Grażyna Durek Grażyna Durek OCENAIMONITOROWANIEGOSPODARKIWODNO-ELEKTROLITOWEJOCENAIMONITOROWANIEGOSPODARKIWODNO-ELEKTROLITOWEJ

(1)

OCENA I MONITOROWANIE GOSPODARKI WODNO-

ELEKTROLITOWEJ

OCENA I MONITOROWANIE GOSPODARKI WODNO-

ELEKTROLITOWEJ

Grażyna Durek

II Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii AM Wrocław

Grażyna Durek

II Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii AM Wrocław

20-21.04.2012

(2)

RODZAJ, OBJĘTOŚĆ I CZAS INFUZJI ZALEŻY OD:



Przedoperacyjnego stanu równowagi pły- nowej



Rozległości i czasu trwania procedury chi- rurgicznej



Wydolności układu sercowo-naczyniowego



Śródoperacyjnej utraty krwi



Stosowanej metody znieczulenia



Przedoperacyjnego stanu równowagi pły- nowej



Rozległości i czasu trwania procedury chi- rurgicznej



Wydolności układu sercowo-naczyniowego



Śródoperacyjnej utraty krwi



Stosowanej metody znieczulenia

(3)

JAK MONITOROWAĆ PŁYNOTERAPIĘ?

Rodzaj i zakres monitorowania zależą od stanu

pacjenta, choroby zasadniczej i współistniejących oraz rodzaju interwencji chirurgicznej.

klinicznie

nieinwazyjnie

inwazyjnie

mało inwazyjnie

laboratoryjnie

Żadne badanie nie potwierdziło różnic w MAP i HR między restrykcyjną i liberalną terapią płynową.

Nie mogą być predyktorami płynoterapii.

(4)

KLASYFIKACJA UTRATY KRWI

(American College of Surgeons 1990,59-73)

KLASYFIKACJA UTRATY KRWI

(American College of Surgeons 1990,59-73)

Objaw y Klasa I Klasa II Klasa III Klasa IV

% /m l u t r at y < 1 5 % ; < 1 0 0 0 1 5 -3 0 % ,1 0 0 0 - 1 5 0 0

3 0 -4 0 % ; 1 5 0 0 - 2 0 0 0

> 4 0 % ; > 2 0 0 0

t ęt no /m in < 1 0 0 1 0 0 -1 2 0 1 2 0 -1 4 0 > 1 4 0

RR n o r m a h ip o t en sja

o r t o st at y c zn e

8 0 m m Hg , h ip o t en sja ułożen iow a

w yr aźn a h ip o t en sja

zapaść k r ążen io w a Wyp ełn ienie

w łośniczek

n o r m a 2 -5 sek . zazw y c zaj > 5 sek .

zaw sze > 5 sek .

Od d ec h y /m i n n o r m a łago dny w zr o st

u m i ar k o w an e t ac h y p n o e

ist o t n e t ac h y p n o e, niew ydolność

o d d ec h o w a

D iu r eza m l /h > 3 0 2 0 -3 0 5 -2 0 an u r ia

St an św iado m ośc i

b ez

zm ian /n iep o k ó j

p obu dzen ie sp ląt anie śpiączk a

k o m p en sac ja całk o w it a

(t r an scap i ll ar r ef il l )

k o m p en sac ja częścio w a

częściow a d ek o m p en sac j a

całk o w it a d ek o m p en sac ja

Objaw y Klasa I Klasa II Klasa III Klasa IV

% /m l u t r at y < 1 5 % ; < 1 0 0 0 1 5 -3 0 % ,1 0 0 0 - 1 5 0 0

3 0 -4 0 % ; 1 5 0 0 - 2 0 0 0

> 4 0 % ; > 2 0 0 0

t ęt no /m in < 1 0 0 1 0 0 -1 2 0 1 2 0 -1 4 0 > 1 4 0

RR n o r m a h ip o t en sja

o r t o st at y c zn e

8 0 m m Hg , h ip o t en sja ułożen iow a

w yr aźn a h ip o t en sja

zapaść k r ążen io w a Wyp ełn ienie

w łośniczek

n o r m a 2 -5 sek . zazw y c zaj > 5 sek .

zaw sze > 5 sek .

