0 5 25 75 95 100
strony tytulowe_dwa tomy 27 maja 2009 13:59:19
Mayzner rozdz 1465(7).qxd 19/5/09 16:43 Page VI
0 5 25 75 95 100
strony tytulowe_dwa tomy 27 maja 2009 13:59:20
© Copyright by Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2009 Wszystkie prawa zastrze˝one.
Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci ca∏oÊci lub cz´Êci ksià˝ki bez pisemnej zgody wydawcy sà zabronione.
Autorzy i Wydawnictwo do∏o˝yli wszelkich staraƒ, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowa- niu by∏y zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktykà klinicznà. Mimo to, ze wzgl´du na stan wie- dzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany nap∏yw nowych wyników badaƒ dotyczàcych podsta- wowych i niepo˝àdanych dzia∏aƒ leków, Czytelnik musi braç pod uwag´ informacje zawarte w ulotce do∏àczonej do ka˝dego opakowania, aby nie przeoczyç ewentualnych zmian we wskaza- niach i dawkowaniu. Dotyczy to tak˝e specjalnych ostrze˝eƒ i Êrodków ostro˝noÊci. Nale˝y o tym pami´taç, zw∏aszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.
Redaktor ds. publikacji medycznych: mgr Hanna Dubrowska Redaktor merytoryczny: mgr El˝bieta Woiƒska
Redaktor techniczny: mgr in˝. Artur Puêniak Korekta: Zespó∏
Projekt ok∏adki: Jolanta Krafft-Przeêdziecka
ISBN 978-83-200-3199-7 (ca∏oÊç) ISBN 978-83-200-3946-7 (tom 1)
Wydanie I
Wydawnictwo Lekarskie PZWL 02-672 Warszawa, ul. Domaniewska 41 tel. (0-22) 695-40-33
Ksi´garnia wysy∏kowa:
tel. (0-22) 695-44-80 infolinia: 0 801-142-080 www.pzwl.pl
e-mail: promocja@pzwl.pl Sk∏ad i ∏amanie: Mater, Warszawa
Druk i oprawa: Drukarnia Naukowo-Techniczna – Oddzia∏ PAP S.A., Warszawa Wydawca nie ponosi odpowiedzialnoÊci za treÊç og∏oszeƒ zamieszczonych przez reklamodawców.
Mayzner tom 1.qxd 21/5/09 22:30 Page IV
Oddajemy do ràk Czytelników pierwszy polski podr´cznik ca∏oÊciowo przedstawia- jàcy zagadnienia z zakresu anestezjologii, intensywnej terapii oraz leczenia bólu.
Dwutomowe dzie∏o ukazuje si´ 57 lat od ustanowienia w Polsce nowej, samo- dzielnej specjalnoÊci lekarskiej (DzU MZ Nr 20, poz. 201 z 10.10.1952), która w pierwszych latach nosi∏a nazw´ anestezjologia, nast´pnie – anestezjologia i reani- macja, a obecnie anestezjologia i intensywna terapia. Jej powo∏anie zawdzi´czamy wielkiej determinacji i nieust´pliwoÊci grupy za∏o˝ycieli, którzy jednoczeÊnie byli pierwszymi polskimi anestezjologami. Pierwszoplanowà rol´ w podj´ciu przez ówcze- snego Ministra Zdrowia – profesora Rajmunda Baraƒskiego – ostatecznej decyzji o utworzeniu tej specjalnoÊci odegra∏ Mieczys∏aw Justyna.
W latach 50. XX w. i w okresie póêniejszym anestezjolodzy czerpali wiedz´ spe- cjalistycznà g∏ównie z t∏umaczeƒ podr´czników angloj´zycznych oraz ze zró˝nico- wanych pod wzgl´dem tematycznym publikacji polskich, wÊród których poczesne miejsce zaj´∏y oryginalne podr´czniki z zakresu anestezjologii pediatrycznej i ane- stezji dzieci´cej pod redakcjà Zdzis∏awa Rondio oraz Tadeusza Szretera.
Przedk∏adana Paƒstwu ksià˝ka jest dzie∏em zbiorowym wielu wybitnych Auto- rów, reprezentujàcych w naszej specjalnoÊci nauki podstawowe, anestezj´ klinicznà, intensywnà terapi´ i leczenie bólu. Wszystkich twórców cechuje nie tylko g∏´boka wiedza i niepowtarzalny indywidualizm, lecz tak˝e zrozumienie potrzeb Czytelnika.
Chcia∏abym podzi´kowaç zespo∏owi Autorów za cierpliwoÊç i wytrwa∏oÊç, jakà wy- kazali podczas d∏ugotrwa∏ego procesu powstawania podr´cznika.
Na koniec zwracam si´ do Wydawnictwa Lekarskiego PZWL, które wystàpi∏o z inicjatywà wydania dzie∏a. Ca∏emu wysoce profesjonalnemu Zespo∏owi, a zw∏aszcza Pani Redaktor El˝biecie Woiƒskiej, sk∏adam specjalne podzi´kowania za dok∏adnoÊç i konsekwentne dà˝enie do szcz´Êliwego zakoƒczenia prac zwiàzanych z publikacjà podr´cznika.
Jako redaktor naukowy podr´cznika mam wiele zastrze˝eƒ i wàtpliwoÊci do w∏a- snej pracy. Nie mog´ wyzbyç si´ przeÊwiadczenia typowego w takich okolicznoÊciach,
˝e – aby odzyskaç spokój i równowag´ ducha – nale˝y podjàç prac´ od poczàtku i od nowa…
W imieniu w∏asnym i Autorów dedykuj´ niniejszy podr´cznik naszym Nauczy- cielom, którym zawdzi´czamy anestezjologiczny ˝ywot.
Ewa Mayzner-Zawadzka
V
Przedmowa
Mayzner rozdz 1465(7).qxd 19/5/09 16:43 Page V
Mayzner rozdz 1465(7).qxd 19/5/09 16:43 Page VI
Prof. dr hab. n. med. Janusz Andres– Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytetu Jagielloƒskiego Collegium Medicum w Krakowie Dr n. med. Hanna Billert– Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwer- sytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu; Klinika Anestezjologii w Po∏o˝nictwie i Ginekologii Szpitala Klinicznego SP ZOZ w Poznaniu
Dr hab. n. med., prof. PAM Romuald Bohatyrewicz– Klinika Anestezjolo- gii i Intensywnej Terapii Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie Dr hab. n. med., prof. UJ Jan Dobrogowski– Zak∏ad Badania i Leczenia Bólu Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytetu Ja- gielloƒskiego Collegium Medicum w Krakowie
Dr n. med. Anna Domagalska– Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytetu Medycznego w ¸odzi
Dr hab. n. med. Rafa∏ Drwi∏a– Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytetu Jagielloƒskiego Collegium Medicum w Krakowie; Od- dzia∏ Intensywnej Terapii Pooperacyjnej Krakowskiego Szpitala Spe- cjalistycznego im. Jana Paw∏a II
Dr hab. n. med., prof. nadzw. Gra˝yna Durek– Katedra i Klinika Aneste- zjologii i Intensywnej Terapii Akademii Medycznej im. Piastów Âlà- skich we Wroc∏awiu
Dr n. med. Anna Fija∏kowska– Katedra i Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie
Dr hab. med. Micha∏ Gaca– Klinika Anestezjologii w Po∏o˝nictwie i Ginekologii Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytetu Medyczne- go im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
VII
Autorzy
Mayzner rozdz 1465(7).qxd 19/5/09 16:43 Page VII
Dr hab. n. med. Tomasz Gaszyƒski– Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytetu Medycznego w ¸odzi
Prof. dr hab. n. med. Wojciech Gaszyƒski – Katedra Anestezjologii i Inten- sywnej Terapii Uniwersytetu Medycznego w ¸odzi
Prof. dr hab. n. med. Przemys∏aw Ja∏owiecki– Katedra Anestezjologii, Inten- sywnej Terapii i Medycyny Ratunkowej Âlàskiego Uniwersytetu Medycz- nego w Katowicach
Prof. dr hab. n. med. Jacek Jastrz´bski– Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii CMKP w Warszawie
Prof. dr hab. n. med. Andrzej Kaƒski– II Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Dr hab. n. med., prof. nadzw. SUM Ewa Karpel– Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii Wydzia∏ Lekarski w Katowicach Âlàskiego Uniwer- sytetu Medycznego w Katowicach; SP Centralny Szpital Kliniczny im.
