in the soldier from Afghanistan – case report
Kinga Grobelska1, Ewa Zieliński2, Piotr Siermontowski3
1Katedra i Klinika Medycyny Ratunkowej Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu; kierownik: prof. dr hab. med. Juliusz Jakubaszko
2Katedra Zdrowia Publicznego – Zakład Organizacji i Zarządzania w Ochronie Zdrowia, Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu; kierownik: prof. dr hab. med. Krzysztof Leksowski
3Zakład Medycyny Morskiej i Hiperbarycznej, Wojskowy Instytut Medyczny Gdynia;
kierownik: prof. dr hab. med. Romulad Olszański
Streszczenie. W pracy przedstawiono przypadek 40-letniego żołnierza z Afganistanu. W wyniku wybuchu doznał on rozległych obrażeń obu kończyn dolnych. Przebieg pooperacyjny powikłany ropowicą tkanek miękkich i koniecznością dwukrotnej reamputacji. W celu kontynuacji leczenia pacjenta przetransportowano z Afganistanu do 10. WSKzP.
Po kolejnym chirurgicznym opracowaniu rany pacjenta skierowano do Centrum Hiperbarii Tlenowej. Wykonano 30 sesji HBOT 2,5 ATA/90 minut. W trakcie terapii obserwowano znaczną poprawę gojenia rany i ustąpienie klinicznych oznak stanu zapalnego.
Słowa kluczowe: amputacja, ropowica, trudno gojące się rany, tlenoterapia hiperbaryczna
Abstract. The case report presents a 40-year-old soldier from Afghanistan. He suffered from extensive blast injury of both lower extremities. The postoperative period was complicated by phlegmon and the need to re-double amputation. In order to continue the treatment patient was transported to the 10. WSZKzP. After successive debridement patient was sent to Hyperbaric Oxygen Therapy Centre. 30 sessions of HBOT 2.5 ATA/90 minutes were performed on. During the treatment remarkably improvement in healing of the wound and no signs of inflammatory process was observed.
Key words: amputation, phlegmon, difficult wounds, hyperbaric oxygen therapy Nadesłano: 29.02.2016. Przyjęto do druku: 9.05.2016
Nie zgłoszono sprzeczności interesów.
Lek. Wojsk., 2016; 94 (3): 258–261 Copyright by Wojskowy Instytut Medyczny
Adres do korespondencji dr. n. o zdr. Ewa Zieliński
Katedra Zdrowia Publicznego – Zakład Organizacji i Zarządzania w Ochronie Zdrowia, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu, Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy
ul. Sandomierska 16, 85-830 Bydgoszcz tel. +48 509 167 167
e-mail: ewa.zielinski.bydgoszcz@wp.pl
Zastosowanie tlenoterapii hiperbarycznej w leczeniu trudno gojącej się rany po amputacji urazowej u żołnierza z Afganistanu – opis przypadku 259 Nie wykonano posiewów krwi w kierunku wyżej wy-mienionych patogenów z powodu braku takich możli-wości. 10 grudnia 2012 r. u pacjenta wykonano szerokie otwarcie, mycie i płukanie okolicy kikuta uda prawego.
Mimo codziennych, a nawet dwukrotnych w ciągu dnia, zmian opatrunków konieczne okazało się skrócenie ki-kuta do wysokości szpary złamania z usunięciem płytki stabilizującej. Na późniejszym etapie z powodu ropowicy kończynę reamputowano w amerykańskim szpitalu po-lowym w Afganistanie do wysokości krętarza mniejsze-go. 13 października 2013 r. pacjent został ponownie przy-jęty do Polskiego Szpitala Polowego w Ghazni z powo-du czynnego procesu zapalnego z przetoką ropną w li-nii blizny chirurgicznej (posiewy mikrobiologiczne dały wynik ujemny). 