Piotr Siermontowski1, Piotr Dzięgielewski2, Adam Olejnik3, Romuald Olszański1, Wojciech Kozłowski4
1 Zakład Medycyny Morskiej i Hiperbarycznej, WIM; kierownik: kmdr rez. prof. dr hab. med. Romuald Olszański
2 Rezerwa kadrowa MON
3 Zakład Technologii Prac Podwodnych Akademii Marynarki Wojennej; kierownik: kmdr dr hab. inż. Adam Olejnik
4 Zakład Patomorfologii, WIM; kierownik: płk rez. prof. dr hab. med. Wojciech Kozłowski
Streszczenie. Mimo regulacji prawnej dotyczącej zabezpieczenia medycznego nurkowań w Siłach Zbrojnych RP niedostatki organizacyjne, a przede wszystkim braki kadrowe, mogą mieć istotny negatywny wpływ na bezpieczeństwo nurków wojskowych. Autorzy artykułu analizują przyczyny i wskazują sposoby rozwiązania tego problemu.
Słowa kluczowe: bezpieczeństwo, nurkowanie militarne, Polskie Siły Zbrojne, zabezpieczenie medyczne
Abstract. Despite the implementation of modern regulations regarding medical support for diving in the Polish Armed Forces, organizational deficiencies and especially personnel shortages may have a negative impact on safety of military divers. The authors of the article analyze the causes and recommend potential solutions to this problem
Key words: safety, military diving, Polish Armed Forces, medical support Nadesłano: 24.03.2016. Przyjęto do druku: 9.05.2016
Nie zgłoszono sprzeczności interesów.
Lek. Wojsk., 2016; 94 (3): 283–289 Copyright by Wojskowy Instytut Medyczny
Adres do korespondencji
kmdr por. dr hab. med. Piotr Siermontowski
Wojskowy Instytut Medyczny, Zakład Medycyny Morskiej i Hiperbarycznej
ul. Grudzińskiego 4, 81-103 Gdynia 3, skr. poczt 18 tel. + 48 602 657 959, fax + 48 261 262 230 e-mail: psiermontowski@wim.mil.pl
PRACE POGląDOWE
dowodzenia i likwidacji dowództw rodzajów wojsk obo-wiązuje obecnie w całym Wojsku Polskim.
Definicje zawarte w ww. dokumentach:
n zabezpieczenie medyczne nurkowania i prac pod-wodnych to całokształt czynności i zamierzeń orga-nizacyjno‑planistycznych oraz proceduralnych mają-cych na celu zapewnienie bezpieczeństwa i ochro-nę zdrowia nurków Marynarki Wojennej RP narażo-nych na zagrożenia bezpośrednio przed, podczas oraz po nurkowaniu i wykonywaniu prac (zadań) pod-wodnych, a także zabezpieczenie odpowiedniego po-ziomu higieny służby i zagwarantowanie odpoczyn-ku ekipy nurkowej,
n zapewnienie pierwszej pomocy przedmedycznej i medycznej nurkom, którzy ulegli wypadkowi nur-kowemu oraz innym chorobom (urazom) pozostają-cym w związku z nurkowaniem i pracami (zadaniami) podwodnymi w miejscu ich wystąpienia,
n umożliwienie nurkom leczenia w wykwalifikowanych placówkach służby zdrowia, polegającego na za-pobieganiu ewentualnym następstwom wypad-ku nurkowego oraz innych chorób pozostających w związku z nurkowaniem i/lub pracami (zadaniami) podwodnymi.
Osoby funkcyjne biorące udział w zabezpieczeniu medycznym nurkowania
Za realizację zabezpieczenia medycznego odpowiada kierownik nurkowania, który w czasie swojego szkole-nia zdobywa między innymi kwalifikacje z zakresu fizjo‑
patologii nurkowania, jednak całość zabezpieczenia opiera się na fachowym personelu medycznym. Zgod-nie z wyżej wymienionymi dokumentami zabezpiecze-nie medyczne powinno być realizowane przez fachowy personel służby zdrowia, w skład którego, w zależności od typu nurkowania, wchodzi jedna (lub więcej) z wy-mienionych poniżej osób.