Od d ec h y /m i n n o r m a łago dny w zr o st

u m i ar k o w an e t ac h y p n o e

ist o t n e t ac h y p n o e, niew ydolność

o d d ec h o w a

D iu r eza m l /h > 3 0 2 0 -3 0 5 -2 0 an u r ia

St an św iado m ośc i

b ez

zm ian /n iep o k ó j

p obu dzen ie sp ląt anie śpiączk a

k o m p en sac ja całk o w it a

(t r an scap i ll ar r ef il l )

k o m p en sac ja częścio w a

częściow a d ek o m p en sac j a

całk o w it a d ek o m p en sac ja

(5)

ROZPOZNANIE HIPOWOLEMII – ocena kliniczna

 Badanie fizykalne: wygląd powłok ciała i śluzówek, stan neurologiczny

 Objawy życiowe:  tętna >30/min.  SBP >20 mmHg,  czasu wypełnienia łożyska paznokcia >5 sek.  różnicy temperatur >2°

 Ocena ciśnienia wypełnienia serca -  OCŻ, PCWP

 Tętniczo-żylna różnica pH, pCO₂, pO₂

 Zmiany końcowo-wydechowego CO₂

 Podwójna oksymetria (SaO₂-SvO₂): 30-50%- hipo- wolemia, >50% i mleczany >4mmol/l – wstrząs hipowolemiczny

 Badanie fizykalne: wygląd powłok ciała i śluzówek, stan neurologiczny

 Objawy życiowe:  tętna >30/min.  SBP >20 mmHg,  czasu wypełnienia łożyska paznokcia >5 sek.  różnicy temperatur >2°

 Ocena ciśnienia wypełnienia serca -  OCŻ, PCWP

 Tętniczo-żylna różnica pH, pCO₂, pO₂

 Zmiany końcowo-wydechowego CO₂

 Podwójna oksymetria (SaO₂-SvO₂): 30-50%- hipo- wolemia, >50% i mleczany >4mmol/l – wstrząs hipowolemiczny

(6)

KOMPENSACJA

^WG

Hb i Ht KOMPENSACJA

^WG

Hb i Ht



Całkowita – Hb> 6g/dl, Ht >20% - ok. 2,5x CO, warunek – wydolny mięsień sercowy,  w tkankach ekstrakcji tlenu z Hb



Częściowa – Hb 4-6g/dl, Ht >15% - zwiększenie ekstrakcji tlenu z Hb,  morfologia – dekom- pensacja pomimo mechanizmów obronnych



Częściowa dekompensacja –

- Hb 3-4g/dl, Ht 10-15%



Całkowita dekompensacja –

- Hb < 3g/dl, Ht <10



Całkowita – Hb> 6g/dl, Ht >20% - ok. 2,5x CO, warunek – wydolny mięsień sercowy,  w tkankach ekstrakcji tlenu z Hb



Częściowa – Hb 4-6g/dl, Ht >15% - zwiększenie ekstrakcji tlenu z Hb,  morfologia – dekom- pensacja pomimo mechanizmów obronnych



Częściowa dekompensacja –

- Hb 3-4g/dl, Ht 10-15%



Całkowita dekompensacja –

- Hb < 3g/dl, Ht <10

(7)

NAJCZĘŚCIEJ STOSOWANE PARAMETRY – MAŁA CZUŁOŚĆ I SPECYFICZNOŚĆ

 RR i HR ortostatyczne ich zmiany – nieznaczna poprawa dokładności diagnostycznej

 Ciśnienie tętna (arterial pulse pressure = SBP-DBP); Niskie PP-hipowolemia i wazokonstrikcja, wysokie PP hiperwolemia i wazodilatacja

 Analiza kształtu fali tętna: wąska – hipowolemia i wazokonstrikcja, szeroka hiperwolemia i wazodilatacja

 Ciśnienia wypełnienia OCŻ, PCWP – ograniczony związek z utratą krwi (zależność od kurczliwości mięśnia sercowego, podatności naczyń, ciśnień wewnątrzklatkowych)

