Załącznik nr 5 do SIWZ
Oświadczenie wykonawcy
składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp),
DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA
w imieniu Wykonawcy :
………
………
………
(pełna nazwa firmy, adres)
Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na:
wykonanie robót budowlanych i uzyskanie pozwolenia na użytkowanie dla zadania pn.:
„Dostosowanie trzech (3) pomieszczeń w Izbie Przyjęć i w Oddziale Pediatrycznym
do leczenia dzieci z covid-19 i innymi chorobami zakaźnymi w Centrum Pediatrii im.
Jana Pawła II w Sosnowcu”
prowadzonego przez Centrum Pediatrii im. Jana Pawła II w Sosnowcu Sp. z o.o. oświadczam, co następuje:
OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY:
1. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 12-23 ustawy Pzp.
……….……., dnia ………….……. r. ………
(miejscowość, data) pieczęć i podpis
osoby/ób uprawnionej/ych do reprezentowania Wykonawcy
Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na
podstawie art. …………. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia
spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 ustawy Pzp).