W N I O S E K O DOFINANSOWANIE LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH ROK 2019

(1)

1 W N I O S E K

O DOFINANSOWANIE LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB

NIEPEŁNOSPRAWNYCH ROK 2019 CZĘŚĆ A (wypełnia Wnioskodawca)

1. Imię (imiona) i nazwisko:

2. Miejsce zamieszkania (miejsce pobytu osoby bezdomnej)

Miejscowość: ………., ul. ………..……., Nr domu ……., Nr lokalu ..…

kod ……….. - ……… Poczta ……….……. Gmina ………...……..

3. PESEL

4. Dowód osobisty: Seria ….... Nr ……….… wydany w dniu ….……….………..

przez ……….….

5. Telefon:

6. Posiadane orzeczenie (zaznacz właściwe)

1) o stopniu niepełnosprawności Znacznym Umiarkowanym Lekkim 2) o zaliczeniu do jednej z grup inwalidów I II III 3) o całkowitej/ o częściowej niezdolności do pracy/ o niezdolności do pracy w

gospodarstwie rolnym/ i niezdolności do samodzielnej egzystencji 4) o niepełnosprawności osoby do 16 roku życia

7. Rodzaj niepełnosprawności (zaznacz właściwe) ,

1) dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim, wrodzony brak albo amputacja dłoni lub rąk,

2) inna dysfunkcja narządu ruchu, 3) dysfunkcja narządu wzroku,

4) dysfunkcja narządu słuchu i mowy,

5) niepełnosprawność intelektualna (upośledzenie umysłowe), 6) niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia,

7) inna (jaka?) ……….………

………...

(pieczęć PCPR i podpis pracownika)

Nr SPRAWY: PCPR……….

WYPEŁNIA PCPR data wpływu wniosku

(2)

2 8. Sytuacja zawodowa (zaznacz właściwe)

1) zatrudniony / prowadzący działalność gospodarczą,

2) osoba w wieku 18-24, ucząca się w systemie szkolnym lub studiująca, 3) bezrobotny poszukujący pracy / rencista poszukujący pracy,

4) rencista / emeryt nie zainteresowany podjęciem pracy, 5) dzieci i młodzież do 18 lat.

9. Korzystałem(am) z dofinansowania do likwidacji barier architektonicznych ze środków PFRON (zaznacz właściwe)

Tak , proszę podać rok ... Nie 10. Nazwa banku i numer rachunku bankowego:

……….

11. Sytuacja mieszkaniowa – zamieszkuję (zaznacz właściwe):

samotnie / z rodziną / z osobami niespokrewnionymi 12. Opis budynku i mieszkania (zaznacz właściwe):

1) dom jednorodzinny/wielorodzinny prywatny/wielorodzinny komunalny/wielorodzinny spółdzielczy,

2) inne(jakie?) ………..……., 3) budynek parterowy/piętrowy/mieszkanie na …. piętrze,

4) przybliżony wiek budynku lub rok budowy: ……….….,

5) opis mieszkania: pokoje ….. (podać liczbę)/ z kuchnią/ bez kuchni/ z łazienką/ bez łazienki/

z wc/ bez wc,

6) łazienka jest wyposażona w: wannę/ brodzik/ kabinę prysznicową/ umywalkę/ sedes/ bidet, 7) w mieszkaniu jest: instalacja wody zimnej/ ciepłej/ kanalizacja/ centralne ogrzewanie/ prąd/

gaz,

8) inne ważne informacje o warunkach mieszkaniowych:

………

9) warunki mieszkaniowe:

1) złe 2) przeciętne 3) dobre 4) bardzo dobre.

13. Osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą (w tym niepełnosprawne)

Imię i nazwisko / pokrewieństwo / wiek / niepełnosprawność (stopień i rodzaj)

1) ………..

2) ………..

3) ………..

4) ………..

5) ………..

6) ………..

7) ………..

14. Miejsce realizacji zadania i cel dofinansowania do likwidacji barier.

………

(3)

3 15. Przedmiot dofinansowania:

...

... ...

...

…...

...