Kornela Gibiƒskiego SUM
Dr hab. n. med., prof. nadzw. GUM Zbigniew Karwacki– Zak∏ad Neuro- anestezjologii Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii Gdaƒskiego Uniwersytetu Medycznego
Prof. dr hab. n. med. Piotr Knapik– Oddzia∏ Kliniczny Kardioanestezji i In- tensywnej Terapii, Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii Âlà- skiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach
Dr med. Natalia Kokot– Klinika Anestezjologii w Po∏o˝nictwie i Ginekologii Ka- tedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Dr n. med. Teresa Korta– II Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii War- szawskiego Uniwersytetu Medycznego
Dr n. med. Beata KoÊcia∏kowska– Katedra i Klinika Anestezjologii i Inten- sywnej Terapii Uniwersytetu Miko∏aja Kopernika w Toruniu; Colle- gium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy
Prof. dr hab. n. med. Zdzis∏aw Kruszyƒski– Klinika Anestezjologii i Inten- sywnej Terapii Centralnego Szpitala Klinicznego MSWiA w Warszawie Prof. dr hab. n. med. Andrzej Kübler– Katedra Anestezjologii i Intensywnej
Terapii Akademii Medycznej we Wroc∏awiu
Dr hab. n. med. Ewa Kucewicz-Czech– Oddzia∏ Kliniczny Kardioanestezji i Intensywnej Terapii Pooperacyjnej Katedry Anestezjologii i Intensyw- nej Terapii Âlàskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach
VIII
Mayzner rozdz 1465(7).qxd 19/5/09 16:43 Page VIII
Prof. dr hab. n. med. Krzysztof Kusza– Katedra i Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytetu Miko∏aja Kopernika w Toruniu;
Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy
Dr hab. n. med. Tomasz ¸azowski– II Klinika Anestezjologii i Intensywnej Te- rapii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Dr hab. n. med. Waldemar Macha∏a– Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii, II Zak∏ad Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytetu Medycznego w ¸odzi; Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. Wojskowej Akademii Medycznej
Dr n. med. Alicja Macheta– Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uni- wersytetu Jagielloƒskiego Collegium Medicum w Krakowie
Dr hab. n. med. Dariusz Maciejewski– Wydzia∏ Nauk o Zdrowiu Akademii Techniczno-Humanistycznej w Bielsku-Bia∏ej; Oddzia∏ Anestezjologii i Intensywnej Terapii Szpitala Wojewódzkiego w Bielsku-Bia∏ej Prof. dr hab. n. med. Ewa Mayzner-Zawadzka– Katedra Anestezjologii
i Intensywnej Terapii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Prof. dr hab. n. med. Andrzej Nestorowicz– Katedra i Klinika Anestezjologii
i Intensywnej Terapii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie
Dr n. med. Tomasz Nikodemski– Oddzia∏ Anestezjologii, Reanimacji i Inten- sywnej Terapii z Pododdzia∏em Ostrych Zatruç Samodzielnego Pu- blicznego Szpitala Klinicznego nr 2 Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie
Dr hab. n. med. Cezary Pakulski– Oddzia∏ Kliniczny Anestezjologii, Inten- sywnej Terapii i Medycyny Ratunkowej Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie
Lek. Gra˝yna Poznaƒska– Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uni- wersytetu Medycznego w ¸odzi; Uniwersytecki Szpital Kliniczny im.
Wojskowej Akademii Medycznej
Dr n. med. Marcin Rawicz– Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Dzie- ci´cej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Prof. dr hab. med. Zdzis∏aw Rondio– profesor emerytowany
Dr n. med. Robert Rudner– Oddzia∏ Kliniczny Anestezjologii i Intensywnej Te- rapii Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego nr 5 im. Âw. Barbary w Sosnowcu; Katedra Anestezjologii, Intensywnej Terapii i Medycyny Ratunkowej Âlàskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach
IX
Mayzner rozdz 1465(7).qxd 19/5/09 16:43 Page IX
Prof. dr hab. n. med. Zbigniew Rybicki– Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie
Dr hab. n. med. Pawe∏ Sobczyƒski– Katedra Anestezjologii i Intensywnej Tera- pii Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Dr hab. n. med. El˝bieta Sokó∏-Kobielska– Klinika Anestezjologii i Inten-
sywnej Terapii Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie Dr n. med. Zbigniew Skulmowski– Katedra i Klinika Anestezjologii i Intensyw-
nej Terapii, Zak∏ad Fizjopatologii Oddychania i Wentylacji Domowej Uniwersytetu Miko∏aja Kopernika w Toruniu; Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy
Prof. dr hab. n. med. Roman Szulc– profesor emerytowany
Lek. Marcin Wàsowicz– Klinika Chirurgii Serca, Naczyƒ i Transplantologii Szpitala im. Jana Paw∏a II w Krakowie
Prof. dr hab. n. med. Jerzy Wordliczek– Klinika Leczenia Bólu i Opieki Palia- tywnej Uniwersytetu Jagielloƒskiego Collegium Medicum w Krakowie Prof. dr hab. n. med. Maria Wujtewicz– Klinika Anestezjologii i Intensywnej
Terapii Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii Akademii Me- dycznej w Gdaƒsku
Prof. dr hab. n. med. Andrzej Zawadzki– Zak∏ad Medycyny Ratunkowej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Dr n. med. Marzena Zieliƒska– Oddzia∏ Anestezjologii i Intensywnej Terapii Dzieci´cej Katedry i Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii Aka- demii Medycznej im. Piastów Âlàskich we Wroc∏awiu