28 października 2013 r. wykonano szero-kie otwarcie i odnaleziono źródło odczynu – dwie grube plecione nici, które usunięto podczas zabiegu. W pobra-nych posiewach z rany wyhodowano Proteus mirabilis – patogen alarmowy, wykazujący wielooporność na dzia-łanie antybiotyków (wykazano oporność na wszystkie antybiotyki, włącznie z chloramfenikolem, tygecyliną i aztreonamem). Stosowano zaopatrzenie chirurgiczne w postaci upakowania gazami nasączonymi antysepty-kami (bez efektu), a później z zastosowaniem początko-wo improwizowanego, a później oryginalnego opatrun-ku VAC (od 10 listopada 2013 r.). Rana zaczęła się goić, po 18 dniach stosowania odstawiono Biseptol i Taro-mentin. W trakcie leczenia, podczas zabiegów chirurgicz-nych opróżniania zbiorników ropy u pacjenta dwukrotnie nastąpiło nagłe zatrzymanie krążenia (29 i 30 paździer-nika). Za najbardziej prawdopodobne przyczyny uznano podanie 0,5% bipuwakainy do przestrzeni zewnątrzopo-nowej, bakteriemię oraz śródoperacyjną utratę krwi oko-ło 1500 ml. W wyniku podjętych czynności resuscytacyj-nych uzyskano powrót samoistnego krążenia i oddycha-nia bez następowych zaburzeń przytomności i świado-mości. Pacjenta wypisano ze szpitala w stanie ogólnym dobrym, niegorączkującego, nie stwierdzając odchyleń w badaniu internistycznym i neurologicznym. Pacjent przeciwbólowo zaopatrzony w ciągłą analgezję zewnątrz‑
oponową w odcinku lędźwiowym L3–L4, przez którą podawano 0,25% bupiwakainę w dawce 4 ml/h. Na kar-cie wypisowej Szpitala Polowego w Ghazni zamieszczo-no informację o występowaniu u pacjenta paradoksal-nej reakcji na bupiwakainę podawaną do przestrzeni zewnątrzoponowej.
W związku z brakiem możliwości kontynuacji lecze-nia w Polskim Szpitalu Polowym w Ghazni pacjent zo-stał zakwalifikowany do medycznej ewakuacji do kra-ju, która nastąpiła 26 listopada 2013 r. Przy przyjęciu do 10. Wojskowego Szpitala Klinicznego w Bydgosz-czy pacjent w stanie ogólnym stabilnym, wydolny od-dechowo i krążeniowo; kikut kończyny dolnej lewej wy-gojony. W obrębie kikuta kończyny dolnej prawej otwar-ta rana zabezpieczona opatrunkiem VAC. Pacjent zosotwar-tał Na poziomie morza stężenie tlenu w osoczu wynosi
około 3 ml/l. Aby utrzymać prawidłowy metabolizm ko-mórkowy, tkanki w spoczynku potrzebują około 60 ml tlenu na litr krwi. Gdy pacjent oddycha 100% tlenem przy ciśnieniu 3 atmosfer, ilość rozpuszczonego w oso-czu tlenu zwiększa się do niemal 60 ml na litr krwi, pokry-wając praktycznie całe zapotrzebowanie tkankowe, bez wykorzystania tlenu przenoszonego przez hemoglobi-nę. Ma to ogromne znaczenie w przypadku pacjentów zatrutych tlenkiem węgla czy pacjentów z ciężką niedo-krwistością [1]. Hiperoksja tkankowa przynosi także istot-ne korzyści u pacjentów z trudno gojącymi się, zakażo-nymi ranami, wpływając między inzakażo-nymi na neoangioge-nezę. Zwiększona zawartość tlenu w surowicy zwiększa jego dostępność dla tkanek i narządów, zwłaszcza tych o zmniejszonej perfuzji, co ogranicza obszar uszkodze-nia i martwicy, pobudza syntezę kolagenu, a także dzia-ła bakteriobójczo poprzez wytwarzanie wolnych rodni-ków tlenowych. W trakcie terapii tlenem w nadciśnieniu następuje obkurczanie naczyń krwionośnych prowadzą-ce do zmniejszenia obrzęku, a także ograniczenia przyle-gania leukocytów i ich degranulacji.
Możliwe powikłania podczas terapii HBO można po-dzielić na: powikłania wynikające z urazu ciśnieniowego (m.in. ciśnieniowe uszkodzenia ucha środkowego, zatok przynosowych, płuc), powikłania związane z toksyczno-ścią tlenu (OUN, płuca), a także efekty uboczne w obrę-bie narządu wzroku czy ograniczenia wynikające z klau-strofobii i niepokoju związanego z terapią w zamknię-tej przestrzeni (komorze). Powikłania terapii hiperba-rycznej przy prawidłowym jej prowadzeniu występują epizodycznie, są najczęściej łagodne i przemijające. Naj-częstszy jest uraz ciśnieniowy ucha i zatok. Bardzo rzad-ko występują epizody tlenowej toksyczności mózgowej w postaci drgawek uogólnionych. W badaniach czynno-ściowych płuc pacjentów poddanych długotrwałej tera-pii nie obserwuje się znaczących odchyleń od normy [2].
