Problem pneumocytozy na zjeździe Niemieckich Pediatrów w Monachium (1959)

PROBLEM PNEUMOCYSTOZY NA

ZJEŻDZIE

NIEMIECKICH PEDIATRÓW W MONACHIUM (1959)

Jednym z

głównych

problemów omaiw,iarnych na 58

zjeździe

Nie- mieckiego Towarzystwa Pedia

¹

trów w Mon:aidhium (31 VIII - 3 IX 1959)

była

pneumocystoza. 3

wprowadzające

referaty

wygłO'sili

prof. H. Ha m- p er t (Anatomia patologiczna

śródmiąższowego

zapalenia

płuc),

prof.

O. J i ro v e c (ETIJtiologi!a pneumocystozy)

,i

doc. O. Vive 11 (Serologia).

Potem

nas,tąpiły

komunikaty i dyskusja. Podajemy

krótką treść

wypo-

wiedzi.

96

^{Z ŻYCIA} NAUKOWEGO - KRONIKA

P,rof. H. Ha m pe r t

(Zakład

Batiologii, Bonn). Prelegent

zaczął

od his

¹

torii poznania pneumonii

śródmiąższowej wspom~nając, że

w jego instytucie obserwowaino

ją

jeszcze w lafach 1937 - 1938. Sytuacja

zmieniła się

od czaisu wyk<rycia przyczyny Pneumocystis carinii przez V a n k a i J i rr o v e ca (1952).

D2Jiś

choroba ta jest znana na

całym świecie

i wy- daje

się, że

w USA

występuje

r:aczej u dzieci starszych. Patolog

może sądzić

o rozwoju zmian hiistologicznych

oglądając

brzegi ognisk pneumo-

cystowych wtedy, gdy jest jeszcze

mało ,paisożytów

w

płynie pęcherzy­

kowym. Podczas · regresji chomby

pasożyty :riozpuszczają· się

i

ulegają

fagocytozie. Inne

narządy

poza

płucami

nie

są

atakowane przez Pneumo- cystis,

mogą być

tylko zmiany wtórne. Pneumocystoza

może występować łącznie

z innymi chorobami, np. z wirusem cytomegalii.

Występują

niekie- dy bardzo lekkie pneumocystozy. Próby We 11 er a

umożliwiły

badanie intensywnej pneumocystozy u

zwierząt,

np. w mikroskopie elektrono- wym. Nie ma zasadniczych

różnic

Pneumocystis ludzi i

zwierząt.

A:kad . O . .J i ro v e c

(Zakł.

Parazytologii, Praga). Autor zalicza Pneu·

mocystis do Haplosporidia i w rozwoju dostrzega, podobnie jak w roz- woju innych

zh1iżonych

pierwotniaków, kolejny

podział

podwójny wew-

ną,trz

cysty i powstawanie

ciałek

z 8 sporami. Obrazy

oglądane

w mikro- skopie elektronowym

uważa się

za artefakty.

Poglądy

autorów

węgier­

skich i niemieobch,

utJoż,samiających

Pneumocystis z grzybami lub Can- dida, które

można wyosobnić

z

płuc zmarłych niemowląrt,

nie

są słu­

szne,

choćby

ze

względu

na zasadnicze

różnice

morfologkzne. W dro- g,ach oddechowych bytuje wiele grzybów i

mogą być

wyhodowane z

płuc,

a:le ,nie

mają żadnego zwią~ku

etiologicznego z

pneumonią

inter-

stycjalną. Przemawiają

za tym ujemne wyniki

badań

na

zwierzętach

laboratoryjnych, u krtórych po donosowej inoku1aojri nigdy nie dochodzi do wytworzenta

się

rpienistych mas 1pneumocyistowych, a co

:najwyżej,

do degeneracji i fagocytozy wprowadzonych grrzybów lub do typowej

płuc­

nej kandidozy z bogatym pseudomycele.

