów kardiologii inwa- zyjnej, reprezentujących wszystkie duże regiony kraju. Jej spotkania powinny odbywać się regularnie wraz z posiedze- niami Zarządu AISN PTK, aby system kardiologii inwazyjnej był zaplanowa- ny w sposób komplementarny. Powin- niśmy dążyć do współpracy liderów i koordynatorów kardiologii inwazyjnej z poszczególnych regionów kraju, która powinna być wzmocniona wystąpie- niami, prezentacjami, upowszechnie- niem wiedzy o kardiologii inwazyjnej w trakcie posiedzeń lokalnych oddzia- łów Polskiego Towarzystwa Kardiolo- gicznego. W związku z tym powinno się również zmierzać do prowadzenia większej liczby sesji i mini warsztatów określających efektywność kosztową poszczególnych technik czy zabiegów kardiologii inwazyjnej.
Otwartym pytaniem pozostaje kwe- stia otwarcia stałej siedziby dla AISN PTK. Ważne jest, aby kontynuować rozpoczęte kampanie społeczne w me- diach. Musimy poszukiwać nowych me- tod zwiększania środków dedykowanych kardiologii inwazyjnej, w celu rozwijania nowych metod terapeutycznych. Jedno- cześnie jesteśmy zobowiązani zadbać o transparentność wykorzystania po- zyskanych środków, tak aby przekazać społeczeństwu czytelne informacje na temat efektów prowadzonej przez nas
działalności leczniczej. Należy również informować o sukcesach polskiej kardio- logii inwazyjnej, która osiągnęła obecnie bardzo wysoki poziom w Europie i na świecie.
Najprostszą zasadą dla Zarządu obecnej kadencji powinna być współ- praca pomiędzy ośrodkami tak, aby
kardiologii inwazyjnej ze wszystkich regionów kraju i wszystkich ośrodków powinna udowodnić, że w tym często podzielonym kraju jeden plus jeden nie jest równe dwa, ale może wynosić więcej niż trzy. Kardiolodzy inwazyjni w Polsce są grupą, która wprowadza taki przełom w myśleniu i codziennej pracy.
różnice zdań między nimi nie zatrzymy- wały rozwoju, ale stały się stymulacją do merytorycznej wymiany poglądów i wypracowania wspólnego konstruk- tywnego stanowiska.
Powinniśmy patrzeć w przyszłość i zaplanować rozwój kardiologii na naj- bliższe 5–10 lat, a współpraca liderów
NFIC 2011
„New Frontiers
in Interventional Cardiology”
30 listopada–03 grudnia 2011 r.
Artur Krzywkowski
Pierwsze tego typu spotkanie zorga- nizowane w 1999 roku miało dość kame- ralny charakter. Od tego czasu jednak jego formułę i program dynamicznie rozbudowywano. Obecnie warsztaty gromadzą każdego roku rosnącą rze- szę uczestników. W bieżącym roku organizatorzy spodziewają się około
wych. W jego ramach są przewidywane wykłady, prezentacje przypadków „na żywo”, także dyskusje panelowe. Nie za- braknie również miejsca dla zagadnień związanych z terapią naczyń obwodo- wych oraz strukturalnych chorób serca.
1400 gości. Do Krakowa przyjeżdżają lekarze, pielęgniarki, a także reprezen- tacje niemal wszystkich liczących się na naszym rynku firm farmaceutycznych i producentów sprzętu medycznego.
Program naukowy obejmuje jak zwykle najważniejsze zagadnienia związane z leczeniem ostrych zespołów wieńco-
NFIC 2011, czyli... krakowskie Warsztaty „New Frontiers in
Interventional Cardiology”(NFIC) jak co roku są okazją do
spotkania kardiologów, kardiochirurgów, chirurgów naczy-
niowych, angiologów i radiologów interwencyjnych z niemal
wszystkich krajów Europy i Stanów Zjednoczonych.
Nowym Czytelnikom przypomina- my, że POLBOS jest prospektywnym, randomizowanym i „niezaślepionym”
badaniem, którego celem jest porówna- nie dwóch strategii zabiegów interwen- cyjnych wykorzystywanych w leczeniu bifurkacji. Pierwsza z nich, uważana obecnie za najlepszą, zwana provisional T-stenting (PTS), zakłada użycie stentu uwalniającego lek (niezależnie od jego rodzaju), z zastosowaniem pod koniec
zabiegu techniki kissing balloon lub bez jej zastosowania. Druga zakłada wyko- rzystanie stentu uwalniającego lek, za- projektowanego specjalnie do leczenia bifurkacji, pokrytego mieszaniną biode- gradowalnego polimeru (polimleczany) i paklitakselu (BiOSS, Balton, PL).
Badaną populację stanowią pacjen- ci, u których rozpoznano znaczące, przekraczające 50% zwężenie średni- cy tętnicy wieńcowej, zakwalifikowani
do wprowadzenia stentu w naczyniu głównym (wg klasyfikacji Medina: 1xx, x1x, 11x), u których średnica bocznicy osiągnęła co najmniej 2,0 mm.
Obecnie chorych do badania włą- czają dwa ośrodki, tj. Centralny Szpital Kliniczny MSWiA w Warszawie oraz Szpital Wojskowy w Bydgoszczy. Do programu przystępuje właśnie Klinika Kardiologii Inwazyjnej Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku kierowa-
Od czasu prezentacji założeń programu POLBOS w poprzednim numerze „Kardiologii In- wazyjnej” nie słabnie zainteresowanie postępami prac badawczych i problematyką terapii zwężeń w rozgałęzieniach naczyń wieńcowych. To cieszy. Duże zainteresowanie środowiska kardiologów interwencyjnych potwierdza bowiem fakt, że coraz lepiej rozumiemy potrzebę poprawy skuteczności przeprowadzanych procedur terapeutycznych, a także bezpieczeństwa chorych i optymalizacji efektów pracy. Taka postawa musi zaowocować większym zaufaniem naszych Pacjentów i powinna stanowić istotny argument w trudnych negocjacjach z Narodo- wym Funduszem Zdrowia.
Badanie randomizowane
Polish Bifurcation Optimization Study (POLBOS)
W oczekiwaniu na sukces
Robert Gil, Artur Krzywkowski
Polski stent BiOSS Expert został wyprodukowany przez firmę Balton sp. z o.o. z Warszawy, a jego pomysłodawcą jest doktor Dobrin Vassiliev z Sofii
BiOSS zyskał uznanie dzięki możliwości doprowadzenia go na jednym prowadniku i ze względu na niski profil przejścia (1,08 mm), umożliwiający jego implantację nawet przez cewnik prowadzący 5F.
Stent jest także dopasowany do anatomii bifurkacji
W zamierzeniu konstruktorów został BiOSS zaprojektowany w taki sposób, aby był przyjazny dla użytkownika
BiOSS posiada część środkową o innej charakte- rystyce sztywności niż części skrajne, przez co może on dostosować się do anatomicznego kąta odejścia naczynia głównego za podziałem
na przez prof. S. Dobrzyckiego, a za kolejne 2–3 tygodnie uczyni to Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu (prof.
