WNIOSEK Moduł I Obszar,,C Zadanie 4

(1)

PCPR.612.11. ….. .2017

WNIOSEK Moduł I Obszar ,,C” – Zadanie 4

o dofinansowanie ze środków PFRON utrzymania sprawności technicznej posiadanej protezy kończyny

Dane dotyczące Wnioskodawcy

(proszę wypełnić drukowanymi literami)

...……….

Imię (imiona) i nazwisko

seria ... nr ... wydany w dniu ... przez ...

dowód osobisty

data urodzenia ... nr PESEL ...

miejscowość ... ulica ... nr domu ... nr lokalu ...

adres zamieszkania

nr kodu ...-... poczta ... powiat ...

województwo ... nr tel./faxu (z nr kier.) ...

1. Stopień niepełnosprawności lub jego odpowiednik ⁽¹⁾

1. znaczny,

 inwalidzi I grupy

 osoby całkowicie niezdolne do pracy i niezdolne do samodzielnej egzystencji,

 osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym, którym przysługuje zasiłek pielęgnacyjny

 osoby w wieku do lat 16 orzeczenie o niepełnosprawności 2. umiarkowany,

 inwalidzi II grupy,

 osoby całkowicie niezdolne do pracy, 3. lekki,

 inwalidzi III grupy,

 osoby częściowo niezdolne do pracy,

 osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym

2. Rodzaj niepełnosprawności ⁽¹⁾

 NARZĄD RUCHU, po amputacji:  w zakresie ręki  w zakresie przedramienia

 ramienia i wyłuszczeniu w stawie barkowym

 NARZĄD RUCHU, po amputacji:  na poziomie podudzia  na wysokości uda (także przez staw kolanowy)

 uda i wyłuszczeniu w stawie biodrowym

(1) wstawić x we właściwej rubryce

(2)

3. Sytuacja zawodowa ⁽¹⁾

1. zatrudniony lub prowadzący działalność gospodarczą

2. młodzież w wieku od lat 18 do 24, ucząca się w systemie szkolnym lub studiująca 3. bezrobotny poszukujący pracy lub rencista poszukujący pracy

4. rencista, emeryt nie zainteresowany podjęciem pracy 5. dzieci i młodzież do lat 18

4. Sytuacja mieszkaniowa - zamieszkuje ⁽¹⁾ 1. samotnie

2. z rodziną

3. z osobami nie spokrewnionymi

5. Korzystanie ze środków finansowych PFRON

Czy Wnioskodawca/Podopieczny korzystał (w ciągu ostatnich 3 lat licząc od roku poprzedzającego rok złożenia wniosku) ze środków PFRON:

TAK  NIE 

Cel (nazwa zadania ustawowego oraz /lub nazwa programu, w ramach

którego przyznana została pomoc – przedmiot

dofinansowania)

Nr i data zawarcia umowy

Kwota przyznana Termin rozliczenia Kwota rozliczona

Razem kwota przyznana:

Razem kwota rozliczona:

6. Zobowiązania wobec PFRON ⁽¹⁾

TAK NIE

1. Mam zaległości

2. Byłam/em w ciągu 3 lat przed złożeniem wniosku stroną umowy o dofinansowanie ze środków Funduszu i rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie

(1) proszę wstawić znak x we właściwej rubryce

(3)

7. Rodzaj wnioskowanego dofinansowania/przedmiot dofinansowania itp.

Proponowane do dofinansowania koszty utrzymania sprawności technicznej posiadanej protezy kończyny

1

………..………..

2

……….

3

……….

4

……….

Przewidywany koszt zadania………. zł.

(słownie ………..)

Wnioskowana kwota dofinansowania ……… zł.

(słownie ………..)

Deklarowany udział własny ………..………… zł. (minimum 10 % planowanych kosztów) (słownie ………..)

8. Informacje uzupełniające

Czy Wnioskodawca/podopieczny* uzyskał pomoc ze środków PFRON w zakupie protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne?

 NIE  TAK - w ramach (np. programu): ...

w ... roku.

Wnioskodawca/podopieczny* posiada protezę kończyny

 NIE  TAK (model, rok produkcji): ………

………...

Czy w związku z zakupem wózka upłyną jego okres gwarancyjny?

 NIE  TAK, w dniu: ... roku.

Posiadany proteza byłą naprawiana w roku:..., gwarancja na naprawę upłynęła?

 NIE  TAK, w dniu: ... roku.

Jakie problemy techniczne występują z użytkowaną protezą kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne (jakie są istotne przesłanki udzielenia wsparcia ze środków PFRON):

………...

