Konsensus Amerykańskiego Towarzystwa Kardiologicznego z 2013 r. dotyczący postępowania mającego na celu poprawę przeżycia pacjentów po nagłym wewnątrzszpitalnym zatrzymaniu krążenia
Strategies for Improving Survival After In-Hospital Cardiac Arrest in the United States: 2013 Consensus Recommendations: A Consensus Statement From the American Heart Association
lek. Mariola Laszuk
1, lek. Olga Możeńska
1, mgr Izabela Strzelecka
1, prof. nadzw. dr hab. n. med. Dariusz A. Kosior
1,21 Klinika Kardiologii Zachowawczej i Nadciśnienia Tętniczego, Centralny Szpital Kliniczny MSW w Warszawie Kierownik: prof. nadzw. dr hab. n. med. Dariusz A. Kosior
2 Zakład Fizjologii Stosowanej, Instytut Medycyny Doświadczalnej i Klinicznej Polskiej Akademii Nauk Kierownik: prof. nadzw. dr hab. n. med. Andrzej Ziemba
W marcu 2013 r. Amerykańskie Towarzystwo Kardiolo- giczne (AHA, American Heart Association) opublikowa- ło zalecenia mające na celu oszacowanie i optymalizację wyników przeżycia pacjentów po nagłym zatrzymaniu krążenia w warunkach szpitalnych (IHCA, in-hospital cardiac arrest). Autorzy, wybrani spośród najbardziej doświadczonych w resuscytacji krążeniowo-oddechowej i opiece poresuscytacyjnej, podkreślili trudności w zgro- madzeniu odpowiednich dowodów efektywności i bez- pieczeństwa poszczególnych procedur diagnostycznych, leczniczych i organizacyjnych, ze względu na znacznie mniejszą liczbę badań dotyczących IHCA niż badań poświęconych pozaszpitalnemu nagłemu zatrzymaniu krążenia (OHCA, out-of-hospital cardiac arrest). Zwró- cili oni uwagę również na istnienie w przeprowadzonych dotychczas badaniach wielu luk i błędów, wynikających ze sposobów definiowania, a co za tym idzie raportowa- nia, IHCA, nieobejmujących przypadków odstępowania
od resuscytacji zgodnie z wcześniej wyrażoną wolą pa- cjenta (DNAR, do not attempt-resuscitation), i w efek- cie włączaniem pacjentów do badań, zastosowaniem poddawanych badaniu procedur i rozliczaniem efektów opieki [1, 2]. Pomimo niewielkiej liczby wiarygodnych i porównywalnych danych autorzy podjęli się stworzenia kompleksowych zaleceń dotyczących zasad rozpozna- wania oraz postępowania z chorym z IHCA, jak również opieki poresuscytacyjnej.
Przegląd systematyczny i metaanaliza danych uwzględ- niających systemy szybkiego powiadamiania w razie IHCA z 41 ośrodków w USA, obejmujące ponad milion przyjęć do szpitala, wykazały, że IHCA występuje z czę- stością 6,65 na 1000 hospitalizowanych w populacji do- rosłych oraz 3,26 na 1000 przyjęć w przypadku osób po- niżej 18. r.ż. Wziąwszy pod uwagę ogólną liczbę przyjęć (32 miliony dorosłych i 1,8 miliona dzieci), liczbę IHCA
szacuje się w Stanach Zjednoczonych na 200 000 na rok w populacji dorosłych i 6000 na rok w przypadku nielet- nich [3]. Dane dla populacji dorosłych zostały potwier- dzone w prowadzonym przez AHA programie: Get with the Guidelines-Resuscitation Registry (wcześniej znanym jako NRCPR – the National Registry of Cardiopulmona- ry Resuscitation) obejmującym 150 dobrowolnie uczest- niczących szpitali. Znaczące jest, że dane te są zbliżone do częstości występowania OHCA – 300 000 na rok u dorosłych i 7000 w populacji pediatrycznej [4, 5].
Warto zwrócić uwagę również na liczbę powtórnych zatrzymań krążenia. U 7% pacjentów z zatrzymaniem krążenia występuje ono 2 razy w ciągu jednej hospitali- zacji, a u 1% – 3 lub więcej razy. Retrospektywna analiza danych z ok. 1000 szpitali w Stanach Zjednoczonych wy- kazała, że przeżycie do czasu wypisu chorych po IHCA jest wyższe u dzieci i wynosi 27% vs 18% w populacji dorosłych, natomiast badania krótkoterminowej oceny stanu neurologicznego pacjentów po IHCA wykazały, że w dobrym stanie neurologicznym jest 64% dzieci i 75%
dorosłych dożywających wypisu ze szpitala. Eksperci wskazali także na 3-procentową poprawę przeżywalno- ści chorych po IHCA w latach 2000–2004 [6].