Lek. Ma∏gorzata Z∏otorowicz– Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii CMKP w Warszawie
Lek. Witold ˚aryski– Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytetu Medycznego w ¸odzi
Dr n. med. Maciej ˚ukowski– Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Po- morskiej Akademii Medycznej w Szczecinie
X
Mayzner rozdz 1465(7).qxd 19/5/09 16:43 Page X
Cz´Êç I. Podstawy anestezjologii ... 1
1. Zarys historii anestezjologii klinicznej – Zdzis∏aw K. Rondio, Alicja Macheta, Janusz Andres ... 3
Od uÊpienia nowoczesnego do anestezjologii ... 10
Towarzystwo Anestezjologów Polskich ... 17
Intensywna terapia – organizacja podstaw specjalizacji ... 21
2. Fizjologia i fizjopatologia uk∏adów organizmu cz∏owieka ... 25
Uk∏ad oddechowy – Krzysztof Kusza, Zbigniew Szkulmowski ... 25
Struktury i budowa anatomiczna uk∏adu oddechowego ... 25
Mechanika oddychania, wentylacja p∏uc i spirometria ... 28
Regulacja oddychania ... 36
Krà˝enie p∏ucne a oddychanie ... 39
Dystrybucja przep∏ywu krwi przez p∏uca a wentylacja p´cherzykowa ... 47
Dyfuzja gazów ... 50
Niewentylacyjna rola p∏uc ... 53
Wp∏yw znieczulenia na oddychanie ... 55
Uk∏ad krà˝enia – Pawe∏ Sobczyƒski ... 59
Anatomia podstawowa i czynnoÊciowa mi´Ênia sercowego ... 59
Krà˝enie wieƒcowe ... 63
Krà˝enie obwodowe ... 64
Krà˝enie narzàdowe ... 70
Mechanizmy fizjologiczne leków dzia∏ajàcych na uk∏ad sercowo-naczyniowy i autonomiczny ... 72
Uk∏ad wydalniczy – Krzysztof Kusza ... 76
Nerkowa autoregulacja ... 77
Aparat przyk∏´buszkowy i hormonalna regulacja czynnoÊci nerek ... 77
K∏´buszkowe przesàczanie osocza krwi ... 78
Charakterystyka wch∏aniania zwrotnego ... 80
Niewydalnicza czynnoÊç nerek ... 82
Ryzyko ostrej niewydolnoÊci nerek w okresie oko∏ooperacyjnym ... 82
Uk∏ad wydzielania wewn´trznego – Krzysztof Kusza ... 86
Rodzaje hormonów i ich transport ... 86
XI
Spis treÊci tomu 1
Mayzner rozdz 1465(7).qxd 19/5/09 16:43 Page XI
System kontroli w uk∏adzie wewnàtrzwydzielniczym ... 87
Fizjologia i fizjopatologia tarczycy ... 87
Fizjologia i fizjopatologia gospodarki wapniem ... 89
Fizjologia i fizjopatologia kory nadnerczy ... 90
Fizjologia i fizjopatologia rdzenia nadnerczy ... 93
Fizjologia i fizjopatologia przysadki ... 94
Uk∏ad hemostazy – Krzysztof Kusza ... 95
Fizjologia i fizjopatologia ... 95
Uk∏ad odpornoÊciowy – Beata KoÊcia∏kowska, Krzysztof Kusza ... 107
Fizjologia i fizjopatologia uk∏adu immunologicznego ... 107
Choroby wywo∏ane niedoborami immunologicznymi ... 116
Wp∏yw znieczulenia ogólnego i regionalnego na uk∏ad immunologiczny ... 118
3. Anestetyki i inne Êrodki stosowane w anestezjologii – Andrzej Kaƒski ... 121
Czym jest anestezja? ... 121
ÂwiadomoÊç ... 122
Wziewne Êrodki anestetyczne ... 125
Anestetyki do˝ylne ... 142
Barbiturany ... 143
Benzodiazepiny ... 149
Flumazenil – antagonista benzodiazepin ... 156
Propofol ... 157
Inne anestetyki do˝ylne ... 162
Opioidy ... 166
Receptory opioidowe ... 166
Analgetyki opioidowe ... 168
Pochodne fenylopiperydyny ... 176
Cz´Êciowi agoniÊci ... 186
AntagoniÊci opioidów ... 187
Podawanie opioidów zewnàtrzoponowo i podpaj´czynówkowo ... 189
Ârodki zwiotczajàce mi´Ênie ... 194
Fizjologia z∏àcza nerwowo-mi´Êniowego (synapsy) ... 195
Ârodki blokujàce z∏àcze nerwowo-mi´Êniowe ... 198
Odwracanie dzia∏ania Êrodków blokujàcych przewodnictwo nerwowo-mi´Êniowe ... 210
Ró˝ne populacje pacjentów ... 212
Implikacje stosowania Êrodków zwiotczajàcych mi´Ênie na oddzia∏ach intensywnej terapii ... 215
4. Anestezja ogólna – Zdzis∏aw Kruszyƒski ... 219
Sk∏adowe znieczulenia ogólnego ... 220
Niepami´ç ... 220
Sen ... 220
Brak reakcji ruchowej na bodziec bólowy (immobilizacja, bezruch) ... 221
Zniesienie odruchów wegetatywnych ... 222
Zniesienie bólu (analgezja) ... 222
Zwiotczenie mi´Êni poprzecznie prà˝kowanych ... 223
XII
Mayzner rozdz 1465(7).qxd 19/5/09 16:43 Page XII
Mechanizmy znieczulenia ogólnego ... 223
Wp∏yw anestetyków na oÊrodkowy uk∏ad nerwowy ... 224
Wp∏yw anestetyków na kana∏y jonowe ... 225
Pierwsze teorie znieczulenia ogólnego ... 226
Wspó∏czesne teorie znieczulenia ogólnego ... 227
Etapy znieczulenia ogólnego ... 228
Wprowadzenie do znieczulenia ... 228
Podtrzymanie znieczulenia ... 230
Wyprowadzenie ze znieczulenia ... 231
Trudna intubacja ... 232
Przewidywanie trudnej intubacji ... 233
Wskaêniki warunków intubacji ... 233
Alternatywne techniki intubacji ... 234
Schemat post´powania w trudnej intubacji ... 237
Ocena g∏´bokoÊci znieczulenia ... 237
Skala Guedela ... 238
Reakcja autonomiczna na nocycepcj´ ... 238
Metody wykorzystujàce zapis elektroencefalogramu ... 239
Metody wykorzystujàce potencja∏y wywo∏ane ... 240
Analiza zmiennoÊci rytmu serca (HRV) ... 240
Analiza elektromiogramu czo∏owego (FEMG) ... 241
Pomiar st´˝enia anestetyku wziewnego ... 241
Znieczulenie ogólne wziewne ... 242
Aparat do znieczulenia ... 242
Przep∏ywomierze ... 243
Poch∏aniacz CO2 ... 244
Parowniki ... 245
Anestetyczne uk∏ady oddechowe ... 248
Tradycyjny podzia∏ uk∏adów oddechowych ... 248
Uk∏ady anestetyczne z oddechem zwrotnym ... 249
