Zależność między nadczynnością tarczycy a ciążą
4. Analiza składowych wpływających na terapię nadczynności tarczycy u kobiet ciężarnych
Rozpoznanie i leczenie nadczynności tarczycy w okresie okołoporodowym stanowi szczególne wyzwanie. Podejmując decyzje dotyczące terapii, ważne jest, aby rozważyć ryzyko i korzyści leczenia nie tylko dla matki, ale także dla płodu i niemowląt karmionych piersią (Pearce 2019).
Lekarze zobligowani są do posiadania odpowiedniej i aktualnej wiedzy medycznej, aby być w stanie wybrać adekwatną w danym momencie terapię nadczynności tarczycy u kobiet ciężarnych, oszacować ryzyko możliwych powikłań, jak i ocenić strategie obserwacji nad pacjentką (Fumarola et al., 2011).
Poniżej przedstawiono najczęstsze rozwiązania terapeutyczne dedykowane dla nadczynnych ciężarnych.
Tionamidy
Celem leczenia farmakologicznego jest utrzymanie wolnej tyroksyny u ciężarnej na poziomie górnej granicy normy, stosując najniższą możliwą dawkę leku przeciwtarczycowego i jednocześnie minimalizującą ryzyko rozwoju niedoczynności tarczycy u płodu (Inoue i in. 2009).
Główne stosowane leki przeciwtarczycowe to tionamidy, wśród których największe znaczenie w terapii mają propylotiouracyl, metimazol i karbimazol (Earl i in. 2013).
W Ameryce Północnej propylotiouracyl (PTU) jest lekiem z wyboru w przypadku nadczynności tarczycy podczas ciąży. Metimazol (MMI) jest natomiast szeroko stosowany w Europie, Ameryce Południowej i Azji oraz jako terapia stanowiąca alternatywę dla pacjentek, które z jakiegoś powodu nie tolerują PTU (Inoue i in. 2009).
Podstawowym mechanizmem działania leków przeciwtarczycowych jest hamowanie wykorzystania jodu przez tarczycę, a tym samym zmniejszenie biosyntezy hormonów tarczycy (Cooper i Laurberg 2013).
Leki przeciwtarczycowe to obecnie leczenie pierwszego rzutu u kobiet ciężarnych ze współistniejącą nadczynnością tarczycy. Ze względu na zwiększone ryzyko wrodzonych wad rozwojowych rozpoznawanych u noworodków matek po przebytym leczeniu karbimazolem czy metimazolem, w porównaniu do hepatotoksyczności związanej z propylotiouracylem, obecnie zalecaną terapią jest propylotiouracyl jako lek pierwszego wyboru w pierwszym trymestrze ciąży.
Natomiast w celu kontynuacji terapii w trakcie drugiej i trzeciej fazy ciąży ordynowano zamianę PTU na karbimazol (CMZ) lub metimazol (Caron, 2013).
Earl i in. (2013) także przychylili się do stwierdzenia iż, obecnie preferowanym lekiem do stosowania w ciąży powinien być propylotopuracyl, ponieważ wiąże się z mniejszym działaniem teratogennym w porównaniu do metmaizolu. Z drugiej jednak strony, ponieważ zgłaszano przypadki uszkodzenia wątroby u osób przyjmujących PTU, rozsądne może wydawać się rozpoczęcie terapii ww. lekiem w pierwszym trymestrze ciąży, a następnie w kolejnych etapach zmienić na terapię MMI.
Swoisty lęk przed dotychczasową ordynacją metamizolu budziły niektóre opisy przypadków dotyczące toksycznego wpływu ww. leku na płód, który według doniesień charakteryzował się m.in.
aplazją skóry głowy, atrezją przełyku, zarośnięciem nozdrzy, zaburzeniami rozwojowymi twarzoczaszki i upośledzeniem umysłowym (Inoue i in. 2009).
Propylotiouracyl jest silnie związany z białkami surowicy, podczas gdy metimazol występuje w wolnej postaci we krwi. Z tego też powodu do niedawna uważano, że metimazol przenika przez łożysko bardziej skutecznie niż propylotiouracyl, a ustalenia z wczesnych badań in vivo potwierdziły ten pomysł. Jednak dane in vitro z modelem łożyska ludzkiego wykazały ostatecznie, że oba leki równie dobrze przenikają przez łożysko. Ponadto w badaniach klinicznych
stwierdzono, iż stężenie propylotiouracylu we krwi pępowinowej jest podobne do stężenia w surowicy matki (Cooper i Laurberg 2013). Ostatecznie okazało się więc, że całkowite ryzyko wad wrodzonych u niemowląt eksponowanych na metimazol w życiu płodowym nie jest wyższe niż u dzieci narażonych na leki nieteratogenne lub PTU (Inoue i in. 2009).
