NNeeuurroollooggiiaa ii NNeeuurroocchhiirruurrggiiaa PPoollsskkaa 2005; 39, 5 417
Stymulacja rdzenia krêgowego w krañcowej dusznicy bolesnej – opis przypadku
Spinal cord stimulation in refractory angina pectoris – a case description
Pawe³ Sokal
1, Marek Harat
1, Teresa Rusicka-Piekarz
21Klinika Neurochirurgii, Wojskowy Szpital Kliniczny w Bydgoszczy
2Oddzia³ Kliniczny Kardiologii, 10. Wojskowy Szpital Kliniczny w Bydgoszczy
Neurologia i Neurochirurgia Polska 2005; 39, 5: 417–419
Adres do korespondencji: dr n. med. Pawe³ Sokal, Klinika Neurochirurgii, Wojskowy Szpital Kliniczny, ul. Powstañców Warszawy 5, 85-681 Bydgoszcz, tel. +48 52 377 32 31, faks +48 52 377 33 14, e-mail: neuro@10wsk.mil.pl
Pracê otrzymano: 23.09.2004; przyjêto do druku: 10.02.2005 S
S tt rr ee ss zz cc zz ee nn ii ee
Stymulacja rdzenia krêgowego jest jedn¹ z metod leczenia dusznicy bolesnej, stosowan¹ na œwiecie od 1985 r. Kwalifi- kowani s¹ do niej pacjenci z d³awic¹ piersiow¹ oporn¹ na le- czenie farmakologiczne i bez mo¿liwoœci leczenia rewaskula- ryzacyjnego. W Polsce dotychczas nie by³a powszechnie sto- sowana. Doniesienie dotyczy pierwszego przypadku pacjenta z chorob¹ niedokrwienn¹ serca leczonego t¹ metod¹ w Klini- ce Neurochirurgii Wojskowego Szpitala Klinicznego w Byd- goszczy. Zabieg polega³ na wszczepieniu elektrody stymula- tora nadtwardówkowo na poziomie Th1-Th2 rdzenia krêgo- wego i po³¹czeniu z generatorem impulsów umieszczonym podskórnie. W wyniku zastosowanego leczenia uzyskano zmniejszenie dolegliwoœci d³awicowych pacjenta.
S
S³³oowwaa kklluucczzoowwee:: stymulacja rdzenia krêgowego, dusznica bolesna, leczenie bólu.
OPIS PRZYPADKU/CASE REPORT
A
A bb ss tt rr aa cc tt
Spinal cord stimulation (SCS) is one of the methods for treating angina pectoris and has been used since 1985.
Patients with refractory angina pectoris despite optimal medication and revascularisation procedures are suitable for the SCS. This kind of teatment is not common in Poland. This article reports the first case of a patient with ischaemic heart disease treated with spinal cord stimulation in the Clinical Department of Neurosurgery in the Military Clinical Hospital in Bydgoszcz. The procedure was based on epidural implantation of the electrode at the level of Th1-Th2 and connection with the impulse generator located subcutaneously. As a result of the applied stimulation reduction of the anginal pain was achieved.
K
Keeyy wwoorrddss:: spinal cord stimulation, angina pectoris, pain treatment.
W Wssttê êp p
W 1967 r. Shealy opisa³ przypadek stymulacji rdzenia krêgowego (SCS) w leczeniu bólu przewlek³e- go [1]. W 1987 r. Murphy i Giles opublikowali do- niesienie o korzystnych efektach stymulacji rdzenia krêgowego w leczeniu przewlek³ej, opornej na kon- wencjonalne leczenie dusznicy bolesnej [2]. Od tego czasu wiele badañ dowiod³o, ¿e ten sposób leczenia
d³awicy piersiowej nie tylko zmniejsza czêstoœæ incy- dentów d³awicowych, ale i poprawia tolerancjê wysi³ku [3]. Obecnie uwa¿a siê, ¿e do SCS mog¹ byæ kwalifi- kowani chorzy z przewlek³¹ dusznic¹ bolesn¹, u któ- rych tradycyjne leczenie farmakologiczne jest niewy- starczaj¹ce, a zabiegi rewaskularyzacji têtnic wieñco- wych, takie jak pomost aortalno-wieñcowy (CABG) czy angioplastyka wieñcowa (PTCA) nie przynosz¹ ju¿ korzyœci lub nie mo¿na ich wykonaæ. W tej grupie
NNeeuurroollooggiiaa ii NNeeuurroocchhiirruurrggiiaa PPoollsskkaa 2005; 39, 5
418
chorych SCS jest leczeniem z wyboru [4]. W leczeniu tej postaci dusznicy bolesnej celem jest zniesienie bólu, który potêguje objawy niedokrwienia miêœnia sercowe- go. W badaniach z randomizacj¹ i z grup¹ kontroln¹ wykazano, ¿e SCS wyd³u¿a czas tolerowanego wysi³ku oraz okres do wyst¹pienia bólu d³awicowego, zmniej- sza liczbê ataków bólu oraz epizodów niedokrwienia miêœnia sercowego, zmniejsza zapotrzebowanie na sto- sowane doraŸnie nitraty podawane podjêzykowo [5,6].