Uk∏ady anestetyczne bez oddechu zwrotnego ... 251
Systemy zabezpieczajàce i monitorujàce uk∏ad oddechowy ... 253
Znieczulenie z u˝yciem niskich przep∏ywów ... 253
Wykonanie znieczulenia z u˝yciem niskich przep∏ywów ... 254
Techniczne warunki bezpiecznego znieczulenia ... 256
KorzyÊci znieczulenia z niskim przep∏ywem ... 258
Niebezpieczeƒstwa znieczulenia z niskim przep∏ywem ... 258
Znieczulenie ca∏kowicie do˝ylne ... 261
Farmakokinetyka wlewu ciàg∏ego ... 261
Kliniczne aspekty wlewu ciàg∏ego ... 264
Farmakodynamika znieczulenia ca∏kowicie do˝ylnego ... 265
Wykonanie znieczulenia ca∏kowicie do˝ylnego ... 267
Monitorowanie podczas znieczulenia ogólnego ... 268
Uk∏ad krà˝enia ... 268
Uk∏ad oddechowy ... 269
Monitorowanie innych parametrów ... 271
Ocena utraty krwi ... 271
XIII
Mayzner rozdz 1465(7).qxd 19/5/09 16:43 Page XIII
5. Anestezja regionalna ... 275
Za∏o˝enia ogólne anestezji regionalnej – Tomasz Gaszyƒski ... 275
Farmakologia Êrodków znieczulenia miejscowego – Wojciech Gaszyƒski, Gra˝yna Poznaƒska ... 279
Budowa Êrodków miejscowo znieczulajàcych ... 279
Mechanizm dzia∏ania Êrodków miejscowo znieczulajàcych ... 280
Podstawy farmakologiczne ... 280
Profil anestetyczny Êrodków miejscowo znieczulajàcych ... 281
Farmakokinetyka Êrodków miejscowo znieczulajàcych ... 281
ToksycznoÊç Êrodków miejscowo znieczulajàcych ... 283
Zapobieganie dzia∏aniu toksycznemu anestetyków miejscowych ... 285
Post´powanie w przypadku wystàpienia objawów toksycznych ... 286
Ârodki znieczulenia miejscowego ... 286
Anatomia, topografia i zakres unerwienia – Tomasz Gaszyƒski ... 292
Splot ramienny ... 292
Splot l´dêwiowy ... 293
Splot krzy˝owy ... 294
Blokady nerwów koƒczyny górnej – Tomasz Gaszyƒski ... 295
Blokada mi´dzy mi´Êniami pochy∏ymi (dost´p przedni – Meiera) ... 295
Blokady splotów nerwów koƒczyny dolnej – Tomasz Gaszyƒski ... 303
Blokady centralne – Wojciech Gaszyƒski, Anna Domagalska ... 310
Historia blokad centralnych ... 311
Anatomia kana∏u kr´gowego ... 311
Wp∏yw blokad centralnych na organizm ... 312
Zalety blokad centralnych ... 314
Zastosowanie blokad centralnych ... 315
Przygotowanie pacjentów ... 315
Rodzaje blokad centralnych ... 316
Przeciwwskazania do blokad centralnych ... 322
Powik∏ania blokad centralnych ... 323
Monitorowanie pacjenta ... 325
Znieczulenie po∏àczone podpaj´czynówkowe i zewnàtrzoponowe – Ewa Majzner-Zawadzka ... 326
Znieczulenie przykr´gowe – Waldemar Macha∏a, Wojciech Gaszyƒski ... 328
Znieczulenie doop∏ucnowe – Waldemar Macha∏a, Wojciech Gaszyƒski ... 333
Odcinkowe znieczulenie do˝ylne – Wojciech Gaszyƒski, Witold ˚aryski ... 334
6. Ryzyko zwiàzane z anestezjà – Przemys∏aw Ja∏owiecki, Robert Rudner ... 339
Metodyka oceny ryzyka ... 339
Stan zdrowia chorego ... 342
Interwencja chirurgiczna ... 345
Przebieg znieczulenia ... 346
Dane na Êwiecie i w Polsce ... 348
Pacjenci z wysokim stopniem ryzyka ... 352
Ryzyko powik∏aƒ zwiàzanych z chorobà wieƒcowà ... 352
Ryzyko powik∏aƒ oddechowych ... 353
Ryzyko znieczulenia osób w podesz∏ym wieku ... 355
XIV
Mayzner rozdz 1465(7).qxd 19/5/09 16:43 Page XIV
Ryzyko zwiàzane ze znieczuleniem dzieci ... 356
Ryzyko zwiàzane ze znieczuleniem w po∏o˝nictwie ... 356
Profilaktyka powik∏aƒ ... 357
Personel ... 358
Organizacja pracy ... 358
Wyposa˝enie w sprz´t ... 359
7. Zespó∏ hipertermii z∏oÊliwej – Ewa Mayzner-Zawadzka ... 361
Patogeneza i patomechanizm zaburzeƒ w hipertermii z∏oÊliwej ... 362
Wyst´powanie zespo∏u hipertermii z∏oÊliwej ... 365
Nietypowe formy zespo∏ów zaburzeƒ ... 367
Skurcz mi´Êni ˝waczy (trismus) ... 367
Inne choroby i zespo∏y objawów zwiàzane z hipertermià z∏oÊliwà ... 368
Choroby nerwowo-mi´Êniowe ... 368
Zespó∏ neuroleptyczny hipertermii z∏oÊliwej ... 369
Czynniki wywo∏ujàce i usposabiajàce do hipertermii z∏oÊliwej ... 370
Czynniki farmakologiczne ... 370
Stres i temperatura ... 371
Identyfikacja predyspozycji do zespo∏u hipertermii z∏oÊliwej ... 371
Rozpoznanie zespo∏u hipertermii z∏oÊliwej podczas znieczulenia ... 373
Zapobieganie wyst´powaniu zespo∏u hipertermii z∏oÊliwej ... 374
Leczenie zespo∏u hipertermii z∏oÊliwej ... 375
8. Sala operacyjna – Roman Szulc ... 377
Wprowadzenie ... 377
Zalecenia ogólne ... 377
Wyposa˝enie sali operacyjnej ... 378
Gazy medyczne ... 380
Reduktory ... 380
Stanowisko pracy anestezjologa na sali operacyjnej ... 382
Bezpieczeƒstwo pracy na sali operacyjnej ... 384
JakoÊç powietrza w pomieszczeniach bloku operacyjnego ... 384
OÊwietlenie w pomieszczeniach bloku operacyjnego ... 385
Urzàdzenia elektryczne na bloku operacyjnym ... 385
Zanieczyszczenie powietrza sali operacyjnej Êrodkami anestetycznymi ... 386
Promieniowanie ... 388
Infekcje ... 389
Problemy psychologiczne i organizacyjne zwiàzane z funkcjonowaniem sali operacyjnej ... 390
Cz´Êç II. Anestezja szczegó∏owa ... 393
9. Anestezja dzieci´ca – Marzena Zieliƒska ... 395
Odr´bnoÊci w farmakologii leków anestetycznych u dzieci ... 395
Absorpcja leków ... 396
Dystrybucja leków ... 397
XV
Mayzner rozdz 1465(7).qxd 19/5/09 16:43 Page XV
Metabolizm i wydalanie ... 397
OdmiennoÊci anatomiczne i fizjologiczne okresu noworodkowego ... 398
