Załącznik nr 5 do Regulaminu ustalania wysokości, przyznawania i wypłacania świadczeń pomocy materialnej oraz trybu i kryteriów ich przyznawania dla studentów w Lingwistycznej Szkole Wyższej
Data złożenia wniosku: ……….
Podpis pracownika Uczelni……….
WNIOSEK O PRZYZNANIE ZAPOMOGI Część A – wypełnia student
I. Dane osoby ubiegającej się o przyznanie zapomogi
Imię i nazwisko Numer albumu
Poziom studiów:
I stopnia/ II stopnia
Tryb studiów stacjonarne/
niestacjonarne*
Rok/semestr studiów
Adres korespondencyjny studenta
E-mail telefon
* właściwe podkreślić
II. Proszę o przyznanie mi zapomogi w związku z przejściowo trudną sytuacją życiową spowodowaną:
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
Świadomy/a odpowiedzialności za podanie nieprawdziwych danych oświadczam, że: *) 1) ubiegam się o pomoc materialną tylko na w/w kierunku studiów ,
2) dochód netto na członka mojej rodziny wynosi ………zł, rodzina składa się z ... osób.(dochód netto na osobę w rodzinie obliczyć zgodnie z zasadami obowiązującymi przy przyznawaniu stypendiów socjalnych. Jeśli dochody zostały udokumentowane w związku z ubieganiem się o stypendium socjalne, składanie (wypełnianie) oświadczenia nie jest wymagane).
3) wnioskowana zapomoga jest pierwszą/drugą* zapomogą w bieżącym roku akademickim
4) studia I stopnia rozpocząłem/łam dnia 1.10……… r.
5) posiadam tytuł zawodowy licencjata, inżyniera albo równorzędny, w tym uzyskany za granicą.
Załącznik nr 5 do Regulaminu ustalania wysokości, przyznawania i wypłacania świadczeń pomocy materialnej oraz trybu i kryteriów ich przyznawania dla studentów w Lingwistycznej Szkole Wyższej
TAK NIE
6) posiadam tytuł zawodowy magistra, magistra inżyniera albo równorzędny, w tym uzyskany za granicą.
TAK NIE
7) posiadam stopień naukowy doktora albo równorzędny, w tym uzyskany za granicą.
TAK NIE
8) ubiegam się o przyznanie świadczeń na innym kierunku studiów (dotyczy również innych uczelni):
TAK NIE
9) Zobowiązuję się do poinformowania Uczelni niezwłocznie, jednak nie później niż w terminie 7 dni od daty zaistnienia zdarzenia o:
a. uzyskaniu prawa do pobierania świadczeń na innym kierunku (data wydania decyzji o przyznaniu świadczenia),
b. uzyskaniu tytułu zawodowego w trakcie roku akademickiego, w którym będę pobierał wnioskowane świadczenie.
*) właściwe zakreślić i wypełnić
III. W przypadku przyznania świadczeń proszę o dokonanie przelewu na moje konto:
Nazwa i oddział Banku ...
Nr konta
………
data i podpis studenta IV. Załączniki:
1) Oświadczenie o niepobieraniu świadczeń pomocy materialnej 2) dokumenty potwierdzające trudną sytuację życiową:
- ………..
- ………..
- ………..
- ………..
OŚWIADCZENIE STUDENTASKŁADAJĄCEGO WNIOSEK O ZAPOMOGĘ Świadomy(-a) odpowiedzialności karnej i dyscyplinarnej za złożenie fałszywego oświadczenia*:
Oświadczam, że wniosek i wszystkie załączone do niego dokumenty oraz dane w nich zawarte, dotyczące, są kompletne i zgodne ze stanem faktycznym.
Oświadczam (zgodnie z art. 93 ust. 1 ustawy z dnia 20 lipca 2018 r. Prawo o szkolnictwie wyższym i nauce (Dz.U. z 2018 r., poz. 1668, zpoźn. zm.)),że nie pobrałem zapomogi na więcej niż jednym kierunku wskazanym powyżej (dotyczy to również innej uczelni).Z chwilą otrzymania zapomogi na innej uczelni zobowiązuję się w terminie 7 dni powiadomić Biuro Obsługi Studenta o zaistniałej sytuacji i zwrócić zapomogę, jeżeli została już wypłacona przez LSW.
