i mitoksantron (tab. 1). Natomiast dużo lep- sze efekty uzyskuje się przy zastosowaniu chemioterapii i radioterapii. Przy zastoso- waniu np. radioterapii ortowoltowej oraz mitoksantronu średni czas remisji wyno- si ok. 6 miesięcy (33), a przy radioterapii megawoltowej oraz karboplatyny średni czas przeżycia wynosi ok. 5 miesięcy (34).
Rokowanie
Rokowanie u kotów z rakiem płaskona- błonkowym jamy ustnej jest złe. Mimo iż choroba ma charakter lokalny, to silna bo- lesność, duża masa guza oraz brak skutecz- nej terapii sprawiają, że koty często pod- dawane są eutanazji (3, 7, 8).
W podsumowaniu należy stwierdzić, że rak płaskonabłonkowy jamy ustnej kotów, mimo że łatwy do rozpoznania (wystarczy wykonać biopsję cienkoigłową), to jednak sprawia wiele trudności terapeutycznych ze względu na brak skutecznych metod lecze- nia. W związku z powyższym koty z tego typu nowotworem są najczęściej podda- wane eutanazji, gdyż właściciele nie chcą narażać zwierząt na długotrwałe cierpie- nie. Jednakże wczesne rozpoznanie, zaan- gażowanie lekarza oraz właściciela umoż- liwia kotu z rakiem płaskonabłonkowym jamy ustnej w znaczący sposób poprawić komfort życia.
Piśmiennictwo
1. Stebbins K.E., Morse C.C., Goldschmidt M.H.: Feline oral neoplastic a ten year survey. Vet. Pathol. 1989, 26, 121–128.
2. Vos J.H., van der Gaag I.: Canine and feline oral-pharyn- geal tumors. J. Vet. Med. 1987, 34, 420–427.
3. Cotter S.M.: Oral pharyngeal neoplasms in the cats. J.
Am. Anim. Hosp. Assoc. 1981, 17, 917–920.
4. Dorn C.R., Priester W.A.: Epidemiologic analysis of oral and pharyngeal cancer in dogs, cats, horses and cattle. J.
Am. Vet. Med. Assoc. 1976, 169, 1202–1206.
5. Dorn C.R., Taylor D.O.N., Schneider R.: Sunlight exposu- re and risk of developing cutaneous and oral squamous
cell carcinoma in white cats. J. Natl. Cancer Inst. 1971, 46, 1073–1078.
6. Schmidt J.M., North S.M., Freeman K.P., Ramiro-Ibanez F.: Feline paediatric oncology: retrospective assessment of 233 tumours from cats up to one year (1993 to 2008), J. Small Anim. Pract. 2010, 51, 306–311.
7. Bradley R.L., MacEwen E.G., Loar A.S.: Mandibular re- section for removal of oral tumors in 30 dogs and 6 cats.
J. Am. Vet. Med. Assoc. 1984, 184, 460–463.
8. Postorino Reeves N.C., Turrel J.M., Withrow S.J.: Oral squamous cell carcinoma in the cat. J. Am. Anim. Hosp.
Assoc. 1993, 29, 438–441.
9. Bertone E.R., Synder L.A., Moore A.S.: Environmental and lifestyle risk factor for oral squamous cell carcinoma in domestic cats. J. Vet. Intern. Med. 2003, 17, 557–562.
10. Snyder L.A., Bertone E.R., Jakowski R.M.: p53 expression and environmental tobacco smoke exposure in feline oral squamous cell carcinoma. Vet. Pathol. 2004, 41, 209–214.
11. Effron M., Griner L., Benischke K.: Nature and rate of neo- plasia found in captive wild mammals, birds and reptiles at necropsy. J. Natl. Cancer Inst. 1977, 59, 185–198.
12. Young P.L.: Squamous cell carcinoma of the tongue of the cat. Aust. Vet. J. 1978, 54, 133–134.
13. Moisan P.G., Lorenz M.D., Stromberg P.C., Simmons H.A.:
Concurrent trichinosis and oral squamous cell carcino- ma in a cat. J. Vet. Diagn. Invest. 1998, 10, 199–134.