A. Lekston, prof. M. Gąsior) oraz II Kli- nika Kardiologii Uniwersytetu Medycz- nego w Poznaniu (doc. M. Lesiak).
Do tej pory zrandomizowano już ponad 100 pacjentów, co stanowi blisko 1/3 zakładanej badanej populacji. Zgod- nie z sugestią statystyków pierwszą, tak zwaną pośrednią analizę danych (inte- rim analysis), planujemy dokonać po przekroczeniu liczby 140 chorych. Od jej wyników komitet sterujący uzależnia dalsze kontynuowanie badania. O ile potwierdzą się informacje pochodzące z rejestru First-in-Men Registry with Dedi- cated Bifurcation Optimization Stent Sys- tem — 12 months results, że zastosowanie
BiOSS-a pozwala na uzyskanie lepszych wyników niż w stosunku do dostępnych DES, badanie POLBOSS zostanie za- kończone. Najświeższe wyniki rejestru publikujemy na stronach 8–10.
W odpowiedzi na liczne pytania przypominamy, że przed rozpoczęciem udziału w badaniu każdy badacz powi- nien uzyskać akceptację regionalnej Komisji Bioetyki dla protokołu oraz formularza świadomej zgody na udział w badaniu. Pismo potwierdzające taką zgodę musi być podpisane przez człon- ków komisji bioetyki albo upoważnione- go przedstawiciela tej instytucji jeszcze przed rozpoczęciem programu.
W protokole ani w formularzu świa- domej zgody na udział w badaniu nie można dokonywać żadnych zmian bez
odpowiedniej zgody ze strony Komisji Bioetyki. Zgodnie z wymogami prawa każdy badacz powinien także zdawać sprawozdanie z postępów w badaniu aż do momentu jego zakończenia. Ko- nieczność wprowadzenia jakichkolwiek zmian w protokole i związanych z nimi zmian w formularzu świadomej zgody na udział w badaniu musi być każdo- razowo zgłaszana do odpowiednich komisji bioetycznych, a ich wdrożenie będzie możliwe dopiero po uzyskaniu zgody na piśmie. Wszelkie informacje na temat pacjentów, szczególnie ich nazwiska, muszą zostać zakodowane w taki sposób, aby w sposób skuteczny chronić wszelkie informacje stanowiące informacje poufne pacjenta.
Dla bezpieczeństwa pacjentów wszystkie wyroby medyczne stosowa- ne w zabiegach i diagnostyce zgodnie
BiOSS w badaniu IVUS
z niniejszym protokołem badania noszą oznakowanie CE, a wszystkie produkty lecznicze i medyczne uzyskały zatwier- dzenie i dopuszczenie do obrotu przez Urząd Rejestracji Produktów Leczni- czych, Wyrobów Medycznych i Pro- duktów Biobójczych.
Wierzymy, że podjęte przez nas działania przyczynią się do sukcesu tego ważnego dla naszego środowiska przedsięwzięcia.
BiOSS jako jedyny na rynku odwzorowuje zarówno średnicę proksymalną, jak i dystalną głównego naczynia
Clinical examples
Wrocław przywitał w tym roku uczestników Kongresu Kardiologicznego przepiękną jesienną pogodą. Jednak nie dane nam było smakować uroków miasta i złotej polskiej jesieni, czekał na nas bardzo napięty program naukowy, wypełniony mnóstwem ciekawych spotkań.
XV Międzynarodowy Kongres Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego
Wrocław, 6–8 października 2011 r.
Hanna Rdzanek
Nie sposób w telegraficznym skrócie przekazać wszystkich wrażeń wyniesio- nych z Kongresu, w związku z czym podzielę się z Państwem jedynie kilko- ma uwagami.
Podczas sesji Sekcji Intensywnej Terapii Kardiologicznej i Resuscyta- cji, której przewodniczyli profesorowie
A. Kübler i A. Mysiak, omówiono meto- dy monitorowania hemodynamicznego, zarówno inwazyjne, jak i nieinwazyj- ne. Monitorowanie PiCCO wymaga założenia do tętnicy udowej cewnika z termistorem oraz zabezpieczenia do- stępu żylnego, umożliwiającego ocenę centralnego ciśnienia żylnego. Metoda
wydaje się obiecująca, ale niestety jest połączona z koniecznością działań inwa- zyjnych. Pomiary nieinwazyjne, opiera- jące się na zjawisku impedancji, ciągle jeszcze nie do końca są sprawdzone i jednoznaczne. Mieliśmy zresztą moż- liwość przez pewien czas wykorzystania jej do oceny pacjentów w naszej klinice
Bardzo oblegana była sesja prowadzona przez prof. M. Tenderę i prof. A. Torbickiego, poświęcona najnowszym wytycznym ESC i PTK
(fot. A. Krzywkowski)
Przeglądając program Kongresu, nie można się oprzeć wrażeniu, że dominowały sesje dydaktyczne poświęcone codziennym problemom kardiologa praktyka
(fot. A. Krzywkowski)
i z rozczarowaniem muszę przyznać, że uzyskiwane wyniki nie zawsze korelo- wały z rzeczywistym stanem chorego.
Stąd też należy sądzić, że pomiary he- modynamiczne przeprowadzone przy użyciu cewnika Swana-Ganza są nadal najbardziej sprawdzoną, wiarygodną i powtarzalną metodą, która w rękach doświadczonego zespołu pozwala na uzyskanie rzetelnego obrazu stanu he- modynamicznego pacjenta.
Ciekawym tematem, ostatnio czę- sto poruszanym, są problemy kardio- logiczne u pacjentów onkologicznych.
Temu zagadnieniu była poświęcona sesja Sekcji Chorób Serca u Kobiet pod przewodnictwem prof. D. Czar- neckiej i prof. Z. Kornacewicz-Jach.
Omówione zostały problemy kardiotok- syczności stosowania farmakoterapii i radioterapii w chorobach nowotwo- rowych. Podkreślano bardzo istotne znaczenie monitorowania omawianej grupy chorych przy użyciu powszech- nie dostępnego narzędzia, jakim jest echokardiografia. Niewątpliwie spo- tkanie było bardzo dydaktyczne i po- trzebne, szczególnie w dobie epidemii chorób nowotworowych.
Dużo uwagi poświęcono pacjentom kardiologicznym obciążonym jednocze- śnie cukrzycą, niewydolnością nerek czy nadciśnieniem tętniczym. Zainteresowa- nie tą grupą chorych pojawiło się już kil- ka lat temu i nadal nie słabnie. Trudno się zresztą dziwić, ponieważ nie można z powodzeniem leczyć każdej z tych chorób z osobna, nie zauważając silnych związków przyczynowo-skutkowych.
Bardzo była oblegana sesja prowa- dzona przez prof. M. Tenderę i prof.
A. Torbickiego, poświęcona najnow- szym wytycznym ESC i PTK dotyczą- cych postępowania w chorobach tętnic obwodowych, dyslipidemiach, ostrych zespołach wieńcowych bez uniesienia odcinka ST oraz w chorobach serco- wo-naczyniowych w ciąży. Większość z nas znała już te dokumenty, ale po- święcenie im szczególnej uwagi dało doskonałą okazję do usystematyzowania wiedzy i podkreślenia najważniejszych zagadnień.
Dla mnie osobiście bardzo cieka- wa była sesja prowadzona przez prof.
A. Torbickiego: ,,Zatorowość płucna
— aktualne wyzwania”. Leczenie tej jednostki chorobowej systematyzują właściwe wytyczne ESC/PTK. Wciąż nie jest jednak jasna strategia postę-
powania w grupie chorych, którzy w momencie przyjęcia do szpitala nie spełniają kryteriów wstrząsu kardio- gennego w przebiegu zatorowości płuc- nej, ale nadal są pacjentami wysokiego ryzyka: z wywiadem zasłabnięcia przed hospitalizacją czy z potwierdzoną ra- diologicznie masywną zatorowością
— zator jeździec. Intuicyjnie wydaje się, że tacy chorzy powinni odnieść ko- rzyści z leczenia fibrynolitycznego, ale nie jest to usankcjonowane obowiązu- jącym nas standardem postępowania.