16. Przewidywany koszt realizacji zadania: ……… zł., w tym:

- deklarowany udział własny w kwocie ……..………….. zł, - kwota wnioskowana: …….……… zł 17. Termin rozpoczęcia i przewidywany czas realizacji zadania:

od ………do ………

18. Informacja o ogólnej wartości nakładów dotychczas poniesionych przez wnioskodawcę na realizację zadania do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc, w którym składany jest wniosek wraz z podaniem dotychczasowych źródeł finansowania:

………

19. Udokumentowana informacja o innych źródłach finansowania zadania:.………

………...………

………..………

……….………...

20. Informacja o kwotach przyznanych wcześniej środków Funduszu z określeniem numeru zawartej umowy, celu i daty przyznania dofinansowania oraz stanu rozliczenia

(w ciągu ostatnich 5 lat przed rokiem, w którym złożono wniosek o dofinansowanie)

………

21. Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego wnioskodawcy), opiekun prawny lub pełnomocnik:

a) Imię (imiona) i Nazwisko: ………...……….….

b) Adres zamieszkania (miejsce pobytu osoby bezdomnej)

Miejscowość: ………., ul. ……….……. Nr domu ……. Nr lokalu …… kod ………... - ………

Poczta ……….Gmina ……….…….………...

c) PESEL: ……….………

d) dowód osobisty: Seria ….... Nr ……..………wydany w dniu…….………

przez ……….

e) telefon stacjonarny: ……..…………..…………./komórkowy:………

f) postanowienie Sądu w ………..……… z dnia ……… sygn. akt..………..

(4)

4

22. Niezbędne załączniki do etapu I

1) kopia orzeczenia lub kopia wypisu z treści orzeczenia, kopia orzeczenia o stałej albo długotrwałej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym wydanego przed dniem 1 stycznia 1998 r.

wnioskodawcy,

2) zgoda właściciela mieszkania, aktualny wypis z księgi wieczystej,

3) oświadczenie o stałym miejscu zamieszkania, zgodnie ze wzorem stanowiącym załącznik nr 1, 4) aktualne zaświadczenie lekarskie, zawierające informację o stanie zdrowia, zgodnie ze wzorem

stanowiącym załącznik nr 2,

5) zaświadczenie dyrektora powiatowego urzędu pracy o statusie zawodowym w przypadku bezrobotnego lub poszukującego pracy,

6) postanowienie sądu o ubezwłasnowolnieniu i wyznaczeniu opiekuna prawnego,

7) potwierdzenie notarialne pełnomocnictwa do załatwiania spraw w imieniu wnioskodawcy.

23. Niezbędne załączniki do etapu II 1) szkic mieszkania,

2) kosztorys,

3) pozwolenie na budowę lub zgłoszenie robót budowlanych niewymagających pozwolenia na budowę (jeżeli dotyczy).

……… ………

(miejscowość i data) podpis Wnioskodawcy/opiekuna ustawowego /opiekuna prawnego/pełnomocnika)

CZĘŚĆ B (wypełnia Wnioskodawca)

Oświadczam, iż przeciętny miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku wyniósł ………. zł *.

Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym………

POUCZENIE

*przeciętny miesięczny dochód w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku podzielony przez liczbę osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym

……… ………

(miejscowość i data) (podpis Wnioskodawcy/opiekuna ustawowego /opiekuna prawnego/pełnomocnika)

(5)

5 CZĘŚĆ C (wypełnia Wnioskodawca)

OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że:

1) informacje podane we wniosku i w załącznikach są zgodne z prawdą i jestem świadom(a) odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych,

2) przyjmuję do wiadomości, że podanie przez Wnioskodawcę informacji niezgodnych z prawdą, eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania,

3) przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż złożenie niniejszego wniosku nie gwarantuje uzyskania pomocy w ramach realizacji zadania,

4) że nie mam zaległości wobec Funduszu i nie byłem/am w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku stroną umowy zawartej z Funduszem i rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie.