Uk∏ad oddechowy ... 398
Uk∏ad krà˝enia ... 400
Uk∏ad wydalniczy ... 401
Termoregulacja ... 401
Uk∏ad nerwowy ... 402
Gospodarka wodno-elektrolitowa ... 402
Przygotowanie dzieci do znieczulenia ogólnego ... 403
Rozmowa ... 403
Wywiad medyczny ... 404
Badanie fizykalne ... 405
Badania laboratoryjne ... 406
Znieczulenie nasi´kowe ... 407
Przedoperacyjne pozostawanie na czczo ... 407
Premedykacja farmakologiczna ... 408
Indukcja znieczulenia ... 410
Monitorowanie ... 410
Metody indukcji ... 411
Anestetyki wziewne w indukcji znieczulenia ... 414
Ârodki zwiotczajàce ... 418
Powik∏ania indukcji znieczulenia ... 420
Trudna intubacja ... 420
Laryngospazm ... 421
Bronchospazm ... 421
Znieczulenie pacjenta z pe∏nym ˝o∏àdkiem ... 422
Podtrzymanie znieczulenia ... 422
Âródoperacyjna p∏ynoterapia ... 423
Budzenie ... 423
Ekstubacja ... 424
Powik∏ania okresu budzenia ... 426
Znieczulenia regionalne ... 430
OdmiennoÊci anatomiczne i fizjologiczne ... 430
Ârodki znieczulenia miejscowego stosowane u dzieci ... 431
Blokady obwodowe ... 434
Blokady centralne ... 436
Leczenie bólu pooperacyjnego u dzieci ... 439
Ocena bólu ... 441
Zasady terapii bólu pooperacyjnego ... 441
Farmakologiczne metody leczenia bólu u dzieci ... 442
Analgezja sterowana przez pacjenta (PCA) ... 446
Anestezja noworodka ... 447
Wyposa˝enie sali operacyjnej ... 448
Ârodki znieczulenia ogólnego stosowane w anestezji noworodka ... 450
Najcz´stsze przyczyny zabiegów chirurgicznych w okresie noworodkowym .... 452
Opieka pooperacyjna w okresie noworodkowym ... 453
XVI
Mayzner rozdz 1465(7).qxd 19/5/09 16:43 Page XVI
10. Anestezja w wieku podesz∏ym – Micha∏ Gaca, Hanna Billert, Natalia Kokot ... 457
Starzenie si´ populacji w Polsce ... 458
Patofizjologia wieku podesz∏ego ... 459
Uk∏ad krà˝enia ... 459
ReaktywnoÊç uk∏adu autonomicznego ... 462
Uk∏ad oddechowy ... 463
Metabolizm ... 465
Uk∏ad nerwowy ... 469
Uk∏ad ruchu ... 472
Choroby najcz´Êciej wyst´pujàce w wieku podesz∏ym ... 474
Post´powanie oko∏ooperacyjne ... 478
Ocena przedoperacyjna – czynniki ryzyka ... 478
Przygotowanie przedoperacyjne ... 481
Wybór rodzaju znieczulenia ... 481
Przebieg znieczulenia ... 482
Okres pooperacyjny ... 485
Podsumowanie ... 487
11. Anestezja w chirurgii jamy brzusznej – Andrzej Nestorowicz ... 491
Zaburzenia oddechowe ... 491
Zaburzenia krà˝enia ... 492
Zaburzenia wodno-elektrolitowe ... 493
Zespó∏ ciasnoty Êródbrzusznej ... 494
Odma otrzewnowa ... 497
12. Anestezja w chirurgii naczyniowej – Andrzej Zawadzki ... 503
Znieczulenie do du˝ych operacji naczyniowych ... 503
Ocena przed znieczuleniem ... 503
Oko∏ooperacyjna ochrona narzàdów ... 505
Post´powanie anestezjologiczne ... 508
Wybór znieczulenia ... 511
Znieczulenie do operacji t´tnic szyjnych ... 512
Ocena krà˝enia mózgowego ... 513
Monitorowanie Êródoperacyjne o.u.n. ... 514
Wybór znieczulenia ... 517
Znieczulenie o „minimalnej inwazyjnoÊci” ... 519
13. Anestezja w zabiegach kardiochirurgicznych – Rafa∏ Drwi∏a, Marcin Wàsowicz ... 521
Ocena przedoperacyjna ... 522
Patofizjologia najcz´stszych chorób serca ... 525
Znieczulenie z u˝yciem i bez u˝ycia krà˝enia pozaustrojowego ... 525
Zasady krà˝enia pozaustrojowego i jego patofizjologia ... 539
Okres pooperacyjny i jego najcz´stsze powik∏ania ... 541
Podsumowanie ... 547
14. Anestezja w torakochirurgii – Tomasz Nikodemski, Maciej ˚ukowski ... 549
Przedoperacyjna ocena pacjenta w torakoanestezji ... 549
Wywiad – choroby wspó∏istniejàce ... 550
XVII
Mayzner rozdz 1465(7).qxd 19/5/09 16:43 Page XVII
Ocena wydolnoÊci uk∏adu oddechowego ... 551
Ocena uk∏adu krà˝enia ... 555
Ocena pozosta∏ych narzàdów ... 556
Post´powanie Êródoperacyjne podczas torakotomii ... 556
Monitorowanie ... 556
Indukcja znieczulenia ... 556
Dystrybucja wentylacji i perfuzji ... 557
Znieczulenie z zastosowaniem wentylacji jednego p∏uca ... 559
U∏o˝enie pacjenta ... 562
Blokady centralne i obwodowe w torakochirurgii ... 563
Zakoƒczenie znieczulenia ... 567
Post´powanie pooperacyjne ... 568
Drena˝ ... 568
P∏ynoterapia ... 568
Leczenie bólu ... 568
Rehabilitacja ... 569
Powik∏ania po operacjach torakochirurgicznych ... 570
Specyfika wybranych procedur torakochirurgicznych ... 572
Wziernikowanie oskrzeli – bronchoskopia ... 572
Wziernikowanie Êródpiersia – mediastinoskopia ... 573
Zabiegi wideotorakoskopowe ... 574
Zabiegi torakochirurgiczne z zastosowaniem lasera ... 574
15. Anestezja w neurochirurgii – Zbigniew Karwacki ... 579
Homeostaza wewnàtrzczaszkowa ... 579
Metabolizm ... 579
Mózgowy przep∏yw krwi ... 580
Wewnàtrzczaszkowe warunki ciÊnieniowo-obj´toÊciowe ... 582
Wp∏yw leków na czynniki warunkujàce homeostaz´ wewnàtrzczaszkowà ... 583
Do˝ylne Êrodki nasenne ... 583
Wziewne Êrodki anestetyczne ... 585
Monitorowanie ... 587
Pr´dkoÊç przep∏ywu krwi w naczyniach mózgowych ... 589
CiÊnienie Êródczaszkowe ... 590
Elektrofizjologiczne monitorowanie funkcji o.u.n. ... 591
Potencja∏y wywo∏ane ... 591
Elektromiografia ... 593
Relaksacja mózgu podczas zabiegów neurochirurgicznych ... 593
Znieczulenie do operacji t´tniaków naczyƒ mózgowych ... 597