Jest to niewątpliwie sytuacja kliniczna, stwarzająca olbrzymie problemy decy- zyjne. Jak wynika z omawianej sesji, wybór najkorzystniejszej terapii w tej populacji chorych ciągle nie jest jedno- znaczny i budzi wątpliwości nie tylko wśród szeregowych kardiologów, ale także w gronie uznanych autorytetów.
Przeglądając program Kongresu, nie można oprzeć się wrażeniu, że domi-
nowały sesje dydaktyczne poświęcone codziennym problemom kardiologa praktyka. Dużo miejsca zajęły zagad- nienia dotyczące niewydolności serca, przewlekłej choroby wieńcowej, ostrych zespołów wieńcowych, nadciśnienia tętniczego. Wiele sesji dotyczyło farma- koterapii, szczególnie leczeniu przeciw- krzepliwemu, co miało miejsce również w ubiegłych latach.
Porównując tegoroczny program z poprzednimi, wyraźnie zauważa się mniejszy udział tematów z zakresu kardiologii inwazyjnej. Czy wynika to z nasycenia środowiska wiedzą w tej dziedzinie? Pozostawałoby to jednak w sprzeczności z ciągle przecież dyna- micznym rozwojem tej gałęzi kardiologii.
Wydaje się, że w ramach tematu prze- wodniego tegorocznego Kongresu „Kar- diologia w praktyce lekarza rodzinnego”
można by zawrzeć więcej informacji o inwazyjnych metodach leczenia.
Transmisje zabiegów z Pracowni
Hemodynamicznej Instytutu Kardiologii w Warszawie na EuroPCR 2011
Maciej Dąbrowski, Adam Witkowski
W maju 2011 roku w Paryżu odbyły się warsztaty kardiologii interwencyjnej
— Euro PCR (Paris Course on Reva- scularisation). EuroPCR to coroczny, największy europejski zjazd poświęco- ny kardiologii interwencyjnej i innym technikom endowaskularnym. W tym roku w Centrum Kongresowym przy Port Maillot w Paryżu gościło ponad 12,5 tysiąca osób: lekarzy, pielęgnia- rek i pracowników firm produkujących urządzenia. W opinii większości uczest- ników jednym z ważniejszych wydarzeń warsztatów były bezpośrednie transmi- sje zabiegów przekazywane z pracowni hemodynamicznych na całym świecie bezpośrednio do Centrum Kongreso- wego.
Trzydzieści lat po tym, jak pionier kardiologii interwencyjnej, Andreas Gruntzig, zastosował przekaz telewizyj- ny pomiędzy salami podczas pierwszych zabiegów przezskórnej angioplastyki wieńcowej, bezpośrednie transmisje za- biegów przeprowadzanych w odległych miejscach są stałym elementem zjazdów kardiologii interwencyjnej. Stanowią- ce integralną część sesji tematycznych i wywołujące gorące dyskusje przekazy pozwalają operatorom na bezpośrednią interakcję z panelistami i pozostałymi uczestnikami przyglądającymi się inter- wencjom. Transmitowane na żywo za- biegi, ostatnio w jakości high definition (HD), stanowią nieocenioną pomoc na- ukową i dydaktyczną, m.in. dzięki moż- liwości śledzenia, jak operator planuje zabieg, jak po kolei realizuje swój plan oraz jak radzi sobie z niespodziewanymi sytuacjami. Dodatkowym walorem sesji jest bardzo uważny i precyzyjny dobór operatorów. Kardiolodzy interwencyjni przeprowadzający pokazowe zabiegi należą do najbardziej doświadczonych, muszą doskonale znać technikę wyko-
nania interwencji, która będzie pokazy- wana — to zapewnia optymalne warun- ki pracy i bezpieczeństwo pacjentowi.
Co więcej, operator powinien być bar- dzo pewny strategii, jaka ma być wyko- rzystana i prowadzić dyskusję z uczest- nikami sesji, ale też w pewnych przy- padkach akceptować istotne wskazówki moderatorów, posiadających wiedzę na najwyższym poziomie. Elementem dydaktyki jest możliwość postawienia się uczestnika sesji w roli operatora i zastanawiania się minuta po minucie,
co powinno się teraz zrobić, jak moż- na rozwiązać dany problem. Czasami uczestnik sesji może zaobserwować, że po dyskusji z panelistami przeprowadza- jący zabieg wybiera inne rozwiązanie.
W tym roku dyrektor EuroPCR Jean Marco i Komitet Organizacyjny zaprosili pracowników Instytutu Kardio- logii w Warszawie do przeprowadzenia transmisji telewizyjnych zabiegów „na żywo” bezpośrednio z pracowni hemo- dynamiki do Centrum Kongresowego w Paryżu.
(fot. A. Krzywkowski)
W tym roku, dyrektor EuroPCR Jean Marco i Komitet Organizacyjny zaprosili Instytut Kardiologii w Warszawie do przeprowadzenia transmisji telewizyjnych zabiegów „na żywo“ bezpośrednio z Pracowni Hemodynamiki do Centrum Kongresowego w Paryżu
Zaproszenie do współtworzenia programu EuroPCR 2011 było konty- nuacją współpracy między Komitetem Organizacyjnym EuroPCR a zespołem prof. Adama Witkowskiego, kierownika Kliniki Kardiologii i Angiologii Inter- wencyjnej i Pracowni Hemodynamiki Instytutu Kardiologii w Warszawie.
Transmisje 3 zabiegów złożonej angioplastyki wieńcowej i zabiegu przezcewnikowej implantacji zastawki aortalnej (TAVI, transatheter aortic valve implantation) odbyły się 18.05.2011.
Wszystkie interwencje zostały przepro- wadzone przez zespół Pracowni He- modynamicznej Instytutu Kardiologii w Warszawie.
Pierwszy zabieg, angioplastykę cia- snego zwężenia pnia lewej tętnicy wień- cowej z zastosowaniem cutting balloon i założeniem stentu uwalniającego lek antyproliferacyjny, u 66-letniego pacjen- ta zdyskwalifikowanego z postępowania chirurgicznego przeprowadzili: prof.
Adam Witkowski i dr Tomasz Deptuch.
Kolejne 2 interwencje to złożone an- gioplastyki tętnic wieńcowych z zasto- sowaniem stentów uwalniających leki antyproliferacyjne u pacjentów w wieku 70 i 75 lat, z chorobą wielonaczyniową, przeprowadzone przez 2 zespoły kardio- logów interwencyjnych: prof. Zbigniewa Chmielaka i dr. Krzysztofa Kukułę oraz prof. Marcina Demkowa i dr. Cezarego Kępkę. Jako ostatni był transmitowany najbardziej oczekiwany zabieg TAVI.
Przeprowadzono go u 83-letniej pacjent- ki, która ze względu na wysokie ryzyko operacyjne nie została zakwalifikowana do chirurgicznej wymiany zastawki aor- talnej. Protezę zastawkową CoreValve®
wszczepił zespół w składzie: prof. Adam Witkowski, prof. Zbigniew Chmielak, dr Maciej Dąbrowski. Zabieg TAVI wyko- nano z dostępu od tętnicy podobojczy-
kowej lewej, w czym pomagał chirurg naczyniowy, dr Mirosław Dziekiewicz.