5) przyjmuję do wiadomości, że:

a) moje dane osobowe oraz mojego podopiecznego/moich podopiecznych (w sytuacji, kiedy wniosek dotyczy podopiecznego/podopiecznych) przekazane przeze mnie do realizatora zadania tj.:

Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie z siedzibą w Rawiczu przy ul. Dworcowa 1 będą przetwarzane w celu realizacji zadania;

b) dane te mogą być także przetwarzane, gdy jest to niezbędne dla wypełnienia prawnie usprawiedliwionych celów administratora danych;

c) każdy Wnioskodawca posiada prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania, usunięcia;

d) podanie danych jest dobrowolne, jednak ich niepodanie skutkować będzie brakiem możliwości wzięcia udziału w programie,

6) oświadczam, że zapoznałem /łam się z treścią obowiązku informacyjnego - klient PCPR w Rawiczu, dołączonego do wniosku.

……… ………

OBOWIĄZEK INFORMACYJNY – KLIENT PCPR w Rawiczu

1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest:

POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W RAWICZU, ul. Dworcowa 1, 63-900 Rawicz

zwany dalej Administratorem. Administrator prowadzi operacje przetwarzania Pani/Pana danych osobowych.

2. Dane kontaktowe Inspektora Ochrony Danych Osobowych (po jego wyznaczeniu): e-mail:

inspektor@rodo-krp.pl, tel. +48 792 304 042.

3. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacja obowiązków lub uprawnień powiatu wynikających z przepisów prawa oraz wykonania określonych prawem zadań realizowanych dla dobra publicznego, a w szczególności:

a. spraw publicznych o charakterze ponadgminnym w zakresie:

▪ promocji i ochrony zdrowia;

▪ pomocy społecznej;

▪ wspierania rodziny i systemu pieczy zastępczej;

▪ polityki prorodzinnej;

▪ wspierania osób niepełnosprawnych;

▪ porządku publicznego i bezpieczeństwa obywateli;

▪ przeciwdziałania bezrobociu oraz aktywizacji lokalnego rynku pracy;

▪ promocji powiatu;

(6)

6

▪ współpracy i działalności na rzecz organizacji pozarządowych oraz podmiotów wymienionych w art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie (Dz. U. z 2016 r. poz. 1817 i 1948 oraz z 2017 r. poz. 60 i 573);

b. innych spraw publicznych ustawowo przekazanych;

c. wykonywania określonych w ustawach zadań i kompetencji kierowników powiatowych służb, inspekcji i straży zadań z zakresu właściwości powiatu oraz województwa na podstawie porozumień z tymi jednostkami;

d. spraw należących do zakresu działania powiatu jako zadań z zakresu administracji rządowej;

e. zadań publicznych z zakresu administracji rządowej na podstawie porozumienia z organami administracji rządowej.

4. Podstawą przetwarzania Pani/Pana danych osobowych jest art. 6 ust. 1 lit. a, b, c, d, e oraz art. 9 ust. 2 lit. a, b, c, g, i, j Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia

27 kwietnia 2016 r.

w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie

o ochronie danych) z dnia 27 kwietnia 2016 r. (Dz.Urz.UE.L Nr 119, str. 1) (dalej zwane RODO) oraz inne akty prawne, w szczególności Ustawa z dnia 5 czerwca 1998 r o samorządzie powiatowym (Dz. U. 2018 poz. 995 z późn.zm.) wraz z rozporządzeniami wykonawczymi.

5. Pani/Pana dane osobowe mogą być przetwarzane również przez podmioty, z którymi Administrator zawarł umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych, w szczególności w zakresie obsługi informatycznej, prawnej, księgowej, ochrony osób i mienia lub ochrony danych osobowych, a także przez podmioty, którym Administrator udostępnia dane osobowe na podstawie przepisów prawa, w szczególności organom ścigania, organom kontrolnym.

6. Podanie przez Panią/Pana danych osobowych wynika z przepisów prawa i jest niezbędne do realizacji zadań Administratora wynikających z przepisów prawa. W przypadku niepodania tych danych, niemożliwa jest realizacja ww. celów. W pozostałym zakresie Pani/Pana dane osobowe mogą być przetwarzane na podstawie udzielonej przez Panią/Pana zgody lub na podstawie innych przesłanek dopuszczalności przetwarzania wskazanych w art. 6 i 9 RODO.