Zarówno propylotiouracyl, jak i metimazol stanowią ryzyko dla płodu ze względu na możliwość niedoczynności tarczycy. Z tego powodu dawki leku przeciwtarczycowego należy utrzymywać na możliwie najniższym poziomie, a po osiągnięciu prawidłowej czynności tarczycy i ustabilizowaniu objawów należy zmniejszyć dawki (Earl i in. 2013).
Propylotiouracyl ponadto był często zalecany jako lek przeciwtarczycowy z wyboru w okresie laktacji, ponieważ transmisja PTU do karmiącego niemowlęcia przez mleko matki wydawało się być mniejsze niż metimazolu. Jednak jak podaje literatura ani propylotiouracyl, ani metimazol nie wydają się stanowić poważnego ryzyka dla niemowląt karmionych piersią (Inoue i in.
2009).
Niewielkie reakcje alergiczne, takie jak swędząca wysypka, zaburzenia żołądkowo-jelitowe lub gorączka były obserwowane u 5–10% pacjentek leczonych lekami przeciwtarczycowymi.
Natomiast główne reakcje na leki, takie jak antyneutrofilowe, cytoplazmatyczne zapalenie naczyń o dodatnich przeciwciałach, agranulocytoza i hepatotoksyczność występują rzadziej, ale ponieważ potencjalnie zagrażają życiu, to z tego powodu zgłaszane były do odpowiedniego rejestru (Cooper i Laurberg 2013).
Dawka początkowa propylotiouracylu jest względnie wysoka, od 300-450 mg do nawet 600 mg dziennie (jeśli to konieczne) i przyjmowana w dwóch lub trzech dawek podzielonych. Po opanowaniu nadczynności tarczycy dawkę należy stopniowo zmniejszać o jedną czwartą do jednej trzeciej co trzy do czterech tygodni, zwykle do 50-100 mg dwa razy dziennie (Marx i in. 2008).
Z kolei dawki metimazolu wynoszą od 5 mg do 30 mg, podczas gdy karbimazolu od 10 mg do 40 mg na dzień, ale zażywane jako pojedyncza dawka. Ogólnie wyniki laboratoryjne tarczycy ulegają poprawie w ciągu 2–6 tygodni, a w tym czasie dawkę MMI/CMZ można zmniejszyć o 50%
u wielu pacjentek (Cooper i Laurberg 2013).
Terapia jodem radioaktywnym I¹³¹
Od kiedy rozpoznano, że radiojod I¹³¹ gromadzi się w tarczycy płodowej wkrótce po tym, jak zaczął być stosowany klinicznie, już nigdy od tego momentu nie był opcją leczenia nadczynności tarczycy u matki w ciąży (Cooper i Laurberg 2013).
Leczenie radiojodem w dalszym ciągu nie jest stosowany w okresie ciąży, ponieważ niszczy tarczycę płodu, powodując trwałą niedoczynność tarczycy u noworodka (Earl i in. 2013; Inoue i in.
2009).
Leki dodatkowe
Leki blokujące receptory β-adrenergiczne są uważane za bezpieczne u nadczynnych ciężarnych, chociaż ich przewlekłe stosowanie wpływa na ograniczenie lub upośledzenie wzrost płodu w poszczególnych trymestrach ciąży (Cooper i Laurberg 2013). Beta-adrenolityk, jak propranolol, może być stosowany w celu łagodzenia objawów nadczynności tarczycy u kobiet ciężarnych (Earl et al., 2013).
Chociaż jod nie jest lekiem pierwszego rzutu, można go rozważyć u pacjentek z łagodną postacią tyreotoksykozy nietolerujących leków przeciwtarczycowych. Jodek potasu jest pomocny w leczeniu początkowego stadium choroby Gravesa-Basedowa, choć jego odpowiednia podaż w ciąży nie została poddana szerszej analizie. Należy jednak zachować ostrożność, gdyż istnieje przypuszczenie, że niekontrolowane narażenie na jod w połączeniu z lekami przeciwtarczycowymi predysponuje do rozwoju niedoczynności tarczycy oraz wola u płodu (Cooper i Laurberg 2013).
Kryteria kwalifikacji do zabiegu radykalnego w ciąży
Zakres operacji u pacjentek ciężarnych z nadczynnością tarczycy jest dalej przedmiotem burzliwej dyskusji.
Przed opracowaniem leków przeciwtarczycowych, operacja była podstawą terapii nadczynności tarczycy w ciąży, choć wiązała się z dużą częstością utraty płodu (Cooper i Laurberg 2013).
