Edyta Santorek‑Strumiłło, Piotr Klejszmit, Sylwia Kustalik, Sławomir Jabłoński Klinika Chirurgii Klatki Piersiowej, Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej USK im. WAM w Łodzi;
kierownik: dr hab. n. med. Sławomir Jabłoński
Streszczenie. Jatrogenne uszkodzenie struktur chłonnych po operacjach kardiochirurgicznych oraz torakochirurgicznych są stosunkowo dobrze znane. Następstwa uszkodzenia układu chłonnego w okolicy pachwiny są jednak przedmiotem nielicznych doniesień. Leczenie chłonkotoku zależy od stopnia jego nasilenia oraz lokalizacji miejsca uszkodzenia układu limfatycznego kończyny dolnej. W poniższej pracy przedstawiono przypadek pacjenta, u którego doszło do powstania chłonkotoku w następstwie przebytej safenektomii. Pacjent został zakwalifikowany do powtórnego leczenia chirurgicznego, w wyniku którego uzyskano skuteczne zatrzymanie chłonkotoku.
Słowa kluczowe: safenektomia, chłonkotok, leczenie
Abstract. Iatrogenic damage of lymph structures after cardiosurgical and thoracosurgical procedures are relatively well-known. However, reports of such consequences in groin are rare. Treatment of lymphorrhea depends of intensification and localization of damage in a lower extremity. The paper presents a case of a patient with lymphorrhea caused by saphenectomy. The patient was qualified for reoperation, which resulted in effective cessation of lymphorrhea.
Key words: saphenectomy, lymphorrhea, treatment Nadesłano: 24.02.2016. Przyjęto do druku: 9.05.2016 Nie zgłoszono sprzeczności interesów.
Lek. Wojsk., 2016; 94 (3): 267–269 Copyright by Wojskowy Instytut Medyczny
Adres do korespondencji dr Edyta Santorek-Strumiłło ul. Jagodnica 1A, 94-316 Łódź tel. +48 607 42 09 15 e-mail: edysiaj@wp.pl
PRACE kAZuISTYCZNE
operacyjnym z zaleceniem utrzymania opatrunku ucis‑
kowego. W ciągu następnych 14 dni pacjent regularnie poddawał się kontroli w przyszpitalnej poradni chirur-gicznej. Po 7 dniach od zabiegu usunięto szwy skórne, w 10. dobie wyciek całkowicie ustał, a rana wygoiła się prawidłowo.
Omówienie
Większość chłonkotoków pooperacyjnych w zakresie kończyn dolnych ustaje samoistnie po 7–14 dobach.
Pierwszym krokiem w leczeniu przedłużającego się chłonkotoku jest zastosowanie opatrunku uciskowego.
Ze względu na zaburzenia gojenia rany pooperacyjnej występujące równolegle z chłonkotokiem w tej grupie pacjentów zwykle stosuje się antybiotykoterapię szero-kowidmową (cefalosporyny III generacji, metronidazol) [2,6].
W opisanym przypadku chłonkotok ujawnił się po kil-kudziesięciu godzinach od zabiegu operacyjnego, rana skórna wygoiła się prawidłowo. Jednak ze względu na-rastający na zbiornik płynowy na udzie ranę poddano punkcji, ewakuując 70 ml chłonki. W ciągu następnych 2 dni rana otworzyła się w środkowej części i mimo za-stosowanego opatrunku uciskowego ilość chłonki sys-tematycznie się zwiększała do około 350 ml/d.
Aby ustalić właściwe rozpoznanie chłonkotoku, na-leży się wspomóc dodatkowymi badaniami obrazowy-mi. Najbardziej popularnym badaniem jest limfangiogra-fia. Jest to metoda inwazyjna, uwidaczniająca miejsce wycieku chłonki i przebieg naczyń chłonnych. Zaleca-na jest w diagnostyce przedłużonego wycieku chłonki u pacjentów opornych na leczenie [4,7]. Yamagami po-dał, że u 80% pacjentów z przetoką chłonną zlokalizowa-ną na szyi doszło do jej zamknięcia po podaniu Lipiodolu.