 Manewr ortostatyczny zwiększa czułość tych wskaźników hemodynamicznych

 RR i HR ortostatyczne ich zmiany – nieznaczna poprawa dokładności diagnostycznej

 Ciśnienie tętna (arterial pulse pressure = SBP-DBP); Niskie PP-hipowolemia i wazokonstrikcja, wysokie PP hiperwolemia i wazodilatacja

 Analiza kształtu fali tętna: wąska – hipowolemia i wazokonstrikcja, szeroka hiperwolemia i wazodilatacja

 Ciśnienia wypełnienia OCŻ, PCWP – ograniczony związek z utratą krwi (zależność od kurczliwości mięśnia sercowego, podatności naczyń, ciśnień wewnątrzklatkowych)

 Manewr ortostatyczny zwiększa czułość tych wskaźników hemodynamicznych

(8)

Konwencjonalne parametry oceny objętości krwi krążącej

Konwencjonalne parametry oceny

objętości krwi krążącej

(9)

HIPOWOLEMIA HIPOWOLEMIA

 Hi p o p er f u zj aHi p o p er f u zj a -- w zr ost chorobow ości/śm iert elnościw zrost chorobow ości/śm iert elności

 Czynność serca zależna od 3 det er m inant :Czynność serca zależna od 3 det erm inant : 1 .1 . p r el o adp r el o ad

2 .2 . k ur czliw ość = SV, COk ur czliw ość = SV, CO 3 .3 . af t er l o adaf t er l o ad

(10)

NOWE SPOJRZENIE NA LECZENIE PŁYNAMI

(Lopes MR. Clinie 2006, 61,4)

NOWE SPOJRZENIE NA LECZENIE PŁYNAMI

(Lopes MR. Clinie 2006, 61,4)

 Stosowany płyn powoduje istotne zwiększenie sercowego preload

 Wzrost sercowego preload powoduje istotny wzrost SV

 Chory „fluid non-responder” – brak wzrostu preload lub/i serce pracuje na płaskiej części krzywej Frank- Starlinga

 Lepsze monitorowanie leczenia płynami – połączenie statycznych wskaźników sercowego preload z PPV

 Stosowany płyn powoduje istotne zwiększenie sercowego preload

 Wzrost sercowego preload powoduje istotny wzrost SV

 Chory „fluid non-responder” – brak wzrostu preload lub/i serce pracuje na płaskiej części krzywej Frank- Starlinga

 Lepsze monitorowanie leczenia płynami – połączenie statycznych wskaźników sercowego preload z PPV

(11)

OPTYMALIZACJA TERAPII PŁYNOWEJ



Istotne znaczenie dla hemodynamicznej stabi- lizacji krytycznie chorych



Konieczne określenie „fluid responsivness”

chorych (wzrost CO)



Hemodynamiczne wskaźniki służące do iden- tyfikacji tych chorych

a) statyczne wskaźniki hemodynamiczne

b) dynamiczne / funkcjonalne wskaźniki hemo- dynamiczne



Tylko 50% chorych we wstrząsie prezentuje wzrost CO w odpowiedzi na płynoterapię, gdy jest ona oparta o pomiar ciśnienia napełnienia



Istotne znaczenie dla hemodynamicznej stabi- lizacji krytycznie chorych



Konieczne określenie „fluid responsivness”

chorych (wzrost CO)



Hemodynamiczne wskaźniki służące do iden- tyfikacji tych chorych

a) statyczne wskaźniki hemodynamiczne

b) dynamiczne / funkcjonalne wskaźniki hemo- dynamiczne



Tylko 50% chorych we wstrząsie prezentuje

wzrost CO w odpowiedzi na płynoterapię, gdy

jest ona oparta o pomiar ciśnienia napełnienia

(12)

 Badania te dokumentują

– bardzo słaba zależności między CVP a objętością wewnątrznaczyniową

– brak przydatności CVP/ΔCVP jako wskaźnika hemodynamicznej odpowiedzi na „fluid challenge”

 Badania te dokumentują

– bardzo słaba zależności między CVP a objętością wewnątrznaczyniową

– brak przydatności CVP/ΔCVP jako wskaźnika hemodynamicznej odpowiedzi na „fluid challenge”

(13)

(14)

Tradycyjne wskaźniki terapii płynowej

Renner J. Best Practice&Research Clinical Anaesthesiology 2009, 23, 153-171 Renner J. Best Practice&Research Clinical Anaesthesiology 2009, 23, 153-171

(15)

Pytanie 1.