Wskazano na

trudności

przy badaniu Pneumocystis w

ślinie

lub w wycierach z szyi, gdzie ZJapewne

znajdują się pasożyty,

ale nie udaje

się

ich

dokładnie wykazać.

Szczególnie mikroskop kontrastowo-fazowy prowadzi do

częstych błędów.

WiriUJsowa et1ologia pneumonii

śródmiąższowych

nie

została dotąd

przez nikogo dowiedziona. K. \V eis s sama nie podtrzymuje tego po-

glądu, gdyż

jej

doświadczenia zostały

skrytykowane przez Ha 11 a u e-

i·

a, który

zwrócił uwagę

na

okoliczność, że

prnwie wszystkie hodowle

zwierząt

laboriatoryjnych

są

zakafone hcznymi wirusami. Natomiast we wszystkich analizowanych przypadkach pneumonii

śródmiąższowej

stwierdzono Pneumocystis carinii.

Jirovec

krytykował

dalej

doświadczenia

Lis Mos er, która

sądzi

o

obecności

wirusa tylko na tej rpodstrawie,

że

próba

wiąza:nia dopełnia­

cza jest dodatnia z antygenem prr·zygotowanym z osadu odwirowanych pneumocys

¹

towych

płuc.

Autorka

sądzi też, że

P.neumocystis

są

zmienio- nymi trombocy!bami

żywiciela.

Antygen

używany

przez Maser zawiera

duże ilości

Pneumocystis, co

wykazał

Goetz z Monachium.

W:mnianikę

o zmienionych trombocytach trzeba

pominąć.

Wszyscy, którzy dobrze

znają

pierwdtniaki

pasożytnicze,

niJgdy nie

wątpili, że

P. carinii jest sa-

modzielnym

pasożytem.

Wykluczona

też

jest

pomyłka

z elementami :ko-

mórkowymi

żywiciela.

Pneumocystoza

moŻ€ występować łącznie

z wi-

rusową pneumonią.

Nie

było

to jedniaik

dotąd dokładnie

bad.arne.

Dec. O. V 'i v e 11 (Klin. Pediatr. w Freiburigu Br.). Autor

ulepszył

sposób

przyrządzania

wntygenu

pos,ługując się metodą

wg C as s a 1 s a i

opitsiał

wyn'i'.ki 2500

badań. Płuca

dzieci

różnią się

co do

ilości pasoży­

tów, co

wpływa

nieraz na

różnice

w

jak,ości

antygenów. Z odczynu w. d.

nie wynika,

że

przy

śródrniążsrowej

pneumonii chodzi o

wirusową

in-

fekcję.

Odczym w . d. staje

się

dodatni

między

20 a 30 dniem po

wystą­

pieniu klinicznych objawów. Dzi eci

młodsze,

od 6 mies.,

są

zawsze uje- mne. Przy powtarzalnych badaniach

reagowało

940/o z 184 chorych dzie- ci, a tylko 62% z.e

zmarłych,

co autor

tłumaczy

tym,

że

wskutek przed- wczesnej

śmierci

nie

wyitwor.zyła się

jeszcze dost, ateczna

ilość

przec~w-

dał.

U 5°/u dzieci z

rozpoznaną pneumocystozą

odczyn nie

wystąpił.

W otoczeniu chorych dzieci

aż

200/o osób

dorosłych reag,ow:ało

serolo- gicznie, podczas gdy u osób bez kontaktu z chorymi tylko 3°/o. Pe

¹

rso- nel

obsługujący

chore dzieci

może się zarazić pasożytem

i

przenosić

go dalej, mimo braku objawów. Na jeden przypalde>k chorc1by kl'inic:mie objawowej

przypadają aż

2 - 3

zarażenia

utajone. Przy pomocy w. d.

można wykazać

drogi inwazji

między

peris, onelem a innymi

dorosłymi

osobami. Vive 11 wirlzi w reakcji w. d . dowód,

że

etiologiczna przy- czyna pneumonii

śródmiąższowej

jest jedna, a nie wiele, jak

sądrono.