Opis przypadku
14 czerwca 2012 r. w wyniku eksplozji ładunku wybu-chowego 42‑letni żołnierz (M.Z.) doznał rozległych obra-żeń obu kończyn dolnych. Poszkodowanego przetrans-portowano do Polskiego Szpitala Polowego w Ghazni, gdzie wykonano amputację kończyn dolnych – po stro-nie lewej na wysokości ½ dalszej kości piszczelowej wraz ze stabilizacją aparatem typu Hoffmana złamań kości piszczelowej, a po stronie prawej dokonano wy-łuszczenia w stawie kolanowym ze stabilizacją (apa-rat typu Hoffmanna) złamania kości udowej. W listopa-dzie 2012 r. u pacjenta stwierdzono powikłania ropne w obrębie prawego kikuta uda. W badaniach mikrobio-logicznych wyhodowano drobnoustroje: Proteus mira‑
bilis, Staphylococus aureus MRSA i Actinomyces israeli.
PRACE kAZuISTYCZNE
a w badaniach laboratoryjnych z 12 grudnia 2013 r. stę-żenie CRP wynosiło 132,38 mg/l.
13 grudnia 2013 r. lekarz prowadzący z Kliniki Orto-pedii i Chirurgii Urazowej Narządu Ruchu skierował pa-cjenta do Centrum Hiperbarii Tlenowej i Leczenia Ran na leczenie hiperbaryczne. Tego samego dnia pacjent zo-stał zakwalifikowany do terapii, a 16 grudnia odbyło się pierwsze sprężenie. Pacjent dobrze tolerował 100% tlen i prawidłowo opanował technikę wyrównywania ciśnień w uszach i zatokach. Ryciny 1.–2. przedstawiają ranę przed rozpoczęciem leczenia tlenem hiperbarycznym.
przyjęty do Kliniki Ortopedii i Chirurgii Urazowej Narzą-du Ruchu. W wykonanych posiewach z rany Proteus mi‑
rabilis, Klebsiella pneumoniae ssp ESBL (+), beztlenow-ców nie wyhodowano. W badaniach laboratoryjnych CRP 18,56 mg/l, OB. 10, stężenie PCT (N58) 0,2 ng/ml, w pozostałych badaniach: morfologia, glikemia, jono-gram, kreatynina, koagulologia bez odchyleń.
28 listopada 2013 r. ze względu na rozpoznaną ropo-wicę kikuta uda prawego wykonano zabieg w znieczu-leniu ogólnym. Z rany uda prawego usunięto wrośniętą w tkanki miękkie kikuta gąbkę oraz dren od aparatu VAC.
Po wypłukaniu rany i usunięciu włóknika kikut pozosta-wiono na otwarto. Na Oddziale Ortopedii kontynuowano leczenie rany. Podczas hospitalizacji na Oddziale Ortope-dii z posiewów z rany nadal hodowano Proteus mirabilis, Rycina 1. Rana przed rozpoczęciem leczenia tlenem hiperbarycznym Figure 1. Wound before starting treatment with hyperbaric oxygen
Rycina 3. Rana podczas leczenia tlenem hiperbarycznym pod koniec terapii
Figure 3. Wound during treatment with hyperbaric oxygen at the end of therapy
Rycina 2. Rana przed rozpoczęciem leczenia tlenem hiperbarycznym
Figure 2. Wound before starting treatment with hyperbaric oxygen Rycina 4. Rana podczas leczenia tlenem hiperbarycznym pod koniec terapii
Figure 4. Wound during treatment with hyperbaric oxygen at the end of therapy
Zastosowanie tlenoterapii hiperbarycznej w leczeniu trudno gojącej się rany po amputacji urazowej u żołnierza z Afganistanu – opis przypadku 261 rolę tlenoterapii hiperbarycznej w leczeniu trudno goją-cych się, powikłanych ran jest niewystarczająca i wyma-ga prowadzenia dalszych badań klinicznych [6].
Wnioski
n Terapia hiperbaryczna stanowiła zdaniem autorów ważny element wspomagający w leczeniu rany zaka-żonej kikuta poamputacyjnego prawego uda pacjenta.
n Terapia hiperbaryczna stanowiła w opisywanym przypadku metodę wspomagającą skuteczne lecze-nie trudno gojącej się rany.
n Zdaniem autorów włączenie do planu leczenia tleno-terapii hiperbarycznej powinno być rozważone wcze-śnie, w ciągu 48 godzin, w przypadku niezadawala-jącego leczenia chorego z zakażoną raną odporne-go na antybiotykoterapię i opracowanie chirurgicz-ne rany.