 Który z wymienionych wskaźników statycznych służą do oceny „fluid responsivness”?

1. CVP 2. PCWP

3. LVEDV/A 4. GEDV

 Który z wymienionych wskaźników statycznych służą do oceny „fluid responsivness”?

1. CVP 2. PCWP

3. LVEDV/A

4. GEDV

(16)

Odpowiedź - Tradycyjne wskaźniki terapii płynowej

Renner J. Best Practice&Research Clinical Anaesthesiology 2009, 23, 153-171 Renner J. Best Practice&Research Clinical Anaesthesiology 2009, 23, 153-171

 Słaby wskaźnik zmian w preload i “fluid responsivness”- CVP, PCWP

 Statyczne wolumetryczne zmienne (LVEDV/A w TOE) – mierny wskaźnik “fluid responsivness”

 Wyjątek GEDV – met. przezpłucnej termodilucji:

1. wskaźnik prelod

2. zmienna do oceny „fluid responsivness” z akceptowalną czułością i specyficznością

3. nie jest limitowany spontanicznym oddychaniem 4. unikalna pozycja w wytycznych terapii płynowej

 Słaby wskaźnik zmian w preload i “fluid responsivness”- CVP, PCWP

 Statyczne wolumetryczne zmienne (LVEDV/A w TOE) – mierny wskaźnik “fluid responsivness”

 Wyjątek GEDV – met. przezpłucnej termodilucji:

1. wskaźnik prelod

2. zmienna do oceny „fluid responsivness” z akceptowalną czułością i specyficznością

3. nie jest limitowany spontanicznym oddychaniem 4. unikalna pozycja w wytycznych terapii płynowej

(17)

Goepfert MSG. Inten. Care Med. 2007, 33, 96 Goepfert MSG. Inten. Care Med. 2007, 33, 96

Koloidy – zabieg i OIT

Grupa kontrolna 5514 ml, PiCCO 6918 ml Płyny podczas zabiegu

Grupa kontrolna 5052 ml, PiCOO 5663 ml różnica w krystaloidach n.s.

(18)

Weryfikacja hipowolemii

wg T.Gondosa

Weryfikacja hipowolemii

wg T.Gondosa

(19)

Dynamiczne wskaźniki „fluid responsivness”

Renner J. Practice&Research Clinical Anaesthesiology 2009, 23, 153-171 Renner J. Practice&Research Clinical Anaesthesiology 2009, 23, 153-171

Interakcja serce-płuca – cykliczne zmiany w sercowym prelod indukowane mechaniczną wentylacją

(20)

Hemodynamiczne efekty mechanicznej wentylacji

Marik P. Transfusion Alter Transfusion Med. 2010,11(3),102-110

Hemodynamiczne efekty mechanicznej wentylacji

Marik P. Transfusion Alter Transfusion Med. 2010,11(3),102-110

 Cykliczne zmiany lewokomorowego SV są głównie zależne od wydechowego spadku LK preload spowodowanego wdechowym spadkiem prawokomorowego preload

(21)

Hemodynamiczne efekty mechanicznej wentylacji Hemodynamiczne efekty mechanicznej wentylacji

Cykliczne zmiany SV są większe jeżeli serce pracuje na stromej części krzywej Frank-Starlinga

Cannesson M. J Cardiothorac Vascular Anesthesia 2010,24,487-97 Cykliczne zmiany SV są większe jeżeli serce pracuje na stromej części krzywej Frank-Starlinga

Cannesson M. J Cardiothorac Vascular Anesthesia 2010,24,487-97

PPV/SVV jako marker „volume respon- sivness” – analiza krzywej konturu podczas IPPV. Indywidualna pozycja na krzywej Frank-Starlinga pozwala na optymalizacje funkcji sercowej

