277
Wizualna skala analogowa – proste narzędzie do codziennego monitorowania leczenia alergicznego nieżytu nosa
Visual analogue scale. A simple tool for daily treatment monitoring in allergic rhinitis
1 Zakład Profilaktyki Zagrożeń Środowiskowych i Alergologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny, Warszawa, Polska
2 Oddział Chorób Dziecięcych i Noworodkowych, Centralny Szpital Kliniczny MSWiA w Warszawie, Warszawa, Polska
Adres do korespondencji: Dr hab. n. med. Adam J. Sybilski, Oddział Chorób Dziecięcych i Noworodkowych CSK MSWiA w Warszawie, ul. Wołoska 137, 02-507 Warszawa, tel.: +48 22 508 12 20, e-mail: adam.sybilski@cskmswia.pl
W prowadzeniu pacjenta z alergicznym nieżytem nosa niezbędne są stała ocena i monitorowanie nasilenia objawów, ich charakteru oraz zmiany w zależności od miejsca, czasu i sytuacji, w której występują. Objawy alergicznego nieżytu nosa są często subiektywne, trudne od oceny i weryfikacji. Indywidualizacja terapii i możliwie stałe kontrolowanie choroby wymuszają konieczność posiadania prostego, łatwego w użyciu i skutecznego narzędzia. Takim „urządzeniem” do codziennego stosowania jest wizualna skala analogowa (visual analogue scale, VAS). VAS to zazwyczaj pozioma linia o długości 100 mm ze skrajnymi określeniami na obu końcach. Pacjenci z alergicznym nieżytem nosa zaznaczają punkt na linii, który najlepiej odpowiada nasileniu ich objawów. Symptomy alergicznego nieżytu nosa można oceniać zbiorczo lub każdy objaw osobno na oddzielnej skali (blokada nosa, wodnisty wyciek, świąd, kichanie). Do zalet VAS należą między innymi: możliwość odróżnienia minimalnych różnic w nasileniu objawów, prostota i szybkość w użyciu i interpretacji, co pozwala na powtarzalność, ujednolicony system oceny i duża akceptacja pacjentów. Skala VAS dobrze koreluje z klasyfikacją Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma, a wynik 50 (w skali 100 mm) wskazuje na umiarkowany i ciężki alergiczny nieżyt nosa. Dla alergicznego nieżytu nosa wykazano, że niezależnie od wyjściowego wyniku VAS poprawa o 23 mm świadczy o skutecznym leczeniu, a poprawa o 30 mm zawsze wiązała się z poprawą parametrów jakości życia. Skala jest szczególnie przydatna do dokumentowania nasilenia i ciężkości objawów alergicznego nieżytu nosa oraz kontroli choroby w codziennym postępowaniu, z uwagi na prostotę, oszczędność czasu i niską podatność na błędy, zwłaszcza w połączeniu z nowoczesnymi technologiami komunikacyjnymi, takimi jak aplikacje na smartfony.
Słowa kluczowe: wizualna skala analogowa, alergiczny nieżyt nosa, monitorowanie, diagnostyka
In patients with allergic rhinitis, continuous assessment and monitoring of symptom severity, their nature and changes depending on the place, time and situation in which they occur are essential. Symptoms of allergic rhinitis are often subjective, and difficult to assess and verify. Individualised therapy and continuous monitoring of the disease create the need for a simple and effective tool. Visual analogue scale (VAS) is an instrument that can be used in daily practice. VAS is usually a horizontal 100 mm long scale with two opposing descriptors at its end points. Patients with allergic rhinitis specify a point on the scale that best corresponds to the severity of their symptoms. Symptoms of allergic rhinitis can be assessed globally or separately on different scales (nasal obstruction, rhinorrhoea, itching, sneezing). Advantages of VAS include: possibility to distinguish minimal differences in symptom severity, simplicity and easy interpretation, which translate into reproducibility, uniform evaluation system and high patient acceptance. VAS is well correlated with the Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma classification, and a score of 50 (in a 100 mm scale) indicates moderate and severe allergic rhinitis. It has been shown that, irrespective of a baseline VAS score, a 23 mm improvement indicates that treatment has been effective, while a 30 mm improvement is associated with an improvement of the quality of life parameters. The scale is particularly useful for the purposes of documentation of allergic rhinitis severity and disease control in everyday practice due to its simplicity, time- effectiveness and low susceptibility to errors, especially when combined with modern communication technologies, such as smartphone applications.
Key words: visual analogue scale, allergic rhinitis, monitoring, work-up
Streszczenie
Abstract Adam J. Sybilski
Received: 03.10.2016 Accepted: 26.04.2017 Published: 29.12.2017 Received: 08.04.2018 Accepted: 18.05.2018 Published: 31.10.2018
278
Ryc. 1. Klasyfikacja ANN na podstawie ARIA Łagodne:
• prawidłowy sen
• bez negatywnego wpływu na codzienną aktywność, sport, czas wolny
• normalne funkcjonowanie w pracy i w szkole
• brak kłopotliwych objawów Okresowy ANN Mniej niż 4 dni na tydzień
lub mniej niż 4 tygodnie
Umiarkowane/ciężkie:
Jeden lub więcej punktów
• zaburzony sen
• negatywny wpływ na codzienną aktywność, sport, czas wolny
• negatywny wpływ na funkcjonowanie w pracy i w szkole
• obecność kłopotliwych objawów
Przewlekły ANN Więcej niż 4 dni na tydzień oraz więcej niż 4 tygodnie
S
zczegółowy i dokładny wywiad w połączeniu z bada- niem fizykalnym pacjenta stanowią podstawę diagno- styki alergologicznej. W prowadzeniu pacjenta z aler- gicznym nieżytem nosa (ANN) niezbędne są stała ocena i monitorowanie nasilenia objawów, ich charakteru oraz zmia- ny w zależności od miejsca, czasu i sytuacji, w której występują.Objawy ANN są często subiektywne, trudne od oceny i weryfi- kacji. Rozpoznanie choroby opiera się właśnie na symptomach, a ich obiektywizacja jest nie możliwa (tab. 1)(1–5).