Piśmiennictwo
1. Leach RM, Rees PJ, Wilmshurst P. Hyperbaric oxygen therapy. Br Med J.
1998; 317 (7166): 1140–1143
2. Plafki C, Peters P, Almeling M, et al. Complications and side effects of hyper-baric oxygen therapy. Aviation, Space, and Environmental Medicine 2000;
71 (2): 119–124
3. Dauwe PB, Pulikkottil BJ, Lavery L, et al. Does hyperbaric oxygen therapy work in facilitating acute wound healing: a systematic review. Plastic &
Reconstructive Surgery, 2014; 133 (2): 208e–215e
4. MacFarlane C, Cronje FJ, Benn CA. Hyperbaric oxygen in trauma and surgical emergencies. J R Army Med Corps, 2000; 146: 185–190
5. Wilkinson D., Doolette D. Hyperbaric oxygen treatment and survival from necrotizing soft tissue infection. Arch. Surg. 2004; 139: 1339–1345 6. Eskes A, Vermeulen H, Cees L, Ubbink DT. Hyperbaric oxygen therapy for
treating acute surgical and traumatic wounds. Cochrane Wounds Group 2013 DOI: 10.1002/ 14 651 858. CD008 059.pub3
Przy przyjęciu pacjenta na leczenie do CTHiLR rana ki-kuta kończyny dolnej prawej o wymiarach 180 × 40 mm, dno rany bez włóknika i martwicy. Pacjenta początko-wo zakwalifikowano na 15 sesji tlenoterapii. Ze wzglę-du na korzystny efekt i znaczną poprawę gojenia tera-pię kontynuowano i łącznie pacjent uczestniczył w 30 se-sjach pod ciśnieniem 2,5 ATA, po 90 minut każda. Pacjent podczas leczenia w HBOT pytany o dolegliwości bólowe odpowiadał twierdząco, aczkolwiek nie chciał przyjąć le-ków przeciwbólowych. Pod koniec terapii dolegliwości ustąpiły. Na rycinach 3.–4. przedstawiono dokumenta-cję zdjęciową wykonaną podczas terapii.
Wyniki
1. Uzyskano znaczącą poprawę w procesie gojenia trudno gojącej rany.
2. Dolegliwości bólowe w amputowanej kończynie ustąpiły.
Omówienie
Tlenoterapia hiperbaryczna (HBOT) jest metodą wspo-magającego leczenia trudno gojących się ran. Polega na podaży 100% tlenu w komorze hiperbarycznej, co powoduje zwiększenie utlenowania tkanek i narządów.
HBOT inicjuje proces neowaskularyzacji tkanki, a także powoduje eradykację bakterii w ranie. Leczenie trudno gojących się ran jest zwykle długotrwałe, a co za tym idzie wymaga długotrwałego finansowania. Włącze-nie w proces terapeutyczny tlenoterapii hiperbarycz-nej skraca czas leczenia, obniża koszty, a w wielu przy-padkach pozwala uchronić pacjenta przed powikłania-mi w postaci zakażeń ogólnoustrojowych czy ponow-nej amputacji.
Należy podkreślić, że tlenoterapia hiperbaryczna sta-nowi terapię wspomagającą i nie może stasta-nowić alter-natywy dla leczenia chirurgicznego, zaawansowanego leczenia miejscowego, nie wyłączając antybiotykotera-pii. Dotyczy to zwłaszcza trudno gojących się, ran zaka-żonych ostrych, podostrych i przewlekłych [3]. Tleno-terapia hiperbaryczna poprzez bezpośrednie hamowa-nie wzrostu bakterii beztlenowych, a także pobudzahamowa-nie właściwości bakteriobójczych krwinek białych w walce z bakteriami tlenowymi stanowi ważny element wspoma-gający w leczeniu zakażeń ran. W przypadku braku odpo-wiedzi organizmu pacjenta na opracowanie chirurgicz-ne rany połączochirurgicz-ne z odpowiednią, celowaną antybioty-koterapią w ciągu 48 godzin należy rozważyć włączenie w proces terapeutyczny tlenoterapii hiperbarycznej [4].
Wedle danych z piśmiennictwa HBOT wpływa na reduk-cję liczby amputacji kończyn, a także zwiększa przeżywal-ność, w tym odsetek przeżyć odległych [5]. Niestety licz-ba doniesień jednoznacznie potwierdzających znaczącą
PRACE kAZuISTYCZNE