Autorzy zaleceń zwrócili uwagę na potrzebę optymaliza- cji zasad organizacji pomocy w przypadku IHCA. Defi- brylatory i zestawy do reanimacji (zawierające niezbęd- ne leki, zestawy do intubacji i wentylacji pacjenta oraz narzędzia specjalistyczne, np. ginekologiczne czy położ- nicze) powinny być rozmieszczone tak, aby u każdego pacjenta w przypadku IHCA defibrylacja była możliwa w czasie nie dłuższym niż 2 min, a cały personel po- winien być zaznajomiony z lokalizacją defibrylatorów i sposobem ich użycia [7]. Aby zminimalizować opóźnie- nia i dezorientację, defibrylatory powinny być jednako- we w całym szpitalu i wyposażone w funkcję udzielania osobom prowadzącym czynności resuscytacyjne infor- macji zwrotnej (w wersji głosowej lub wizualnej) na te- mat efektywności działań, tj. np. głębokości czy częstości uciśnięć w trakcie masażu zewnętrznego serca. Eksperci rekomendują także możliwość zabezpieczenia dostępu do kapnografu z funkcją oceny końcowowydechowego stężenia CO2 (end tidal CO2) i inwazyjny pomiar ciś- nienia tętniczego krwi jako bezpośredni obraz zwrotny efektywności resuscytacji [8]. Zestaw do reanimacji po- winien być też dodatkowo wyposażony w moduł, który podczas resuscytacji gromadziłby dane w czasie rzeczy-
wistym, tak aby później umożliwić ich dokładną analizę przez zespół reanimacyjny, a każdy przypadek podjętych czynności resuscytacyjnych powinien zakończyć się konstruktywną oceną jej efektów i analizą skuteczności podjętych działań [9].
Według założeń konsensusu AHA cały personel szpitala powinien odbywać częste szkolenia i treningi w zakresie resuscytacji krążeniowo-oddechowej, obejmujące także rozpoznawanie pogorszenia się stanu ogólnego pacjenta, zasady powiadamiania zespołu reanimacyjnego, rozpo- częcie resuscytacji i użycie defibrylatora. Wiele badań potwierdziło skuteczność treningu personelu medycz- nego w poprawie przeżycia pacjentów po IHCA. Zespół reanimacyjny (którego skład nie został przez ekspertów ściśle określony) powinien być dyspozycyjny przez cały czas. Dane dotyczące efektywności zespołów reanima- cyjnych nie były jednoznaczne [10, 11].
Metaanaliza Chana i wsp. wykazała istotne zmniejsze- nie częstości IHCA oraz poprawę efektów resuscytacji oddechowo-krążeniowej chorych w przypadku IHCA, prowadzonej przez zespoły reanimacyjne przy jedno- czesnym braku wpływu na przeżywalność tych chorych.
Eksperci jako przyczyny takiej sytuacji sugerują dwie kwestie:
• wczesne rozpoznawanie i transport chorych na od- dział intensywnej opieki medycznej, gdzie ostatecz- nie dochodzi do IHCA
• zwiększony odsetek stosowania procedury DNAR w przypadku rozpoznania zagrożenia IHCA [12].
Jako inną przyczynę eksperci wskazują nierozpozna- nie pogorszenia stanu pacjenta i opóźnione wezwanie zespołu reanimacyjnego [13]. Prewencja IHCA przez wczesną identyfikację pogorszenia stanu pacjenta ma bardzo duże znaczenie, szczególnie w obliczu danych sugerujących, że 50% przypadków pogorszenia stanu chorych jest niezauważone przez personel pielęgniarski i wiąże się z 3-krotnym wzrostem 30-dniowej śmiertel- ności pacjentów [14]. Potwierdziły to również badania, w których odnotowano wzrost śmiertelności w nocy i w weekendy (potencjalnie mniej personelu w szpitalu) [15, 16]. Wczesnemu rozpoznaniu pogorszenia stanu pa- cjenta według ekspertów mają służyć zarówno monito- rowanie czynności życiowych pacjenta za pomocą: EKG, kapnografii, inwazyjnego lub nieinwazyjnego pomiaru ciśnienia tętniczego i pulsoksymetrii, oraz bezprzyrzą-
dowa obserwacja przez personel. Badania nie faworyzo- wały żadnej z metod obserwacji pacjenta jako bardziej efektywnej, jakkolwiek wiadomo, iż monitorowanie EKG może skutecznie zaalarmować personel w przypadku wystąpienia groźnej arytmii, jeszcze zanim pacjent stra- ci przytomność, co daje nieco więcej czasu na podjęcie działania niż sama obserwacja bezprzyrządowa.