Ponadto objawy ANN różnią się charakterem, nasileniem i czasem trwania u poszczególnych pacjentów. ANN dzieli- my na cztery typy (ryc. 1), a ich definicja jest bardzo precy- zyjna i opiera się na czasie trwania objawów oraz ich wpływie na funkcjonowanie pacjenta (tab. 2)(6). Czasowym kryterium podziału są cztery tygodnie trwania objawów, a ocenę ich nasilenia przeprowadza się na podstawie czterech parame- trów: wpływu choroby na sen, na naukę i pracę, na codzien- ną aktywność oraz na podstawie zaburzenia funkcjonowania pacjenta. W tej klasyfikacji nie jest istotny alergen lub alergeny wywołujące symptomy. Podział ten doskonale koreluje z na- sileniem objawów i ich wpływem na jakość życia dzieci(1,2,5). Obecnie dąży się do indywidualizacji terapii i możliwie sta- łego kontrolowania choroby. W codziennej praktyce istotne znaczenie ma również określenie fenotypu ANN (tab. 3), co bardzo pomaga w doborze odpowiednich leków. W mo- nitorowaniu przebiegu choroby niezbędne jest otrzymywa- nie wiarygodnych i porównywalnych informacji dotyczą- cych skuteczności leczenia (objawów przed zastosowaniem konkretnych leków i po ich podaniu)(7,8). Wszystko to wy- musza konieczność posiadania prostego, łatwego w użyciu, a zarazem skutecznego narzędzia pomagającego obiektywi- zować i monitorować nasilenie choroby. Wydaje się, że takim
„urządzeniem” do codziennego stosowania jest wizualna skala analogowa (visual analogue scale, VAS). VAS jest skalą psychometryczną służącą do oceny jakiejś zmiennej subiek- tywnej cechy lub postawy (np. objawów ANN), która może przybierać wartości w sposób ciągły i nie daje się precyzyjnie zmierzyć dostępnymi urządzeniami. Po raz pierwszy VAS została zaprezentowana i użyta w 1921 roku i od tego czasu jest z powodzeniem wykorzystywana w medycynie, psycho- logii, badaniach marketingowych(9).
PRAKTYCZNE ZASTOSOWANIE WIZUALNEJ SKALI ANALOGOWEJ W ALERGICZNYM
NIEŻYCIE NOSA
VAS to zazwyczaj pozioma linia o długości 100 mm z okre- śleniami skrajnych odczuć zaznaczonymi na obu końcach.
Pacjenci z ANN zaznaczają punkt na linii najlepiej odpowia- dający nasileniu ich objawów lub obecnemu stanowi kontro- li choroby. W tym celu należy poinstruować pacjenta lub ro- dziców, aby umieścili krzyżyk na linii prostej w punkcie, który najdokładniej wyraża ich odczucia ANN. Dzięki formatowi ciągłej odpowiedzi pacjent nie jest ograniczony do ustalonej liczby potencjalnych odpowie dzi – zamiast tego odpowiedzi mogą być zaznaczane w każdym miejscu na skali i odpowia- dać płynnej gradacji nasilenia objawów(9).
Podczas odczytywania wyniku na skali pozycji krzyżyka re- spondenta zwykle przypisuje się punktację od 0 do 100. Jeśli do- kumentowana jest ona w formie papierowej, wyniki mogą być przedstawione przy użyciu wartości w mili metrach. Takie ozna- czenie i podział na 100 jednostek uważa się za wystarczająco czułe.
• Blokada: 0 – oddycha swobodnie; 100 – całkowita blokada w dzień i w nocy
• Wodnisty wyciek z nosa: 0 – nos suchy cały dzień; 100 – wyciek bez przerwy (wielokrotne w ciągu godziny wycieranie nosa)
• Świąd: 0 – brak świądu; 100 – uporczywy świąd przeszkadzający w codziennych czynnościach
• Kichanie: 0 – brak kichania; 100 – uporczywe salwy kichnięć przez cały dzień i noc, upośledzające normalne funkcjonowanie
Tab. 4. Przykładowe punkty końcowe skali VAS przy poszcze- gólnych objawach ANN
• 4 typy
• 4 tygodnie trwania objawów
• 4 parametry nasilenia objawów
Tab. 2. Reguła „Wielkiej 4” w podziale ANN
ANN definiowany jest jako zapalenie błony śluzowej nosa, najczęściej przewlekłe, zazwyczaj IgE-zależne, wywołane działaniem alergenów środowiskowych.
Rozpoznanie ANN opieramy na stwierdzeniu co najmniej dwóch charakterystycznych objawów:
• niedrożności nosa (blokada)
• wodnistego wycieku z nosa (również pod postacią spływającej wydzieliny po tylnej ścianie gardła)
• świądu
• kichania
występujących przez więcej niż godzinę dziennie przez ponad 2 tygodnie w roku.
Tab. 1. Definicja ANN
Kryterium podziału Fenotypy alergicznego nieżytu nosa Czas trwania objawów Okresowy Przewlekły
Nasilenie objawów Łagodny Umiarkowany/ostry Charakter objawów Blokada Wydzielina
Rodzaj uczulenia Monowalentne Poliwalentne Zajęcie narządów Pojedynczy narząd Wielonarządowe Stopień kontroli choroby Kontrolowany Niekontrolowany Tab. 3. Fenotypy ANN
279
W archiwizacji wyników można również używać dokumentacji elektronicznej. Podczas korzystania z tej opcji analiza jest zwy- kle przeprowadzana w sposób zautomatyzowany za pomocą specjalnego algorytmu(10).
Ważne jest, aby przy wyborze punktów końcowych (0–100) przedstawić maksymalne skrajności nasilenia objawów, by w ten sposób objąć całe spektrum możliwych odczuć, a nie tylko ich część (tab. 4).
Objawy ANN można oceniać w całości (zbiorczo), ale rów- nież każdy objaw osobno na oddzielnej skali (blokada nosa, wodnisty wyciek, świąd, kichanie). Ocenie za pomocą VAS można również poddać wpływ ANN na przebieg astmy.
Skala VAS nie powinna mieć żadnych oznaczeń (np. okre- ślających środkową lub dzielącą linię na fragmenty o rów- nej wielkości), ponieważ jej czułość bez oznaczeń jest wyższa niż w przypadku ich obecności. Jednak najważniejszym ele- mentem każdego VAS jest połączone z nią pytanie, a nie linia.
Linia zawsze pozostaje taka sama, pytanie może się zmieniać(9).
ZALETY WIZUALNEJ SKALI ANALOGOWEJ
Powszechność stosowania VAS wynika z wielu zalet tej meto- dy oceny objawów chorobowych. W tab. 5 przedstawiono naj- ważniejsze zalety skali(9).