Oficer‑lekarz nurkowy
Posiada on najwyższe kwalifikacje pozwalające mu na zabezpieczenie wszystkich typów nurkowań wyko-nywanych w Wojsku Polskim. Wbrew niezbyt zręczne-mu określeniu nie zręczne-musi być oficerem WP – może to być również osoba cywilna, np. lekarz – pracownik cywilny wojska, lub osoba związana z jednostką wojskową jedy-nie umową cywilno‑prawną. Do jedy-niezbędnych kwalifika-cji oficera‑lekarza nurkowego należą: posiadanie specja-lizacji (anestezjologia i intensywna terapia lub medycy-na ratunkowa, lub medycymedycy-na transportu, lub wojskowa medycyna morska), określona przez Wojskową Komi-sję Morsko‑Lekarską zdolność do nurkowania albo służ-by w środowisku hiperbarycznym (w przypadku lekarza i rekreacyjnymi, od czasu wynalezienia niezależnego
aparatu nurkowego przez francuskich wojskowych Du-masa, Gagnana i Cousteau, liczba wypadków, w tym zwłaszcza wypadków śmiertelnych, w Wojsku Polskim jest znacząco mniejsza. Od powstania pierwszej w Woj-sku Polskim Szkoły Nurków na Helu, a następnie, po II wojnie światowej, Ośrodka Szkolenia Nurków i Płetwo-nurków Wojska Polskiego, poziom wyszkolenia i Płetwo-nurków jest bardzo wysoki, co ma zasadniczy wpływ na bezpie-czeństwo wykonywanych pod wodą zadań [1].
Drugim istotnym czynnikiem są przepisy wojskowe normujące wykonywanie zadań podwodnych w Siłach Zbrojnych RP. Nawet jeżeli krytykowane są przez użyt-kowników za restrykcyjność, gwarantują bezpieczeń-stwo podczas ich wykonywania. Trzecim czynnikiem wpływającym na poziom bezpieczeństwa jest zabezpie-czenie medyczne, na które składają się odpowiednio wy-szkolony personel medyczny oraz sprzęt. O ile sprzęt, na-wet ten najbardziej specjalistyczny (komory hiperbarycz-ne), jest na ogół dostępny, problemem jest zmniejszają-ca się liczebność personelu służby zdrowia mogącego nurkowania zabezpieczać.
Uwarunkowania prawne
Kwestie zabezpieczenia medycznego nurkowań regulo-wane są przez następujące dokumenty:
n Rozporządzenie Ministra Obrony Narodowej z dnia 21.06.2012 r. w sprawie warunków bezpieczeństwa wykonywania prac podwodnych w jednostkach or-ganizacyjnych podległych lub nadzorowanych przez Ministra Obrony Narodowej. Dz. U. 2012 poz. 810 [2],
n Instrukcję zabezpieczenia medycznego nurkowania i prac podwodnych w Marynarce Wojennej. Dowódz-two Marynarki Wojennej, Gdynia 2013 r. Syg. Mar.
Woj. 1372/2013 [3],
n Normę Obronną „Badania medyczne w wypadkach nurkowych”. Nr ref. NO‑07‑A026:2001 [4],
n Zasady zabezpieczenia medycznego nurkowań głę-bokich. Mar. Woj. 872/82 [5],
n Przepisy nurkowania. Dowództwo Marynarki Wojen-nej, Gdynia 1984. Sygn. Mar. Woj. 913/84 [6].