Wszystkie zabiegi przeprowadzono i za- kończono pomyślnie.
Przekazy telewizyjne były koordy- nowane w Centrum Konferencyjnym w Paryżu przez członka zespołu Pra- cowni Hemodynamicznej — dr. Łuka- sza Małka. Za stronę organizacyjną na miejscu, w Pracowni Hemodyna- micznej, byli odpowiedzialni dr Tomasz Deptuch i dr Maciej Dąbrowski, a także koledzy pomagający w wykonywaniu takich badań, jak ultrasonografia we- wnątrznaczyniowa (IVUS, intravascular ultrasound), ocena cząstkowej rezerwy wieńcowej (FFR, fractional flow reserve) czy optyczna koherentna tomografia (OCT, optical coherence tomography):
dr Jacek Kądziela, dr Jerzy Pręgowski,
EuroPCR w Paryżu to coroczny, największy europejski zjazd kardiologii interwencyjnej
(fot. K. Krzywkowska)
dr Paweł Tyczyński oraz cały zespół pielęgniarski kierowany przez Bożenę Majewską. Warto podkreślić, że w re- alizację wszystkich transmisji zaanga- żowany był zespół kilkudziesięciu osób:
lekarzy, pielęgniarek, techników i osób obsługujących bezpośrednio satelitar- ne transmisje telewizyjne. Skuteczne przeprowadzenie zabiegów nie było- by możliwe bez właściwej kwalifikacji i przygotowania pacjentów do inter- wencji przez zespół Kliniki Kardiologii i Angiologii Interwencyjnej Instytutu Kardiologii w Warszawie. Za filmo- wanie, realizację i stronę techniczną przekazu odpowiedzialny był zespół firmy New Format pod kierownictwem Jacka Cywińskiego. Właśnie czysto techniczna strona realizacji przekazów wymagała wielotygodniowych ustaleń na linii Warszawa–Paryż, zastosowania wozu transmisynego przygotowanego do pracy w trybie HD, wcześniejszego sprawdzenia skuteczności działania połączeń satelitarnych itd. Konieczne było też określenie kosztów związanych z transmisjami, które zostały pokryte przez organizatorów EuroPCR.
Podsumowując, zabiegi „na żywo”
stanowią oczywiście olbrzymią promo- cję dla zespołu pracowni hemodyna- micznej i ogólnie dla polskiej kardiologii interwencyjnej w Europie. Kluczem do sukcesu jest nie tylko odpowiednie do- branie przypadków i wybór właściwych, doświadczonych operatorów, którzy mogą również swobodnie porozumie- wać się w języku angielskim, ale także czysto organizacyjno-techniczna strona zagadnienia, która wymaga natężonych przygotowań na wiele dni przed przepro- wadzeniem transmisji. Dopiero dobre działanie i perfekcyjna koordynacja tych wszystkich elementów zapewniły powodzenie przedsięwzięcia.
Kwestia optymalizacji wyniku an- gioplastyki wieńcowej zawsze stwarzała pewne problemy natury sprzętowej. Jak wiadomo sama angiografia kontrasto- wa nie jest narzędziem, które pozwala uzyskać dodatkowe informacje o roz- prężeniu stentu, przepływie wieńcowym czy innych zjawiskach powstających w ścianie naczyniowej po zabiegu angio- plastyki wieńcowej. Wiele ostatnich lat poświecono znalezieniu złotego środka.
Do tego miana pretendowały ultrasono- grafia wewnątrzwieńcowa czy dopple- rowska, a ostatnio pomiary cząstkowej rezerwy wieńcowej (FFR, fractional flow reserve). Na przestrzeni kilku ostatnich lat nową techniką, która pozwala na obrazowanie wewnątrzwieńcowe jest optyczna tomografia koherentna (OCT, optical coherence tomography). Na obec- nym etapie jest to na razie technika wy- korzystywana w badaniach klinicznych, jednak szereg trwających prac pozwala wierzyć, że w niedalekiej przyszłości będzie ona miała zastosowanie podczas optymalizacji zabiegów angioplastyki.
Najlepszym, najpewniejszym roz- wiązaniem mogłoby być zintegrowanie kilku wspomnianych metod w jednym aparacie. Próbę taką podjęła firma St Jude Medical, która po połącze- niu się z firmami Radi Medical oraz LigthLab ma do zaoferowania aparat ILUMIEN. Urządzenie to powstało na bazie wcześniejszego produktu ozna- czonego symbolem C7XR, które jako
pierwsze wykorzystało obrazowanie w trybie Fourier domain, gdzie zastoso- wano ruchome lustro odbijające wiązkę światła, które wykorzystywane jest do uzyskania obrazu. Dzięki zwiększeniu częstotliwości możliwe stało się istotne przyspieszenie pracy urządzenia pull- back i ograniczenie ilości podawanego kontrastu do tętnicy wieńcowej. Jak wiadomo, cewnik Dragonfly ma średnicę 2,6 French, co umożliwia obrazowanie nawet ciasnych zmian w tętnicach wień- cowych. Prędkość przesuwu w tętnicy wieńcowej wynosi 20 mm na sekundę, a rozdzielczość osiowa wynosi zaledwie 15 μm przy 10 mm penetracji wiązki światła.
Aparat ILUMIEN wyposażono w moduł pomiaru FFR. Jest on o tyle ciekawy, że działa jedynie w trybie bez- przewodowym. Oferowane prowadniki ciśnieniowe PressureWire Aeris są zbli- żone budową do swoich poprzedników, na przykład PressureWire Certus, z tą różnicą, że zamiast kabla łączącego prowadnik z interfejsem, jest tam za- montowany moduł do przesyłu danych w częstotliwości radiowej o maksymal- nym zasięgu 4 metrów.
Zintegrowanie obu metod (OCT i FFR) w jednej platformie pozwala na swobodne wykonywanie dwóch tech- nik optymalizacji u jednego chorego, przy czym niestety wymaga to jeszcze użycia dwóch osobnych prowadników, co zwiększa koszty badania. Interfejs
urządzenia, po wpisaniu danych pa- cjenta, pozwala na swobodną rejestrację wyniku OCT lub FFR bez konieczności używania drugiego urządzenia. Dzięki temu, że moduł FFR działa w trybie bezprzewodowym, możliwe jest jego wykorzystanie w wielu pracowniach kardiologicznych bez konieczności skomplikowanej instalacji. Oznacza to, że w przypadku ośrodków, które mają możliwość pracy na dwóch lub więcej stołach hemodynamicznych, możliwe jest szybkie przewiezienie ILUMIEN z jednej pracowni do drugiej.
W chwili obecnej w polskich pra- cowniach kardioangiograficznych wy- korzystywane są 2 urządzenia ILU- MIEN (oba w Warszawie), natomiast do końca 2011 roku planowana jest instalacja w kolejnych 4 wiodących ośrodkach kardiologii inwazyjnej (Kra- ków, Katowice, Bydgoszcz, Szczecin).
Dodatkowo poprzednia wersja urządze- nia (C-7) jest na wyposażeniu jednego z ośrodków wrocławskich. Trudna do oszacowania jest liczba wykonanych w 2011 roku procedur z użyciem sond OCT. Z danych producenta wiadomo, że zakontraktowanych do zakupu zo- stało około 100 sztuk nowoczesnych sond OCT. Należy mieć nadzieję, że trwające badania kliniczne oraz do- świadczenie polskich kardiologów inwazyjnych pozwoli na pełne wyko- rzystanie tej technologii w codziennej praktyce klinicznej.
