Ą ć Ń Ń ź ż

]',.]

-_lĘ

PANSTWOWY _POW|ATOWY

lNs'.l,EKToR sAN|TARNY

F/PPAIB/o1/01

Data wydania: 2006-10-28 Strona 1 (3)

PRÓBEK SANTTARNYCĘ ORAZ KOSMETYKOW*

NR

stanowiący-dowód i anie urzędowego pobrania próbek

/ miejscowość/

Na

^{podstawie art. 25 ust.}

l

pkt 4 u§talvy

z

^{dnia 14}

^marT

_{|9!s_r._o}

P.ństwowej

Inspekcji

S=Ty,"l3:^Y,,:.1o"o1I:

PieczęćpańsWr§"b}WLę#aęłIrnitarnego

PRoToKoŁ

POBRAIIIAPRoBEKżYwNoścI,sIIBŚiŃcJIPoryĄ9lil9yJT]_:jlJTwARzAi\tIU, DozwolomycHsIrB§TĄNcJIDoDATKowycH,nINycIIsKŁAD_][IKqy_ŁylT!9|", - ńrńnlłłow iwvnoiow pRzEzNAczoNycH Do KoNTAKTU z zYWNoscą,

1'iiińslłiiń."rr.l "i*.p."""ań

pobierania próbek

pp/NB/Ol

zostały pobrane do

badń

laboratoryjnychPrzez:

N aW a,Ytd"to, i,iŃ Ęl,,,!|,,ailr k?/H,:!/!#I*ń:;;;i;;;

1 /imn',T"*,":"',::("*'T^*"W*,":*:::'t

r|l .I v^ /, _^l_r 7l:

t. _l

l ^,

³

Numer (zrak)

próbki ggl

f Ur1o8loll ł9/tllłel8/ol

Na4{gś9dzai]_pro!bi/

kategoria i nazwa kosmetyku*

'lołłOW _oaao[ou7

s_

danlou.,1

A

§u, w,onił'eibtotlV'

Ufl,reur' l,af la

%rtĘń ob,hńg

Ł rsląłłou,r,

^\

%fucSo &,ra

tłwtrl.łca h{ lll

Nazrłra

i

adres

;roaucenffij

pochodzenia/impońer ewentualnie siedziba producenta w

pr4padku

kosmetyków

sJ$oul,o

hlł- /lll9 rł^;off! ^Nłfattael oln^!a'b;,; ^{ą, /Jł}

§prrźucia/data

@

min.

trvałości/

termin

§:rvałości kosmetyku (nie dotvczv)*

9.1to,L9o3, 9.{to. łQl8,

^.l

Data

prodŃcii/data

-5

dostawy

próbki

^*

9. lo,2,DŃl ^9.0a, Ł,M,

Identyfikacja partii

(mpartii) 9, /l0.ŁŃotu 9. /la. 4pgy

Wielkość partii, z której pobrąro próbki (szt.,

kg

itp.)

/ g3 _{ebthd§u /lo9 o6/9676}

Liczba

próbek pobranych

z danej

paltii

⁷¹

p,obba

₌

l uaf au OŃoci,rr, 2 dauław *l,

41l,tl)Wł"ĄźeelĄt

.,*A'WI _* W"HtsA,

Wielkość

próbki

(masa,

objętość)

\erte! ?ełfąę ^u

YOl.,l,r}ń,,*..^

ko|ęo ł,ełfau

^l]

u Obęń,-,

7

Yni.a:!]:ji:li !:],ł"j-94-<s

t

F/PP^!B/0l/0l i,

Data wydania: 2006- 10-28 Strona 2

KonĘróbki ,

^, zaberyieczono*, ^sposób zabezpieczenia

konąróbki

tak/nie

taVnie

^tak/nie

Sposób pobrania próbki

(losowoł,

zgodnie z

nonną-

nr i t}fuł''

roąorządzeńem*

?lóblu' rwbnno _{?ssr. xV} I

Gtiu'carł, l

Z Olw)tl /)4. 03 ł,o0,

*łn/e ł i,"łńłf

^Ą

|l lB l ^Nb _| )a??|ńi, ₁ 'ł '

,borE v

Wańość pobranych

próbek

3i ^5;

mienione

próblo

sa

nitarne

l

^{2 3}

Numer próbki

Rodzaj

próbki

Określenie miejsca, powierzchni przedmiotu z którego pobrano

próbki

Liczb

a pobranych próbek

.q.Q.,..a..

r.8 ln 0"ń...,..lrŃ, Ń.ń!.

/.il.=,ńldń-(ł?ź

śuZbowe{r/

zastzeżń ^do protokołu orae co do

sposobu pobrania

a.

ó.

czas

trwania

kontroli:

od

./e.z,'

7. Protokoł sporządzono w 3 jednŃrmiącyń ÓŃaĄ ^w

²

l

,,]

po odczytaniu pozostawiono w zakładzie.