Mimo że powyższe dokumenty opracowywane były w różnym czasie i przez różne zespoły specjalistów, są ze sobą kompatybilne i tworzą wspólnie spójne ramy organizacyjne. Pozwalają na organizację zabezpiecze-nia medycznego gwarantującą bezpieczeństwo pod-czas wykonywania zadań pod wodą. Są również kompa-tybilne z innymi dokumentami normującymi wykonywa-nie prac podwodnych w Siłach Zbrojnych RP [7‑9]. Wy-mieniona w pkt 2 Instrukcja zabezpieczenia medycznego nurkowania i prac podwodnych tworzona była na potrze-by Marynarki Wojennej RP, jednak dzięki reorganizacji
Zabezpieczenie medyczne nurkowań w Polskich Siłach Zbrojnych. Uwarunkowania kadrowe, szkoleniowe i prawne 285 bardziej predysponowanych do zabezpieczania nur-kowania niż na przykład anestezjologów. Obecnie, po kolejnej zmianie systemu specjalizacji i powro-cie do dwustopniowości, czyli modułowości (moduł podstawowy i specjalistyczny), nie ma już medycyny transportu, z kolei została przywrócona specjalizacja z medycyny morskiej i tropikalnej. Dzięki staraniom zasiadających w komisji tworzącej program specja-lizacji przedstawicieli środowiska wojskowego mo-duł specjalistyczny zawiera jeszcze więcej elemen-tów medycyny nurkowej oraz hiperbarycznej [16].
n Wojskowa medycyna morska. Ostatnia z listy pre-ferowanych specjalizacji, obecnie już o wymiarze hi-storycznym. Realizowana była do pierwszej reformy systemu specjalizacji lekarskich, szkolenie specjaliza-cyjne prowadzono w większości w instytucjach woj-skowych. Program tej specjalizacji był tożsamy z pro-gramem „cywilnej” medycyny morskiej i tropikalnej, jednak wzbogacony o liczne elementy niezbędne le-karzowi wojskowemu, w tym szeroki zakres wiedzy w zakresie nurkowania. Była to niewątpliwie najlep-sza pod kątem przygotowania merytorycznego spe-cjalizacja dla lekarzy zabezpieczających nurkowa-nia. Niestety, mimo że uzyskało ją ponad 100 osób, w służbie wojskowej pozostaje do chwili obecnej tyl-ko kilku oficerów. Nie ma w tym nic dziwnego, gdyż ostatnia sesja egzaminacyjna z wojskowej medycy-ny morskiej odbyła się pod koniec ubiegłego wieku.
Lekarz nurkowy
Stanowisko to jest zdefiniowane wyłącznie w Instrukcji i pośrednio w Normie Obronnej [3,4], nie ma go w roz-porządzeniu ministra. Wymagania określone są tak samo jak w przypadku oficera – lekarza nurkowego, z wyjąt-kiem konieczności posiadania określonej specjaliza-cji. Lekarz nurkowy jest zobowiązany posiadać jakąkol-wiek inną specjalizację, należy zatem przyjąć, że lekarz bez specjalizacji nie może prowadzić zabezpieczenia nurkowań.
Wśród wymagań dla wszystkich członków fachowe-go personelu służby zdrowia zabezpieczającefachowe-go nurko-wania znajduje się konieczność odbycia szkoleń z za-kresu medycyny nurkowej i hiperbarycznej oraz lecze-nia hiper barycznego. Szkolelecze-nia takie prowadzone były
„od zawsze” przez Zakład Medycyny Morskiej i Hiperba-rycznej Wojskowego Instytutu Medycznego (dawniej Ka-tedrę i Zakład Medycyny Morskiej i Tropikalnej Wojsko-wej Akademii Medycznej) we współpracy z Zakładem Technologii Prac Podwodnych Akademii Marynarki Wo-jennej. Od dłuższego jednak czasu kursy dedykowane dla lekarzy i fachowego personelu służby zdrowia nie są or-ganizowane. Mimo istniejących programów dydaktycz-nych kwestie finansowe, a przede wszystkim brak kan-dydatów do szkolenia, związany ze znaczącym zmniej-szeniem się stanów osobowych personelu wojskowej cywilnego orzeczenie zgodne z Ustawą o
wykonywa-niu prac podwodnych [10] i rozporządzeniem ministra zdrowia [11,12]) oraz wymogi związane z Kodeksem Pra-cy i Ustawą o medyPra-cynie praPra-cy i pochodnych jej roz-porządzeń [13], kurs medycyny nurkowej – hiperbarycz-nej, a także kurs prowadzenia hiperbarycznych proce-dur leczniczych. Norma Obronna wymaga również od-bycia praktyki.