(1) proszę wstawić znak x we właściwej rubryce

* niepotrzebne skreślić

(4)

9. Uzasadnienie wniosku (Proszę wskazać związek udzielenia dofinansowania z możliwością realizacji celów programu). W przypadku, gdy Wnioskodawca ubiega się o dofinansowanie do sprzętu, urządzenia do którego otrzymał już dofinansowanie w poprzednich latach należy wskazać istotne przesłanki wskazujące na potrzebę powtórnego/kolejnego dofinansowania.*

...

* Do istotnych przesłanek należą okoliczności związane przede wszystkim z aktywnością zawodową i nauką wnioskodawcy.

10. Nazwa banku i numer rachunku bankowego Wnioskodawcy/Przedstawiciela ustawowego:

      

Nazwa banku ………

9. Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego Wnioskodawcy), Opiekun prawny lub Pełnomocnik ...

Imię (imiona) i nazwisko

seria ... nr ... wydany w dniu ... przez ...

dowód osobisty

nr PESEL ...

miejscowość ... ulica ... nr domu ... nr lokalu ...

adres zamieszkania

nr kodu ……...-... poczta ... powiat ...

województwo ... nr tel./faxu (z nr kier.) ...

ustanowiony Opiekunem*/Pełnomocnikiem*...

* postanowieniem Sądu Rejonowego ... z dn. ... sygn. Akt ...

* na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza ...

z dn. ... repet. Nr ...

___________________________________________________________________________________________

Uprzedzona/y o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 297 § 1 i 2 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks Karny (Dz. U. 2016 poz. 1137) oświadczam, że dane zawarte we wniosku, oświadczeniach oraz w załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym. O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się poinformować w ciągu 14 dni.

...

(podpis Wnioskodawcy*/Przedstawiciela ustawowego*/

Opiekuna prawnego*/Pełnomocnika*)

* niepotrzebne skreślić

(5)

Załączniki do wniosku:

1. Kopia orzeczenia, lub kopię wypisu z treści orzeczenia o którym mowa w art. 1, art. 5 pkt 1a lub art.

62, a w przypadku osoby, o której mowa w art. 62 ust. 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2016, poz.

2046 t.j.), kopię orzeczenia o stałej albo długotrwałej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym wydanego przed 1 stycznia 1998r.

2. Kopia aktu urodzenia dziecka – w przypadku osoby niepełnosprawnej niepełnoletniej,

3. Zaświadczenie kierownika powiatowego urzędu pracy o statusie osoby (w przypadku osoby bezrobotnej lub poszukującej pracę),

4. Zaświadczenie z zakładu pracy o zatrudnieniu wnioskodawcy lub dokument potwierdzający prowadzenie działalności gospodarczej (o ile dotyczy),

5. Zaświadczenie ze szkoły, uczelni o aktualnym etapie kształcenia (dot. osób uczących się), 6. Plan aktywizacji zawodowej, edukacyjnej i/lub społecznej,

7. Dwie oferty handlowe (z dwóch niezależnych od siebie protezowni) elementów mających na celu utrzymać/podnieść sprawność techniczną posiadanej protezy kończyny wypełnione elektronicznie zgodnie ze wzorem stanowiącym załącznik nr 1 do wniosku,

8. Postanowienie Sądu o ustanowieniu opiekuna prawnego - w przypadku, gdy Wnioskodawca jest osobą ubezwłasnowolnioną,

9. Pełnomocnictwo notarialne - w przypadku, gdy w imieniu Wnioskodawcy z wnioskiem występuje jego pełnomocnik,

10. Inne ...

(6)

OŚWIADCZENIA

Oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód w przeliczeniu na jedną osobę w gospodarstwie domowym, o jakim mowa w ustawie z dnia 28 listopada 2003 roku o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2016 r., poz. 1518),

obliczony za kwartał poprzedzający kwartał, w którym złożono wniosek; dochody z różnych źródeł sumują się;

w przypadku działalności rolniczej – dochód ten oblicza się na podstawie wysokości przeciętnego dochodu z pracy w indywidualnych gospodarstwach rolnych z 1 ha przeliczeniowego w 2015 r. (Obwieszczenie Prezesa

Głównego Urzędu Statystycznego z dnia 23 września 2016 r. - M.P. 2016 poz. 932), według wzoru: [(1975 zł x liczba hektarów)/12]/liczba osób w gospodarstwie domowym wnioskodawcy;

wyniósł: ... zł

słownie: ...

Liczba osób stanowiących wspólne gospodarstwo domowe…………..……….

………, dnia ……..…………..r. ……….

(miejscowość) Podpis wnioskodawcy

Oświadczam, że posiadam środki przeznaczone na udział własny.

………, dnia …………..……..r. ……….

Oświadczam że znane są mi zapisy pilotażowego programu PFRON „Aktywny Samorząd”

………, dnia ………....r. ……….