8. Poprawki i uzupehrienia do protokołu ...,

PoTwIERDzE|[tE PRZEKAZAI{IA PRÓBKI Do LABoRATORII M

zostaĘ / nie zostały* prąyjęte do laboratorirrm

imię i nazwisko osoby przekazującej próbk _H) imię i nazwisko osofu przyjmującej próbĘ (i) O}aeślenie przyczyrry nie przyjęcia pobranej próbki do

badń

laboratoryjnych**

--- :-Eź?ł9#}§.ź-

Strona 3 (3)

epemplarzach*, z których jeaną topię,

Protokół sprewdzono pod względem formalnym ^po

/ nie zaMlierdzono' wyniki kontoli ^na

pństwowego inspektora sanitarnego:

..&*c"*calułŃ!... v

tOatą

poO§i*Jwnika

komórki orqanizacyjnęjl kierownika technicznego/ zźlstępcy)

dokonaniu crynności kontrolnych egzemplarąJ protokołu właŚciwego

podpis osoby pobierrijącej próbki

- ; PAN$TWoWY PoWlAToYtlY

lNs.PEKToR SAN|TARNY W GLlWlcAcH

Pieczęćpaństwowe7oinspektorasanitarnego';l

F/PPA{B/O1/01 Data wydania : 2006- 10 -28

Strona 1 (3)

raPBĄl:IlĄpB9,Pex.Żvwlxp§p! ^{sUBsTAl[C JI} PoMAGł{19y9T]I_T1JTWARZANTU, DozwololrycHsuBsTANcJIDoDATKowycH,IF[NycrisKŁADJ,{IKojy^TIf9łcI,

" nłłrńnl,łłow iwńóióń _-pnónńx pRzEzNAczoNycH Do K6NTAKTS z zywNoscą,

sA}[ITARNycII oRAz KosMnTyKów*

---- *

.-!-.9.1.1.u.ł.Lw...

stanowiącydowódipokwitowanieurzędowegopobraniapróbek

.-]; , ;: ^-i.#

PRoToKÓŁ

1

,

³

Numer (zrak) próbki ^!,-,,

i

!

\.:łJrł/!t*f#,i

Nązw_ąfukilprg[\i/

kategoria

inarwa

kosmetyku*

i

l\;

^{,l ;{}

1;

,j1; ,

jlf."l

_.

./ i'!,^:]t};l j j

9.

*,lj4., ...,,j, , łi i ^{r i"} '";1l- ^t"

,,,'1j,.,,. ,irii ił.i

,,,ł

_] ^,,

,! *,*,,ś;'f;;-

"! ł

i,-,.ł .i ,)

u.'.' ,r-,.,

^!..

":',

,j,.i:,,rl ;*,ii1 ł!:'

|iezxgt-ą9§Ł pLodu§n!&aj

pochodzenia/importer ewentualnie siedziba producenta w

prrypadku

kosmetyków

.,i ! .l

]!,.. r,)l; i J,,i ^,

l,,6. a

l' i

' ', ^{,i l} ' _{, j}

l

ii ii;

'!

ręmiłłpłrg&Hpxl-*g

spożry*iy'data min.

twałości/

terrnin

twałości

kosmetyku (nie dotvczv\*

:::l

#,; ^ł'*L,,,

pulg&o9lkj{au,u

dostawy

próbki t

^{f i,,-,; i}

i.,l;; l * 4*i ^.',-.'lź

Identyfikacja

pańii

(mpartii) ' ^{;'l,*| io"'*'}

Wielkość partii, ^z której pobrano próbki (szt.,

kg

ito.)

;li-: .]l ji l

,I -. \ r t ^J

Liczb

a prób ek p obranych

z danej partii

.,.'", "; .

^Il

,l ,

_,.

Wielkość próbki ^(masa, objętość)

, 'uj

] _{i .'} : , ,.llr1 ,'l. .

;r1!,.l,,:ii;,;r ^,i

,:Li1

Strona

KonĘróbki

zab ezpieczono*, sposób

zabeąieczenia

konĘróbki

ta}/ąię_ ^]

tak/nię;

^tak/nie

Sposób pobrania próbki (losowo*, zgodnie z

normą-nr

ⁱ

_bĄrł*

rozporządzeńem*

Wartość pobranych

próbek ^I

,.]

^,.

F/PPAIB/OI/01 Data wydani ai 2006-10-28

.",:-'l ^,

co do

sposobu pobrania l€ntone §a

nitarne

1 2 3

Numęr próbki

Rodzaj próbki

Określenie miejsca, powierzchni przedmiotu z którego pobrano próbki

Liczba

pobranych próbek

6. Czas trwania

kontroli:

od

7. Protokół sporządzono * il"jry9mrył9[.9;pffiuruęb,

po odcą,taniu pozostawiono w zakładzie.