Do uzyskania uprawnień oficera‑lekarza nurkowego wymagane jest posiadanie kilku specjalizacji.
n Anestezjologia i intensywna terapia. Deficytowa specjalizacja lekarska o okresie szkolenia trwającym 6 lat. Autorzy przypuszczają, że znalazła się ona w do-kumentach normatywnych (podobnie jak medycy-na ratunkowa) jedynie dlatego, że jest wymieniomedycy-na jako szczególnie predysponowana do zabezpiecza-nia nurkowań w Ustawie o Wykonywaniu Prac Pod-wodnych [10], zapoznanie się z programem tej spe-cjalizacji [14] nie pozostawia jednak wątpliwości, że nie jest w żaden sposób predysponowana. W obec-nym programie specjalizacji są zaledwie wzmianki o terapii hiperbarycznej, nie ma informacji na temat fizjologii nurkowania i chorób nurkowych (podobnie wyglądał poprzedni, jednostopniowy program spe-cjalizacji). Odrębnym problemem jest fakt, że lekarze, którym udaje się zdobyć tę specjalizację, rzadko po-zostają w mundurach.
n Medycyna ratunkowa. Również deficytowa specja-lizacja o okresie szkolenia trwającym 5 lat. O terapii hiperbarycznej w programie tej specjalizacji zamiesz-czone są tylko wzmianki, nie ma informacji o choro-bach nurków [15]. Doświadczenie autorów nakazuje stwierdzić, że przypadki wymagające specjalistycz-nych działań anestezjologa lub specjalisty medycy-ny ratunkowej w wypadkach nurkowych są raczej kazuistyką niż regułą, dlatego zaliczenie tych dwóch specjalizacji do listy wymaganych kwalifikacji w celu uzyskania najwyższych uprawnień do zabezpiecza-nia nurkowań w wojsku nie ma uzasadniedo zabezpiecza-nia.
n Medycyna transportu. Po zmianie systemu specja-lizacyjnego na jednostopniowy medycyna transpor-tu zastąpiła istniejące wcześniej specjalizacje: medy‑
cynę morską i tropikalną, medycynę lotniczą, me‑
dycynę kolejową oraz wojskową medycynę morską.
W ciągu dekady obowiązywania specjalizacji jedno-stopniowych uzyskało ją w Polce kilkadziesiąt osób, w tym kilkunastu lekarzy wojskowych, nie stała się ona w środowisku wojskowym tak popularną spe-cjalizacją, jak jej poprzedniczki – wojskowa medy-cyna morska czy medymedy-cyna lotnicza. Program me-dycyny transportu zawierał istotne treści dotyczą-ce medycyny hiperbarycznej i chorób nurkowych, były one obszernie realizowane w przypadku spe-cjalizowania się w ośrodkach wojskowych. Specjali-stów medycyny transportu należy uznać za znacznie
PRACE POGląDOWE
medycznego wraz z poszkodowanym nurkiem w za-mkniętych intersferach komór dekompresyjnych, gdzie lekarz lub ratownik medyczny podlega takiemu same-mu oddziaływaniu podwyższonego ciśnienia otocze-nia, jak leczony nurek. W związku z powyższym perso-nel medyczny powinien posiadać kwalifikacje zdrowotne do wykonywania pracy w takich warunkach. Nie muszą być to kwalifikacje tożsame z obowiązującymi dla ków, ponieważ personel medyczny nie wykonuje nur-kowania w toni wodnej, ale musi mieć możliwość prze-bywania w komorze dekompresyjnej podczas rekom-presji leczniczej [17]. Spełnienie powyższych warunków nie jest w warunkach służby wojskowej proste. Pierw-szą przeszkodą w uzyskaniu komisyjnej zdolności do za-bezpieczenia medycznego nurkowania jest otrzymanie orzeczenia o zdolności do służby jako nurek/do służby w warunkach nadciś nienia. Niestety, znaczna grupa fa-chowych pracowników służby zdrowia nie spełnia kry-teriów zdrowotnych pozwalających uzyskać pozytywne orzeczenie i potem co roku je odnawiać [17]. Wprowa-dzenie, między innymi dzięki staraniu autorów niniejsze-go artykułu, możliwości orzeczenia o zdolności do służ-by w warunkach nadciśnienia zamiast jako nurek po-zwoliło na rozszerzenie grupy kandydatów do zabezpie-czenia medycznego nurkowań. Zasadna byłaby również weryfikacja wymagań orzeczniczych dotyczących służby nurkowej, gdyż niektóre z nich pochodzą jeszcze z cza-sów funkcjonowania Układu Warszawskiego, sprzed 60 lat (np. dotyczące wad wzroku) i zupełnie nie przy-stają do obecnych warunków oraz technologii nurkowań.