Reaktywacja Biuletynu „Kardiologia Inwazyjna” niesie za sobą wiele wyzwań. Ostatnie niespełna 10 lat, to ogromne zmiany w technice zabiegów oraz sprzęcie, którym na co dzień pracujemy. Wprowadzenie stentów uwalniających leki oraz związane z tym rozszerzenie wskazań do wykonywania zabiegów rewaskularyzacyjnych spowodowało, że na rynku pojawia się coraz więcej nowych wyrobów oferowanych przez często nie do końca znanych Producentów. W tym gąszczu ofert trzeba się sprawnie poruszać i stąd pomysł na utworzenie nowego działu naszego Biuletynu, który będzie w tym pomagał. W związku z tym zapraszamy wszystkich Kolegów do podzielenia się swoją
wiedzą i doświadczeniem. Jesteśmy zainteresowani prezentacją stosowanych przez Was strategii postępowania, sprzętu lub technologii. Uważamy, że warto się tym podzielić z innymi.
Pragniemy zachęcić także Producentów, do zgłaszania swoich nowych wyrobów, tak aby udostępnić dane naukowe i praktyczne obserwacje szerokiej grupie kardiologów inwazyjnych. Nie wątpi- my, że takie podejście przybliży szerokie kliniczne wykorzystanie tak propagowanych wyrobów.
Z koleżeńskim pozdrowieniem Prof. dr hab. n. med. Robert J. Gil
Redaktor naczelny
Aparat ILUMIEN — nowe możliwości
optymalizacji zabiegów angioplastyki wieńco wej
Tomasz Pawłowski
Nowe urządzenia, techniki i strategie leczenia
Tomografi a komputerowa w planowaniu zabiegów rewaskularyzacyjnych
— rosnące znaczenie znanego narzędzia
Rafał Wolny, Jerzy Pręgowski, Adam Witkowski
Tomografia komputerowa z kon- trastem (CTA, computed tomography angiography), jako nieinwazyjna me- toda służąca do weryfikacji obecności zmian miażdżycowych w tętnicach wieńcowych, zwłaszcza u osób o tak zwanym pośrednim prawdopodobień- stwie choroby, jest badaniem powszech- nie uznanym, co ma swoje poparcie w umieszczeniu go w odpowiednich standardach postępowania. Spekulu- je się, czy może ona służyć do badań przesiewowych osób bezobjawowych, gdyż współczesne urządzenia diagno- styczne i protokoły badań pozwalają na znaczne ograniczenie pochłoniętej przez pacjenta dawki promieniowania (do 2 mSv) oraz czasu i kosztu proce- dury. Wraz z poprawą jakości obrazów uzyskiwanych w tomografach wielorzę- dowych oraz stałym udoskonalaniem oprogramowania do ich przetwarzania pojawia się możliwość potencjalnego wykorzystania tej wiedzy w planowaniu zabiegów rewaskularyzacyjnych.
Obecnie do planowania zabiegów naprawczych w obrębie krążenia wień- cowego najpowszechniej stosuje się koronarografię. Ma ona jednak pewne ograniczenia, do których należy obra- zowanie jedynie światła naczynia bez uwidocznienia jego ściany i struktur przyległych, jak i samej blaszki miaż- dżycowej oraz powstawanie skrótów perspektywicznych, utrudniających ocenę wymiarów zwężenia. W przy- padku trudności w zaplanowaniu zakresu zabiegu na podstawie angio- grafii z pomocą przychodzi badanie ultrasonografii wewnątrznaczyniowej (IVUS, intravascular ultrasonography)
— traktowane jako referencyjna metoda oceny morfologii naczyń wieńcowych, która jednak jest kosztowna i niesie ze sobą dodatkowe ryzyko okołozabiegowe.
Liczne badania porównawcze z bada-
niem IVUS wykazały dużą dokładność CTA w ocenie długości i średnicy zwę- żenia miażdżycowego oraz wymiarów naczynia w odcinkach referencyjnych.
Opracowano także oprogramowanie po- zwalające na orientacyjną ocenę składu blaszki miażdżycowej w CTA, której zgodność z „wirtualną histologią” uzy- skiwaną w toku obróbki obrazu IVUS jest wysoka.
Choć rozdzielczość czasowa i prze- strzenna tomografii komputerowej jest wciąż niższa niż klasycznej koronarogra- fii (odpowiednio 50–200 ms i 350–400 μm dla CTA i 5–10 ms i 200 μm dla angiografii), badanie to przewyższa ko- ronarografię pod kilkoma względami.
Umożliwia ono ocenę ściany naczynia wraz z jego przekrojem poprzecznym, wykrycie zjawiska dodatniego lub ujem- nego remodelingu, dokładną wizualiza- cję zwapnień oraz dystalnych odcinków przewlekle niedrożnych naczyń wieńco- wych. O ile angiografia klasyczna obra- zuje naczynia wieńcowe zwykle w kilku wybranych projekcjach, to oceniając badanie CTA, można wygenerować do- wolne „skosy”, pozwalające optymalnie uwidocznić dany segment. Tomografia ma także przewagę nad koronarografią w obrazowaniu naczyń krzyżujących się i nakładających na siebie. Umożliwia również ocenę minimalnego światła naczynia (MLA, minimal lumen dia- meter), które lepiej niż mierzona w ko- ronarografii średnica naczynia (MLD, minimal lumen diameter) odzwierciedla ciężkość zwężenia, rzadko mającego okrągły przekrój. W związku z tym, że proponowana dla badania CTA de- finicja istotnego zwężenia jest warto- ścią bezwzględną (MLA = 6 mm2 dla pnia lewej tętnicy wieńcowej i MLA
= 4 mm2 dla proksymalnych segmen- tów głównych gałęzi nasierdziowych), a nie opiera się na porównaniu średnicy
światła w miejscu zwężenia i w odcin- ku referencyjnym, pozwala na bardziej precyzyjną ocenę naczyń z rozsianymi zmianami, w których identyfikacja seg- mentów referencyjnych jest utrudniona.
Czułość i swoistość CTA w rozpozna- waniu zwężeń w tętnicach wieńcowych w porównaniu angiografią jest wysoka i wynosi w różnych badaniach 90–95%
i 70–90%. Kardiolog interwencyjny, do którego trafia pacjent ze zwężeniem rozpoznanym w CTA, dysponuje dzięki temu dużą liczbą danych, które mogą ułatwić podejmowanie właściwych de- cyzji związanych z rewaskularyzacją.
Najsilniej udokumentowana jest przy- datność CTA w planowaniu udrożnień tętnic przewlekle niedrożnych (CTO, chronic total occlusion). Istnieje jednak coraz więcej przesłanek sugerujących przydatność danych z tomografii dla pla- nowania zabiegów w obrębie bifurkacji, w zmianach niepowodujących całkowitej niedrożności naczynia, w zwężeniach w obrębie pomostów aortalno-wieńco- wych oraz w planowaniu rewaskularyza- cji chirurgicznej. Tomografia kompute- rowa z kontrastem, na wzór IVUS, może być pomocna w identyfikowaniu blaszek miażdżycowych wysokiego ryzyka.