Bardziej nowoczesną, a zarazem mało inwazyjną techni-ką służącą do oceny chłonkotoku jest limfoscyntygrafia.
Radionuklid Tc‑95 podaje się doustnie i dożylnie, a na-stępnie za pomocą gammakamery obserwuje się miej-sca gromadzenia się znacznika [8].
U omawianego pacjenta wykonano limfoscyntygra-fię, która umożliwiła rozpoznanie chłonkotoku i pozwo-liła na lokalizację miejsca uszkodzenia układu chłonne-go w lewej pachwinie.
W przypadku nieskuteczności kompresoterapii dal-sze leczenie chłonkotoku jest wieloczynnikowe i zależy w dużej mierze od nasilenia objawów oraz od miejsca uszkodzenia. W przypadku uszkodzenia struktur chłon-nych zlokalizowachłon-nych w pachwinie zaleca się (poza za-stosowaniem opatrunku uciskowego) punktowanie rany pooperacyjnej lub stosowanie terapii podciśnieniowej na ranę. W swoich badaniach Abai podaje, że czas chłon-kotoku u pacjentów leczonych jedynie z zastosowaniem terapii podciśnieniowej skraca się do 14 dni [6,9].
Leczenie chłonkotoku zależy od stopnia jego nasile-nia oraz lokalizacji uszkodzonego układu limfatycznego.
Do metod leczenia zachowawczego chłonkotoku z rany w pachwinie zalicza się kompresoterapię, punktowanie zbiorników chłonki i terapię podciśnieniową. Do lecze-nia operacyjnego kwalifikuje się pacjentów, u których leczenie zachowawcze nie przynosi pożądanego efektu i zaczynają oni mieć objawy kliniczne wynikające ze sta-łego ubytku limfy. Zalicza się do nich podszycie uszko-dzonego naczynia lub węzła chłonnego, elektrokoagu-lację otaczających tkanek i naszycie płata mięśniowego.
Niestety, żadna z tych metod nie zapewnia zadowalają-cych efektów, dlatego stale poszukuje się innych metod mogących poprawić wyniki leczenia chłonkotoku [4,5].
Opis przypadku
79‑letni pacjent przyjęty do kliniki chirurgii ogólnej we wrześniu 2015 r. w celu wykonania planowego lecze-nia operacyjnego żylaków kończyny dolnej lewej z po-wodu niewydolności żylnej. Z wywiadu wynika, że pa-cjent leczy się z powodu nadciśnienia tętniczego i cho-roby niedokrwiennej serca. Po wykonaniu badania pod-miotowego i przedpod-miotowego pacjenta zakwalifikowano do zabiegu operacyjnego.
W znieczuleniu podpajęczynówkowym wykonano stripping VSM kończyny dolnej lewej, zaopatrzono nie-wydolny perforator i usunięto żylaki z użyciem sondy krio. Przebieg pooperacyjny bez powikłań. Pacjent wypi-sany do domu w stanie ogólnym i miejscowym dobrym.
Pacjent zgłosił się do przyszpitalnej poradni chirurgii ogólnej w 8. dobie po zabiegu operacyjnym w celu kon-troli. Rana goiła się prawidłowo, usunięto szwy skórne i spunktowano ranę, uzyskując 70 ml treści przyrannej.
Profilaktycznie zalecono wówczas ciprofloksacynę i deks ‑ ketoprofen oraz opatrunek uciskowy na ranę. W ciągu następnych 10 dni pacjent zgłaszał wyciek z rany jasne-go, surowiczego płynu o objętości około 300–350 ml/d.
Mimo zastosowanego opatrunku uciskowego nie uzy-skano poprawy stanu miejscowego.