Wojskowe kwalifikacje nurka posiada bardzo nieliczna, jednocyfrowa grupa lekarzy wojskowych, i są to głównie kwalifikacje zdobyte dzięki pasji nurkowania oraz osobi-stemu zainteresowaniu samych lekarzy. Nie ma w tym nic dziwnego, gdyż w chwili obecnej, gdy w większo-ści jednostek wojskowych odczuwalny jest brak lekarzy, a ci nieliczni, którzy pełnią służbę, są obciążeni wieloma obowiązkami, możliwość oddelegowania lekarza na kurs młodszego nurka trwający nawet 3 miesiące praktycznie nie istnieje. Nowelizacja przepisów dotyczących specjali-zowania się lekarzy w mundurach porządkuje podnosze-nie kwalifikacji zawodowych, ale jednocześpodnosze-nie powodu-je, iż przełożeni ogólnowojskowi w związku z mnogością przedsięwzięć wymagających zabezpieczenia medycz-nego mają duży problem z wygospodarowaniem dla le-karzy ustawowego czasu na szkolenia specjalizacyjne, aby jeszcze znaleźć czas na kurs nurkowy. Problemem natury kadrowej są również zapisy w Karcie Opisu Sta-nowiska. W chwili obecnej jedynie lekarze pełniący służ-bę w Ośrodku Szkolenia Nurków i Płetwonurków Wojska Polskiego oraz w Dywizjonie Okrętów Wsparcia, a także niektórych jednostkach Wojsk Specjalnych, mają moż-liwość uzyskania wojskowych kwalifikacji nurkowych.
Nieco łatwiej jest ratownikom medycznym, którzy słu-żąc w korpusie chorążych, podoficerów lub marynarzy, służby zdrowia, skutecznie blokują inicjatywę ośrodków
szkoleniowych. W najbliższym czasie do wspomnianych powyżej problemów dołączy się jeszcze jeden – najpo-ważniejszy – problem, jakim stanie się brak fachowej kadry wojskowej służby zdrowia, która byłaby w stanie przeprowadzić szkolenie. Szkolenia te pozwalają na uzy-skanie wiedzy uzupełniającej w stosunku do posiada-nej przez każdego lekarza, która z kolei, podbudowana praktyką pod okiem starszego, doświadczonego kole-gi, o czym mowa w Normie Obronnej [3,4,8], pozwala na bezpiecznie udzielanie kwalifikowanej pomocy lekar-skiej w razie zdarzeń nurkowych, a przede wszystkim na zabezpieczenie medyczne nurkowań.
Ratownik medyczny
Osoba niezwykle przydatna w zespole zabezpieczenia medycznego. Co prawda w przypadku zabezpieczenia nurkowania przez lekarza o specjalizacji ratownictwo czy anestezjologia i intensywna terapia kwalifikacje się du-blują, jednak obecność ratownika medycznego zwięk-sza skuteczność prowadzonej akcji ratowniczej. Lekarze, poza wyżej wymienionymi specjalizacjami, na ogół nie aktualizują swojej wiedzy w zakresie reanimacji, resu-scytacji, nie trenują na fantomach, nie ćwiczą wykony-wania tracheostomii czy intubacji. Z tego powodu kwa-lifikacje ratownika medycznego w postępowaniu ratow-niczym w pierwszym okresie po zdarzeniu nurkowym są nie do przecenienia. Również później, w czasie wykony-wania procedur hiperbarycznych, ratownicy medyczni znakomicie sobie radzą, towarzysząc poszkodowanemu w komorze hiperbarycznej i wspomagając lekarza, który ma większe możliwości kierowania leczeniem, jeśli znaj-duje się na zewnątrz komory.