Ważnym aspektem w trakcie IHCA pozostaje decyzja o niepodejmowaniu czynności reanimacyjnych. Au- torzy zwrócili uwagę, że resuscytacja nie zawsze jest zabiegiem pożądanym w przypadku IHCA. Preferen- cje pacjenta są bardzo ważne i powinny być brane pod uwagę przy podejmowaniu decyzji o dalszej opiece, gdyż udowodniono, że wiąże się to z lepszą jakością jego ży- cia. Decyzje związane z procedurą DNAR powinno się omawiać z pacjentem i określać przy każdym kolejnym przyjęciu do szpitala. Eksperci zwracają uwagę, by szcze- rze ocenić szanse przeżycia ewentualnego IHCA i po- informować o tym pacjenta. Większość z nich powinna być w stanie podjąć na tej podstawie świadomą decyzję o swoim losie w przypadku IHCA. Eksperci wskazują, że najkorzystniejsze byłoby określenie statusu pacjenta jako oczekującego albo pełnej resuscytacji, albo jej całkowi- tego zaniechania. Jednak mimo to konsensus wskazuje, że nadal w wielu przypadkach podejmowane są decyzje o zaniechaniu lub podejmowaniu jedynie niektórych zabiegów resuscytacyjnych, np. resuscytacji bez intuba- cji, podawania leków bez masażu zewnętrznego serca i wentylacji. Aspektami, które według ekspertów należy omówić z pacjentem, są m.in. użycie amin presyjnych, produktów krwiopochodnych, zaawansowanych zabie- gów udrażniających drogi oddechowe, żywienia pozaje- litowego, płynoterapii, leczenia antyarytmicznego, prze- ciwbólowego, sedacji i defibrylacji [17].
Podstawą i najważniejszą zasadą resuscytacji krąże- niowo-oddechowej (CPR, cardio-pulmonary resusci- tation), która poprawia przeżycie pacjentów z IHCA (podobnie jak z OHCA), według ekspertów jest wczes- ne wykonanie defibrylacji [18–20]. Konsensus wskazuje również, jak ważna jest odpowiednia kompresja klatki piersiowej i wentylacja. Optymalny zalecany stosunek uciśnięć klatki piersiowej do wentylacji to 30 : 2 [20].
Kompresja klatki piersiowej powinna być wykonywana na głębokość co najmniej 5 cm z częstością 100/min z minimalizowaniem przerw w resuscytacji do 2 s na wykonanie wentylacji [20]. Należy unikać hiperwentyla-
cji i zbyt słabych uciśnięć klatki piersiowej, gdyż zmniej- sza to szanse przeżycia pacjentów. Eksperci wskazują, że nadal bardzo często resuscytacja w warunkach szpi- talnych nie spełnia tych zasadniczych wymagań [20].
W badaniach wykazano, że przez ponad 30% czasu CPR jest wykonywane ze zbyt małą częstością, 33% uciśnięć klatki piersiowej jest za słabych, a 20% czasu to przerwy w resuscytacji, dlatego też tak ważna jest bieżąca zwrot- na kontrola efektywności CPR i trening ratowników [19, 20]. Głębokość uciśnięć klatki piersiowej często jest przeszacowana ze względu na giętkość materaca, na którym leży pacjent (badania określają to przesza- cowanie na 4–13 mm w zależności od typu materaca), dlatego zalecane są głębsze uciśnięcia lub użycie deski do reanimacji [21, 22]. Do masażu zewnętrznego serca można zastosować urządzenia do mechanicznej kom- presji klatki piersiowej, które są szczególnie użyteczne u pacjentów transportowanych i w trakcie angioplastyki wieńcowej (PTCA, percutaneous transluminal corona- ry angioplasty) [23, 24]. Aby zminimalizować przerwy w uciśnięciach klatki piersiowej, najnowsze oprogramo- wanie defibrylatorów umożliwia analizę elektrokardio- gramu (EKG) i ładowanie urządzenia podczas masażu zewnętrznego serca, a wymaga przerwy jedynie na do- starczenie energii.