M ar ik PE A n n als o f In t en si v e Car e 2 0 1 1 , 1 , 1 M ar ik PE A n n als o f In t en siv e Car e 2 0 1 1 , 1 , 1 podaż pł ynów – ist ot ny

w zr o st SV

podaż pł ynów – ist ot ny w zr o st SV

podaż pł ynów – m ały w pły w na SV podaż pły nów – m ał y

w pł yw na SV

(22)

FUNKCJONALNE PARAMETRY MONITOROWANIA OCENY „FLUID

RESPONSIVENESS”

FUNKCJONALNE PARAMETRY MONITOROWANIA OCENY „FLUID

RESPONSIVENESS”

Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 2009, 23, 159 Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 2009, 23, 159

(23)

End-expiratory occlusion test End-expiratory occlusion test

Marik PE Annals of Intensive Care 2011, 1, 1 Marik PE Annals of Intensive Care 2011, 1, 1

(24)

Pytanie 2 Pytanie 2

 Który z wymienionych wskaźników dynamicznych może być stosowany u chorego oddychającego spontanicznie?

1. PPV 2. PLR 3. SVV

4. End-expiratory occlusion test

 Który z wymienionych wskaźników dynamicznych może być stosowany u chorego oddychającego spontanicznie?

1. PPV 2. PLR 3. SVV

4. End-expiratory occlusion test

(25)

Limitacja zależności serce-płuca (PPV, SVV) jako wskaźnika „fluid responsivness”

 Wentylowany mechanicznie chory, bez spontanicznej aktywności oddechowej i zaburzeń rytmu

 TV < 8ml/kg – PPV słaby wskaźnik odpowiedzi na fluid challenge w OIT

 Mała TV – redukcja czułości SVV jako wskaźnika zapotrzebowania na płyny

 Duża TV – może spowodować przeładowanie płynami

 PPV i SVV nie jest rekomendowanym wskaźnikiem „fluid responsivness” w otwartej klatce piersiowej

 Zwiększenie PEEP zwiększa PPV i SVV w otwartej i zamkniętej klatce piersiowej

 SVV i GEDV – czułe i specyficzne wskaźniki „fluid responsivness podczas wysokiego PEEP w przeciwieństwie do PPV

 Optymalny SVV dyskryminujący responders (wzrost SV>15%) i non- responders : 9,5% dla PEEP + 5mmHg i 14% dla PEEP +10 mmHg

 Wentylowany mechanicznie chory, bez spontanicznej aktywności oddechowej i zaburzeń rytmu

 TV < 8ml/kg – PPV słaby wskaźnik odpowiedzi na fluid challenge w OIT

 Mała TV – redukcja czułości SVV jako wskaźnika zapotrzebowania na płyny

 Duża TV – może spowodować przeładowanie płynami

 PPV i SVV nie jest rekomendowanym wskaźnikiem „fluid responsivness” w otwartej klatce piersiowej

 Zwiększenie PEEP zwiększa PPV i SVV w otwartej i zamkniętej klatce piersiowej

 SVV i GEDV – czułe i specyficzne wskaźniki „fluid responsivness podczas wysokiego PEEP w przeciwieństwie do PPV

 Optymalny SVV dyskryminujący responders (wzrost SV>15%) i non- responders : 9,5% dla PEEP + 5mmHg i 14% dla PEEP +10 mmHg

(26)

Wyniki – end expiratory occlusion test Wyniki – end expiratory occlusion test

Hemodynamiczna odpowiedź na test end-expiratory occlusion:

1. może służyć jako wskaźnik „volume responsivness” u mechanicznie wentylowanych

2. ponieważ ten dynamiczny test obejmuje wiele cykli sercowych może być stosowany u chorych z sercowymi arytmiami

3. PLR jest wiarygodnym testem u chorych ze spontaniczną aktywnością oddechową czy arytmiami

(27)

Passive leg raising Passive leg raising

Marik PE Annals of Intensive Care 2011, 1, 1 Marik PE Annals of Intensive Care 2011, 1, 1

(28)

Passive leg-raising - volume responsivness

Monnet X. CCM 2012,40,152

Passive leg-raising - volume responsivness

Monnet X. CCM 2012,40,152

 54 chorych – 27 chorych z ARDS, podatność 22±3ml/cm H₂0 i 27 chorych bez ARDS, podatność 45 ±9 ml/cm H₂0