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w treści wniosku oraz w dołączonych dokumentach dla potrzeb niezbędnych do procesu rozpatrywania wniosku zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2016 r. poz. 922) oraz wyrażam zgodę na udostępnianie moich danych osobowych przez PCPR do PFRON.

………, dnia ………..…..r. ……….

Oświadczam, że nie ubiegam się i nie będę w danym roku ubiegał się odrębnym wnioskiem o środki PFRON na dofinansowanie utrzymania sprawności technicznej posiadanej protezy kończyny w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne w ramach programu Aktywny Samorząd Obszar C Zadanie 4 - za pośrednictwem innego Realizatora (na terenie innego samorządu powiatowego).

………, dnia ………..…..r. ……….

(7)

PLAN AKTYWIZACJI ZAWODOWEJ, EDUKACYJNEJ I/LUB SPOŁECZNEJ Uzasadnienie wniosku – plan aktywizacji

Obszar aktywizacji

Czego nie mogę osiągnąć lub zrobić aktualnie i w czym pomoże mi uzyskanie

dofinansowania

Co będę mógł osiągnąć i jakie związane z tym działania podejmę po otrzymaniu dofinansowania

Planowany termin realizacji działania

Zawodowej

Edukacyjnej

Społecznej

………

Podpis wnioskodawcy

(8)

WYPEŁNIA POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE

DEKLARACJA BEZSTRONNOŚCI Oświadczam, że:

1) nie pozostaję w związku małżeńskim albo stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia, oraz nie jestem związany (-a) z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli z Wnioskodawcą,

2) nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem (-am) przedstawicielem prawnym (pełnomocnikiem) lub handlowym, członkiem organów nadzorczych bądź zarządzających lub pracownikiem firm oferujących sprzedaż towarów/usług będących przedmiotem wniosku,

3) nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem (-am) zatrudniony (-a), w tym na podstawie umowy zlecenia lub umowy o dzieło, u Wnioskodawcy,

4) nie pozostaję z Wnioskodawcą w takim stosunku prawnym lub faktycznym, który mógłby budzić wątpliwości co do mojej bezstronności.

Zobowiązuję się do:

- ochrony danych osobowych Wnioskodawcy, zgodnie z Zarządzeniem w sprawie polityki bezpieczeństwa i zarządzania systemami informatycznymi w Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie w Rzeszowie. .

- spełniania swojej funkcji zgodnie z prawem i obowiązującymi procedurami, sumiennie, sprawnie, dokładnie i bezstronnie,

- niezwłocznego poinformowania o wszelkich zdarzeniach, które mogłyby zostać uznane za próbę ograniczenia mojej bezstronności,

- zrezygnowania z oceny wniosku/podjęcia decyzji/zawierania umowy z Wnioskodawcą w sytuacji, gdy zaistnieją zdarzenia wskazane w pkt 1-4.

Data, pieczątka i podpis pracownika przeprowadzającego weryfikację formalną i merytoryczną wniosku

Data i czytelne podpisy członków

zespołu ekspertów (o ile

dotyczy)

Data, pieczątka i podpis

pracownika przygotowującego

i zawierającego umowę dofinansowania

Data,

pieczątka i podpis

Dyrektora PCPR

Weryfikacja formalna (data, podpis i pieczątka)

Weryfikacja merytoryczna (data, podpis i pieczątka)

Decyzją PCPR w Rzeszowie przyznane / nie przyznane zostało dofinansowanie ze środków PFRON na

………..

w wysokości: ………

……… ………...

Data i podpis pracownika PCPR Pieczęć i podpis Dyrektora PCPR

(9)

Załącznik nr 1 do wniosku Obszar C Zadanie 4

Propozycja (oferta) specyfikacji i kosztorys naprawy protezy dla wnioskodawcy w ramach programu „Aktywny samorząd”

Proszę wypełniać za pomocą formularza aktywnego, dostępnego pod adresem e’mail Oddziału PFRON: ………, a także na: www.pfron.org.pl

Imię i nazwisko Wnioskodawcy:………

Poziom amputacji: ………

Opis problemu: ……….

Co trzeba zrobić: .…….………....……

Specyfikacja proponowanych do wymiany elementów protezy wykonywanych fabrycznie

L. p Nazwa

elementu

Producent i symbol elementu

Nazwa handlowa (jeśli jest )

Parametry techniczne i materiałowe

Okres

gwarancji Cena brutto

Suma (w zł)

Specyfikacja proponowanych do wymiany elementów protezy wykonywanych indywidualnie dla Wnioskodawcy/prac naprawczych

L. p

Nazwa elementu /

czynność naprawcza

Parametry techniczne

i materiałowe Okres gwarancji Cena brutto

WNIOSEK Moduł I Obszar,,C Zadanie 4