14. Kapatkin A.S., Marretta S.M., Patnaik A.K., Burk R.L., Ma- tus R.E.: Mandibular swellings in cats. Prospective study of 24 cats. J. Am. Anim. Hosp. Assoc. 1991, 27, 575–580.
15. Hutson C.A., Willauer C.C., Walder E.J., Stone J.L., Kle- in M.K.: Treatment of mandibular squamous cell carci- noma in cats by use mandibulectomy and radiotherapy:
seven cases (1987–1989). J. Am. Vet. Med. Assoc. 1992, 201, 777–781.
16. Quigley P.J., Leedale A., Dawson I.M.P.: Carcinoma of mandible of cats and dog simulating osteosarcoma. J.
Comp. Pathol. 1972, 82, 15–18.
17. Madewell B.R., Ackerman N., Sesline D.H.: Invasive car- cinoma radiographically mimicking primary bone can- cer in the mandibles of two cats. Vet. Radiol. 1976, 17, 213–215.
18. Savary K.C., Price G.S., Vaden S.L.: Hypercalcemia in cats:
a retrospective study of 71 cases (1991–1997), J. Vet. In- tern. Med. 2000, 14, 184–189.
19. Klausner J.S., Bell F.W., Hayden D.W., Hegstad R.L., John- ston S.D.: Hypercalcemia in two cats with squamous cell carcinoma. J. Am. Vet. Med. Assoc. 1990, 196, 103–105.
20. Herring E.S., Smith M.M., Robertson J.L.: Lymph node staging of oral and maxillofacial neoplasm in 31 dogs and cats, J. Vet. Dent. 2002, 19, 122–126.
21. Evans S.M., LaCreta F., Helfand S., van Winkle T., Cur- ran W.J., Brown D.Q., Hanks G.: Technique, pharmaco- kinetics, toxicity, and efficacy of intratumoral etanidazo- le and radiotherapy for treatment of spontaneous feline oral squamous cell carcinoma. Int. J. Radiat. Oncol. Biol.
Phys. 1991, 20, 703–708.
22. DiBernardi L., Dore M., Davis J. A., Owens J. G., Moham- med S. I., Guptill C. F., Knapp D. W.: Study of feline oral
squamous cell carcinoma: potential target for cyclooxy- genase inhibitor treatment. Prostaglandins Leukot. Es- sent. Fatty Acids 2007, 76, 245–250.
23. Quigley P.J., Leedale A.H.: Tumors involving bone in the domestic cat: a review of fifty-eight cases. Vet. Pathol.
1983, 20, 670–686.
24. Emms S.G., Harvey C.E.: Preliminary results of maxillec- tomy in the dog and cat. J. Small Anim. Pract. 1986, 27, 291–306.
25. Penwick R.C., Nunamaker D.M.: Rostral mandibulecto- my: A treatment for oral neoplasia in the dog and cat. J.
Am. Anim. Hosp. Assoc. 1987, 23, 19–25.
26. Northup N.C., Selting K.A., Rassnick K.M., Kristal O., O’Brien M.G., Dank G., Dhaliwal R.S., Jaqannatha S., Cornell K.K., Gieger T.L.: Outcomes of cats with oral tumors treated with mandibulectomy: 42 cases, J. Am.
Anim. Hosp. Assoc. 2006, 42, 350–360.
27. Fidel J.L., Sellon R.K., Houston R.K., Wheeler B.A.: A ni- ne-day accelerated radiation protocol for feline squamous cell carcinoma, Vet. Radiol. Ultrasound 2007, 48, 482–485.
28. Poirier V.J., Kaser-Hotz B., Vail D.M., Straw R.C.: Effica- cy and toxicity of and accelerated hypofractionated ra- diation therapy protocol in cats with oral squamous cell carcinoma, Vet. Radiol. Ultrasound 2013, 54, 81–88.