Naczynia
przewlekle niedrożne
Planowe zabiegi udrożnienia CTO należą do najtrudniejszych procedur w kardiologii interwencyjnej, obarczo- nych wysokim ryzykiem niepowodzenia (20–40%) oraz powikłań związanych z zastosowaniem dużej liczby kon- trastu i ekspozycją na wysokie dawki promieniowania, nierzadko wynikającą z jednoczesnego wykorzystania dwóch ramion C. Z drugiej strony coraz lep- sze instrumentarium dedykowane tego typu zabiegom oraz jego dostępność
Obrazowanie w kardiologii inwazyjnej
skłaniają do częstszego podejmowania prób przezskórnego udrożnienia CTO.
Choć w aktualnych zaleceniach doty- czących zasadności wykonywania CTA nie figuruje planowanie przezskórnej rewaskularyzacji w obrębie CTO, to warto pamiętać, że poprzez wykona- nia badania CTA można wyelimino- wać pewne ograniczenia angiografii w obrazowaniu tego typu zmian, do których należą trudności z zobrazowa- niu długości i nasierdziowego przebiegu niedrożności, obwodu naczynia oraz zwapnień (ryc. 1).
W pierwszej istotnej pracy ocenia- jącej rolę CTA w planowaniu zabiegów w obrębie CTO Molet i wsp., w grupie 45 pacjentów, poddali ocenie związek między skutecznością zabiegu a zmien- nymi klinicznymi, angiograficznymi oraz wynikającymi z badania CTA.
Zidentyfikowano następujące nieza- leżne czynniki ryzyka nieskuteczności zabiegu: angiograficzna morfologia proksymalnego bieguna niedrożności, długość niedrożności powyżej 15 mm w badaniu CTA i obecność masywnych zwapnień (pole powierzchni zwapnienia w obrębie blaszki miażdżycowej sta- nowiące > 50% powierzchni przekroju naczynia) w badaniu CTA. W opubli- kowanych w 2009 roku wynikach re- jestru Computed Tomography in Total coronary Occlusions (CTTO), obejmu- jącego grupę 139 pacjentów, u których przezskórną rewaskularyzację CTO po- przedzono badaniem CTA, wykazano, że jedynym niezależnym czynnikiem
predykcyjnym skuteczności zabiegu była nieobecność w obrazie CTA masywnych zwapnień w ścianie tętnicy. Podobny wynik uzyskali w swojej analizie Cho i wsp. w 2009 roku, wskazując na zwią- zek między większą ilością zwapnień w miejscu niedrożności a ryzykiem niepowodzenia udrożnienia. Z obser- wacji Kanedy i wsp. wynika, że odsetek skutecznych zabiegów rewaskularyza- cji w obrębie CTO jest wyższy, jeśli w planowaniu zabiegu wykorzystano CTA (87%), niż bez jej zastosowania (80%). Wynik CTA może także ułatwić decyzję o wyborze strategii leczenia CTO — przezskórnego, operacyjnego (CABG, coronary artery bypass graft) lub zachowawczego. Ponieważ obecność masywnych zwapnień w proksymalnym biegunie zwężenia utrudnia skuteczne sforsowanie zmiany, zidentyfikowanie takiej morfologii w CTA sugeruje wybór strategii retrograde. Autorzy rejestru CTTO podkreślają, że obecnie nie ma wskazań do wykonywania badania CTA u każdego pacjenta kwalifikowanego do udrożnienia CTO, ale sugerują rozważe- nie tego badania w przypadku obecności angiograficznych cech sugerujących zwiększone ryzyko powikłań oraz przed kolejną próbą udrożnienia tego samego zwężenia.
Bifurkacje
Zwężenia obejmujące rozgałęzia naczyń wieńcowych stanowią kolejne wyzwanie dla kardiologów interwencyj- nych z powodu technicznej złożoności
zabiegów oraz zwiększonego ryzyka powikłań — zarówno okołozabiegowego zamknięcia bocznicy, jak i oddalonej w czasie zakrzepicy w stencie i reste- nozy. Determinuje to konieczność dokładnego poznania morfologii bi- furkacji przed przystąpieniem do za- biegu, zwłaszcza ustalenie obecności zwężenia w ujściu bocznicy, którego zobrazowanie w angiografii może nie być wystarczające. Dla ułatwienia opisu zmian miażdżycowych obejmujących bifurkacje od 2006 roku szeroko sto- suje się klasyfikację Medina (ryc. 2).
Określenie typu bifurkacji w tej klasyfi- kacji ma kluczowe znaczenie w wyborze metody rewaskularyzacji [pierwotna przez-skórna interwencja wieńcowa (PCI, percutaneous coronary interven- tion) v. CABG] oraz techniki ewentu- alnego zabiegu PCI (planowo implan- tuje się stenty do bocznicy jedynie w bifurkacji typu 1.1.1). Uzupełnienie obrazowania angiograficznego o CTA może w takich przypadkach okazać się bardzo pomocne. W opublikowanej w 2007 roku pracy van Mieghem i wsp.
wykazali w grupie 41 pacjentów wysoką czułość i swoistość CTA (odpowiednio 96% i 99%) odnośnie detekcji zwężeń w bifurkacjach w porównaniu z koro- narografią, a także wysoką zgodność w zaklasyfikowaniu zmian do kategorii według Medina. U jednego z pacjentów wykonanie CTA umożliwiło zidentyfi- kowanie dodatkowego zwężenia w bocz- nicy, które nie było widoczne w korona- rografii i w konsekwencji spowodowało poszerzenie zakresu rewaskularyzacji.
Na ryzyko zamknięcia naczynia podczas zabiegu PCI oraz restenozy ma także wpływ kąt, pod jakim od naczynia głów- nego odchodzi bocznica. Van Mieghem i wsp., na podstawie wyników swoich badań, wnioskują, że kąt ten jest zwykle zaniżany w koronarografii. Pflederer i wsp. przeprowadzili doświadczenia z użyciem fantomów, które dostarczyły informacji o wysokiej zgodności warto- ści kąta bifurkacji mierzonego w CTA w porównaniu ze stanem faktycznym.
Inne zwężenia niż CTO lub bifurkacja
Rola CTA w kwalifikacji pacjentów i planowaniu zabiegu w obrębie CTO i bifurkacji jest najlepiej udokumento- wana. Jednak w ostatnich latach uka- zało się kilka publikacji oceniających
Rycina 1. Badanie tomografii komputerowej z kontrastem (CTA) obrazujące niedrożność gałęzi przedniej zstępującej. Odcinek niedrożności nie zawiera zwapnień, będących głównym czynnikiem zmniejszającym szanse na skuteczne udrożnienie tętnicy
przydatność CTA także w planowaniu innych zabiegów rewaskularyzacyjnych.
(ryc. 3). W analizach tych zazwyczaj wykorzystywano badanie IVUS jako metodę referencyjną, z którą CTA ma pewne cechy wspólne — możliwość wi- zualizacji ściany naczynia oraz przed- stawienia jego przekroju poprzecznego i określenie MLA. Okabe i wsp. w 2008 roku donieśli, że w przypadkach, kie- dy ocena istotności zwężenia nie jest w sposób pewny ustalona za pomocą angiografii ilościowej (QCA, quantita- tive coronary angiography), wykonanie CTA pozwala skutecznie zidentyfiko- wać zmiany istotne, w których MLA jest mniejsze niż 4 mm2 (przy użyciu IVUS jako metody referencyjnej). W 2010 roku Kass i wsp. opublikowali pilotażo- we badanie, w którym u 18 pacjentów wykonano CTA, a następnie implanto- wano stent pod kontrolą IVUS (operator nie znał rezultatu CTA). Porównanie wyników pomiarów średnicy odcinków referencyjnych wykazało wysoką zgod- ność dla wartości uzyskanych w CTA w porównaniu z IVUS i znacznie gor- szą korelację pomiarów QCA i IVUS.