 Obserwacje: CI po podaży 500ml NaCl

 Przed infuzją ocena: PPV, zmiany CI indukowane PLR, i end-expiratory occlusion test

Wyniki:

1. Wzrost CI ≥ 15% u 30 „responders”

2. PPV istotna korelacja z podatnością ale nie TV

3. U chorych z wysoką podatnością - PPV lepszym wskaźnikiem „fluid responsivness), podatność 30ml/cmH₂0 – wartość dyskryminująca przydatność PPV jako wskaźnika

4. ROC – przy compliance ≤ 30 ml/cmH₂0 – niższa dla PPV 0.69±0.10, jak dla PLR 0.94±0.05 i end expiratory occlusion test 0.93± 0.05

 Przydatność PLR u mechanicznie wentylowanych chorych potwierdził Boulain T (Chest 2002,121,1252)

 4 min. 45^O PLR – wzrost SV o 4ml, wzrost ciśnienia w tętnicy promieniowej po podaży 300 ml o 4mmHg

 54 chorych – 27 chorych z ARDS, podatność 22±3ml/cm H₂0 i 27 chorych bez ARDS, podatność 45 ±9 ml/cm H₂0

 Obserwacje: CI po podaży 500ml NaCl

 Przed infuzją ocena: PPV, zmiany CI indukowane PLR, i end-expiratory occlusion test

Wyniki:

1. Wzrost CI ≥ 15% u 30 „responders”

2. PPV istotna korelacja z podatnością ale nie TV

3. U chorych z wysoką podatnością - PPV lepszym wskaźnikiem „fluid responsivness), podatność 30ml/cmH₂0 – wartość dyskryminująca przydatność PPV jako wskaźnika

4. ROC – przy compliance ≤ 30 ml/cmH₂0 – niższa dla PPV 0.69±0.10, jak dla PLR 0.94±0.05 i end expiratory occlusion test 0.93± 0.05

 Przydatność PLR u mechanicznie wentylowanych chorych potwierdził Boulain T (Chest 2002,121,1252)

 4 min. 45^O PLR – wzrost SV o 4ml, wzrost ciśnienia w tętnicy promieniowej po podaży 300 ml o 4mmHg

(29)

ODM – Oesophageal Doppler Monitor ODM – Oesophageal Doppler Monitor

Wyliczenia w

oparciu o ocenę fali tętna w

aorcie

zstępującej

(30)

Monitorowanie – przezprzełykowy Doppler

Monnet X., Teboul JL. Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine 2006,153-161

Monitorowanie – przezprzełykowy Doppler

Monnet X., Teboul JL. Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine 2006,153-161

(31)

Pulse oximeter plethysmographic waveform

Zimmermann M. EJA 2010,27,555

Pulse oximeter plethysmographic waveform

Zimmermann M. EJA 2010,27,555

 Zmiany oddechowe w pletyzmograficznej ocenie pusoksymetrii korelują z oddechowymi zmianami w PPV i mogą być wskaźnikiem „fluid responsivness)

 Limitacja oksymetrii u chorych hipowolemicznych i leczonych wazopresorami (ostre zmiany wazomotorycznego napięcia)

 Zmiany oddechowe w pletyzmograficznej ocenie pusoksymetrii korelują z oddechowymi zmianami w PPV i mogą być wskaźnikiem „fluid responsivness)

 Limitacja oksymetrii u chorych hipowolemicznych i leczonych wazopresorami (ostre zmiany wazomotorycznego napięcia)

(32)

PLETH VARIABILITY INDEX

Zen’ichiro Wajima J. Clin Monit. Comp. 2010, 24: 385

PLETH VARIABILITY INDEX

Zen’ichiro Wajima J. Clin Monit. Comp. 2010, 24: 385

PVI = [(PI_max – PI_min.)/PI_max] x 100

Flo Trac/Vigileo – Masimo Radical 7 monitor

(33)

Przypadek Przypadek

 72 letni chory Sz.L., 178 cm/85 kg

 Gruczolakorak pogranicza esiczo-odbytniczego

 Stan po relaparotomii, resekcja esicy i odbytnicy, usunięcie ileostomii, plastyka powłok brzucha – 11.04.2012