Stymulacja rdzenia nie maskuje objawów niedokrwie- nia i nie prowadzi do cichego zawa³u [7]. Zabieg pole- ga na u³o¿eniu nadoponowo elektrody w odcinku pier- siowym krêgos³upa oraz wszyciu stymulatora w tkance podskórnej. Mechanizm dzia³ania stymulacji rdzenia krêgowego w g³ównej mierze oparty jest na stymulacji elektrycznej w³ókien hamuj¹cych przewodzenie bodŸ- ców bólowych w drogach rdzeniowo-wzgórzowych i pozostaje w zgodzie z teori¹ bramki kontroluj¹cej ból Melzacka i Walla [8]. To przyczynia siê te¿ do wzmo-
¿onego uwalniania GABA – hamuj¹cego neuroprze- kaŸnika w tylnych rogach, do wzrostu wydzielania en- dorfin. W efekcie dochodzi do zmniejszonej percepcji bólu, zmniejszenia napiêcia wspó³czulnego, zmniej- szonego zapotrzebowania miêœnia sercowego na tlen oraz poprawy mikrokr¹¿enia krwi [6]. SCS jest proce- dur¹ odwracaln¹, nieuszkadzaj¹c¹, bezpieczn¹ i sku- tecznie zmniejszaj¹c¹ koszty leczenia, g³ównie przez
zmniejszenie iloœci przyjmowanych leków i koniecz- nych hospitalizacji w tej grupie pacjentów.
O
Op piiss p prrzzyyp pa ad dk ku u
Pacjent, lat 48, zg³osi³ siê z powodu wielokrotnie na- wracaj¹cych bólów w klatce piersiowej o charakterze d³a- wicowym, trwaj¹cych ok. 2 godz., nieustêpuj¹cych po ni- troglicerynie, z towarzysz¹cym uczuciem dusznoœci.
W wywiadzie choroba niedokrwienna serca z przebytym czterokrotnie zawa³em miêœnia sercowego. Dwukrotnie leczony operacyjnie zabiegiem pomostowania aortalno- -wieñcowego CABG oraz po angioplastyce pomostu ¿yl- nego – PTCA. Pacjent konsultowany kardiochirurgicz- nie i kardiologicznie, zosta³ zakwalifikowany do leczenia metod¹ stymulacji rdzenia krêgowego po wyczerpaniu wszystkich dostêpnych mo¿liwoœci terapeutycznych.
21.05.2004 r. zaimplantowano epiduralnie elektrodê na poziomie Th1-Th2 drog¹ hemilaminektomii Th3 i wy-
³oniono odprowadzenie do generatora impulsów. Po kil- kudniowej skutecznej stymulacji pacjenta zakwalifiko- wano do operacji wszczepienia stymulatora trwa³ego.
25.05.04 r. wszczepiono stymulator Itrel 3 podskórnie, pod prawym ³ukiem ¿ebrowym. Przebieg pooperacyjny bez powik³añ. Pacjenta wypisano z parametrami stymu- lacji: A-2.3, W-240, f-85 Hz, biegunowoœæ 3-2+, 1*, 0*, 1h-on, 7h-off. W okresie pooperacyjnym w trakcie stymulacji chory nie odczuwa³ dolegliwoœci d³awico- wych. Tydzieñ po zabiegu zosta³ poddany próbie wysi³- kowej, uzyskuj¹c III etap bez bólu d³awicowego, pod- czas gdy przed zabiegiem bóle pojawia³y siê w trakcie I etapu. Z powodu z³o¿onych form arytmii komorowych pacjentowi wszczepiono po miesi¹cu defibrylator – kar- diowerter pod lewym obojczykiem. W trakcie urucho- mienia kardiowertera dosz³o do wy³¹czenia stymulatora przeciwbólowego na tydzieñ. W tym okresie nawróci³y dolegliwoœci d³awicowe, z czêstoœci¹ co 2. dzieñ, co zmu- si³o pacjenta do przyjmowania doraŸnie nitratów, chory odczuwa³ dyskomfort i niepokój, musia³ unikaæ wiêksze- go wysi³ku, pojawi³ siê krótki oddech i zatykanie. Dodatko- wo pojawi³o siê ziêbniêcie r¹k i uczucie obrzêku w koñ- czynach górnych. Po powtórnym w³¹czeniu stymulatora rdzenia powy¿sze dolegliwoœci ust¹pi³y.