Prawie 25% pacjentów z IHCA ma rytm do defibrylacji (migotanie lub trzepotanie komór) [25, 26]. Niestety, na- wet mimo obecności w szpitalu ponad 30% pacjentów ma dłuższy niż 2 min czas do defibrylacji [27]. W mniej monitorowanych obszarach szpitala użyteczne mogą okazać się także defibrylatory automatyczne (AED, auto- mated external defibrillator), które z łatwością może ob- sługiwać nawet nieprzeszkolony personel. Powinny one być umieszczone w rejonach szpitala, w których dostęp do standardowego defibrylatora wynosi ponad 3 min [28]. W badaniach użycie AED przez pielęgniarki wiąza- ło się z 86-procentowym powrotem krążenia i oddechu oraz 47-procentowym przeżyciem do wypisu ze szpitala [29]. Kolejnym użytecznym urządzeniem może być au- tomatyczny kardiowerter-defibrylator (AECD, automa- ted external cardioverter-defibrillators), który umożliwia ciągłe monitorowanie EKG i automatycznie dostarcza energię w rytmach do defibrylacji. W badaniach urzą- dzenie to skracało czas do pierwszej defibrylacji nawet do 17 s (w porównaniu z ok. 230 ± 50 s w przypadkach bez zastosowania telemetrii) i przez to ułatwiało powrót krążenia i oddechu [30].
Częstość czynności elektrycznej bez tętna (PEA, pulse- less electrical activity) jako pierwszego notowanego ryt- mu w IHCA wynosi 30% [25, 31]. Jedynie 10% pacjentów z PEA bądź asystolią nie ma zaburzeń neurologicznych przy wypisie, dlatego identyfikacja i leczenie odwracal- nych przyczyn zatrzymania krążenia ma tutaj duże zna- czenie [25]. Eksperci uważają, że znaczna liczba PEA bądź asystolii jest wtórna do niewydolności oddechowej i wstrząsu i może odpowiedzieć na celowaną terapię.
Przeżycie pacjentów, u których uzyskano powrót krąże- nia i oddechu, wynosi 32–54%, jednak większość z nich
cierpi z powodu zespołu poresuscytacyjnego, na który składają się: uszkodzenie mózgu i miokardium w wyni- ku zatrzymania krążenia, układowe niedokrwienie i ze- spół po reperfuzji oraz utrzymujące się ostre bądź prze- wlekłe patologie, które spowodowały IHCA [32, 33].
Szczegółowy obraz zespołu poresuscytacyjnego przed- stawiono w tabeli 1. Śmierć z powodu niewydolności wielonarządowej u chorych, którzy przeżyli IHCA, jest częstsza niż u chorych po OHCA [34]. Wskazuje to na potrzebę zaangażowania w opiekę poresuscytacyjną do- brze zorganizowanego, wielospecjalistycznego zespołu, który powinien się składać z: lekarza medycyny ratun-
Tabela 1. Zespół poresuscytacyjny: patofizjologia, obraz kliniczny i proponowane leczenie.
Element zespołu
poresuscytacyjnego Patofizjologia Obraz kliniczny Proponowane leczenie
Uszkodzenie mózgu • upośledzona autoregulacja krążenia mózgowego
• obrzęk mózgu (ograniczony)
• neurodegeneracja po niedokrwieniu
• śpiączka
• drgawki
• mioklonie
• zaburzenia funkcji po- znawczych
• przetrwały stan wegeta- tywny
• wtórny parkinsonizm
• udar mózgu
• śmierć mózgu
• hipotermia terapeutyczna
• wczesna stabilizacja hemodynamiczna pacjenta
• zabezpieczenie drożności dróg oddecho- wych i wentylacja mechaniczna
• leczenie drgawek
• kontrolowane natlenianie (do saturacji O2 94–96%)
• wspomaganie funkcji życiowych
Dysfunkcja mięśnia
sercowego • uogólniona hipokineza (ogłuszenie miokardium)
• ostry zespół wieńcowy
• zmniejszony rzut serca
• hipotensja
• arytmie
• niewydolność krążenia
• wczesna rewaskularyzacja w przypadku zawału mięśnia sercowego
• wczesna stabilizacja hemodynamiczna pacjenta
• płynoterapia dożylna
• stosowanie leków inotropowo dodatnich
• kontrapulsacja wewnątrzaortalna
• zewnętrzne urządzenia wspomagające pracę lewej komory serca
• natlenianie pozaustrojowe Systemowe zmiany
niedokrwienno-reper- fuzyjne
• ogólnoustrojowa odpowiedź zapalna
• upośledzona wazoregulacja
• stan nadkrzepliwości
• niedoczynność kory nadnerczy