 Stan po operacji uwięzgnietej przepukliny 23.01.2011 i 4 laparotomiach: 21.01, 03.02, 12.02, 25.02.2011

 Nadciśnienie tętnicze,

 Torbiele nerek i wątroby

 Zatorowość tętnic płucnych

 Zapalenie rdzenia kręgowego

 72 letni chory Sz.L., 178 cm/85 kg

 Gruczolakorak pogranicza esiczo-odbytniczego

 Stan po relaparotomii, resekcja esicy i odbytnicy, usunięcie ileostomii, plastyka powłok brzucha – 11.04.2012

 Stan po operacji uwięzgnietej przepukliny 23.01.2011 i 4 laparotomiach: 21.01, 03.02, 12.02, 25.02.2011

 Nadciśnienie tętnicze,

 Torbiele nerek i wątroby

 Zatorowość tętnic płucnych

 Zapalenie rdzenia kręgowego

(34)

(35)

Monitorowanie Flo Track / Vigileo Monitorowanie Flo Track / Vigileo

0 5 10 15 20 25 30

0 15 30 45

Początek zabiegu 75 90 105 120

135 150

165 180

195 210

225 240

255 270

285 300

315 330

345 360

375 390

405 420

0 0.5 1 1.5 2 2.5 3

SVV CO Ringer 0,9% NACL Voluven Sterofundin Dobutamina Noradrenalina

(36)

EVLW i dynamiczna ocena prelod w optymalizacji terapii płynowej EVLW i dynamiczna ocena prelod

w optymalizacji terapii płynowej

 EVLW wskaźnik śmiertelności: 65% EVLW >15ml/kg i 33% < 10ml/kg

 Wskaźnikiem terapii płynowej z: 1. redukcją kumulacyjnego dodatniego bilansu płynowego , 2. redukcja czasu mechanicznej wentylacji, 3. poprawa końcowego stanu chorego

 dynamiczna ocena preload chorego i „preload responsivness” łacznie z EVLW – pozwala na określenie optymalnego preload.

 EVLW wskaźnik śmiertelności: 65% EVLW >15ml/kg i 33% < 10ml/kg

 Wskaźnikiem terapii płynowej z: 1. redukcją kumulacyjnego dodatniego bilansu płynowego , 2. redukcja czasu mechanicznej wentylacji, 3. poprawa końcowego stanu chorego

 dynamiczna ocena preload chorego i „preload responsivness” łacznie z EVLW – pozwala na określenie optymalnego preload.

M ar i k PE TA TM 2 0 1 0 , 1 1, 1 0 2

(37)

Wnioski

Praktyczne znaczenie

Wnioski

Praktyczne znaczenie

 Statyczne wskaźniki ciśnienia napełnienia nie są odpowiednie do oceny statusu płynowego i wskaźników „fluid responsivness Dynamiczne zmienne „fluid respon- sivness bardziej pewnymi wskaźni- kami „fluid responsivness” u chorych mechanicznie wentylowa- nych, bez arytmii i spontanicznego oddechu

 GEDV, statyczny, wolumetryczny parametr może być wskaźnikiem zmian w preload a także „fluid responsivness”, decyzja czy chory potrzebuje/ nie potrzebuje podaży płynu

Michard F. AM J Respir Cit. Care 2000,152,134

(38)

Wnioski

Dalsze badania

Wnioski

Dalsze badania

 Systemy monitorujące potrzebują synchronizacji pomiarów dynamicznych zmiennych z cyklem oddechowym

 Dalsze badania nad klarow- nymi definicjami wpływu różnych patologii na pro- gowy poziom dynamicznych zmiennych „fluid responsin- vnes”

(39)

Wnioski

Dalsze badania

Wnioski

Dalsze badania

 Konieczne dalsze wieloośrodkowe, randomizowane badania z odpowiednią ilością chorych potrzebnych do potwierdzenia wyższości dynamicznych zmien- nych vs tradycyjne dla optymalizacji terapii płynowej.

PAOP CVP

Preload & Fluid responsiveness

EVLW

Cardiac output