29. Evans S.M., LaCreta F., Helfand S.: Technique, pharma- cokinetics, toxicity, and efficacy of intratumoral etanida- zole and radiotherapy for treatment of spontaneous fe- line oral squamous cell carcinoma, Int. J. Radiat. Oncol.
1991, 20, 703–708.
30. Bregazzi V.S., LaRue S.M., Powers M.J., Ogilvie G.K., Wi- throw S.J.: Response of feline oral squamous cell carci- noma to palliative radiation therapy, Vet. Radiol. Ultra- sound, 2001, 42, 77–79.
31. Turrel J.M., Theon A.P.: Reirradiation of tumors in cats and dogs. J. Am. Vet. Med. Assoc. 1988, 193, 465–469.
32. Fox L.E., Rosenthal R.C., King R.R., Levine P.B., Vail D.M., Helfand S.C., MacEwen E.G., Perez-Soler R., calderwo- od-Mays M., Kurzman ID.: Use of cis-bis-neodecanoato- trans-R,R-1,2-diaminocyclohexane platinum (II), a lipo- somal cisplatin analogue, in cats with oral squamous cell carcinoma. Am. J. Vet. Res. 2000, 61, 791–795.
33. Ogilvie G.K., Moore A.S., Obradovich J.E., Elmslie R.E., Vail D.M., Straw R.C., Salmon M.D., Klein M.K., Atwater S.W., Ciekot P.E.: Toxicoses and efficacy associated with the administration of mitoxantrone to cats with malignant tumors. J. Am. Vet. Med. Assoc. 1993, 202, 1839–1844.
34. Fidel J., Lyons J., Tripp C., Houston R., Wheeler B., Ruiz A.: Treatment of oral squamous cell carcinoma with ac- celerated radiation therapy and concomitant carboplatin in cats, J. Vet. Intern. Med. 2011, 25, 504–510.
Estera Zawłocka-Hutny, e-mail: estera.hutny@gmail.com
G
rzybicze zapalenie rogówki jest po- ważnym zagrożeniem dla gałki ocznej i wzroku. Występuje u koni częściej niż u innych gatunków zwierząt domowych.Wynika to ze środowiska bytowania ob- fitującego w grzyby pleśniowe, dużej, na- rażonej na urazy gałki ocznej (1, 2, 3, 4, 5) oraz prawdopodobnie właściwości immu- nologicznych rogówki koni (1, 3, 4, 5). Naj- częściej izolowanymi grzybami w przypad- kach zakażeń rogówki są grzyby strzępkowe
z rodzajów Aspergillus spp., Fusarium spp, Penicyllium spp, Alternaria spp. i Cladospo- rium spp. (4). Wpływ na częstotliwość wy- stępowania zakażeń grzybiczych ma klimat – im bardziej wilgotno i ciepło, tym więcej notowanych przypadków (6). Grzybicze za- palenie rogówki można podejrzewać szcze- gólnie w przypadku roślinnych ciał obcych w rogówce i u koni poddanych długotrwa- łemu leczeniu miejscowemu oka kortyko- steroidami lub antybiotykami (1, 2, 6, 7).
Grzybicze zapalenie rogówki u koni
Paulina Landsberg
ze Szpitala Koni Służewiec w Warszawie
Equine keratomycosis
Landsberg P., Equine Clinic Sluzewiec, Warsaw The aim of this paper is to review important aspects of equine keratomycosis with a focus on new treat- ment methods. Keratomycosis is a fungal disease of the cornea and usually conjunctiva. Occurs mainly in horses and is introduced by foreign bodies. Fungal keratitis is potentially devastating eye disease in hors- es and probably one of the most under-diagnosed.
Historically, it was believed to be a clinical problem in warm and humid climate. Currently, it is consid- ered an important corneal disease in horses also un- der moderate climate conditions.
Keywords: keratomycosis, horse, treatment.