7. Posiada Pani/Pan prawo do:

a. żądania od Administratora dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania danych osobowych oraz powiadomienia odbiorców danych

o sprostowaniu lub usunięciu danych osobowych lub ograniczeniu przetwarzania;

b. wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania;

c. wniesienia sprzeciwu wobec zautomatyzowanego podejmowania decyzji w indywidualnych przypadkach, w tym profilowania;

d. przenoszenia danych osobowych;

e. otrzymywania kopii danych osobowych podlegających przetwarzaniu;

f. wniesienia skargi do organu nadzorczego (obecnie Generalnego Inspektora Ochrony Danych Osobowych, w przyszłości – właściwego w świetle obowiązujących przepisów organu nadzorczego);

g. cofnięcia zgody na przetwarzanie danych osobowych.

8. Pani/Pana dane osobowe nie podlegają zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu.

9. W przypadku wyczerpania przesłanek zawartych w przepisach art. 6 ust. 1 lit. a i art. 9 ust. 2 lit. a RODO, przysługuje Pani/Panu prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność

z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.

10. Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres wykonywania zadań, o których mowa w pkt 3 oraz przez wymagany w świetle obowiązującego prawa okres po zakończeniu ich wykonywania w celu ich archiwizowania oraz ewentualnego dochodzenia roszczeń a także w interesie publicznym, do celów badań naukowych lub historycznych lub do celów statystycznych.

11. Pani/Pana dane osobowe mogą być przekazane do Państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej. Jeżeli doszłoby do w/w przekazania zastanie Pani/Pan poinformowany o stwierdzeniu lub braku stwierdzenia przez Komisję Europejską odpowiedniego stopnia ochrony.

(7)

7 CZĘŚĆ D (wypełnia Wnioskodawca)

UWAGA !

1. Zgodnie z § 13 ust. 4 wysokość dofinansowania likwidacji barier architektonicznych, w komunikowaniu się i technicznych wynosi do 95% kosztów przedsięwzięcia, nie więcej jednak niż do wysokości piętnastokrotnego przeciętnego wynagrodzenia.

2. Zgodnie z § 9 ust. 4 dofinansowanie nie może obejmować kosztów realizacji zadania poniesionych przed przyznaniem środków finansowych i zawarciem umowy o dofinansowanie ze środków Funduszu.

3. Zgodnie z § 9 ust. 1 dofinansowanie ze środków Funduszu nie przysługuje, jeżeli podmiot ubiegający się o dofinansowanie ma zaległości wobec Funduszu lub podmiot ten był, w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku, stroną umowy zawartej z Funduszem i rozwiązanej z przyczyn leżących po stronie tego podmiotu.

(Podstawa prawna: rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 czerwca 2002 r. w sprawie określenia rodzajów zadań powiatu, które mogą być finansowane ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych (Dz. U. z 2015 poz. 926 t.j.).

……… ………

(8)

8 CZĘŚĆ E (wypełnia właściwy pracownik PCPR)

Potwierdzam kompletność złożonego wniosku w dniu ………..

………..………..

data, podpis i pieczęć pracownika

Adnotacje urzędowe:

………

CZĘŚĆ F (wypełnia Kierownik PCPR) I.

Decyzja Kierownika PCPR Rawicz z dnia ……….. :

*

1. przyjmuje się do realizacji wniosek o dofinansowanie do likwidacji barier architektonicznych.

2. wniosek został rozpatrzony negatywnie.

* Właściwe zaznaczyć

………..………..

podpis i pieczęć Kierownika PCPR

II. Decyzja Kierownika PCPR Rawicz z dnia ……….. :

*

1. przyznaje się dofinansowanie do likwidacji barier architektonicznych w kwocie ..………zł. (słownie: ………..………..………), nie więcej jednak niż …… % wartości całości wynikającej z kosztorysu powykonawczego dostarczonego przez Wnioskodawcę.

2. nie przyznaje się dofinansowania do likwidacji barier architektonicznych.

* Właściwe zaznaczyć i wypełnić.

………..………..

podpis i pieczęć Kierownika PCPR

pieczęć nagłówkowa PCPR Rawicz