Pielęgniarka
W zabezpieczeniu nurkowań i w pierwszej fazie udziela-nia pomocy w zdarzeudziela-niach nurkowych rola pielęgudziela-niarki ma charakter drugorzędny, pomocniczy. W chwili obec-nej autorzy nie spotkali się z praktyką zabezpieczania nurkowań przez pielęgniarki. Są one systematycznie za-stępowane przez ratowników medycznych, co należy uznać za bardzo pozytywną tendencję z punktu widze-nia interesów poszkodowanego nurka.
Problemy zabezpieczenia medycznego nurkowania
Kwalifikacje nurka lub zdolność do wykonywania zadań w warunkach nadciśnienia
Udzielanie pomocy w wypadkach nurkowych czę-sto wiąże się z koniecznością przebywania personelu
Zabezpieczenie medyczne nurkowań w Polskich Siłach Zbrojnych. Uwarunkowania kadrowe, szkoleniowe i prawne 287 transportu określany jest przez dyspozytora, który może na przykład nie wiedzieć, że istnieje i jest niezbędna te-rapia w ośrodku hiperbarycznym (Konin 2014), ośro-dek hiperbaryczny może wprost odmówić przyjęcia pa-cjenta w stanie ostrego zagrożenia życia (Olsztyn 2014) lub nawrotu objawów choroby ciśnieniowej po wcze-śniejszym leczeniu (Gdynia, Ośrodek Szkolenia Nurków WP). Spośród istniejących obecnie w Polsce kilkunastu ośrodków hiperbarycznych, a dla poprawności języko-wej – ośrodków baro oksyterapii, jedynie część ma pod-pisane umowy z NFZ i to głównie na leczenie związane z zastosowaniem tlenu hiperbarycznego w stanach cho-robowych, a rzadko na leczenie wypadków nurkowych.
Również konstrukcja komór i warunki techniczne ogra-niczają możliwości ich użycia, zaś podpisana umowa nie rekompensuje kosztów choćby utrzymywania gotowo-ści i dyżuru całodobowego. Ponadto często samo po-siadanie umowy, a faktyczne możliwości do prowadze-nia leczedo prowadze-nia, to dwie różne sprawy. Pomijając wspomdo prowadze-nia- wspomnia-ne uprzednio przypadki odmowy przyjęcia pacjenta, na-leży zwrócić uwagę na trzy niezwykle istotne elementy:
kwalifikacje personelu medycznego, kwalifikacje obsłu-gi komory hiperbarycznej i możliwości techniczne ko-mory hiperbarycznej. Niestety większość ośrodków pod-pisała wspomniane umowy z NFZ, nie dysponując co najmniej jednym z wymienionych powyżej elementów.
W przypadku kadry lekarskiej najczęstszym problemem jest brak wiedzy na temat chorób nurkowych, umiejęt-ności ich diagnozowania i zastosowania właściwej pro-cedury leczniczej uzależnionej od choroby, stanu pacjen-ta i rodzaju wykonywanego przez niego nurkowania. Je-dynie trzy ośrodki hiperbaryczne w Polsce dysponują kompetentnym zespołem lekarzy. Niestety, organizacja dyżurów w ośrodkach nie zawsze gwarantuje, mimo po-siadanych możliwości i kwalifikacji zespołu, wykonywa-nie w odpowiednim czasie procedur związanych z przy-jęciem, diagnozowaniem i leczeniem pacjentów po wy-padkach nurkowych. Jeśli chodzi o personel techniczny ośrodków hiperbarycznych, w większości są to osoby po przeszkoleniu stanowiskowym z obsługi komory, or-ganizowanym najczęściej przez jej dostawcę, a nie oso-by o kwalifikacjach operatora komory dekompresyjnej.