Prace kliniczne i kazuistyczne
43
Życie Weterynaryjne • 2015 • 90(1)
Zakażenia grzybicze rogówki mogą przebiegać w różnych postaciach i umiej- scawiać się w różnych warstwach rogów- ki jako: wrzód rogówki, ropień zrębu lub wypadnięcie tęczówki (1, 4, 5, 7).Grzy- biczy wrzód rogówki (ryc. 1) może sięgać różnej głębokości i przebiegać z rozmię- kaniem lub bez rozmiękania zrębu. Cza- sami zmiany przybierają wygląd płytki grzybiczej (fungal plaque; ryc. 2, 3), lukru (cake frosting) lub są otoczone bruzda- mi (furrow) wynikającymi z utraty zrębu (6). Zmiany te mogą sugerować istnienie grzybiczego podłoża zakażenia, choć nie są podstawą do rozpoznania. Powierz- chowne grzybicze punkcikowate zapale- nie rogówki (ryc. 4) często przebiega bez towarzyszącego zapalenia błony naczynio- wej oka (6, 8). Zmiany barwią się różem bengalskim lub blado fluoresceiną. Obja- wy kliniczne są podobne, jak w zakaże- niach herpeswirusowych i punkcikowym zapaleniu rogówki na tle immunologicz- nym (8). Ropień zrębu rogówki powstaje w wyniku uwięźnięcia materiału zakaźne- go w rogówce po reepitelializacji ubytku, przez który wniknął (9, 10, 11). Nawet ok.
50% przypadków głębokich ropni zrębu ro- gówki może być wywołane przez grzyby (10). Wypadnięcie tęczówki spowodowa- ne jest przez penetrujący wrzód rogówki lub przez ciało obce.
Kolonizację rogówki przez grzyby, roz- poczynającą się ich przyleganiem do po- wierzchni nabłonka, ułatwiają zaburze- nia filmu łzowego, z uszkodzeniem lub bez uszkodzenia nabłonka (5, 7). Zaka- żeniom może towarzyszyć rozmiękanie rogówki (keratomalacja) wywołane przez enzymy proteolityczne uwalniane przez naciekające neutrofile i keratocyty lub czasem samą grzybnię lub bakterie (1, 7).
Grzyby o dużym potencjale patogenno- ści mogą przenikać w głąb rogówki, na- wet do komory przedniej, wywołując ob- jawy zapalenia wszystkich struktur gałki ocznej (panophthalmitis; 1, 7). Zazwyczaj
zakażeniom grzybiczym towarzyszy sil- ne zapalenie błony naczyniowej, choć na przykład w wielu przypadkach powierz- chownego grzybiczego punkcikowego za- palenia rogówki może ono nie występować (8). Zapalenie błony naczyniowej objawia się zaciśnięciem źrenicy (miosis), wysię- kiem w przedniej komorze oka (wystąpie- nie efektu Tyndalla), obniżeniem ciśnienia śródgałkowego i kurczem powiek (blepha- rospasmus). Często obserwuje się inten- sywne wrastanie naczyń krwionośnych w rogówkę od strony jej rąbka w okolicy zmian. Niektóre gatunki grzybów mogą jednak wytwarzać czynniki ograniczają- ce angiogenezę (10). Mieszane zakażenia grzybiczo-bakteryjne nie są rzadkością, więc pozytywny wynik badania bakterio- logicznego nie wyklucza obecności czyn- nika grzybiczego.
Rozpoznawanie
Podstawą rozpoznawania jest badanie cytologiczne, które szybko daje wiary- godne wyniki. Należy pobrać zeskrobi- nę z obrzeża i środka zmiany za pomocą szpatuły Kimury, obsadowego (tępego) końca skalpela lub cytoszczoteczki (np.
cytobrush), a pobraną zeskrobinę deli- katnie rozprowadzić na czystym szkieł- ku i pozostawić do wyschnięcia (nie ma potrzeby stosowania utrwalaczy). Wymaz można przesłać do laboratorium lub za- barwić samemu metodą Diff-Quick lub Wrighta–Giemsy (3, 12). Wykazanie już kilku strzępek uznaje się za diagnostycz- nie istotne (6).