• upośledzone utlenowanie i utlenianie
• zmniejszenie odporności
• hipoksja i niedokrwienie
• hipotensja
• niewydolność krążenia
• gorączka
• hiperglikemia
• uraz wielonarządowy
• infekcja
• wczesna stabilizacja hemodynamiczna pacjenta
• płynoterapia dożylna
• stosowanie leków obkurczających naczy- nia krwionośne
• hemofiltracja
• kontrola ciepłoty ciała
• kontrola glikemii
• antybiotykoterapia w przypadku po- twierdzonej infekcji
Utrzymujące się ostre bądź przewlekłe patologie, które spo- wodowały IHCA
• choroba układu sercowo-naczyniowego (zawał mięśnia sercowego, kardiomio- patie)
• choroba układu oddechowego (prze- wlekła obturacyjna choroba płuc, astma oskrzelowa)
• choroba ośrodkowego układu nerwo- wego (incydent naczyniowo-mózgowy)
• choroba zakrzepowo-zatorowa (zatoro- wość płucna)
• zatrucie
• infekcja (sepsa, zapalenie płuc)
• hipowolemia (krwawienie, odwodnienie)
• obraz specyficzny dla przyczyny, ale zaburzony przez towarzyszący zespół poresuscytacyjny
• interwencje specyficzne dla przyczyny, ukierunkowane na stabilizację stanu pacjenta i leczenie zespołu poresuscyta- cyjnego
kowej, kardiologa, kardiologa interwencyjnego, elektro- fizjologa, anestezjologa i neurologa. W przypadku, gdy ci specjaliści nie są dostępni, pacjent powinien zostać w ciągu pierwszych 6 h (o ile nie zastosowano terapeu- tycznej hipotermii) przetransportowany do odpowied- niego ośrodka, w którym będzie możliwa wielospecjali- styczna opieka.
Autorzy zwracają uwagę na możliwy korzystny efekt terapeutycznej hipotermii (od 32°C do 34°C) i wczesnej rewaskularyzacji wieńcowej w opiece poresuscytacyjnej [35]. Ze względu na to, że umiarkowana terapeutyczna hipotermia poprawiała wyniki przeżycia w OHCA (gdy początkowym rytmem było migotanie komór), powinna ona być rozważana również u wszystkich pacjentów (bez względu na wyjściowy rytm w trakcie IHCA) w śpiącz- ce po IHCA [36]. Eksperci zalecają też koronarografię i ewentualną PTCA u zreanimowanych w szpitalu pa- cjentów z ostrym zespołem wieńcowym z uniesieniem odcinka ST i ze świeżym blokiem lewej odnogi pęczka Hisa. U pacjentów po IHCA postępowanie przy podej- rzeniu zawału serca (będącego przyczyną 11% IHCA) powinno być takie samo jak u pacjentów, u których nie wystąpiło zatrzymanie krążenia [31].
Pacjenci po IHCA wymagają także indywidualnie dosto- sowanych zabiegów terapeutycznych zapewniających im stabilność hemodynamiczną: odpowiedniej podaży płynów, użycia amin presyjnych, optymalnej tlenoterapii [37]. Zgodnie z wynikami badań nie jest zalecana profi- laktyka przeciwdrgawkowa [36]. Jednak ze względu na to, że obecność napadów u pacjentów w śpiączce może pozostać niewidoczna, zalecane jest częste bądź ciągłe monitorowanie elektroencefalograficzne wszystkich pa- cjentów [36]. Zalecana jest również agresywna terapia już pierwszego epizodu drgawek po IHCA, gdyż często mogą być one oporne na leczenie [38–40]. Odnośnie do kontroli glikemii po IHCA to w świetle wyników badań eksperci uważają za najrozsądniejsze utrzymanie jej na poziomie 144–180 mg/dl, aby zapobiec niebezpiecznym epizodom hipoglikemii.
Prognozowanie co do efektywności terapii po IHCA zgodnie z aktualnymi zaleceniami może się odbyć nie wcześniej niż 24 h po IHCA u pacjentów bez terapeu- tycznej hipotermii oraz po 72 h w przypadku jej zasto- sowania, gdyż według ekspertów wcześniej nie można wiarygodnie ocenić stanu neurologicznego pacjenta.
Autorzy podkreślają też, że nie ma jednego testu, który jednoznacznie oceniałby szanse pacjenta, ale jego pro- gnoza co do przeżycia i sensu stosowania terapii pod- trzymującej życie bądź agresywnego leczenia jest wy- padkową pogłębionej oceny klinicznej. Częstość stwier- dzania śmierci mózgu u pacjentów po przywróceniu krążenia i oddechu po IHCA waha się od 8% do 16%.