Znieczulenie do operacji w obr´bie tylnego do∏u czaszki ... 603
Znieczulenie do operacji nadnamiotowych guzów mózgu ... 608
Znieczulenie do operacji przysadki przez zatok´ klinowà ... 610
Znieczulenie w zabiegach stereotaktycznych ... 613
Znieczulenie do operacji kr´gos∏upa ... 614
Ból pooperacyjny ... 617
XVIII
Mayzner rozdz 1465(7).qxd 19/5/09 16:43 Page XVIII
16. Anestezja w po∏o˝nictwie i ginekologii – Gra˝yna Durek ... 621
Fizjologia kobiety ci´˝arnej ... 622
Uk∏ad oddechowy ... 622
Uk∏ad sercowo-naczyniowy ... 623
Obj´toÊç i sk∏ad krwi oraz uk∏ad krzepni´cia ... 624
Uk∏ad pokarmowy ... 624
OÊrodkowy uk∏ad nerwowy ... 624
Nerki ... 625
¸o˝yskowy transport leków ... 625
Leki stosowane w leczeniu hipotonii u kobiet ci´˝arnych ... 627
Leki wp∏ywajàce na kurczliwoÊç macicy ... 628
Leki stymulujàce skurcze macicy ... 628
Leki hamujàce skurcze macicy (tokolityki) ... 628
Leki stosowane do z∏agodzenia bólu i niepokoju u ci´˝arnych ... 629
Poród ... 630
Przebieg porodu ... 630
Monitorowanie p∏odu podczas porodu ... 631
Kardiotokografia ... 631
Wibracyjna akustyczna stymulacja zewn´trzna ... 632
Kardiotokografia z analizà odcinka ST p∏odowego elektrokardiogramu ... 632
Znieczulenie do porodu i zabiegów po∏o˝niczych ... 632
Znieczulenie do porodu drogami naturalnymi ... 633
Techniki podawania leków w analgezji porodu ... 642
Znieczulenie do porodu metodà ci´cia cesarskiego ... 644
Objawy niepo˝àdane i powik∏ania analgezji regionalnej w po∏o˝nictwie ... 649
Znieczulenie ogólne do ci´cia cesarskiego ... 650
Znieczulenie w wybranych sytuacjach po∏o˝niczych ... 652
Stan przedrzucawkowy, rzucawka porodowa, zespó∏ HELLP ... 653
Znieczulenie do zabiegów chirurgicznych w cià˝y ... 655
Znieczulenie w okresie karmienia piersià ... 657
Znieczulenie do operacji ginekologicznych ... 657
Znieczulenie do operacji laparoskopowych ... 659
Znieczulenie do zap∏odnienia in vitro (IVF) ... 659
17. Anestezja w urologii – Ewa Mayzner-Zawadzka ... 663
Post´powanie anestezjologiczne w urologii ... 663
Chory w podesz∏ym wieku ... 664
Farmakokinetyka i farmakodynamika Êrodków stosowanych w znieczuleniu ... 667
Charakterystyka i podzia∏ zabiegów w urologii ... 667
Zabiegi o charakterze inwazyjnym ... 668
Zabiegi o ograniczonej inwazyjnoÊci chirurgicznej ... 671
Zabiegi urologiczne nieinwazyjne ... 676
Podsumowanie ... 678
18. Anestezja w ortopedii i traumatologii – Waldemar Macha∏a, Wojciech Gaszyƒski . 681 Znieczulenie w ortopedii ... 681
Znieczulenie w traumatologii ... 695
XIX
Mayzner rozdz 1465(7).qxd 19/5/09 16:43 Page XIX
19. Anestezja w okulistyce, laryngologii i chirurgii szcz´kowo-twarzowej
– El˝bieta Sokó∏-Kobielska ... 709
Znieczulenie w okulistyce ... 709
Znieczulenie w laryngologii ... 714
Operacje ucha ... 714
Urazy ucha ... 718
Operacje gard∏a ... 720
Operacje krtani ... 721
Operacje nosa ... 725
Urazy nosa ... 728
Znieczulenie w chirurgii szcz´kowo-twarzowej ... 730
Specyfika anestezji w okulistyce, laryngologii i chirurgii szcz´kowo- -twarzowej... 731
20. Anestezja w chirurgii krótkoterminowej (jednego dnia) – Dariusz Maciejewski ... 735
Definicja ... 736
Rodzaje zabiegów i znieczuleƒ ... 736
Oddzia∏y leczenia krótkoterminowego ... 737
Kwalifikacja pacjenta do zabiegu ... 742
Schemat post´powania leczniczego ... 744
Szybka Êcie˝ka opieki pooperacyjnej ... 745
Dokumentacja medyczna ... 747
Zakres operacji ... 748
Wskazania ... 748
Przeciwwskazania ... 750
Niezb´dne badania analityczne ... 751
Wybór sposobu i Êrodków znieczulenia ... 752
Przygotowanie do znieczulenia ... 754
Ârodki premedykacji i indukcji znieczulenia ... 754
Sposoby podtrzymania znieczulenia ... 755
Leki zwiotczajàce ... 757
Znieczulenie regionalne ... 757
Analgezja oko∏ooperacyjna ... 759
NudnoÊci i wymioty oko∏ooperacyjne ... 761
Techniki zapewnienia dro˝noÊci dróg oddechowych ... 762
Monitorowanie i protokó∏ znieczulenia ... 763
Kryteria zakoƒczenia pobytu w placówce chirurgii krótkoterminowej ... 763
Powik∏ania ... 765
Perspektywy rozwoju lecznictwa krótkoterminowego ... 767
Lekarskie stowarzyszenia lecznictwa krótkoterminowego ... 769
Podsumowanie ... 770
21. Mechanizmy powstawania bólu i jego leczenie – Jerzy Wordliczek, Jan Dobrogowski ... 773
Patomechanizm bólu ostrego ... 773
Patofizjologia bólu receptorowego ... 776
Endogenny uk∏ad antynocyceptywny ... 787
XX
Mayzner rozdz 1465(7).qxd 19/5/09 16:43 Page XX
Patomechanizm bólu przewlek∏ego ... 792
Ból receptorowy ... 793
Ból neuropatyczny ... 793
Fibromialgia ... 800
Kliniczna ocena chorego z bólem ... 802
Taksonomia bólu ... 802
Skale oceny bólu ... 803
Kliniczna ocena chorego z bólem pooperacyjnym ... 805
Zespó∏ ds. uÊmierzania bólu ostrego ... 806
Kliniczna ocena chorego z bólem przewlek∏ym ... 808
UÊmierzanie bólu pooperacyjnego ... 811
Patomechanizm bólu pooperacyjnego ... 812
¸agodzenie bólu pooperacyjnego ... 813
Analgezja z wyprzedzeniem ... 826
Analgezja zbilansowana (multimodalna) ... 828
Przezskórna elektrostymulacja nerwów ... 828
Ból pourazowy ... 830
Okres bezpoÊredni ... 831
Okres zdrowienia ... 833
Okres rehabilitacji ... 835
Pourazowy ból neuropatyczny ... 835