W związku z powyższym nie znają procedur eksploata-cji komory obowiązujących przy realizaeksploata-cji ekspozyeksploata-cji ci-śnieniowych wymaganych podczas leczenia chorób nur-kowych. Same komory w większości przypadków naby-wane są przez jednostki służby zdrowia w celu lecze-nia tlenem hiperbarycznym. Komory te mogą nie być konstrukcyjnie przystosowane do stosowania proce-dur leczniczych wymaganych w wypadkach nurkowych, a zwłaszcza do odpowiedniej, wymaganej przez tabele lecznicze prędkości sprężania i rozprężania, oraz osią-gnięcia odpowiedniej wartości nadciśnienia. Próbą roz-wiązania opisywanych tutaj problemów mogłoby być umieszczenie komory hiperbarycznej odpowiadającej otrzymują orzeczenia o zdolności zdrowotnej
do nurko-wania i są często kierowani na szkolenia nurkowe. Zale-ży to jedynie od ich miejsca pełnienia służby.
Należy również podkreślić, że lekarze cywilni zwy-kle nie posiadają ani uprawnień nurka, ani też orzecze-nia (w tym przypadku zgodnego z odpowiednim rozpo-rządzeniem ministra zdrowia [11,12] i innymi wyżej cy-towanymi przepisami) o zdolności zdrowotnej do nur-kowania. Wyjątkiem są nieliczni emerytowani lekarze wojskowi, z których pomocy, z braku własnego persone-lu fachowego, starają się korzystać dowódcy jednostek wojskowych. Braki kadrowe rodzą praktykę wynajmowa-nia na godziny lekarzy (lub innego personelu medyczne-go) z instytucji cywilnych, udzielających świadczeń me-dycznych, ale niespełniających wymagań stanowionych przez dokumenty do zabezpieczenia nurkowań. Jest to niestety próba omijania przepisów i budzi istotne za-strzeżenia natury zarówno fachowej, jak i prawnej.
Kursy
Kursy dedykowane dla fachowego personelu służby zdrowia w ostatnim czasie nie są prowadzone. Przyczyn tego stanu rzeczy jest kilka. Przede wszystkim w ostat-nich latach problem stanowi obsadzenie kursów. Zarów-no słuchaczami, jak też, od niedawna, wykładowcami.
Słuchacze – lekarze wojskowi, jeżeli są oddelegowywani przez przełożonych na kursy, otwarcie mówią, że chętnie będą w nich uczestniczyć, natomiast nie planują zdania egzaminu i uzyskania kwalifikacji np. lekarza nurkowego, gdyż w miejscu pełnienia służby są obciążani dodatko-wymi obowiązkami polegającymi na zabezpieczeniu nur-kowania, na ogół nie otrzymując z tego powodu żadnej gratyfikacji. W przypadku ratowników medycznych pro-blem ten na szczęście jeszcze nie zaistniał i gdyby byli oddelegowywani na kursy przez przełożonych, są zain-teresowani zdaniem egzaminu i uzyskaniem kwalifikacji.
Ośrodki hiperbaryczne
Ustawa o działalności leczniczej mówi, że „wojskowa służba zdrowia jedynie zabezpiecza i udziela pierwszej pomocy. Leczeniem zajmują się placówki, które podpi-sały kontrakt z NFZ obejmujący procedury leczenia nur-ków” [18]. Należy przyznać, że zrealizowana przed laty likwidacja wojskowej służby zdrowia jako niezależnej struktury organizacyjnej niezwykle utrudniła udziela-nie pomocy w zdarzeniach nurkowych. Warto tu przy-pomnieć, że najnowsze zalecenie w realizacji zabezpie-czenia nurkowań i postępowania w przypadku wystą-pienia wypadku nurkowego dążą do maksymalnego skrócenia czasu od chwili zaistnienia zdarzenia do pro-wadzenia rekompresji leczniczej, choćby nawet z uży-ciem komór transportowych. Podjęcie transportu przez zespół pogotowia ratunkowego bądź lotniczego pogo-towia ratunkowego nie załatwia jeszcze problemu. Cel
PRACE POGląDOWE
Lekarze
Obecnie największym problemem w większości jedno-stek wojskowych, w których wykonywane są nurkowa-nia, jest brak wykwalifikowanych lekarzy. Orientacyjny stan osobowy lekarzy posiadających udokumentowane (kursy wojskowe) uprawnienia do zabezpieczana nurko-wań przedstawiono w tabeli 1.
Trudno uznać za normalną sytuację, gdy
Trudno uznać za normalną sytuację, gdy