Pacjenci ci według ekspertów powinni być uwzględnia- ni jako potencjalni dawcy organów do transplantacji.
IHCA jest nadal kojarzone ze złą prognozą co do prze- życia. Poprawa wyników wymaga przede wszystkim zmiany dotychczasowych standardów w opiece nad pacjentami, nauce i treningu personelu medycznego oraz raportowaniu przypadków IHCA. Wyniki ulegają poprawie po zastosowaniu bardziej agresywnej terapii i po dokładnym zastosowaniu się do zaleceń opartych na najnowszych wynikach badań. Obrazowo przeżycie po IHCA można przedstawić jako sumę 3 czynników:
nauki (wyniki badań), edukacji (treningi, szkolenia) i za- stosowania zdobytej wiedzy (leczenie). Bazą do popra- wy wyników przeżycia są wobec tego badania naukowe.
Istnieje powszechne przekonanie, że zalecenia dotyczą- ce OHCA można bezpośrednio zastosować w postę- powaniu w IHCA. Nie jest to zgodne z prawdą, gdyż w znacznej większości pacjenci z IHCA są grupą obcią- żoną zupełnie innymi chorobami, a więc mają inne ro- kowanie niż pacjenci z OHCA. Eksperci stwierdzają już na początku dokumentu, że badania dotyczące IHCA powinny zostać pogłębione. Aby ułatwić gromadze- nie danych, zalecane jest ujednolicenie raportowania przez jasne zdefiniowanie IHCA jako zatrzymania krą- żenia, które ma miejsce w szpitalu (niezależnie od tego, czy pacjent jest już przyjęty do szpitala, czy nie) i przy którym podjęte są czynności resuscytacyjne oraz defi- brylacja, a także zmodyfikowanie systemów kodowania zgodnie z międzynarodową klasyfikacją chorób ICD- -10. Wszystkie wymienione wyżej aspekty mają istotny wpływ na przeżycie pacjentów po IHCA i ich poprawa będzie skutkowała zwiększeniem przeżycia pacjentów.
AdrEs dO KOrEsPONdENCJI
lek. Olga Możeńska Klinika Kardiologii Zachowawczej i Nadciśnienia Tętniczego,
Centralny Szpital Kliniczny MSW w Warszawie 02-507 Warszawa, ul. Wołoska 137 tel.: 609-732-044 e-mail: olgamozenska@gmail.com
sTrEszCzENIE
Artykuł omawia wydane w marcu 2013 r. przez Amerykańskie Towarzystwo Kardiologiczne zalecenia mające na celu oszacowanie i optymalizację wyników przeżycia pacjentów po nagłym zatrzymaniu krążenia w warunkach szpital- nych (IHCA, in-hospital cardiac arrest). W omawianym dokumencie zwrócono uwagę m.in. na potrzebę optymaliza- cji zasad organizacji pomocy w przypadku IHCA, zasugerowano wiele szczegółowych elementów, na które należy zwrócić uwagę przy organizacji w szpitalu pomocy w przypadku IHCA. Ważnym elementem omówionym w konsen- susie są także różne aspekty i skutki decyzji o niepodejmowaniu czynności reanimacyjnych. Dodatkowym, bardzo przydatnym elementem omawianych wytycznych jest również charakterystyka zespołu poresuscytacyjnego: jego patofizjologia, obraz kliniczny i proponowane leczenie.
słowa kluczowe: zatrzymanie krążenia, reanimacja, zespół poresuscytacyjny
AbsTrACT
Article discusses strategies for improving survival after in-hospital cardiac arrest (IHCA) in United States that were published as a consensus by American Heart Association in order to assess and optimize results of in-hospital car- diac arrest. Presented document pays attention to the need for optimalization of actions taken in case of IHCA, sug- gests several details that should be taken into account during organization of in-hospital IHCA system of action.
One of the important elements of the consensus are different aspects and results of taking the decision about not resuscitating the patient. Additional, practical element of the document is the characteristic of post-resuscitation syndrome: its pathophysiology, clinical picture and proposed treatment.
Key words: cardiac arrest, resuscitation, post-resuscitation syndrome
Piśmiennictwo:
1. Larkin G.L., Copes W.S., Nathanson B.H. et al.: Pre-resuscitation factors associated with mortality in 49,130 cases of in-hospital cardiac arrest: a report from the National Registry for Cardiopulmonary Resuscitation. Resuscitation 2010; 81(3): 302-311.