Ból w chorobie nowotworowej ... 836
Rodzaje bólu u chorego na nowotwór ... 836
Patogeneza bólów nowotworowych ... 837
Leczenie bólu u chorego na nowotwór ... 838
Opiaty, opioidy, narkotyczne leki przeciwbólowe ... 840
Trudne problemy bólowe u chorych na nowotwór ... 844 Skorowidz ... XXV Mayzner tom 1.qxd 22/5/09 8:38 Page XXI
Mayzner rozdz 1465(7).qxd 19/5/09 16:43 Page XXII
Cz´Êç III. Intensywna terapia ... 847
22. Organizacja i podstawy funkcjonowania oddzia∏ów intensywnej terapii ... 849
23. Ekonomika, strategia leczenia, problemy etyczne w intensywnej terapii ... 859
24. Ostra niewydolnoÊç oddechowa ... 873
25. Wentylacja p∏uc ... 929
26. Ostra niewydolnoÊç krà˝enia ... 969
27. Ostre zaburzenia mózgowe w intensywnej terapii ... 987
28. Monitorowanie funkcji uk∏adu krà˝enia i oddechowego ... 1013
29. Równowaga kwasowo-zasadowa ... 1035
30. Zaburzenia hemostazy w anestezjologii i intensywnej terapii ... 1063
31. Sepsa, wstrzàs septyczny ... 1095
32. Wstrzàs i anafilaksja ... 1107
33. Uraz, mnogie obra˝enia cia∏a ... 1143
34. Ostra niewydolnoÊç nerek ... 1181
35. Ostre stany w po∏o˝nictwie ... 1201
36. Ostre stany w endokrynologii ... 1229
37. Ostre zaburzenia w gastroenterologii ... 1241
38. Leczenie ˝ywieniowe ... 1273
39. Leczenie p∏ynami ... 1311
40. Zaka˝enia i antybiotykoterapia na oddziale intensywnej terapii ... 1329
41. Intensywna terapia pediatryczna ... 1357
42. Âmierç mózgu – zmiany w procedurach diagnostycznych ... 1453
Skorowidz ... 1467
XXIII
Spis rozdzia∏ów tomu 2
Mayzner rozdz 1465(7).qxd 19/5/09 16:43 Page XXIII
Mayzner rozdz 1465(7).qxd 19/5/09 16:43 Page XXIV
Cz´Êç I
Podstawy
anestezjologii
Mayzner rozdz 1465(7).qxd 19/5/09 16:43 Page 1
Mayzner rozdz 1465(7).qxd 19/5/09 16:43 Page 2
Anestezjologia, reprezentowana obecnie przez licznà grup´ specjalistów, jako nie- zale˝na specjalnoÊç powstawa∏a w Polsce, w porównaniu z rozwojem na Êwiecie, ze znacznym opóênieniem. Wiek XIX i XX to czasy gwa∏townego rozwoju medycyny zwiàzanego z post´pem technicznym. Rozwój normalnego ˝ycia i nauki zak∏óca∏y liczne wojny, najtragiczniejsze ze znanych w historii Êwiata. Brutalizacja ˝ycia si´- ga∏a szczytów, gdy w latach dwudziestych XX wieku zastosowano bojowe gazy tru- jàce. Pod koniec II wojny Êwiatowej „… nigdy chyba w ca∏ej historii ludzkoÊç nie stan´∏a tak blisko przed groêbà samozag∏ady” [1]. Rozwój anestezjologii przypa- da w∏aÊnie na te wyjàtkowo trudne lata.
Znieczulenie, dajàce szans´ bezbolesnego leczenia zabiegowego, mia∏o ju˝ stu- letnià tradycj´. W poszczególnych krajach odnotowano poczàtek nowoczesnej chi- rurgii, stosowanie nowych Êrodków znieczulajàcych spowodowa∏o stworzenie no- wej dyscypliny naukowej. Niezb´dna by∏a poprawa warunków ˝ycia codziennego, zmiana organizacji i jakoÊci opieki zdrowotnej. Wiedza dojrzewa∏a do zwyci´stwa w walce z cierpieniem i bólem, co mo˝emy uznaç za kamieƒ milowy w post´pie medycyny [2, 3, 4].
Âwiatowa Federacja Stowarzyszeƒ Anestezjologów (WFSA) tworzy∏a prak- tyczne mo˝liwoÊci wykorzystywania tej wiedzy. Âwiatowy Kongres Federacji (WCA – 1955 r.) zapoczàtkowa∏ rozwój nowej specjalnoÊci [5]. Nazwa oraz samo- okreÊlenie zakresu dzia∏ania ustali∏y i ukszta∏towa∏y jej pozycj´, budowa∏y warun- ki dalszego dost´pu do nowoczesnej wiedzy oraz tworzy∏y dla niej szans´ pe∏nej realizacji dzia∏aƒ.
Nie by∏ to przypadek, ˝e w∏aÊnie wtedy pojawi∏y si´ warunki i post´p w zakresie niesienia pomocy w stanach krytycznych, zw∏aszcza w nag∏ych zagro˝eniach ˝ycia.
Tak powstawa∏a nowoczesna anestezjologia, która nast´pnie rozszerzy∏a swój zakres dzia∏ania jako anestezja z resuscytacjà i intensywnà terapià. Post´p i dalszy rozwój zale˝a∏y jednak równie˝ od sytuacji spo∏eczno-ekonomicznej poszczególnych kra- jów. Naukowe stowarzyszenia anestezjologów, wymiana poglàdów zwi´ksza∏y szan- s´ doskonalenia dzia∏aƒ, a rozwój wiedzy sprzyja∏ lepszym warunkom leczenia. Nie bez znaczenia by∏o wzajemne wspieranie si´ na arenie mi´dzynarodowej; przy do- brej organizacji i wspó∏pracy u∏atwia∏o to przezwyci´˝anie przeszkód i oporów ze strony innych specjalnoÊci. Du˝e znaczenie w tym rozwoju odegra∏a równie˝ aktyw- noÊç ruchów humanitarnych, m.in. Czerwonego Krzy˝a.
3
ROZDZIA¸ 1
Zarys historii anestezjologii klinicznej
Zdzis∏aw K. Rondio, Alicja Macheta, Janusz Andres
Mayzner rozdz 1465(7).qxd 19/5/09 16:43 Page 3
Bardzo wa˝ne dla opieki medycznej by∏o utworzenie i udoskonalenie dzia∏alno- Êci Âwiatowej Organizacji Zdrowia (WHO) [6].
„Historia chirurgii jest historià ostatnich stu lat, rozpocz´tà … odkryciem nar- kozy” (znieczulenia eterowego) – 16 paêdziernika 1846 roku w Bostonie [7]. „Nar- koz´” wspominamy do chwili obecnej, lecz tylko jako szans´ przerwania „przera-
˝ajàcej panoramy pierwszych stu lat chirurgii” – eliminacj´ bólu zabiegu i strachu przed operacjà [8]. Zastosowanie eteru uznano za zwyci´stwo medycyny (chirur- gii) nad cierpieniem. Nowi specjaliÊci organizowali stowarzyszenia, a wymiana po- glàdów i doÊwiadczeƒ doskonali∏y dzia∏ania, co sprzyja∏o osiàganiu coraz lepszych wyników. Ka˝dy post´p umacnia si´ w miar´ zwi´kszania zasi´gu obserwacji.