Średnica i długość stentu sugerowana na podstawie CTA ściśle korelowała
z wymiarami faktycznie wszczepionej protezy. W związku z wysoką zgodno- ścią pomiarów naczynia oraz stentu uzyskiwanych w CTA i IVUS konieczne wydawało się sprawdzenie, jak włącze- nie analizy obrazu CTA w proces plano- wania rewaskularyzacji wpłynie na jego efekty. W 2011 roku przeprowadzono randomizowane badanie, w którym 71 pacjentów z istotnym zwężeniem w tętnicy wieńcowej, zakwalifikowa- nych do zabiegu PCI, przydzielono do grupy, w której PCI planowano na podstawie samej koronarografii lub do grupy, w której zabieg planowano przy pomocy CTA i koronarografii (opera- tor wstępnie planował rozmiar stentu na podstawie CTA). Punkty końcowe w postaci MLA w obrębie stentu oraz w segmentach referencyjnych oceniano u wszystkich pacjentów przy użyciu IVUS. U pacjentów, u których w pla- nowaniu zabiegu wykorzystano CTA, wszczepiono statystycznie dłuższe i szersze stenty, a MLA w obrębie stentu i odcinków referencyjnych było większe, niż u osób, u których zabieg planowano na podstawie koronarografii. Wykorzy- stanie CTA w doborze średnicy i dłu- gości stentu istotnie wpłynęło na efekt
zabiegu, skutkując lepszym pokryciem stentem zmiany miażdżycowej i poten- cjalnie lepszym jego rozprężeniem, co jest istotne dla zapobiegania później- szej restenozie. Ryzyko nieoptymalnego rozprężenia stentu wzrasta także przy obecności licznych zwapnień w odcinku naczynia będącego celem rewaskula- ryzacji. Wykrycie nawet niewielkich zwapnień w badaniu CTA, które po- siada niemal 100-procentową czułość w ich wykrywaniu, może sugerować wykonanie predylatacji i ewentualnej postdylatacji w celu uzyskania jak naj- lepszego rozprężenia stentu. Korzyści z analizy obrazu CTA mogą być duże także w przypadku krętego naczynia, w którym wykonanie badania IVUS nie jest możliwe, a sama koronarografia nie dostarcza wystarczających informacji o morfologii zwężenia.
Zwężenia w pomostach aortalno-wieńcowych
W ostatnich latach zwiększa się liczba danych potwierdzających przy- datność CTA w ocenie zwężeń w pomo- stach aortalno-wieńcowych. Zwłaszcza pomosty żylne, ze względu na większą średnicę, małą ruchomość i zwykle prosty przebieg, stanowią stosunkowo wdzięczny obiekt oceny tomograficz- nej. W 2011 roku opublikowano wyniki badania obejmującego ocenę istotnych zwężeń w żylnych pomostach aortalno- -wieńcowych przy użyciu CTA, QCA i IVUS u 22 pacjentów zakwalifiko- wanych do PCI. Wykazano wysoką zgodność i ścisłą korelację wymiarów potrzebnych do planowania zabiegu (MLA, średnicę naczynia w odcinkach referencyjnych, długość zwężenia) uzyskanych w badaniu CTA i IVUS.
Te same wielkości uzyskane w QCA znacznie gorzej korelowały z wynikami uzyskanymi w badaniu IVUS. Zaobser- wowano także dużą zgodność między długością zwężenia i średnicą naczynia w odcinkach referencyjnych a wymiara- mi faktycznie implantowanego stentu.
W tym samym roku ukazały się wyniki badania Ochały i wsp., którzy podjęli próbę oceny przydatności badania CTA w kwalifikacji pacjentów do PCI w za- kresie pomostów aortalno-wieńcowych.
Spośród 128 pomostów, w 11 pomo- stach tętniczych i 22 żylnych zidenty- fikowano istotne zwężenia za pomocą CTA, co dało czułość i swoistość w za-
Rycina 2. Badanie tomografii komputerowej z kontrastem (CTA) obrazujące zwężenie w miejscu bifurkacji w dominującej gałęzi okalającej (strzałka). Bifurkacja według klasyfikacji Medina 1.1.1
Rycina 3. Badanie tomografii komputerowej z kontrastem (CTA) obrazujące 2 istotne zwężenia w prawej tętnicy wieńcowej. Na podstawie analizy badania CTA wstępnie przed koronarografią zaplanowano stent o długości 22 mm i średnicy 4 mm do zmiany proksymalnej oraz stent o długości 20 mm i średnicy 3,5 mm do zmiany dystalnej
kresie 80–100% w porównaniu z trady- cyjną by-passografią. Zabiegi rewasku- laryzacyjne, do planowania których wykorzystano wynik CTA, wymagały statystycznie mniejszej ilości kontrastu, trwały krócej i związane były z mniej- szą dawką promieniowania pochłoniętą przez pacjenta w porównaniu z poprze- dzonymi by-passografią.
Rewaskularyzacja chirurgiczna
Dane dotyczące przydatności CTA w kwalifikacji pacjentów do CABG i planowaniu zabiegów są ograniczo- ne. Jednym z niewielu doniesień w tej dziedzinie jest opublikowana w 2011 roku praca Kępki i wsp. obejmująca grupę 24 pacjentów zdyskwalifikowa- nych z wykonania CABG w obrębie CTO dotyczącego gałęzi przedniej zstępującej na podstawie koronaro- grafii. Wykonanie u tych osób CTA pozwoliło lepiej zwizualizować obwód zamkniętego naczynia oraz stosunki anatomiczne i podjąć próbę wszczepie- nia pomostu do gałęzi przedniej zstę- pującej podczas wykonywania zabiegu transmiokardialnej rewaskularyzacji laserowej. Odsetek udanych zabiegów wyniósł 79,2%, a głównym predyktorem sukcesu zabiegu była większa średnica
gałęzi przedniej zstępującej w odcinku dystalnym. Ustalono, że jego średnica, większa niż 1,5 mm pozwala ze 100-pro- centową swoistością i 95-procentową czułością przewidzieć techniczną moż- liwość wykonania pomostowania. Chow i wsp. w 2011 roku opublikowali dane dotyczące prospektywnej obserwacji 250 pacjentów po CABG pod kątem wy- stąpienia złożonego punktu końcowego (MACE, major adverse cardiac events).
U wszystkich wykonano badanie CTA z oceną liczby UCT (unprotected corona- ry territories) dotyczących zarówno ob- szarów unaczynienia natywnych tętnic wieńcowych, jak i pomostów. Wykazano związek UCT ocenionego przy użyciu CTA z ryzykiem MACE (2,4%, 5,8%, 11,1%, 21,7% rocznie odpowiednio dla UDT — 0, 1, 2, i 3) także po dokonaniu korekty o charakterystykę kliniczną pacjentów. Sugeruje to przydatność CTA w stratyfikacji ryzyka pacjentów po CABG.