2. Field J.M., Hazinski M.F., Sayre M.R. et al.: Part 1: executive summary: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2010; 122(18 Suppl. 3): S640-656.
3. Chan P.S., Jain R., Nallmothu B.K. et al.: Rapid Response Teams: A Systematic Review and Meta-analysis. Arch. Intern. Med. 2010; 170(1): 18-26.
4. Aufderheide T.P., Kudenchuk P.J., Hedges J.R. et al.: Resuscitation Outcomes Consortium (ROC) PRIMED cardiac arrest trial methods part 1: rationale and methodology for the impedance threshold device (ITD) protocol. Resuscitation 2008; 78(2): 179-185.
5. Atkins D.L., Everson-Stewart S., Sears G.K. et al.: Resuscitation Outcomes Consortium I: Epidemiology and outcomes from out-of-hospital cardiac arrest in children: the Resuscitation Outcomes Consortium Epistry-Cardiac Arrest. Circulation 2009; 119(11): 1484-1491.
6. Carr B.G., Goyal M., Band R.A. et al.: A national analysis of the relationship between hospital factors and post-cardiac arrest mortality. Intensive Care Medicine 2009; 35(3): 505-511.
7. Aufderheide T., Hazinski M.F., Nichol G. et al.: Community lay rescuer automated external defibrillation programs: key state legislative components and implementation strategies: a summary of a decade of experience for healthcare providers, policymakers, legislators, employers, and community leaders from the American Heart Association Emergency Cardiovascular Care Committee, Council on Clinical Cardiology, and Office of State Advoca- cy. Circulation 2006; 113(9): 1260-1270.
8. Neumar R.W., Otto C.W., Link M.S. et al.: Part 8: adult advanced cardiovascular life support: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardio- pulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2010; 122(18 Suppl. 3): S729-767.
9. Edelson D.P., Litzinger B., Arora V. et al.: Improving in-hospital cardiac arrest process and outcomes with performance debriefing. Arch. Intern. Med.
2008; 168(10): 1063-1069.
10. Bellomo R., Goldsmith D., Uchino S. et al.: A prospective before-and-after trial of a medical emergency team. Med. J. Australia 2003; 179(6): 283-287.
11. Hillman K., Chen J., Cretikos M. et al.; MERIT study investigators: Introduction of the medical emergency team (MET) system: a cluster-randomised controlled trial. Lancet 2005, 365(9477):2091-2097.
12. Chan P.S., Khalid A., Longmore L.S. et al.: Hospital-wide code rates and mortality before and after implementation of a rapid response team. JAMA 2008; 300(21): 2506-2513.
13. Edelson D.P.: A weak link in the rapid response system. Arch. Intern. Med. 2010; 170(1): 12-13.
14. Fuhrmann L., Lippert A., Perner A. et al.: Incidence, staff awareness and mortality of patients at risk on general wards. Resuscitation 2008; 77(3):
325-330.
15. Jones-Crawford J.L., Parish D.C., Smith B.E. et al.: Resuscitation in the hospital: circadian variation of cardiopulmonary arrest. Am. J. Med. 2007; 120(2):
158-164.
16. Peberdy M.A., Ornato J.P., Larkin G.L. et al.: Survival from in-hospital cardiac arrest during nights and weekends. JAMA 2008; 299(7): 785-792.
17. Morrison L.J., Kierzek G., Diekema D.S. et al.: Part 3: ethics: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emer- gency Cardiovascular Care. Circulation 2010; 122(18 Suppl. 3): S665-5675.
18. Christenson J., Andrusiek D., Everson-Stewart S. et al.: Chest compression fraction determines survival in patients with out-of-hospital ventricular fibrillation. Circulation 2009; 120(13): 1241-1247.
19. Abella B.S., Sandbo N., Vassilatos P. et al.: Chest compression rates during cardiopulmonary resuscitation are suboptimal: a prospective study during in-hospital cardiac arrest. Circulation 2005; 111(4): 428-434.
20. Abella B.S., Alvarado J.P., Myklebust H. et al.: Quality of cardiopulmonary resuscitation during in-hospital cardiac arrest. JAMA 2005; 293(3): 305-310.
21. Nishisaki A., Nysaether J., Sutton R. et al.: Effect of mattress deflection on CPR quality assessment for older children and adolescents. Resuscitation 2009; 80(5): 540-545.