W post´pie wiedzy wspominamy indywidualne sukcesy, ale i niepowodzenia. Suk- ces wytycza drog´ rozwoju, a odnotowywanie powik∏aƒ ma swojà wartoÊç dydak- tycznà – nie tylko jako historia b∏´dów.
Znieczulenie, jako kamieƒ milowy post´pu, by∏o poczàtkiem nowej ery walki z bólem. Otworzy∏o te˝ nowy kierunek niesienia pomocy i s∏u˝by w cierpieniu.
Przed s∏u˝bà zdrowia stan´∏y szczególnie trudne zadania. Konieczne sta∏y si´
zmiany w organizacji opieki zdrowotnej, kszta∏tujàce nowe warunki jakoÊci ˝ycia.
Warto przypomnieç, ˝e mimo trudnych warunków panujàcych w naszym kraju, Ludwik Bierkowski w lutym 1847 roku zastosowa∏ eter w Krakowie – by∏o to jedno z pierwszych znieczuleƒ w Europie [9, 10]. Na Uniwersytecie Jagielloƒskim po- wsta∏a w 1852 roku publikacja Józefa KwaÊniewskiego (profesora po∏o˝nictwa), 4
Ryc. 1.1. Globalne Êwiatowe stowarzyszenie anestezjologów – wizja McMachana sta∏a si´
rzeczywistoÊcià w 1955 roku jako Âwiatowa Federacja Stowarzyszeƒ Anestezjologów. Pojawia si´ jako mo˝liwoÊç gwarancji najlepszej anestezji dla wszystkich ludzi na Êwiecie – zostaje osiàgni´ty jasny cel WFSA, jesteÊmy Êwiadkami rozwoju specjalnoÊci daleko poza najÊmielsze marzenia fundatorów.
Mayzner rozdz 1465(7).qxd 19/5/09 16:43 Page 4
rozprawa naukowa w j´zyku polskim, oparta na trzyletniej praktyce stosowania chloroformu w po∏o˝nictwie. WczeÊniej, w 1848 roku, ukaza∏a si´ praca Jana Kle- szy, po∏o˝nika z Warszawy, lecz wielkà zas∏ugà KwaÊniewskiego by∏o zdecydowane przeciwstawienie si´ poglàdom (g∏ównie H. Giensera z Drezna), ˝e eter i chloro- form przyczyniajà si´ do zaka˝enia krwi oraz goràczki po∏ogowej. By∏o to kilkana- Êcie lat przed doÊwiadczeniami Ludwika Pasteura.
W 1867 roku du˝e zainteresowanie na Êwiecie wzbudzi∏ amylen, propagowany przez Johna Snowa [11]. Poczàtki stosowania podtlenku azotu ogranicza∏y si´ do wykorzystania jego w∏aÊciwoÊci g∏ównie do ekstrakcji z´bów przez stomatologów.
Kasprowicz w Poznaniu i Leon Scheller w Warszawie opisali w∏aÊciwoÊci podtlen- ku azotu i rozpowszechnili jego stosowanie równie˝ w zabiegach chirurgicznych.
Stanis∏aw Klikowicz (wielkopolanin) jako pierwszy zastosowa∏ podtlenek azotu do uÊmierzania bólu w po∏o˝nictwie (Petersburg, 1880 r.).
W latach pi´çdziesiàtych XIX wieku ogromnie wzros∏o doÊwiadczenie polskich lekarzy w zakresie znieczulenia ogólnego, lecz wcià˝ hegemonia chloroformu by∏a olbrzymia. Sukcesy nie mog∏y jednak przes∏oniç pierwszych, cz´sto Êmiertelnych, po- wik∏aƒ po jego stosowaniu. W zwiàzku z tym w Anglii powo∏ano Komitet do Bada- nia Skutków Dzia∏ania Chloroformu (1864 r.). Opisy zgonów spowodowanych znie- czuleniem chloroformowym pojawi∏y si´ w polskim piÊmiennictwie ju˝ w rok po jego pierwszym zastosowaniu. Poczàtkowo by∏y to t∏umaczenia doniesieƒ zagranicznych.
Pierwsze dwa przypadki nag∏ych zgonów w czasie znieczulenia chloroformem, które wydarzy∏y si´ w Polsce w 1858 roku, sta∏y si´ powodem do opublikowania pracy Sta- nis∏awa Janikowskiego: „Ostro˝noÊci potrzebne przy chloroformowaniu i Êrodki ra- towania na pozór zmar∏ych z wdychaƒ chloroformowych”.
Reasumujàc, okres historii znieczulenia od 1846 roku do I wojny Êwiatowej mia∏
charakter techniczny. Znieczulenie polega∏o na nieekonomicznym podawaniu ane- stetyków. Przygotowanie chorego do operacji i znieczulenia sprowadza∏o si´ do g∏odzenia i czyszczenia przewodu pokarmowego. G∏ównym zadaniem znieczulajà- cego by∏o zniesienie czucia bólu i unieruchomienie chorego podczas operacji. Znie- czulenie nie by∏o postawione na w∏aÊciwym poziomie, nie wiedziano jak bardzo wa˝ny jest sposób podania Êrodka znieczulajàcego. Nie troszczono si´ o stan chore- go w czasie znieczulenia i operacji. Równie˝ w okresie pooperacyjnym nie sprawo- wano nad chorym koniecznej opieki. W Anglii znieczulenie prowadzili lekarze „sa- moucy”, spoÊród których wspomniany ju˝ John Snow (1813–1858), autor prac naukowych z tego zakresu, uwa˝any jest za pierwszego anestezjologa na Êwiecie.
Niepowodzenia podczas znieczulenia przypisywano samym Êrodkom znieczula- jàcym, chocia˝ zatrucie by∏o spowodowane ich z∏ym podaniem lub innymi b∏´da- mi. Dopiero rozszerzenie poj´ç podstawowych ga∏´zi wiedzy lekarskiej (g∏ównie fizjologii i patologii) oraz szybki rozwój nowych nauk (farmakologii, biochemii w XX w.) umo˝liwi∏y zrozumienie zagadnieƒ dotyczàcych znieczulenia i zabiegu chirurgicznego. Niezale˝nie od opracowywania coraz nowszych metod znieczule- nia ogólnego, pojawiajà si´ inne metody ograniczenia bólu. WÊród nich wspo- mniane ju˝ ozi´bianie lub metoda polegajàca na uciskaniu nerwów (metody opisa- ne po raz pierwszy przez Ambroise Paré w XV w.) przetrwa∏y najd∏u˝ej.
Nieco póêniej mówimy „o erze nowoczesnego znieczulenia miejscowego”, roz- pocz´tej z chwilà wprowadzenia kokainy. Karl Koeller (1857–1944), okulista z Wiednia, poszukujàc Êrodka powierzchownie znieczulajàcego trafi∏ na kokain´
5
Mayzner rozdz 1465(7).qxd 19/5/09 16:43 Page 5