Wartościowe jest również badanie ho- dowlane, ale na wyniki trzeba długo cze- kać, a wykonanie antybiogramu dla wy- hodowanych grzybów nie zawsze jest do- stępne. Pobranie materiału do badania mikologicznego, o ile jest to tolerowane przez pacjenta, powinno być wykonane przed zastosowaniem znieczulenia miej- scowego. Jeśli jest to niemożliwe, nale- ży użyć proksymetakainy w kroplach do oczu (np. Alcaine). Materiał do badania
można pobrać za pomocą suchej steryl- nej wymazówki lub użyć materiału po- zyskanego podczas pobierania zeskrobi- ny. Równolegle z diagnostyką w kierunku zakażenia grzybiczego należy przepro- wadzić badanie bakteriologiczne wyma- zu z rogówki.
Badanie histopatologiczne jest również wartościowe w procesie diagnostycznym, ale pobranie wycinka do badania wiąże się z większym uszkodzeniem rogówki i za- zwyczaj ma miejsce podczas zabiegu chi- rurgicznego usunięcia zmiany, np. kera- tektomii powierzchownej.
Leczenie
Powodzenie leczenia zależy od szybko pod- jętego i agresywnego leczenia farmakolo- gicznego i nierzadko chirurgicznego (3, 4, 6). Leczenie jest zazwyczaj długotrwałe.
Czas farmakoterapii w zakażeniach grzy- biczych u koni wynosi kilka tygodni, a na- wet miesięcy (1). W początkowym okresie terapii masowy rozpad komórek grzybi- czych może powodować bardzo silną re- akcję zapalną ze strony błony naczyniowej, stąd niektórzy zalecają początkowo mniej- szą częstotliwość podawania leków prze- ciwgrzybiczych – przez pierwsze 2–3 dni, 2–3 razy na dobę. Należy jednak każdora- zowo rozważyć potencjalne ryzyko uzy- skania zbyt małego stężenia terapeutycz- nego leków w początkowym okresie le- czenia przy zastosowaniu tego protokołu leczniczego (6). Następnie leki podaje się Ryc. 1. Powierzchowne grzybicze zapalenie rogówki
z towarzyszącym silnym zapaleniem błony naczyniowej.
Widoczny ropostek (hypopyon), źrenica częściowo rozszerzona po kilkukrotnym podaniu atropiny
Ryc. 2. Płytka grzybicza u konia po długotrwałym miejscowym leczeniu kortykosteroidami z powodu nawracającego zapalenia jagodówki
Ryc. 4. Punkcikowate grzybicze zapalenie rogówki Ryc. 3. Koń z ryc. 2 po keratektomii powierzchownej Prace kliniczne i kazuistyczne
44 Życie Weterynaryjne • 2015 • 90(1)
6 razy na dobę lub częściej (3, 7). Zastoso- wanie zestawu do podpowiekowego poda- wania leków znacząco ułatwia prowadze- nie terapii (ryc. 5)
Ogólne leczenie przeciwgrzybicze sto- suje się rzadko ze względu na koszty i ewentualną toksyczność. Do podawa- nia ogólnego nadają się flukonazol, wo- rykonazol i itrakonazol (3, 6). Najczęściej stosuje się intensywne miejscowe lecze- nie przeciwgrzybicze lekami z grupy azoli lub polienów. Przy doborze leków trzeba brać pod uwagę właściwości farmakoki- netyczne leków i ich możliwość penetra- cji przez nabłonek rogówki. Dużym pro- blemem jest brak na rynku preparatów okulistycznych.