22. Perkins G.D., Kocierz L., Smith S.C. et al.: Compression feedback devices over estimate chest compression depth when performed on a bed. Resuscita- tion 2009; 80(1): 79-82.
23. Bonnemeier H., Olivecrona G., Simonis G. et al.: Automated continuous chest compression for in-hospital cardiopulmonary resuscitation of patients with pulseless electrical activity: a report of five cases. Int. J. Cardiol. 2009; 136(2): e39-50.
24. Larsen A.I., Hjornevik A.S., Ellingsen C.L. et al.: Cardiac arrest with continuous mechanical chest compression during percutaneous coronary interven- tion. A report on the use of the LUCAS device. Resuscitation 2007; 75(3): 454-459.
25. Peberdy M.A., Kaye W., Ornato J.P. et al.: Cardiopulmonary resuscitation of adults in the hospital: a report of 14720 cardiac arrests from the National Registry of Cardiopulmonary Resuscitation. Resuscitation 2003; 58(3): 297-308.
26. Chan P.S., Nichol G., Krumholz H.M. et al.; American Heart Association National Registry of Cardiopulmonary Resuscitation I: Hospital variation in time to defibrillation after in-hospital cardiac arrest. Arch. Intern. Med. 2009; 169(14): 1265-1273.
27. Chan P.S., Krumholz H.M., Nichol G., Nallamothu B.K.; American Heart Association National Registry of Cardiopulmonary Resuscitation I: Delayed time to defibrillation after in-hospital cardiac arrest. N. Engl. J. Med. 2008; 358(1): 9-17.
28. Friedman F.D., Dowler K., Link M.S.: A public access defibrillation programme in non-inpatient hospital areas. Resuscitation 2006; 69(3): 407-411.
29. Gombotz H., Weh B., Mitterndorfer W. et al.: In-hospital cardiac resuscitation outside the ICU by nursing staff equipped with automated external defi- brillators – the first 500 cases. Resuscitation 2006; 70(3): 416-422.
30. Ali B., Bloom H., Veledar E. et al.: Automated external cardioversion defibrillation monitoring in cardiac arrest: a randomized trial. Trials 2008; 9: 36.
31. Nadkarni V.M., Larkin G.L., Peberdy M.A. et al.: First documented rhythm and clinical outcome from in-hospital cardiac arrest among children and adults. JAMA 2006; 295(1): 50-57.
32. Carr B.G., Kahn J.M., Merchant R.M. et al.: Inter-hospital variability in post-cardiac arrest mortality. Resuscitation 2009; 80(1): 30-34.
33. Neumar R.W., Nolan J.P., Adrie C. et al.: Post-cardiac arrest syndrome: epidemiology, pathophysiology, treatment, and prognostication. A consen- sus statement from the International Liaison Committee on Resuscitation (American Heart Association, Australian and New Zealand Council on Resuscitation, European Resuscitation Council, Heart and Stroke Foundation of Canada, InterAmerican Heart Foundation, Resuscitation Council of Asia, and the Resuscitation Council of Southern Africa); the American Heart Association Emergency Cardiovascular Care Committee; the Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia; the Council on Cardiopulmonary, Perioperative, and Critical Care; the Council on Clinical Cardiology; and the Stroke Council. Circulation 2008; 118(23): 2452-2483.
34. Laver S., Farrow C., Turner D. et al.: Mode of death after admission to an intensive care unit following cardiac arrest. Intensive Care Medicine 2004;
30(11): 2126-2128.
35. Bernard S.A., Gray T.W., Buist M.D. et al.: Treatment of comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest with induced hypothermia. N. Engl. J. Med.
2002; 346(8): 557-563.
36. Peberdy M.A., Callaway C.W., Neumar R.W. et al.: Part 9: post-cardiac arrest care: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2010; 122(18 Suppl. 3): S768-786.
37. Laurent I., Monchi M., Chiche J.D. et al.: Reversible myocardial dysfunction in survivors of out-of-hospital cardiac arrest. JACC 2002; 40(12): 2110-2116.
38. Krumholz A., Stern B.J., Weiss H.D.: Outcome from coma after cardiopulmonary resuscitation: relation to seizures and myoclonus. Neurology 1988;
38(3): 401-405.
39. Wijdicks E.F., Parisi J.E., Sharbrough F.W.: Prognostic value of myoclonus status in comatose survivors of cardiac arrest. Annals of Neurology 1994;
35(2): 239-243.
40. Hui A.C., Cheng C., Lam A. et al.: Prognosis following Postanoxic Myoclonus Status epilepticus. European Neurology 2005; 54(1): 10-13.