WADY I TRUDNOŚCI W STOSOWANIU WIZUALNEJ SKALI ANALOGOWEJ
Główną praktyczną wadą VAS jest konieczność dokładnych pomiarów odległości w milimetrach. Ponadto system VAS można stosować tylko w formie pisemnej (lub cyfrowej), a nie w wywiadach ustnych. W VAS potrzebna jest również minimalna zdolność pacjenta w zakresie zdolności wzrokowej i koordynacji ręka–oko. Ma to ogromne znaczenie w przypad- ku dzieci – tu zwykle z pomocą muszą przyjść rodzice. Jeśli jednak przyjmiemy, że odpowiedzi zawsze udziela ten sam ro- dzic i bazuje na swojej subiektywnej ocenie, to taka analiza może być bardzo przydatna w monitorowaniu przebiegu cho- roby i skuteczności leczenia. Jednym z zastrzeżeń zgłaszanych w trakcie używania skali jest trudność pacjentów w znalezie- niu punktu najlepiej odpowiadającego ich objawom. Trudno im ocenić dokładną odległość od punktu początkowego lub końcowego. Zdarza się to zwłaszcza przy pierwszym bada- niu. Jak już wspomniano, pytanie powinno być jak najbar- dziej szczegółowe, a punkty kotwiczne precyzyjne(9).
WIZUALNA SKALA ANALOGOWA JAKO NARZĘDZIE W DIAGNOSTYCE
ALERGICZNEGO NIEŻYTU NOSA
Do obiektywnej oceny blokady nosa i jej nasilenia służą pikflo- metry donosowe, rynometria akustyczna, rynomano metria(2–5). Niestety w codziennej praktyce lekarza rodzinnego lub pedia- try dostępność tych urządzeń nie jest powszechna. Dodatko- wo znaczna liczba pacjentów samodzielnie przyjmuje i do- zuje sobie leki. To wszystko powoduje, że u chorych z ANN
kluczowe jest codzienne używanie prostego narzędzia – czu- łego, dobrze korelującego z nasileniem objawów i możliwego do zastosowania w różnych sytuacjach. Wydaje się, że skala VAS odpowiada wszystkim tym wymogom(11). Chociaż wyni- ki VAS w ANN nie różnią się istotnie pod względem czułości i powtarzalności od innych testów psychometrycznych z uży- ciem skal kategorycznych, okazały się lepsze w wielu bada- niach pod względem łatwości obsługi i lepszej rozdzielczości.
Ponieważ na skali VAS widoczne są nawet bardzo małe zmia- ny, które czasem trudniej zinterpretować niż stopnie na ska- lach kategorycznych, ważne jest określenie wielkości, od której uznajemy je za istotne. Istnieje wiele prac i danych opisują- cych to zagadnienie(9).
W większości badań wynik 50 (w skali 100 mm) wskazuje na umiarkowany i ciężki ANN (ryc. 2)(12–14), choć w jednym badaniu próg ten ustalono na 60 mm(15). Ponadto VAS do- brze koreluje z klasyfikacją Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) (ryc. 1)(16–18). Zauważono również, że poprawa w następstwie leczenia odzwierciedlona w VAS jako wartości poniżej 50 mm dobrze korelowała ze znorma- lizowanym kwestionariuszem jakości życia dla ANN (Rhi- noconjunctivitis Quality of Life Questionnaire, RQLQ) i kwestionariuszem dotyczącym wydajności pracy i niepeł- nosprawności w chorobach alergicznych [Work Productiv- ity and Activity Impairment Allergic Specific (WPAI-AS) Questionnaire](19). Z kolei pacjenci, u których stwierdzono wynik powyżej 50 mm, nadal wykazywali nieprawidłowe wartości pod względem jakości życia i wydajności pracy(19). Dla ANN wykazano, że niezależnie od wyjściowego wy- niku VAS poprawa o 23 mm wskazuje na skuteczne le- czenie(20). Co więcej, poprawa o 30 mm zawsze wiązała się
Cecha Zaleta
Wysoki stopień rozdzielczości (0–100 mm)
Możliwość odróżnienia minimalnych różnic w nasileniu objawów
Preferowana metoda oceny
przez pacjentów Łatwa akceptacja pacjentów
Powtarzalność wyników Prosta ocena zachodzących zmian w nasileniu objawów
Ujednolicony system użycia
i interpretacji wyników Możliwość tej samej oceny przez różnych lekarzy, pielęgniarki, pacjentów Prostota i szybkość
w użyciu i interpretacji Możliwość codziennego, rutynowego stosowania, w każdych warunkach i miejscach Rutynowe stosowanie Korzystny wpływ na zachowanie pacjentów
i dostosowanie trybu i stylu życia do łagodzenia objawów
Skala liniowa Wartości otrzymywane za pomocą skali VAS są precyzyjniejsze niż za pomocą skali kategoryzującej. Ten typ skali jest uważany za dokładniejszy i bardziej czuły oraz podlega mniejszym zniekształceniom i stronniczości w porównaniu ze skalą kategoryzującą Szczególnie dobrze
przystosowana do mierzenia ciągłych cech
Objawy ANN mają z natury rzeczy charakter ciągły, co powoduje konieczność wielu oznaczeń nasilenia choroby
Potwierdzona wiarygodność
i trafność pomiarów Możliwość obiektywnego opierania się na wynikach skali VAS
Tab. 5. Cechy i zalety VAS(9)
280
dGKS – sterydy donosowe; p.o. – doustnie; dn. – donosowo; LH1 – lek przeciwhistaminowy II generacji; AIT – immunoterapia alergenowa.
Ryc. 3. Algorytm kontroli ANN na podstawie wyniku VAS wg MACVIA(29) Lek przeciwhistaminowy II generacji
p.o./dn. lub dGKS,
lub antagonista receptora leukotrienowego
Intensyfikacja leczenia dGKS lub dGKS + LH1
Ponowna ocena nasilenia objawów wg skali VAS
codziennie do 7. dnia
Intensyfikacja leczenia i codzienna ocena nasilenia
objawów wg skali VAS
Rozważyć skierowanie do specjalisty i AIT Jeżeli występują objawy, kontynuować leczenie.
W przypadku braku objawów rozważyć zmniejszenie dawki lub zaprzestanie leczenia
Ponowna ocena nasilenia objawów wg skali VAS przez 48–72 h Okresowy nieżyt nosa,
brak ekspozycji na alergeny Przewlekły nieżyt nosa lub ekspozycja na alergeny
Zmniejszenie dawki lub
zaprzestanie leczenia Terapia podtrzymująca lub
intensyfikacja leczenia Wynik VAS <50 mm Wynik VAS ≥50 mm
Wynik VAS <50 mm Wynik VAS ≥50 mm
Wynik VAS <50 mm Wynik VAS ≥50 mm
z poprawą parametrów jakości życia(11,20). Z drugiej strony pacjenci przyjmujący placebo wykazywali poprawę jedynie o 10 mm(21,22).