Azole: mikonazol, flukonazol, woryko- nazol oraz itrakonazol dobrze penetrują także przez przylegający nabłonek rogów- ki. Flukonazol ma ograniczoną skutecz- ność wobec większości izolatów pozy- skiwanych w przypadkach grzybiczych zakażeń rogówki u koni (13). Obecnie lekiem z wyboru w empirycznym lecze- niu staje się worykonazol (12, 13). Nie ma niestety na rynku preparatu oftalmo- logicznego, stosuje się 1% roztwór wory- konazolu przygotowany z leku iniekcyj- nego (Vfend). Jego przydatność klinicz- ną może ograniczać stosunkowo wysoka cena. Worykonazol może być także za- stosowany w formie iniekcji podspojów- kowych (9, 12) co 24–48 h. Technika in- iekcji podspojówkowej jest stosunkowo prosta: wykonuje się ją pod spojówkę gałkową, po uprzednim odpowiednim unieruchomieniu konia za pomocą seda- cji i ewentualnie dutki oraz zazwyczaj po zastosowaniu znieczulenia nerwu uszno- -powiekowego i nadoczodołowego. Po- wierzchnię rogówki i spojówki znieczu- la się miejscowo kroplami (proksymeta- kainą), a następnie w miejscu planowanej iniekcji znieczula się dodatkowo spojówkę poprzez przyłożenie wacika nasączone- go środkiem miejscowo znieczulającym.
Spojówkę gałkową unosi się odpowied- nim narzędziem (np. pęseta Bishop – Harmon), tak aby powstał „namiocik”, w który wkłuwa się igłę 25 lub 27G po- ziomo w stosunku do gałki ocznej (5, 6).
Po prawidłowo wykonanej iniekcji powi- nien pozostać bąbelek z płynem pod spo- jówką gałkową. Przy właściwej technice jedynym powikłaniem może być krwa- wienie podspojówkowe. Nie obserwowa- no podrażnień po podspojówkowym po- daniu worykonazolu (9, 12).
Jedną z najnowszych technik z pogra- nicza farmakoterapii i chirurgii jest śród- rogówkowa iniekcja worykonazolu w stę- żeniu od 1 do 5%, w ilości 0,2–0,5 ml (9, 10, 14). W opisywanych przypadkach in- iekcję wykonywano w znieczuleniu ogól- nym (9) lub na koniu stojącym, w głębo- kiej sedacji i z miejscowym znieczuleniem rogówki, po zastosowaniu bloku zagałko- wego (14) albo jedynie po znieczuleniu nerwu nadoczodołowego i uszno-powie- kowego (8). Metoda ta może być szcze- gólnie cenną alternatywą dla leczenia chi- rurgicznego w przypadku głębokich rop- ni zrębu rogówki (9, 10, 14).
Itrakonazol może być stosowany w le- czeniu okulistycznym miejscowo w po- staci 1% roztworu w 30% dimetylosulfo- tlenku (maść do przygotowania) i w takiej postaci jest dobrze tolerowany (2, 3, 6).
Echinokandyny są nową grupą leków przeciwgrzybiczych. Opisano skuteczne leczenie miejscowe lekiem Kaspofungi- na 0,5% (Cancidas) w przypadku grzy- biczego zapalenia rogówki u konia wy- wołanego przez Aspergillus flavus (13).
U pacjenta nie obserwowano pozytyw- nych efektów leczenia m.in. worykona- zolem, mimo iż izolat był na niego wraż- liwy. Poprawę kliniczną zaobserwowano dopiero po zastosowaniu Kaspofunginy, dla której in vitro wykazano znacznie niż- sze stężenie hamujące wzrost wyizolowa- nego grzyba (0,06 mcg/ml), niż dla wo- rykonazolu (0,5 mcg/ml). Lek ten może
być alternatywą w terapii trudno leczą- cych się grzybiczych zakażeń rogówki, przeszkodą w jego stosowaniu jest obec- nie wysoka cena. Kaspofungina nie jest skuteczna przeciwko grzybom z rodzaju Fusarium (13).
Polieny są lekami często stosowany- mi w leczeniu zakażeń grzybiczych, mają stosunkowo szerokie spektrum działania.
Natamycyna nie penetruje w głąb rogów- ki pokrytej nabłonkiem, możne być sto- sowana przy istniejącym wrzodzie, po usunięciu nabłonka znad zmiany lub po keratektomii (2, 3). Istnieją na rynku go- towe leki okulistyczne (5% maść – Infec- tomyk), niestety niedostępne w Polsce.