Badania serolog,iczne

należy powtarzać.

Frof. A. N i t s c h k e (Tubingen).

Opisał klinikę

pneumonii iintersty- cjalnej (1942).

Uważa

on,

że

pod

wpływem

braku tlenu dochodzi

do iroz-

padu

jąder

w tkance

płucnej

i w ten sposób

tworzą się

struktury, kJtóre

dziś uważa się

za

pasożyta

Pneumocystis carinii.

Dowodząc

swych po-

glądów

na

czarinobiałych

mikrofotografiach ze skrarwków barwionych

metodą

G r a m - We i g

e

r t a, autor nie

przeikonał

obecnych.

Prof. Bus tam a n te (Santiago de Chile). W Chile w r. 1958 obser- wowano 34 przypad!ki pneumoni:i interstyojaln~j

(śmierte1Ili0Ść

300/o).

Odtąd

zmnieijsza

się

ich

ilość,

co trudno

1tłumaczyć profilaktyką

alho te-

rapią.

Nie

powiodły sii.ę

próby przeniiesienia Pneumocystis na

zwierzę-·

ta laboratoryjne, mimo

że były

one

młode.

Allitor potwierdza spostrze-

żenia

eUTopej1skie w

całej rozciągłości.

I)["

B om m er (Wurzburg)

wsk¹azał trudności

w badaniu morfol' ogii

P. carinii. Zaleca mikroskop k, ontrastowo-fazowy.

Odróżnia

Pneumocy- stis od

jąder

tkanki

płucnej,

dd grzybów i spor oraz przychy1a

się

do

poglądu

Jirov~a.

Dr P a s c h l

^,a

u (Stuttgart)

opisał

2 epidemie w 2 domach dzie~ka w la:taoh 1957 i 1958.

Pielęgni,arki,

które

miały

· kontakt z chorymi dzie-

ćmi, re,a'gowały

dodaitnio w w. d. w 180/o, 'te, 'które nie

miały

kontaiktu, w 120/o, 2 - 3 mies.

niemowlęta

w 350/o.

Wśród

100

dorosłych

dawców krwi

było

90/o dcxlatniic:h. Wydaje

się, że

Pneumocystis jeist bardzo roz- pows2echniony w normaLnej populacji i dzieci

mogą się zakażać

za- równo w W:aTun'kach domowych, jak i na klinice

położniczej.

Na 27 ma- tek ty}lloo jedna

reagowała

dodatrrh Na 40 dzieci przenies~onych rz 2

· badainych

zakładów d:ztlecięcych

do innych 1

O zachorowało

na

pne'llmonię

w

ciągu

73 - 90 dni, a u wszystkich

pozostałych była później

doda1 tnia :reakcja w. d.

Dr G. Ka 1 o ud (Styrsky Hradec) poleca do leczenia objawowego

7

98

^{Z ŻYCIA NAUKOWEGO - KRONIKA}

alkaloidy sporyszu (Hydergin),

dzięki

którym

obniżyła się śmiertelność

z 600/o na 90/o . Leczone dz.ieci

są

spokoj,niejsze,

duszność

szybciej

ustę­

puje. Dawka 0,2 - 0,4 ml

domięśniowo

lub 6 r. dz. po 3 - 4 krople do- ustnie.

Doświadczenia

na psach

wykazały, że

Hydergin

obniża ciśnienie

krwi.

Dr R. Z ad e c k e (Freiburg)

domagał się spełnieni,a

pootula.tów Ko- cha, tj.

zakażenia

przy pomocy kultur Pneumocystis.

Dr B. S. Sc hu 1 t ze - Je n a (Munster)

wyk,azał obecność

esterazy

,v

zakażonych płucach, najwięcej

tam, gdzie

znajdują się pasożyty.