Dokument MACVIA-ARIA (ogólnoeuropejska platforma dla pacjentów z ANN)(23), rekomendowany przez Polskie Towarzy- stwo Alergologiczne, zdefiniował trzy stopnie kontroli ANN:
• >50: ANN niekontrolowany;
• 20–50: ANN częściowo kontrolowany;
• <20: ANN dobrze kontrolowany(11,20).
Skala VAS była również stosowana jako parametr oceny w badaniach z podwójnie ślepą próbą kontrolowaną placebo.
W dwóch dużych próbach oceniających wyniki leczenia ANN lekami przeciwhistaminowymi skala VAS lepiej oddawała ocenę pacjentów otrzymujących placebo i verum niż całko- wita analiza objawów(21,22).
VAS była również z powodzeniem stosowana w badaniach w warunkach rzeczywistych (real-life research) i badaniach obserwacyjnych(24–26).
Ryc. 2. VAS i sposób jej stosowania
281
Wykazano, że VAS w ANN może być stosowana we wszystkich grupach wiekowych, w tym u dzieci w wieku przedszkolnym (z pomocą rodziców)(27), a także u osób w podeszłym wieku(28). VAS została również oceniona w wielu językach (np. nie- mieckim, francuskim, angielskim, hiszpańskim i ja pońskim).
W codziennej praktyce na podstawie wyniku w skali VAS można kontrolować i modyfikować leczenie ANN. Dokument MACVIA proponuje algorytm kontroli ANN na podstawie wyniku VAS (ryc. 3)(29).
WNIOSKI
VAS stanowi przydatną metodę do dokumentowania obja- wów i oceny kontroli ANN oraz stanowi alternatywę dla in- nych skal psychometrycznych.
Skala jest szczególnie przydatna do dokumentowania na- silenia i ciężkości objawów ANN oraz kontroli choro- by w codziennym postępowaniu, z uwagi na swoją prosto- tę, oszczędność czasu i niską podatność na błędy. Tak więc szczególnie w połączeniu z nowoczesnymi technologiami komunikacyjnymi, takimi jak aplikacje na smartfony, system alarmowy pojazdu, stanowi cenne narzędzie do dokumenta- cji nasilenia objawów, skuteczności leczenia i kontroli ANN.
Konflikt interesów
Autor nie zgłasza żadnych finansowych ani osobistych powiązań z innymi osobami lub organizacjami, które mogłyby negatywnie wpłynąć na treść publikacji oraz rościć sobie prawo do tej publikacji.
Piśmiennictwo
1. Wise SK, Lin SY, Toskala E et al.: International Consensus State- ment on Allergy and Rhinology: Allergic Rhinitis. Int Forum Allergy Rhinol 2018; 8: 108–352.
2. Roberts G, Xatzipsalti M, Borrego LM et al.: Paediatric rhinitis:
position paper of the European Academy of Allergy and Clinical Immunology. Allergy 2013; 68: 1102–1116.
3. Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA et al.; World Health Organization;
GA2LEN; AllerGen: Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update (in collaboration with the World Health Orga- nization, GA2LEN and AllerGen). Allergy 2008; 63 Suppl 86: 8–160.
4. Wallace DV, Dykewicz MS, Bernstein DI et al.; Joint Task Force on Practice; American Academy of Allergy; Asthma & Immunology;
American College of Allergy; Asthma and Immunology; Joint Council of Allergy, Asthma and Immunology: The diagnosis and management of rhinitis: an updated practice parameter. J Allergy Clin Immunol 2008; 122 (Suppl): S1–S84.
5. Samoliński B, Arcimowicz M (eds.): Polskie Standardy Leczenia Nieżytów Nosa (PoSLeNN). Stanowisko Panelu Ekspertów Pol- skiego Towarzystwa Alergologicznego. Alergologia Polska 2013;
S1: 1–167.
6. Sybilski AJ: Alergiczny nieżyt nosa – kicham na katar. In:
Sy bilski AJ: Choroby alergiczne u dzieci. Medical Education, Warszawa 2018: 43–57.
7. Papadopoulos NG, Bernstein JA, Demoly P et al.: Phenotypes and endotypes of rhinitis and their impact on management: a PRAC- TALL report. Allergy 2015; 70: 474–494.
8. Papadopoulos NG, Guibas GV: Rhinitis subtypes, endotypes, and definitions. Immunol Allergy Clin North Am 2016; 36: 215–233.
9. Klimek L, Bergmann KC, Biedermann T et al.: Visual analogue scales (VAS): measuring instruments for the documentation of symptoms
and therapy monitoring in cases of allergic rhinitis in everyday health care: Position Paper of the German Society of Allergology (AeDA) and the German Society of Allergy and Clinical Immunology (DGAKI), ENT Section, in collaboration with the working group on Clinical Immunology, Allergology and Environmental Medicine of the German Society of Otorhinolaryngology, Head and Neck Sur- gery (DGHNOKHC). Allergo J Int 2017; 26: 16–24.
10. Aitken RC: Measurement of feelings using visual analogue scales.
Proc R Soc Med 1969; 62: 989–993.
11. Bousquet PJ, Combescure C, Klossek JM et al.: Change in visual analog scale score in a pragmatic randomized cluster trial of aller- gic rhinitis. J Allergy Clin Immunol 2009; 123: 1349–1354.
12. Baiardini I, Braido F, Brandi S et al.: The impact of GINA suggest- ed drugs for the treatment of asthma on Health-Related Quality of Life: a GA2LEN review. Allergy 2008; 63: 1015–1030.
13. Bousquet PJ, Demoly P, Devillier P et al.: Impact of allergic rhini- tis symptoms on quality of life in primary care. Int Arch Allergy Immunol 2013; 160: 393–400.
14. Yamamoto H, Yamada T, Sakashita M et al.: Efficacy of prophylactic treatment with montelukast and montelukast plus add-on loratadine for seasonal allergic rhinitis. Allergy Asthma Proc 2012; 33: e17–e22.
15. Larenas-Linnemann D, Dinger H, Shah-Hosseini K et al.; Mexican Study Group on Allergic Rhinitis and SPT Sensitivity: Over diagnosis of persistent allergic rhinitis in perennial allergic rhinitis patients:
a nationwide study in Mexico. Am J Rhinol Allergy 2013; 27: 495–501.