(podać: numer strory protokolu, określenia lub uyrazy błędne i te, które je zastęllują)

9. W czasie kontroli {__o,,$g3an_o.1nie dokonano* wpisu do

książki kontoli

sanitamej/książki kontroli*...,,...,...,...,...

1

*r*KUŁł |"'UilSTAWOWA

Nr 14

ini

§tef&n#

Żeromsklego DY

,...;t€:.1 1 il.

§iwiąs,.ui,.Jednnści

35

p ie c z _ę ć z akładu, p Wn*sii e2&łn&21-97

przefrfu§titelĄuaf.ló4s _{R8Oon 000721 509}

ngr

Warunki kansportu próbki z miejsca pobrania do laboratorirrm czas, opakowanie tansportowe

iĘ.)

*- właściwe

zalaeślić

POTWIERDZENIE PRZEKAZANIA PROBKI DO LABORATORIUM Podokonaniuocęrryprzezpracownikalaboratorium...'...;..

zostaĘ / nie

zostĄ*

przyjęte do laboratorium

celem

imię i nazwisko osoby przekazującej próbĘ (i) imię i nazwisko osoby przyjmującej próblą (i) Określenie przycTyny nie przryjęcia pobranej próbki do

badń

laboratoryjnych**

F/PPA{B/O1/01 Data wydania: 2006-10-28 Sfuona 3 (3)

w 2

egzemplarzach*,

z których jedną

kopię,

oŁY

'

;; ;;;;;

;;; ; ;;;i ii

{" ;1

;:

^{o, o,}

Protokół sprawdzono pod względem formalnym

i zatwierdzono l ńe zafrryierdzono* wyniki kontroli państwowego inspektora sanitarnego

^:

(daĘ podpis kierownika komórki organizacyjnej/

kierownika techniczne§o/ zastępcy)

po na

dokonaniu egzęmplarurJl

czynnoŚci kontrolnych

protokołu właściwego

§il§.:i:-1Y_-1T:99i,]

l

]' ^.

s},Ą F§

s T\ff {}WY pOWlAToWY

g

&csp

ffi

l(T§R _sA

_hl

_{lTA RNV} W GN_lWlcAcF|

Pieczęć państv,()|l:egl inspckfulru ^san i!ctrncgtl

FlPKlHŻl}ll03

Data lvydania 2006- l0-28 Strona

l

⁽⁴⁾

(miejscowośc i dctta)

PROTOKÓr KONTROLI ^SANITARNEJ

(te$glylznĘL

^{i n}

^{terwen cyj}

^{n ej ) *}

N, 3 l

^tI

:l u ^{oł,, ęr| a} łĄ ^{urł) p{}

(rod:uj kontroli,

{,|}vg.

,es ilp.)

I.Zakla!

^/

^obiekt kontrolowany

Stacji

marca 1985

^r.

związku art.67

ż.

3.

4.

ę-

1,?

(osoby pt.zywołane przez strony na świadką dokonanych c4lnnoŚci kontrolnYc.ll)

ipiiri'r,,r.,l,,,"i -\i,

^,,,,,

l

obiekttt konlrolowanegb, uczestniczący

podczasPontoli-

^imię i rutztt'isko, slanou'isko)

7

FlPwHŻl}ll03

Data wydania 2006-10-28 Strona 2 (4)

+-=q

§,

ffi,

ffi- ffi

ffi

s,

ffiSł

§.:a:, łii]*i'

S.'':, ,Fr.

E:Ł.,

Ł

Si:

§].s.

$,,

t

_i]'

rj:]

.

,1_.., ..

i., , FtPwHŻl}|l}3

,. ,,.

'

'

''

Data wydarria 2006-10-28

,,...,,, _,,, ^Strona3(4)

2. Nieprawiclłowości stwierdzone podczas kQntroli stanowiąnaruszenie następujących przepisów:

(przepisy)

:.

*'o".:"':n]e uzrten"o"Ęf,'.li,,

.,,tr.*rtp.*ł\ ^{9}V .}

^..

t-)

III. Informacje dodatkowe

l. Za stwierdzone nieprawidłowości ^ukarano:

,

(iłnię, nazwisko,

stanowisko)

^'

grZyWnąwdrodzemandatukarnego...:...

(nr nundattt karnego)

(podsruwa prawna)

Llpoważnienie do nakładarlia grzywien w drodze mandatu karnego z dnia -""""""" ^nf """"""""""""""""""""

2. załączoHe dokumenty...6ara,V.^' - ^{r' -} Y 9\

3. lnne informacje dotyczące ustaleń

^/

uzgodnień*

L

ousunięciustwierdzonychnieprawidłowości@jestobowiązanyzawiadomić właściwegopaństwowegoinspekto.u,uniiu.n.gon@u3dnioddatywyznaczonego

terminu.