Obecnie, jeśli wskazana jest tyreotektomia z powodu albo niepowodzenia leczenia wysokimi dawkami leków przeciwtarczycowych albo wystąpienia działań niepożądanych, wykonuje się ją optymalnie w drugim trymestrze ciąży (Inoue i in. 2009).
Tyroidektomię, czyli usunięcie tarczycy należy przeprowadzić tylko u ciężarnych dotkniętych zagrażającą życiu, niekontrolowaną nadczynnością tarczycy lub w powikłanej nietolerancji tioamidu (Fumarola i in. 2011).
Subtotalna tyroidektomia z kolei jest opcją leczenia w przypadkach, w których obserwuje się poważne niepożądane reakcje na leczenie lekami przeciwtarczycowymi, w których potrzebne są konsekwentnie wysokie dawki leków przeciwtarczycowych w celu kontroli nadczynności tarczycy lub gdy u ciężarnej wystąpiły przeciwskazania do zastosowania terapii przeciwtarczycowej (Earl i in.
2013).
5. Podsumowanie
Większość kobiet w ciąży z zaburzeniami tarczycy jest zdiagnozowana przed poczęciem i odpowiednio wcześniej otrzymuje adekwatne leczenie w kierunku tej dysfunkcji.
Ciężarne z tyreotoksykozą natomiast wymagają ostrożniejszego postępowania, ponieważ niektóre z nich mogą być narażone na zwiększone ryzyko istotnych powikłań okołoporodowych, zarówno ze strony matki, jak i płodu.
Zasadniczo w literaturze rozważa się jedynie leczenie farmakologiczne u kobiet ciężarnych z nadczynną tarczycą. Tioamidy są obecnie głównymi opcjami terapeutycznymi pierwszego rzutu, podczas gdy beta-blokery i jod pozostają lekami drugiego wyboru. Natomiast kwalifikacja do operacji usunięcia tarczycy jest rozważana tylko w wyjątkowych sytuacjach.
Chociaż istnieją doniesienia o przypadkach toksycznego działania metimazolu na płód, to całkowite ryzyko wad wrodzonych u niemowląt eksponowanych na ww. lek w macicy nie wydaje się być wyższe niż u osób narażonych na leki nieteratogenne lub propylotiouracyl.
6. Literatura
Budenhofer BK i in. (2013) Thyroid (dys-)function in normal and disturbed pregnancy. Archives of Gynecology and Obstetrics 287(1):1–7.
Caron P (2013) Treatment of hyperthyroidism due to Graves’ disease: What is the recommended antithyroid drug during pregnancy? Journal de Gynecologie Obstetrique et Biologie de La Reproduction 42: 232–237.
Cooper DS, Laurberg P (2013) Hyperthyroidism in pregnancy.Lancet Diabetes Endokrynology 1:
238–249.
Earl R, Crowther CA, Middleton P (2013) Interventions for hyperthyroidism pre-pregnancy and during pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews.
Fumarola A i in. (2011) Therapy of hyperthyroidism in pregnancy and breastfeeding. Obstetrical and Gynecological Survey 66: 378–385.
Glinoer D (2003) Management of hypo- and hyperthyroidism during pregnancy. Growth Hormone
& IGF Research : Official Journal of the Growth Hormone Research Society and the International IGF Research Society 13: 45-54.
Goecke C, Grob F (2018) Newborn of mothers with graves’ disease. Revista Chilena de Pediatria 89: 753–760.
Inoue M i in. (2009) Hyperthyroidism during pregnancy. Canadian Family Physician Medecin de Famille Canadien 55(7): 701–703.
King JR i in. (2016) Diagnosis and management of hyperthyroidism in pregnancy: A review.
Obstetrical and Gynecological Survey 71: 675–685.
Lazarus JH (2014) Management of hyperthyroidism in pregnancy. Endocrine 45: 190–194.
Malek NZH i in. (2017) Association of transient hyperthyroidism and severity of hyperemesis gravidarum. Hormone Molecular Biology and Clinical Investigation 30(3).
Marx H, Amin P, Lazarus JH (2008). Hyperthyroidism and pregnancy. BMJ (Clinical Research Ed.) 336(7645): 663–667.
Mestman JH (2012) Hyperthyroidism in pregnancy. Current Opinion in Endocrinology, Diabetes and Obesity 19: 394–401.
Pearce EN (2019) Management of thyrotoxicosis: Preconception, pregnancy, and the postpartum period. Endocrine Practice 25(1): 62–68.
Wang Y i in. (2017) Influence of screening and intervention of hyperthyroidism on pregnancy outcome. European Review for Medical and Pharmacological Sciences 21(8): 1932–1937.