16. Bousquet PJ, Bousquet-Rouanet L, Co Minh HB et al.: ARIA (Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma) classification of aller- gic rhinitis severity in clinical practice in France. Int Arch Allergy Immunol 2007; 143: 163–169.
17. del Cuvillo A, Montoro J, Bartra J et al.: Validation of ARIA duration and severity classifications in Spanish allergic rhinitis patients – the ADRIAL cohort study. Rhinology 2010; 48: 201–205.
18. Ohta K, Bousquet PJ, Aizawa H et al.: Prevalence and impact of rhi- nitis in asthma. SACRA, a cross-sectional nation-wide study in Japan. Allergy 2011; 66: 1287–1295.
19. Bousquet PJ, Bachert C, Canonica GW et al.: Uncontrolled allergic rhinitis during treatment and its impact on quality of life: a cluster randomized trial. J Allergy Clin Immunol 2010; 126: 666–668.e5.
20. Demoly P, Bousquet PJ, Mesbah K et al.: Visual analogue scale in patients treated for allergic rhinitis: an observational prospec- tive study in primary care: asthma and rhinitis. Clin Exp Allergy 2013; 43: 881–888.
21. Bousquet J, Bachert C, Canonica GW et al.; ACCEPT-1 study group: Efficacy of desloratadine in intermittent allergic rhinitis:
a GA2LEN study. Allergy 2009; 64: 1516–1523.
22. Bousquet J, Bachert C, Canonica GW et al.; ACCEPT-2 Study Group: Efficacy of desloratadine in persistent allergic rhinitis – a GA2LEN study. Int Arch Allergy Immunol 2010; 153: 395–402.
23. Bousquet J, Schunemann HJ, Fonseca J et al.: MACVIA-ARIA Sen- tinel NetworK for allergic rhinitis (MASK-rhinitis): the new gen- eration guideline implementation. Allergy 2015; 70: 1372–1392.
24. Bousquet J, Lund VJ, van Cauwenberge P et al.: Implementation of guidelines for seasonal allergic rhinitis: a randomized controlled trial. Allergy 2003; 58: 733–741.
25. Bousquet J, Bodez T, Gehano P et al.: Implementation of guidelines for allergic rhinitis in specialist practices. A randomized pragmat- ic controlled trial. Int Arch Allergy Immunol 2009; 150: 75–82.
26. Klimek L, Bachert C, Mösges R et al.: Effectiveness of MP29-02 for the treatment of allergic rhinitis in real-life: results from a nonin- terventional study. Allergy Asthma Proc 2015; 36: 40–47.
27. Morais-Almeida M, Santos N, Pereira AM et al.: Prevalence and classification of rhinitis in preschool children in Portugal: a nation- wide study. Allergy 2013; 68: 1278–1288.
28. Morais-Almeida M, Pite H, Pereira AM et al.: Prevalence and clas- sification of rhinitis in the elderly: a nationwide survey in Portugal.
Allergy 2013; 68: 1150–1157.
29. Bousquet J, Schünemann HJ, Hellings PW et al.; MASK study group: MACVIA clinical decision algorithm in adolescents and adults with allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol 2016; 138:
367–374.e2.
277
Visual analogue scale. A simple tool for daily treatment monitoring in allergic rhinitis
Wizualna skala analogowa – proste narzędzie do codziennego monitorowania leczenia alergicznego nieżytu nosa
1 Department of Environmental Hazard Prevention and Allergology, Medical University of Warsaw, Warsaw, Poland
2 Department of Paediatrics and Neonatology, Central Clinical Hospital of the Ministry of the Interior, Warsaw, Poland
Correspondence: Professor Adam J. Sybilski, MD PhD, Department of Paediatric and Neonatology, Central Clinical Hospital of the Ministry of the Interior, Wołoska 137, 02-507 Warsaw, Poland, tel.: +48 22 508 12 20, e-mail: adam.sybilski@cskmswia.pl
In patients with allergic rhinitis, continuous assessment and monitoring of symptom severity, their nature and changes depending on the place, time and situation in which they occur are essential. Symptoms of allergic rhinitis are often subjective, and difficult to assess and verify. Individualised therapy and continuous monitoring of the disease create the need for a simple and effective tool. Visual analogue scale (VAS) is an instrument that can be used in daily practice. VAS is usually a horizontal 100 mm long scale with two opposing descriptors at its end points. Patients with allergic rhinitis specify a point on the scale that best corresponds to the severity of their symptoms. Symptoms of allergic rhinitis can be assessed globally or separately on different scales (nasal obstruction, rhinorrhoea, itching, sneezing). Advantages of VAS include: possibility to distinguish minimal differences in symptom severity, simplicity and easy interpretation, which translate into reproducibility, uniform evaluation system and high patient acceptance. VAS is well correlated with the Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma classification, and a score of 50 (in a 100 mm scale) indicates moderate and severe allergic rhinitis. It has been shown that, irrespective of a baseline VAS score, a 23 mm improvement indicates that treatment has been effective, while a 30 mm improvement is associated with an improvement of the quality of life parameters. The scale is particularly useful for the purposes of documentation of allergic rhinitis severity and disease control in everyday practice due to its simplicity, time- effectiveness and low susceptibility to errors, especially when combined with modern communication technologies, such as smartphone applications.
Key words: visual analogue scale, allergic rhinitis, monitoring, work-up
W prowadzeniu pacjenta z alergicznym nieżytem nosa niezbędne są stała ocena i monitorowanie nasilenia objawów, ich charakteru oraz zmiany w zależności od miejsca, czasu i sytuacji, w której występują. Objawy alergicznego nieżytu nosa są często subiektywne, trudne od oceny i weryfikacji. Indywidualizacja terapii i możliwie stałe kontrolowanie choroby wymuszają konieczność posiadania prostego, łatwego w użyciu i skutecznego narzędzia. Takim „urządzeniem” do codziennego stosowania jest wizualna skala analogowa (visual analogue scale, VAS). VAS to zazwyczaj pozioma linia o długości 100 mm ze skrajnymi określeniami na obu końcach. Pacjenci z alergicznym nieżytem nosa zaznaczają punkt na linii, który najlepiej odpowiada nasileniu ich objawów. Symptomy alergicznego nieżytu nosa można oceniać zbiorczo lub każdy objaw osobno na oddzielnej skali (blokada nosa, wodnisty wyciek, świąd, kichanie). Do zalet VAS należą między innymi: możliwość odróżnienia minimalnych różnic w nasileniu objawów, prostota i szybkość w użyciu i interpretacji, co pozwala na powtarzalność, ujednolicony system oceny i duża akceptacja pacjentów. Skala VAS dobrze koreluje z klasyfikacją Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma, a wynik 50 (w skali 100 mm) wskazuje na umiarkowany i ciężki alergiczny nieżyt nosa. Dla alergicznego nieżytu nosa wykazano, że niezależnie od wyjściowego wyniku VAS poprawa o 23 mm świadczy o skutecznym leczeniu, a poprawa o 30 mm zawsze wiązała się z poprawą parametrów jakości życia. Skala jest szczególnie przydatna do dokumentowania nasilenia i ciężkości objawów alergicznego nieżytu nosa oraz kontroli choroby w codziennym postępowaniu, z uwagi na prostotę, oszczędność czasu i niską podatność na błędy, zwłaszcza w połączeniu z nowoczesnymi technologiami komunikacyjnymi, takimi jak aplikacje na smartfony.