Załącznik nr 5 do Regulaminu ustalania wysokości, przyznawania i wypłacania świadczeń pomocy materialnej oraz trybu i kryteriów ich przyznawania dla studentów w Lingwistycznej Szkole Wyższej
Oświadczam, że jestem świadomy(-a) tego, że stypendium, w tym zapomoga, przysługuje na studiach pierwszego stopnia i drugiego stopnia, jednak nie dłużej niż przez okres 6 lat, przy czym do tego okresu wlicza się wszystkie lata studiów (w tym każdy rozpoczęty i nie ukończony lub przerwany rok studiów – niezależnie od kierunku i uczelni), a nie lata (lub miesiące), w których stypendia (zapomogi) były pobierane. Powyższy termin 6 lat biegnie również wówczas, gdy student przebywa na urlopie od zajęć, ale pozostaje na studiach (posiada status studenta).(art. 93 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 20 lipca 2018 r. Prawo o szkolnictwie wyższym i nauce (Dz.U. z 2018 r., poz. 1668, z poźn. zm.)).
Oświadczam, że rok akademicki 2019/2020 jest moim:
...(wpisać cyfrą i słownie) rokiem studiów w ogóle, włączając w to wszystkie dotychczasowe lata moich studiów, w tym rozpoczęte przeze mnie studia w LSW i na innych uczelniach.
Oświadczam, że jestem świadomy(-a) tego, że stypendium, w tym zapomoga, nie przysługuje studentowi posiadającemu tytuł zawodowy: magistra, magistra inżyniera albo równorzędny.
Dotyczy to również osób posiadających tytuły zawodowe uzyskane za granicą. (art. 93 ust. 2 pkt 2a i ust. 3 ustawy z dnia 20 lipca 2018 r. Prawo o szkolnictwie wyższym i nauce (Dz.U. z 2018 r., poz. 1668, z poźn. zm.)).
Oświadczam, że jestem świadomy(-a) tego, że stypendium, w tym zapomoga, nie przysługuje studentowi posiadającemu tytuł zawodowy: licencjata, inżyniera albo równorzędny, jeżeli ponownie podejmuje studia pierwszego stopnia. Dotyczy to również osób posiadających tytuły zawodowe uzyskane za granicą. (art. 93 ust. 2 pkt 2b i ust. 3 ustawy zdnia 20 lipca 2018 r. Prawo o szkolnictwie wyższym i nauce (Dz.U. z 2018 r., poz. 1668, z poźn. zm.)).
...
(data i podpis studenta)
Wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych przeze mnie danych osobowych wykraczających poza dane wymagane we wniosku, w związku z art. 6 ust. 1 lit) a rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. (RODO). W każdym momencie mogę wycofać zgodę w tym zakresie, przekazując oświadczenie Rektorowi.
Poinformowałem osoby, których dane osobowe są zawarte we wniosku i załącznikach do niego o ich przekazaniu do LSW dla celów rozpatrzenia mojego wniosku.
...
( data i podpis studenta)
Administratorem danych osobowych zawartych w oświadczeniu w sprawie pomocy materialnej jest Lingwistyczna Szkoła Wyższa w Warszawie, al. Jerozolimskie148, 02-326 Warszawa. Dane kontaktowe Inspektora Ochrony Danych: e-mail i.lewaszkiewicz@lingwistyka.edu.pl tel. (22) 886 50 12 Dane osobowe są przetwarzane w celu realizacji zadań pomocy materialnej, na podstawie art. 6 ust. 1 lit) a i c rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 (RODO), zaś dane osobowe wykraczające poza dane wymagane do rozpatrzenia wniosku o przyznanie pomocy materialnej na podstawie art. 6 ust. 1 lit a) RODO (zgody) i nie są przekazywane innym odbiorcom, organizacji międzynarodowej czy do państw trzecich. Okres przechowywania danych osobowych wynika z przepisów Prawa o szkolnictwie wyższym i nauce oraz Kodeksu cywilnego w zakresie przedawnienia roszczeń. Dane osobowe można sprostować, usunąć, ograniczyć przetwarzanie, przenieść, wnieść sprzeciw, w uprawnionym przypadku. Wnioskodawca ma prawo do dostępu do swoich danych osobowych oraz wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych. Podanie danych osobowych jest dobrowolne, wynika z przepisów, ich niepodanie będzie skutkowało brakiem możliwości realizowania świadczeń pomocy materialnej. Na podstawie danych osobowych nie są podejmowane zautomatyzowane decyzje, w tym nie stosuje się profilowania.
Załącznik nr 5 do Regulaminu ustalania wysokości, przyznawania i wypłacania świadczeń pomocy materialnej oraz trybu i kryteriów ich przyznawania dla studentów w Lingwistycznej Szkole Wyższej
Część B- wypełnia Uczelnia
Decyzja o przyznaniu świadczeń z funduszu pomocy materialnej
Przyznaje się zapomogę w kwocie ... zł
...
data i podpis
Rektora/ Przewodniczącego Komisji Stypendialnej
--- Nie przyznaje się zapomogi
...
data i podpis
Rektora/ Przewodniczącego Komisji Stypendialnej