O
Om mó ów wiie en niie e
Objawy choroby wieñcowej u pacjenta, któremu wszczepiono stymulator, spe³nia³y kryteria opornej d³a- wicy piersiowej. Wed³ug definicji jest to stan przewle-
Pawe³ Sokal, Marek Harat, Teresa Rusicka-Piekarz
RRyycc.. 11.. Zdjêcie przegl¹dowe klatki piersiowej uwidaczniaj¹ce elektrody sty- mulatora rdzenia w okolicy Th1-Th2 oraz elektrodê kardiowertera umiesz- czon¹ w sercu
FFiigg.. 11.. X-ray of the chest presenting two electrodes from the pain stimulator in the vertebral canal at the Th1-Th2 level and cardioverter in the heart
NNeeuurroollooggiiaa ii NNeeuurroocchhiirruurrggiiaa PPoollsskkaa 2005; 39, 5 419 k³ych nawrotów d³awicy, utrzymuj¹cych siê ponad
3 mies., spowodowany niewydolnoœci¹ naczyñ wieñco- wych, która nie poddaje siê leczeniu farmakologiczne- mu i interwencyjnemu PTCA i CABG [3,5]. U cho- rego, pomimo optymalnej farmakoterapii nie uzyskano poprawy, wyczerpane zosta³y mo¿liwoœci rewaskulary- zacji i wyeliminowano inne wspó³istniej¹ce schorzenia oraz zaburzenia psychiczne. Sam zabieg implantacji jest stosunkowo prost¹ procedur¹. Wa¿ne jest, aby ob- szar odczuwania parestezji podczas stymulacji odpo- wiada³ obszarowi bólu d³awicowego, co jest mo¿liwe po prawid³owej lokalizacji czterobiegunowej elektrody nadtwardówkowej na poziomie Th1-2. W³¹czenie sty- mulatora przynosi prawie natychmiastow¹ ulgê po 20–120 sekundach. Parametry przerywanej stymulacji trwaj¹cej ok. 1–2 godz. 3 razy dziennie zosta³y zapro- ponowane przez Eliassona i s¹ stosowane przez wiele oœrodków [5]. Dodatkowo pacjent ma mo¿liwoœæ w³¹- czenia stymulatora przy pomocy rêcznego programato- ra zewnêtrznego w ka¿dej chwili, gdy odczuwa dolegli- woœci d³awicowe. Nie stwierdzono przeciwwskazañ do wszczepienia rozrusznika serca u pacjentów z SCS [3].
Nie ma dowodów na wyd³u¿enie prze¿ycia u tych chorych, ale poprawa komfortu ¿ycia jest istotna. Ba- rier¹ z pewnoœci¹ jest koszt stymulatora, oceniany na ok. 46 tys. z³, podyktowany m.in. monopolistyczn¹ po- zycj¹ firmy sprzedaj¹cej to urz¹dzenie. Jest te¿ praw- d¹, ¿e wielu przedstawicieli œrodowiska kardiologów podchodzi nadal bardzo sceptycznie do efektywnoœci i bezpieczeñstwa tego typu terapii. Kwalifikowaniem pacjentów z oporn¹ d³awic¹ piersiow¹ winien zajmo- waæ siê zespó³ kardiologów interwencyjnych, kardio- chirurgów i neurochirurgów. Istniej¹ dowody na zmniejszenie liczby oraz czasu koniecznych hospitali- zacji u chorych z oporn¹ dusznic¹ bolesn¹ po wszcze- pieniu stymulatora rdzenia [7]. Decyduj¹cy g³os nale-
¿y do kardiologa, który musi byæ przekonany o sku- tecznoœci tej metody. SCS mo¿e okazaæ siê równie¿
w Polsce u¿ytecznym, bezpiecznym i w ostatecznym rozrachunku oszczêdnym sposobem leczenia niektó- rych pacjentów z oporn¹ na leczenie dusznic¹ bolesn¹.
PPiiœœm miieennnniiccttw woo
1. Shealy C.N., Taslitz N., Mortimer J.T. i wsp. Electrical inhibition of pain: experimental evaluation. Anesth Analg 1967; 46: 299-305.
2. Murphy D., Giles K. Dorsal column stimulation for pain relief from intractable angina pectoris. Pain 1987; 28: 365-368.
3. Rusicka-Piekarz T., Topoliñski B., Harat M. Elektrostymulacja rdzenia krêgowego jako alternatywna metoda leczenia dolegliwoœci bólowych w dusznicy bolesnej. Folia Cardiol 2004; 11: 327-335.
4. Mannheimer C., Camici P., Chester M.R. i wsp. The problem of chronic refractory angina; report from the ESC Joint Study Group on the Treatment of Refractory Angina. Eur Heart J 2002; 23: 355-370.
5. Eliasson T., DeJongste M.J.L., Mannheimer C. Neuromodula- tion for refractory angina pectoris. Electrical stimulation and the relief of pain. W: Simpson B.A. (red.). Pain research and clinical management, vol. 15. Elsevier Science B.V. 2003, ss. 143-159.
6. Latif O.A., Nedeljkovic S.S., Stevenson L.W. Spinal cord sti- mulation for chronic intractable angina pectoris: a unified the- ory on its mechanism. Clin Cardiol 2001; 24: 533-541.
7. Murray S., Carson K.G., Ewings P.D. i wsp. Spinal cord stimu- lation significantly decreases the need for acute hospital admis- sion for chest pain in patients with refractory angina pectoris.
Heart 1999; 82: 89-92.
8. Melzack R., Wall P.D. Pain mechanisms: a new theory. Science 1965; 150: 971-979.
Stymulacja rdzenia krêgowego w dusznicy bolesnej