Słowa kluczowe: wizualna skala analogowa, alergiczny nieżyt nosa, monitorowanie, diagnostyka
Abstract
Streszczenie Adam J. Sybilski
Received: 03.10.2016 Accepted: 26.04.2017 Published: 29.12.2017 Received: 08.04.2018 Accepted: 18.05.2018 Published: 31.10.2018
278
Fig. 1. ARIA classification of AR Mild:
• normal sleep
• no negative effects on everyday activity, sport, leisure
• normal functioning at work or school
• no troublesome symptoms Intermittent AR Fewer than 4 days a week
or fewer than 4 weeks
Moderate/severe:
One or more items
• disturbed sleep
• negative effects on everyday activity, sport, leisure
• negative effects on activities at work or school
• troublesome symptoms Persistent AR More than 4 days a week
and more than 4 weeks
A
detailed and thorough patient’s history as well as physical examination are the basis of the diagnostic process in allergology. In patients with allergic rhi- nitis (AR), continuous assessment and monitoring of symp- tom severity, their nature and changes depending on the place, time and situation in which they occur are essential.AR symptoms are often subjective, and difficult to assess and verify. A diagnosis is based on these symptoms, and their objectification is impossible (Tab. 1)(1–5).
Moreover, AR symptoms vary from patient to patient in terms of their nature, severity and duration. AR can be divided into four types (Fig. 1), and their definition is very precise and based on symptom duration and their ef- fect on patient functioning (Tab. 2)(6). A temporal criteri- on involves a four-week duration, and the severity assess- ment is conducted on the basis of four parameters: impact on sleep, learning and working, daily activity, and patient functioning. In this classification, an allergen or allergens that induce the symptoms are irrelevant. This division is in an ideal correlation with symptom severity and their effect on the quality of life in children(1,2,5).
At present, attempts are being made at individualising ther- apy and, possibly, continuous monitoring of the disease.
Moreover, the determination of AR phenotype (Tab. 3) is also significant in daily practice as it is highly helpful in thera- py selection. In disease monitoring, it is essential to achieve reliable and reproducible information about treatment effi- cacy (symptoms before and after the use of given drugs)(7,8). All of this entails the necessity to possess a simple and effec- tive tool to objectify symptoms and monitor disease severity.
Visual analogue scale (VAS) seems to be an instrument fit for daily use. It is a psychometric scale used to evaluate a vari- able and subjective trait or attitude (e.g. AR symptoms) that
may change continuously and be impossible to measure ac- curately with available tools. VAS was first presented and used in 1921, and has been successfully employed in medi- cine, psychology and market research ever since(9).
PRACTICAL APPLICATION OF VISUAL ANALOGUE SCALE FOR ALLERGIC RHINITIS
VAS is usually a horizontal 100 mm long line with descrip- tors at its ends expressing two extremes of a feeling. AR pa- tients mark a point that best corresponds to the severi- ty of their symptoms or current status of disease control.
For this purpose, the patient or parent is instructed to put a cross on the straight line at a point that best corresponds to their feelings concerning AR. Thanks to the continuous response format, the patient is not limited to a fixed num- ber of potential responses. Instead, his or her answers can be marked at any point on the scale, and represent system- atic gradation of disease severity(9).
The respondent’s cross is then assigned a score from 0 to 100. If documented in the paper version, the results may be presented in millimetres. This marking and division into 100 units is considered sufficiently sensitive. The results can also be archived electronically. When using this option, the analysis is usually automatic using a special algorithm(10). When selecting end points (0–100), it is important to pres- ent maximum extremes of symptom severity in order to en- compass the entire spectrum of various feelings, and not only their part (Tab. 4).
• 4 types
• 4-week duration
• 4 parameters of symptom severity
Tab. 2. The “Great 4” principle in AR division
AR is defined as rhinitis, usually chronic and IgE-dependent, induced by environmental allergens.
AR diagnosis is based on the presence of at least two typical symptoms:
• nasal obstruction
• rhinorrhoea (also secretion running down the posterior pharynx)
• itching
• sneezing
occurring for more than an hour a day for more than 2 weeks in a year.
Tab. 1. AR definition
Division criterion Phenotypes of allergic rhinitis Duration of symptoms Intermittent Persistent
Severity of symptoms Mild Moderate/severe Nature of symptoms Obstruction Secretion
Type of sensitivity Monovalent Polyvalent Organ involvement Single organ Many organs Degree of disease control Controlled Uncontrolled Tab. 3. AR phenotypes
• Congestion: 0 – free breathing; 100 – complete obstruction at day and night
• Rhinorrhoea: 0 – dry nose all day; 100 – continuous secretion (wiping the nose many times in one hour)
• Itching: 0 – no itching; 100 – persistent itching disrupting everyday activities
• Sneezing: 0 – no sneezing; 100 – persistent sneezing fits for the whole day and night that disrupt normal functioning
Tab. 4. Example end points of the VAS scale for individual AR symptoms
279
AR symptoms can be assessed globally (together) or sep- arately on different scales (nasal congestion, rhinorrhoea, itching, sneezing). Currently, VAS also enables the assess- ment of the impact of AR on the course of asthma.
VAS should not have any markings (e.g. to signify the cen- tral point or divide the scale into equal fragments) as its sensitivity without markings is higher. However, the most significant element of each VAS is the question rather than the line. The line always remains the same, whilst the ques- tion may change(9).
ADVANTAGES OF VISUAL ANALOGUE SCALE
The commonness of VAS results from its many advantages in the assessment of disease symptoms. Tab. 5 presents the most important pluses(9).