Dr H. Ka n d 1 er (Lipsk)

referował

1214 przyp. pneumonii

śród­

miąższowej

z kHniki

dziecięcej

z ostatnich 10 lat.

Najwięcej

ich

było

w latach :i952 - 1954 . Po przebudowie kliniki i

urządzeniu

o:oobniego

oddziału

dla dzieci niedonoszonych choroba

ustąpiła.

W latach 1952 - 1955

było

94il/o chorych

wcześniaków,

w latach 1956 - 1959

już

tylko 340/o

wcześniaków,

inne - to dzieci UTodzone o czasie. Wskazano

powiązania

Epidemiologiczne i

rolę

personelu

pielęgniarskiego

jako przenosicieli.

Profilaktyka

polegała

na , oddzielarni,u

niemowląt

w

małych

boksach,

oświetlaniu

ich promieniami ultrafioletowymi

¹

i na

ścisłej

aseptyce w wy- chowywaniu

wcześniaków.

Dr P. Ha r n ach (Hamburg)

omówił

zabiegi profHaktyczne sto.so- wane na

całym

obszarre Hamburga. 620/o

n:iemowlą¹t zaraziło się

w

zakła­

dach

dziecięcych,

:l4°/o w innych

oddziałach

szpita

¹

1nych, 90/o w domu.

Matki poucza

się

o chorobie, chore dzieci skupia

się

tylko w 3 klinikach z 11

znajdujących się

w Hamburgu.

Pielęgniarka

zatrudniona przy cho-- rych

może

dopiero po roku

przejść

do zdrowych dzieci. Stosuje

się też naświetlanie pomieszczeń.

Dr J. Goetz (Monachium)

potwierdził

dobre wyniki z antygenem V i v e 11 a,

sądząc, że

organizm, który

wywołał !I'e,akcję

immunobiolo-

giczną,.

jest

też przyczyiną

choroby. Cytomegalia nie ma nic wspólnego z

pneumocystozą.

Nie ma kilku przyczyn pneumonii interstycjalnej, a tylko jedna, i to Pneumocystis carinii. Autor

przygotował

oczyszczony antyigen.

Sądzi

on,

że

Pneumocystis z

płuc człowieka

i szczurów nie jest tym samym,

ponieważ

z antygenem ludzkim nie

otrzymał

dodatnich re- akcji u szczurów z

silną pneumocystozą

po kortyronie ani

też

z anty- ge· nem s

¹

zczurzym u chor1ch dzieci, mimo

że reagowały

one z ludzki~

antygenem. W antygeme

przyrządzonym

wg Moser autor znalazr w tzw. frakcji wirusowej liczne

jądra

Pneumocystis i re s ztki plazmy.

Odrzuca on

teorię wirusową

i

grzybową, sądząc, że

mimo braku wszyst- kich postulatów Kocha wiele przemawia za tym,

iż

Pneumocystis cari- nii jest

przyczyną śródmiążsZ10wego

z~pa1enia

płuc.

Doc. J. P 1 ie s s (Hamburg)

zademonsitrował piękne

fotografie z mi- kroskopu elektJronowego z pneumocystozy szczurów. Na fotografiach tych

,pasożyty wyraźnie różniły się

od np. wodnkzek w histi.ocytach.

Au. tor

zmienił

swój

pogląd, wracając

do swej dawniejszej koncepcji

z

r. 1953, k,tóra jeSit zgodna z

naszą. Dopatrując się

na powierzchni Pneumocystis jakoby

„ciałek

wirusowych", przypusz,cza jednak o istnie- niu symbiozy

^jakiegoś

wirusa i Pneumocystis.

Na

zjeździe odbyła się

jeszcze jedna dyskusja, w

węższym

groni~,

którą prowadził

prof. N i -t s c h k e.