Podsumowanie
Rola tomografii komputerowej w ob- razowaniu naczyń wieńcowych syste- matycznie rośnie. Zasadność jej oceny w celu wspomagania procesu kwalifi- kacji pacjentów oraz planowania rewa- skularyzacji przezskórnej w przypadku zwężeń typu przewlekłych niedrożności
oraz zwężeń w bifurkacjach wydaje się obecnie najsilniej uzasadniona. W tej chwili nie ma wskazań do rutynowego wykonywania CTA u wszystkich pa- cjentów przed planowanym PCI lub CABG, ale w związku z coraz większą powszechnością tego badania należy spodziewać się, że do kardiologów interwencyjnych coraz częściej będą trafiać pacjenci wcześniej diagnozo- wani tomograficznie. W takich sytu- acjach nie należy zaniedbywać analizy wyniku CTA, gdyż może on przynieść dodatkowe cenne informacje na temat wskazań i sposobu przeprowadzenia zabiegu. Natomiast w przypadku za- biegów potencjalnie wyższego ryzyka, dotyczących lokalizacji o nietypowej morfologii lub procedur powtarzanych można rozważyć wykonanie CTA dla ułatwienia podjęcia najwłaściwszej dla pacjenta decyzji terapeutycznej. Warto nadmienić, że potencjalne zastosowania CTA wykraczają daleko poza planowa- nie zabiegów rewaskularyzacyjnych.
W 2010 roku Uetani i wsp. donieśli, że istnieje związek między składem blasz- ki miażdżycowej ocenianym w CTA a ryzykiem zawału związanego z PCI.
Niekorzystnym incydentom sprzyjało występowanie złogów typu low attenu- ation plaque (LAP < 50 HU).
Ciekawe przypadki — jak należy leczyć tego pacjenta? Dyskusja
Zmiana w ujściu gałęzi diagonalnej po uprzednim leczeniu interwencyjnym tętnicy zstępującej przedniej
Tomasz Pawłowski
Opis przypadku
Przedstawiamy przypadek 56-letnie- go pacjenta z wywiadem nadciśnienia tętniczego i dyslipidemii, który był pod- dany diagnostyce inwazyjnej z powodu wysiłkowych dolegliwości stenokardial-
nych w marcu 2010 roku. Wówczas w szpitalu rejonowym wykonano koro- narografię, w której stwierdzono istotne zwężenie w segmencie środkowym tęt- nicy zstępującej przedniej oraz kolejne w II gałęzi diagonalnej. Jednocześnie wykonano zabieg angioplastyki z im-
plantacją stentu metalowego do gałęzi diagonalnej oraz stentu uwalniającego leki (DES, drug eluting stent) do tętni- cy zstępującej przedniej. Po upływie 6 miesięcy pacjent ponownie zaczął zgłaszać wysiłkowe dolegliwości steno- kardialne. W kontrolnej koronarografii
Codzienne przypadki kardiologa interwencyjnego
stwierdzono cechy restenozy w stencie implantowanym do gałęzi diagonalnej oraz dobry efekt zabiegu z DES. Pa- cjenta skierowano do ośrodka o wyższej referencyjności celem angioplastyki ba- lonem uwalniającym lek. Niestety, stało się to dopiero po 3 kolejnych miesią- cach. Wówczas wykonana angiografia wykazała progresję zmiany w ujściu omawianej gałęzi diagonalnej (ryc. 1).
Dalszy przebieg zabiegu angioplastyki
Podjęto próbę angioplastyki w ujściu gałęzi diagonalnej. Zamiarem operatora było użycie balonu uwalniającego lek, jed- nak po predylatacji balonem 2,0 × 10 mm odstąpiono od tego zamiaru ze względu na suboptymalny wynik predylatacji. Do implantacji wybrano stent ML Xience 2,5
× 12 mm, który ustawiono jak pokazano na rycinie 2. Podczas inflacji przesunął się on do światła tętnicy zstępującej przedniej (LAD, left anterior descending) (ryc. 3,
4). W związku z tym wykonano inflację balonem 2,5 × 12 mm celem zgniecenia tego stentu w świetle LAD. Po przełożeniu prowadników wykonano inflację w techni- ce kissing (ryc. 5), a następnie w okolicy ujścia doszczepiono stent ML Xience 3,0 × 12 mm (14 atm) i po końcowej inflacji ba- lonów w technice kissing uzyskano dobry wynik angiograficzny z przepływem TIMI 3 (Thrombolysis In Myocardial Infarction) (ryc. 6). Zrezygnowano z angioplastyki w zakresie stentu metalowego w dalszej części gałęzi diagonalnej. Chory w stanie poprawy został wypisany do domu.
Rycina 1. Obraz angiograficzny przed zabiegiem angioplastyki w dystalnej części gałęzi diagonalnej
Rycina 4. Obraz angiograficzny po implantacji stentu Rycina 2. Ustawienie stentu przed jego implantacją
Rycina 3. Moment implantacji stentu, zwraca uwagę jego przemieszczenie w obręb LAD
Rycina 5. Obraz angiograficzny po zgnieceniu stentu i inflacji w technice
kissing Rycina 6. Ostateczny obraz angiograficzny, po doszczepieniu stentu do
LAD i inflacji w technice kissing
Maciej Lesiak
Opisany p r z y p a d e k przedstawia złożoną cho- robę gałęzi diagonalnej (DIA), na którą składa się ciasne z w ę ż e n i e ostialne de novo oraz gra- niczne zwężenie w obrębie wcześniej implantowanego stentu niepowlekanego (BMS, bare metal stent). Zakładając, że pacjent nie ma istotnych zwężeń w po- zostałych naczyniach, należy przyjąć, że ostialna zmiana jest istotna hemody- namicznie i jest przyczyną dolegliwości pacjenta. Świadczy o tym nie tylko sto-
pień zwężenia (ok. 90%), lecz także fakt, że zmiana nie ogranicza się tylko do ostium, lecz zajmuje kilka następnych milimetrów. Można to oczywiście po- twierdzić badaniem oceny cząstkowej rezerwy wieńcowej (FFR, fractional flow reserve), ale morfologia zwężenia oraz typowe dolegliwości usprawiedliwiają działania terapeutyczne.
Anatomicznie lokalizacja zwężenia de novo jest bardzo niekorzystna, tym bardziej, że implantowany wcześniej stent uwalniający leki (DES, drug eluting stent) do tętnicy zstępującej przedniej (LAD, left anterior descending) rozpo- czyna się na granicy (prawdopodobnie tuż poniżej) miejsca odejścia DIA. Im- plantacja DES niosłaby ryzyko protru- zji bliższej części stentu do LAD lub niecałkowitego pokrycia ostium DIA.
W związku z tym leczenie rozpoczął- bym od wykonania predylatacji gałęzi DIA cewnikiem balonowym o średnicy 2,5 mm, po wcześniejszym zabezpie- czeniu LAD prowadnikiem. Następnie obie zmiany poszerzyłbym jednym balo- nem uwalniającym lek o odpowiedniej długości (prawdopodobnie 30 mm).
W przypadku wystąpienia dużej dys- sekcji z istotnym zawężeniem światła DIA i/lub spowolnieniem przepływu implantowałbym DES uwalniający pa- klitaksel techniką step mini crush. Stent wystawałby w części bliższej na kilka milimetrów do LAD. Ta wystająca część zostałaby zgnieciona umieszczonym wcześniej balonem w LAD i pokryta stentem tego samego rodzaju. Cały za- bieg należy oczywiście zakończyć post- dylatacją w technice kissing balloons.