DISADVANTAGES AND CHALLENGES ASSOCIATED WITH VISUAL
ANALOGUE SCALE
The primary practical disadvantage of VAS is the necessi- ty to make accurate measurements in millimetres. More- over, the VAS system can be used in the written (or digital) form only, and not verbally. Also, VAS requires at least min- imal patient’s visual skill and hand–eye coordination. This is of significance in children, where parents’ help becomes important. However, assuming that the responses are each time made by the same parent based on his or her subjec- tive judgement, this analysis can be very helpful in the mon- itoring of the disease and its treatment. One of the reserva- tions concerning the scale is that patients find it difficult to select a point that best corresponds to their symptoms.
It is difficult for them to evaluate the precise distance from the initial or final points. This occurs particularly at the first use. As has already been mentioned, the question should be as detailed as possible, and the anchor points precise(9).
VISUAL ANALOGUE SCALE AS AN INSTRUMENT IN THE WORK-UP OF AR
Objective assessment of nasal obstruction can be made with the use of peak flow meters, acoustic rhinometry or rhi- nomanometry(2–5). Unfortunately, these tools are not com- monly available in daily practice of family doctors or pae- diatricians. Additionally, a significant number of patients take drugs and select doses on their own. That is why an- other sensitive tool, which correlates well with disease se- verity and can be implemented in various situations, should be used for everyday assessment in AR. It seems that VAS meets all these criteria(11). Although the results of VAS in AR are not significantly different in terms of sensitivity and reproducibility from other psychometric tests utilising categorical scales, a number of studies have found it to be superior in terms of simplicity and resolution.
Since VAS presents even minimal changes, which are some- times more challenging to interpret than grades on cate- gorical scales, it is significant to determine the threshold from which they are deemed significant. There are a num- ber of studies and data addressing this issue(9).
A score of 50 (in a 100 mm scale) indicates moderate and severe AR (Fig. 2) in most studies(12–14), but one has de- termined a threshold value at 60 mm(15). Moreover, VAS correlates well with the Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) classification (Fig. 1)(16–18). It has also been observed that treatment-induced improvement, rep- resented in VAS as a score below 50 mm, correlates well with normalised Rhinoconjunctivitis Quality of Life Ques- tionnaire (RQLQ) and Work Productivity and Activity Im- pairment Allergic Specific (WPAI-AS) Questionnaire(19). Patients with scores over 50 mm still exhibited abnormal values in terms of quality of life and work productivity(19). It has been shown that, irrespective of the baseline VAS score, a 23 mm improvement indicates that treatment has been effective(20). Moreover, a 30 mm improvement has al- ways been associated with an improvement of the quality of life parameters(11,20). On the other hand, patients receiving placebo declared a 10 mm improvement only(21,22).
The document called MACVIA-ARIA (European platform for AR patients)(23), which is recommended by the Polish Society of Allergology, defines three grades of AR control:
• >50: uncontrolled AR;
• 20–50: partially controlled AR;
• <20: well-controlled AR(11,20).
VAS has also been used as an evaluation parameter in dou- ble-blind placebo-controlled studies. In two large trials evaluating outcomes of AR treatment with antihistamines, VAS better represented self-assessment of patients receiv- ing placebo and verum than total analysis of symptoms(21,22).
Feature Advantage
High resolution (0–100 mm) Possibility to distinguish minimal differences in disease severity Preferred by patients’ Patients’ acceptance
Reproducibility Simple evaluation of changes in disease severity
Uniform system of application
and interpretation The same assessment by different doctors, nurses and patients
Simplicity and readiness
for use and interpretation Possibility of daily, routine use in any conditions and places
Routine use Positive effects on patient behaviour and adjustment to lifestyle to relieve symptoms
Linear scale Values obtained in VAS are more accurate than those of a categorical scale. This type of scale is believed to be more accurate and sensitive, and less prone to distortion and bias than a categorical scale Particularly well-suited
for continuous features AR symptoms are inherently continuous, which makes it necessary to perform various assessments of disease severity Confirmed reliability
and accuracy Possibility of making objective judgement based on VAS results
Tab. 5. Features and advantages of VAS(9)
280
GCS – glucocorticosteroid; AIT – allergen immunotherapy.
Fig. 3. AR control algorithm based on the VAS score according to the MACVIA(29) Oral or nasal second generation
antihistamine or nasal GCS, or leukotriene receptor antagonist
Intensified therapy with nasal GCS or nasal GCS + 2nd generation antihistamine
Re-evaluation of disease severity in VAS everyday up to day 7
Treatment intensification and daily evaluation of disease severity in VAS
Consider referral to a specialist and AIT Continue treatment if symptoms persist.
Consider dose reduction or therapy discontinuation if symptoms subside
Re-evaluation of disease severity in VAS for 48–72 h Intermittent rhinitis,
no exposure to allergens Persistent rhinitis or exposure to allergens
Dose reduction or therapy
discontinuation Maintenance therapy
or treatment intensification VAS <50 mm VAS ≥50 mm
VAS <50 mm VAS ≥50 mm
VAS <50 mm VAS ≥50 mm
VAS has also been successfully used in real-life research and observational studies(24–26).
It has been demonstrated that VAS in AR can be used in each age group, including preschool children (with their parents’ help)(27) and elderly patients(28).
Moreover, VAS has been validated for various languages (e.g. German, French, English, Spanish and Japanese).
VAS results can help control and modify AR treatment in everyday practice. The MACVIA document proposes an algorithm to control AR based on a VAS score (Fig. 3)(29). Fig. 2. VAS and its usage
281
CONCLUSIONS
VAS is a useful method for the documentation of symp- toms and assessment of AR control. It is also an alternative to other psychometric scales.
The scale is particularly useful for the purposes of docu- mentation of AR severity and control in everyday practice due to its simplicity, time-effectiveness and low susceptibil- ity to errors. When combined with modern communication technologies, such as smartphone applications or a vehicle alarm system, it is a valuable tool for documentation of AR severity, treatment efficacy and disease control.
Conflict of interest
Author does not report any financial or personal connections with other persons or organisations, which might negatively affect the contents of this publication and/or claim authorship rights to this publication.
References
1. Wise SK, Lin SY, Toskala E et al.: International Consensus State- ment on Allergy and Rhinology: Allergic Rhinitis. Int Forum Allergy Rhinol 2018; 8: 108–352.
2. Roberts G, Xatzipsalti M, Borrego LM et al.: Paediatric rhinitis:
position paper of the European Academy of Allergy and Clinical Immunology. Allergy 2013; 68: 1102–1116.
3. Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA et al.; World Health Organiza- tion; GA2LEN; AllerGen: Allergic Rhinitis and its Impact on Asth- ma (ARIA) 2008 update (in collaboration with the World Health Organization, GA2LEN and AllerGen). Allergy 2008; 63 Suppl 86: 8–160.
4. Wallace DV, Dykewicz MS, Bernstein DI et al.; Joint Task Force on Practice; American Academy of Allergy; Asthma & Immunology;
American College of Allergy; Asthma and Immunology; Joint Council of Allergy, Asthma and Immunology: The diagnosis and management of rhinitis: an updated practice parameter. J Allergy Clin Immunol 2008; 122 (Suppl): S1–S84.
5. Samoliński B, Arcimowicz M (eds.): Polskie Standardy Leczenia Nieżytów Nosa (PoSLeNN). Stanowisko Panelu Ekspertów Pol- skiego Towarzystwa Alergologicznego. Alergologia Polska 2013;
S1: 1–167.
6. Sybilski AJ: Alergiczny nieżyt nosa – kicham na katar. In:
Sy bilski AJ: Choroby alergiczne u dzieci. Medical Education, Warszawa 2018: 43–57.
7. Papadopoulos NG, Bernstein JA, Demoly P et al.: Phenotypes and endotypes of rhinitis and their impact on management: a PRAC- TALL report. Allergy 2015; 70: 474–494.
8. Papadopoulos NG, Guibas GV: Rhinitis subtypes, endotypes, and definitions. Immunol Allergy Clin North Am 2016; 36: 215–233.
9. Klimek L, Bergmann KC, Biedermann T et al.: Visual analogue scales (VAS): measuring instruments for the documentation of symptoms and therapy monitoring in cases of allergic rhinitis in everyday health care: Position Paper of the German Society of Allergology (AeDA) and the German Society of Allergy and Clinical Immunology (DGAKI), ENT Section, in collaboration with the working group on Clinical Immunology, Allergology and Environmental Medicine of the German Society of Otorhinolar- yngology, Head and Neck Surgery (DGHNOKHC). Allergo J Int 2017; 26: 16–24.
10. Aitken RC: Measurement of feelings using visual analogue scales.
Proc R Soc Med 1969; 62: 989–993.
11. Bousquet PJ, Combescure C, Klossek JM et al.: Change in visual analog scale score in a pragmatic randomized cluster trial of aller- gic rhinitis. J Allergy Clin Immunol 2009; 123: 1349–1354.
12. Baiardini I, Braido F, Brandi S et al.: The impact of GINA suggest- ed drugs for the treatment of asthma on Health-Related Quality of Life: a GA2LEN review. Allergy 2008; 63: 1015–1030.
13. Bousquet PJ, Demoly P, Devillier P et al.: Impact of allergic rhini- tis symptoms on quality of life in primary care. Int Arch Allergy Immunol 2013; 160: 393–400.
14. Yamamoto H, Yamada T, Sakashita M et al.: Efficacy of prophylac- tic treatment with montelukast and montelukast plus add-on loratadine for seasonal allergic rhinitis. Allergy Asthma Proc 2012;
33: e17–e22.
15. Larenas-Linnemann D, Dinger H, Shah-Hosseini K et al.; Mexican Study Group on Allergic Rhinitis and SPT Sensitivity: Over diag- nosis of persistent allergic rhinitis in perennial allergic rhinitis patients: a nationwide study in Mexico. Am J Rhinol Allergy 2013;
27: 495–501.
16. Bousquet PJ, Bousquet-Rouanet L, Co Minh HB et al.: ARIA (Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma) classification of aller- gic rhinitis severity in clinical practice in France. Int Arch Allergy Immunol 2007; 143: 163–169.
17. del Cuvillo A, Montoro J, Bartra J et al.: Validation of ARIA duration and severity classifications in Spanish allergic rhinitis patients – the ADRIAL cohort study. Rhinology 2010; 48: 201–205.
18. Ohta K, Bousquet PJ, Aizawa H et al.: Prevalence and impact of rhi- nitis in asthma. SACRA, a cross-sectional nation-wide study in Japan. Allergy 2011; 66: 1287–1295.
19. Bousquet PJ, Bachert C, Canonica GW et al.: Uncontrolled allergic rhinitis during treatment and its impact on quality of life: a cluster randomized trial. J Allergy Clin Immunol 2010; 126: 666–668.e5.
20. Demoly P, Bousquet PJ, Mesbah K et al.: Visual analogue scale in patients treated for allergic rhinitis: an observational prospec- tive study in primary care: asthma and rhinitis. Clin Exp Allergy 2013; 43: 881–888.
21. Bousquet J, Bachert C, Canonica GW et al.; ACCEPT-1 study group: Efficacy of desloratadine in intermittent allergic rhinitis:
a GA2LEN study. Allergy 2009; 64: 1516–1523.
22. Bousquet J, Bachert C, Canonica GW et al.; ACCEPT-2 Study Group: Efficacy of desloratadine in persistent allergic rhinitis – a GA2LEN study. Int Arch Allergy Immunol 2010; 153: 395–402.
23. Bousquet J, Schunemann HJ, Fonseca J et al.: MACVIA-ARIA Sen- tinel NetworK for allergic rhinitis (MASK-rhinitis): the new gen- eration guideline implementation. Allergy 2015; 70: 1372–1392.
24. Bousquet J, Lund VJ, van Cauwenberge P et al.: Implementation of guidelines for seasonal allergic rhinitis: a randomized controlled trial. Allergy 2003; 58: 733–741.
25. Bousquet J, Bodez T, Gehano P et al.: Implementation of guidelines for allergic rhinitis in specialist practices. A randomized pragmat- ic controlled trial. Int Arch Allergy Immunol 2009; 150: 75–82.
26. Klimek L, Bachert C, Mösges R et al.: Effectiveness of MP29-02 for the treatment of allergic rhinitis in real-life: results from a nonin- terventional study. Allergy Asthma Proc 2015; 36: 40–47.
27. Morais-Almeida M, Santos N, Pereira AM et al.: Prevalence and classification of rhinitis in preschool children in Portugal: a nation- wide study. Allergy 2013; 68: 1278–1288.
28. Morais-Almeida M, Pite H, Pereira AM et al.: Prevalence and clas- sification of rhinitis in the elderly: a nationwide survey in Portugal.
Allergy 2013; 68: 1150–1157.
29. Bousquet J, Schünemann HJ, Hellings PW et al.; MASK study group: MACVIA clinical decision algorithm in adolescents and adults with allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol 2016; 138:
367–374.e2.