Wykazała

ona, jak pracownicy nie

mający żadnego

przygotowania mikrobiologicznego i parazytologicznego

komplikują

problem

różnymi błędnymi poglądami.

O etiologii wiruso- wej

sądzi się

np. na podstawie tego,

że

pneumonia

śródmiąższ,owa

jest wysoce

zakaźna

i dotyczy wszyst'kich dzieci w

wra!Ż'liwym

wieku. Dy-•

skutanci byli zdziwieni,

że

i inne pierwotniaki

odznaczają się podob_1ą zakaźnośdą,

np. Lamblia intestinalis, Chilomastix mesnili, a nawet ta- :oiemiec H ymenolepis nana

może

w krótkim cz,a1sie

opanować

w:szystkich w domach dziecfoa.

Często

interpretuje

się

preparaty

błędnie

utrwalan,2 lub

błędni€

barwione.

Można zreasumować, że dziś

na

ogół

uznaje

się

Pneumocystis carinii jako

przyczynę

pneumonii

śródmiąższowej,

jak to

wyka,z.aliiśmy

w latach 19!11 - 1952 (Vanek i Jirovec). O

jedności

Pneumocystis z grzybami

już się

nie mówi, za

teorią wirusową

nie

przemawiają żadne

dowody.

Poglą­

dy,

że

Pneumocystis

są zwyrodniałymi jądrami

Lub trombocytami

żywi­

ciela,

zostały

odrzucone. Fakt,

że

nie

udało się dotąd wyhodować

Pneu- mocystis na

µ,ożywlmch,

nie jest

żaid:nym

kontrargumentem. To samo dotyczy innych pierwotniaków, np. Lamblia, Piroplasma ~td. W historii

badań

tego problemu

są nasitępujące ważne

momenty: ustalenie pneu·- monii

Ś•ródmiąższowe,i

,iako ,iedniostlki klinicznej i anatomopatologicznej (Be nec k i Am mich, 1938), wykrycie Pneumocystis carinii jako przyczyiny (V a n e k i .J i , ro v e c, 1951 - 1952), prowokacja pneumonii z licznymi Pneu.mocystis u szczurów przez

dłuższy

czas korityzonowa- nych (We 11 er, 1955), wykrycie pneumocystozy

również

u osób doro-

słych

(V a n e k, J i r o v e c - V a n e k, K 1 e i n i inni), wprowadzenie do diagnostyki metody

wiązania dopełniacza

(D v o r a c e k, B a r ta u i K 1 ad le c, 1953), uleps21€nie tej metody (V i v e 11, 1954), wykrycie uta- jonych inwazji u zdrowych dzieci i

dol'osłych

przy pomocy próby

śród­

skór.nej i w. d., wprowadzenie do pro:llHaik:tyki w

zakładach dziecięcych

i klinikach lamp ultrafioletowych (Tob 1 er, 1953).

Pozostaje naturalnie wiele nie

wyjaśnionych dotąd

problemów, jak wzro2.t

pasożyta

na

pożywkach,

porównanie szczepów

zwierzęcych

i ludz- kich, wyszukani~

wraźliwego zwierzęcia,

z którym

można

by ekspery-

mentować,

poznanie cy'klu rozwojowego

pasożyta,

21rewidowanie fotogra- fii z mikroskopu elektronowego i porównanie ich z wynikami

badań

w

zwykłym

mikroskopie z preparatami

bezpośrednimi

i barwionymi, ulepszenie standardowych metod diagnostycznych, badanie fizjologii pa-

sożyta,

poznanie przyczyn i

okoliczności,

jak i kiedy w

osłabionym

or-

ganiźmie może się ·rozwijać

Pneumocystis, udoskonalenie profilaktyki,

wreszcie znalezienQe leczeni,a swoistego, które

byłoby

skuteczne przeciw

istotnej przyczynie choTOby, tj.

pm:;ożytowi

Pneumocystis carinii.