Amfoterycyna B ma podobne właściwo- ści farmakokinetyczne co natamycyna, ale ze względu na mniejsze bezpieczeń- stwo stosowania i węższe spektrum dzia- łania jest stosowana rzadziej (2, 3, 6) Spośród innych leków 2% roztwór jo- dopowidonu (Betadine) bywa stosowany w przypadkach, gdy inne leczenie jest nie- osiągalne ze względów finansowych (3).
Jednocześnie z leczeniem przeciwgrzy- biczym prowadzi się intensywne leczenie towarzyszącego w większości przypadków zapalenia błony naczyniowej. Zazwyczaj stosowanymi ogólnie niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi są fluniksyna i fenylobutazon. Stosowanie miejscowe leków przeciwzapalnych jest przeciw- wskazane. Atropina jest podawana do oka z częstotliwością niezbędną do wy- wołania efektu rozszerzenia źrenicy (1, 3, 6, 9, 10). Łatwość opanowania zapalenia błony naczyniowej jest do pewnego stop- nia wskaźnikiem skuteczności leczenia.
Miejscowa antybiotykoterapia jest sto- sowana osłonowo, nawet przy ujemnym wyniku badań bakteriologicznych.
W zapobieganiu i leczeniu towarzy- szącego rozmiękania rogówki stosuje się miejscowo inhibitory proteaz. Najczę- ściej stosowanym i łatwym do pozyska- nia jest własna surowica pacjenta. Poza Ryc. 5. Pacjent z założonym zestawem do podpowiekowego podawania leków w górnej powiece. Zestaw może być również założony pod powiekę dolną
Prace kliniczne i kazuistyczne
45
Życie Weterynaryjne • 2015 • 90(1)
tym można również stosować miejsco- wo wersenian sodu (EDTA) i N-acetylo- cysteinę lub doustnie doksycyklinę (2, 6).
W wielu przypadkach konieczne jest skojarzone leczenie farmakologiczne i chirurgiczne. Wskazaniami do lecze- nia chirurgicznego są wszystkie przy- padki wypadnięcia tęczówki (perforacji rogówki), brak poprawy lub pogorsze- nie, mimo leczenia farmakologicznego, wrzody głębsze niż 1/3 grubości rogów- ki oraz większość przypadków głębokich ropni zrębu rogówki (1, 6, 7). Obiecują- cą alternatywą dla bardziej agresywnych metod chirurgicznych w przypadku ropni zrębu wydaje się być śródrogówkowa in- iekcja worykonazolu (9, 10, 14).
Keratektomia powierzchowna (ryc. 6) polega na chirurgicznym usunięciu na- błonka i powierzchownej warstwy zrę- bu rogówki (6). Wymaga podstawowego instrumentarium mikrochirurgicznego i powiększenia (lupa lub mikroskop okuli- styczny). Zwykle wykonywana jest w znie- czuleniu ogólnym, ale czasem także na stojącym koniu, po zastosowaniu bloku zagałkowego. Po keratektomii może zo- stać naszyty przeszczep spojówkowy lub z błony owodniowej.
Penetrująca keratoplastyka pełnej grubości rogówki (PK) jest stosowana w przypadkach penetrujących wrzodów rogówki oraz głębokich ropni zrębu. Po usunięciu zmian wraz z pełną grubością rogówki wszywany jest świeży lub mro- żony przeszczep pozyskany od martwe- go dawcy (6).
Keratoplastyka warstwowa tylna (po- sterior lamellar keratoplasty – PLK) i głęboka keratoplastyka warstwowa en- dotelialna (deep lamellar endothelial keratoplasty – DLEK) są metodami chi- rurgicznymi polegającymi na usunięciu głęboko położonych zmian wraz z tylną warstwą rogówki z zastosowaniem prze- szczepu rogówki. Wierzchnia warstwa ro- gówki pacjenta jest nacinana wzdłuż rąb- ka i unoszona. Zmiana obejmująca tylną część rogówki jest usuwana. W miejsce ubytku jest wszywany przeszczep allo- geniczny, składający się z tylnej warstwy rogówki dawcy, a następnie przyszywana jest uniesiona wcześniej wierzchnia war- stwa rogówki (6).