W wykonanej limfoscyntygrafii potwierdzono chłon-kotok w okolicy pachwinowej lewej, poza tym zachowa-ny symetryczzachowa-ny spływ chłonki z miejsca ostrzyknięcia aż do węzłów chłonnych biodrowych.
Ze względu na obfity, przetrwały chłonkotok w 20. dobie po safenektomii pacjenta zakwalifikowano do ponownego zabiegu operacyjnego. Wykonano re-wizję rany w pachwinie, podszyto uwidoczniony węzeł chłonny, przeprowadzono koagulację loży rany nożem argonowym i pokryto ją płatkiem Tachosilu (o wymia-rach 9,5 × 4,8 cm, Takeda). Zastosowano również opa-trunek uciskowy na ranę. Po zabiegu operacyjnym ob-serwowano tendencję do zmniejszania się chłonkotoku, pacjent został wypisany do domu w 2. dobie po zabiegu
Przedłużony jatrogenny chłonkotok pachwinowy po safenektomii – opis przypadku 269 5. Hamed O, Muck P, Smith M, et al. Use of vacuum-assisted closure (VAC) therapy in treating lymphatic complications after vascular procedures: New approach for lymphoceles. J Vasc Surg, 2008; 48: 1520–1523
6. Abai B, Zickler R, Pappas P, et al. Lymphorrhea responds to negative pressure wound therapy. J Vasc Surg, 2007; 45: 610–613
7. Kariya S, Nakatani M, Yoshida R, et al. Repeated intranodal lymphangiog-raphy for the treatment of lymphatic leakage. Lymphol, 2015; 48: 59–63 8. Yamagami T, Masunami T, Kato T, et al. Spontaneous healing of chyle leakage
after lymphangiography. Br J Radiol, 2005; 78: 854–857
9. Aydin U, Gorur A, Findik O, et al. Therapeutic efficacy of vacuum-assist-ed-closure therapy in the treatment of lymphatic complications following peripheral vascular interventions and surgeries. Vascular, 2015; 23: 41–46 U pacjentów, którzy nie reagują na leczenie
zacho-wawcze, należy rozważyć leczenie operacyjne. Nowak podaje, że do tej grupy można kwalifikować pacjentów z chłonkotokiem >500 ml/d utrzymującym się ponad 7 dni, z niskimi przetokami oraz powikłanym stanem za-palnym. Leczenie chirurgiczne obejmuje wówczas pod-kłucie uszkodzonego obszaru lub elektrokoagulację ota-czających tkanek. Niestety, metody te nie zawsze dają satysfakcjonujące efekty, dlatego prowadzone są bada-nia mające na celu opracowanie innych metod leczebada-nia.
Iłżecki w leczeniu chłonkotoku używa materiału he-mostatycznego w postaci Tachosilu zakładanego w ranę pooperacyjną. Materiał ten zawiera fibrynogen i trombi-nę na matrycy kolagenowej, które w kontakcie z płyna-mi fizjologicznyz płyna-mi (np. chłonką) rozpuszczają się, wni-kają w ranę, a następnie inicjują proces fizjologiczne-go krzepnięcia krwi. Zatrzymanie chłonkotoku w grupie leczonej Tachosilem następowało po średnio 3 dniach, a w grupie pacjentów leczonych w sposób konwencjo-nalny po średnio 8 dniach. Użycie tego materiału skra-ca czas hospitalizacji pacjenta, zmniejsza koszty lecze-nia i przyspieszając gojenie, zmniejsza ryzyko nadkaże-nia bakteryjnego rany pooperacyjnej [1,4].
U leczonego przez nas pacjenta w trakcie rewizji rany wykonano podkłucie węzła chłonnego, koagulację dna rany oraz zaopatrzenie rany Tachosilem. W 10. dobie po zabiegu operacyjnym chłonkotok całkowicie ustał, a rana wygoiła się prawidłowo.
Podsumowanie
Uszkodzenie struktur chłonnych w trakcie zabiegów chi-rurgicznych wykonywanych w obrębie pachwiny jest trudne do rozpoznania śródoperacyjnie oraz w bezpo-średnim okresie okołooperacyjnym przed zakończe-niem hospitalizacji. U zakończe-niemal 60–80% pacjentów docho-dzi do zatrzymania się chłonkotoku samoistnie, jedynie dzięki kompresoterapii, u pozostałych konieczne jest le-czenie chirurgiczne. Spośród dostępnych metod opera-cyjnych coraz częściej stosuje się Tachosil, który popra-wia wyniki leczenia.
Piśmiennictwo
1. Iłżecki M, Zubilewicz T, Przywara S, Terlecki P. The evaluation of the effec-tiveness of Tachosil in the treatment of lymphorrhea of the postoperative wound in the selected group of patients, after vascular reconstructive sur-geries – preliminary report. Pol Przegl Chir, 2013; 85: 687–692
2. Boccardo F, Campisi CC, Molinari L, et al. Lymphatic complications in sur-gery: possibility of prevention and therapeutic options. Updates Surg, 2012;
64: 211–216
3. Sosnowski R, Zdun R, Demkov T. Anatomia układu chłonnego narządów moczowo-płciowych. Urol Pol, 2008; 61: 4–6
4. Nowak K, Wierzbicka M, Szyfter W. Chłonkotok szyjny – rzadkie lecz nadal niebezpieczne powikłanie chirurgii szyi. Otolaryngol Pol, 2011; 65: 128–131
PRACE kAZuISTYCZNE
Wstęp
Chłoniaki nieziarnicze to grupa chorób nowotworowych charakteryzujących się klonalnym rozrostem komórek limfoidalnych odpowiadających różnym stadiom zróż-nicowania prawidłowych limfocytów B, T lub natural-nych komórek cytotoksycznatural-nych (NK) [1]. Mogą one wy-stępować we wszystkich obszarach ustroju, w tym poza obrębem układu chłonnego, również w obrębie głowy i szyi. Pozawęzłowe chłoniaki głowy i szyi stanowią 10%
wszystkich chłoniaków nieziarniczych i 30% chłoniaków pozawęzłowych [3].
Rozpoznanie pierwotnego chłoniaka nieziarniczego zatok, jamy nosowej lub nosogardzieli we wczesnym sta-dium należy do rzadkości, ponieważ zmiany te rozwijają się w ich anatomicznych przestrzeniach, a rozrost guza w kierunku sąsiednich struktur nie powoduje na wcze-snym etapie choroby żadnych objawów. Pojawiają się one dopiero po osiągnięciu przez masę nowotworo-wą znacznych rozmiarów, prowadząc czasem do zmian
destrukcyjnych nosa czy środkowej części twarzoczasz-ki. Mogą także sugerować inne choroby nosa, głowy lub szyi. Chorzy często lekceważą niektóre z tych objawów, podejmując leczenie „domowymi” metodami, co dopro-wadza do opóźnienia rozpoznania. Kolejnymi przyczyna-mi późnego rozpoznania są mała częstość występowa-nia tych chorób oraz brak odpowiedniego doświadcze-nia lekarza. W poniższej pracy przedstawiono dwa przy-padki pierwotnych chłoniaków nosogardzieli.
Przypadek 1.
37‑letni niepalący pacjent został przyjęty do Kliniki Oto-laryngologii w celu diagnostyki guzowatej zmiany gar-dła. Zgłosił (od 5 tygodni) ropny katar, mowę nosową i chrapanie bez poprawy po zastosowanej antybiotyko-terapii. W badaniu przedmiotowym jamy ustnej (na tyl-nej ścianie gardła) widoczny był duży guz o gładkiej po-wierzchni. Badanie rynoskopowe wykazało w części