W przypadku niepowodzenia lecze- nia lub gdy leczenie jest zbyt kosztowne i potencjalnie mało skuteczne konieczna bywa enukleacja.
Grzybicze zapalenie rogówki jest co- raz częściej rozpoznawane i leczone, także w krajach o klimacie umiarkowanym. Le- czenie jest zazwyczaj długotrwałe i kosz- towne, ale wczesne postawienie diagnozy i intensywne leczenie farmakologiczne, a często także chirurgiczne dają szan- sę na pozytywne rezultaty, w postaci za- chowania gałki ocznej i wzroku konia (1).
Piśmiennictwo
1. Andrew S.E., Brooks D.E., Smith P.J., Gelat K.N., Chmie- lewski N.T., Whittaker C.J.G: Equine ulcerative kerato- mycosis: Visual outcome and ocular survival in 39 cases (1987–1996). Equine Vet. J. 1998, 30, 109–116, 2. Clode A.B.: Therapy of equine infectious keratitis: A re-
view. Equine Vet. J. 2010, Suppl. 37, 19–23.
3. Matthews A.G.: Ophthalmic antimicrobial therapy in the horse, Equine Vet. Educ. 2009, 21, 271–280.
4. Galan A., Martin-Suarez E.M., Gallardo J.M., Molleda J.M.:
Clinical findings and progression of 10 cases of equine ulceratice keratomycosis (2004–2007). Equine Vet. Educ.
2009, 21, 236–242.
5. Matthews A.: What`s new in equine corneal disease? Ad- vance Equine Ophthalmology Course notes, BEVA, 2012.
6. Gilger B. C.: Equine Ophthalmology, 2nd ed., Saunders, 2010.
7. Brooks D.E.: Equine keratomycosis: an international pro- blem. Equine Vet. Educ. 2009, 21, 243–246.
8. Brooks D.E., Plummer C.E., Mangan B.G., Ben-Shlomo G.: Equine subepithelial keratomycosis. Vet. Ophthalmol.
2013, 16, 93–96.
9. Tsujita H., Plummer C. E.: Corneal stromal abscessation in two horses treated with intracorneal and subconjunc- tival injection of 1% voriconazole solution, Vet. Ophthal- mol. 2013, 16, 451–458.
10. Smith K.M., Pucket J. D., Gilmour M. A.: Treatment of six cases of equine corneal stromal abscessation with intra- corneal injection of 5% voriconazole solution. Vet. Oph- thalmol. 2014, 17, Supplement 1, 179–185.
11. Linde H. M. de, Andersen P. H., Mietelka K., Farina L., Thomsen P.D., Plummer C. E., Mangan B. G, Heegaard S., Coleman J.K, Toft N., Brooks D.E.: Equine deep stro- mal abscesses (51 cases – 2004–2009) – Part 2: The histo- pathology and immunohistochemical aspect with atten- tion to the histopathologic diagnosis, vascular response, and infectious agents. Vet. Ophthalmol. 2014, 17, Sup- plement 1, 14–22.
12. Gilmour M.A.: Subconjunctival voriconazole for the tre- atment of mycotic keratitis in a horse. Equine Vet. Educ.
2012, 24, 489–492.
13. Ben-Shlomo G., Griggs AN, Tofflemire K.L., Whitley R.D., Allbaugh R.A.: The use of 0,5% Caspofungin against ag- gressive ulcerative keratomycosis refractory to conven- tional therapy. International Equine Ophthalmology Con- sortium Conference, Stresa 2014.
14. McMullen R.J., Michau T.M., Gilger B.C.: Experiences with intrastromal injections of 1% and 5% voriconazole for the treatment of corneal stromal abscesses in horses.
International Equine Ophthalmology Consortium Confe- rence, Stresa 2014.
Paulina Landsberg, Szpital Koni Służewiec, www.szpitalkoni.com.pl, wet@szpitalkoni.com.pl Ryc. 6. Przeprowadzanie keratektomii powierzchownej
Prace kliniczne i kazuistyczne
46 Życie Weterynaryjne • 2015 • 90(1)
