Choroby nerwowo-mięśniowe

Dystrofie mięśniowe są grupą dziedzicznych chorób mięśni szkieletowych i mięśnia sercowego. Zajęcie serca ma charakter procesu zwyrodnieniowego, z włóknieniem i zastępowaniem mięśnia sercowego przez tkankę tłuszczo-wą [666], a najczęstszymi przejawami klinicznymi są DCM oraz zaburzenia przewodzenia, które mogą współistnieć.

We wszystkich dystrofiach mięśniowych zajęcie mięśni oddechowych może pogarszać jakość życia i skracać życie,

Tabela 6. Ryzyko komorowych zaburzeń rytmu i/lub nagłego zgonu sercowego zależnie od stosowania leków przeciwpsychotycznych u 17 718 pacjentów. Przedrukowane za zgodą z: Wu i wsp. [639]

Leki przeciwpsychotyczne i ich klasy

Badany okres, n

Okres kontrolny, n

Nieskorygowany

OR 95% CI Skorygowany

OR 95% CI

Stosowanie leków przeciwpsychotycz-nych

5625 5117 1,84 1,67–2,03 1,53 1,38–1,70

Leki przeciwpsychotyczne I generacji 2070 1770 2,02 1,76–2,33 1,66 1,43–1,91

chlorpromazyna 248 218 1,98 1,28–3,05 1,45 0,93–2,27

klopentiksol 30 25 2,66 0,71–10,04 2,40 0,46–12,48

klotiapina 135 117 2,68 1,33–5,39 2,16 1,03–4,53

flupentiksol 400 382 1,28 0,92–1,78 1,07 0,77–1,51

haloperidol 833 730 1,83 1,47–2,27 1,46 1,17–1,83

loksapina 14 14 1,00 0,14–7,10 0,49 0,04–5,87

prochlorperazyna 272 172 2,04 1,60–2,61 1,69 1,32–2,17

tiorydazyna 194 173 2,17 1,24–3,79 1,78 1,01–3,15

trifluoperazyna 87 73 1,88 1,02–3,44 1,37 0,73–2,57

Leki przeciwpsychotyczne II generacji 4017 3736 1,63 1,45–1,84 1,36 1,20–1,54

amisulpiryd 90 88 1,14 0,56–2,34 0,94 0,45–1,96

aripiprazol 35 34 1,14 0,41–3,15 0,9 0,31–2,59

klozapina 141 130 2,64 1,09–6,38 2,03 0,83–4,94

olanzapina 245 221 2,01 1,23–3,29 1,64 0,98–2,72

kwetiapina 1421 1326 1,51 1,26–1,82 1,29 1,07–1,56

risperidon 1163 1066 1,67 1,36–2,05 1,39 1,13–1,72

sulpiryd 1015 930 1,59 1,29–1,95 1,26 1,02–1,56

ziprasidon 27 26 1,20 0,37–3,93 0,8 0,24–2,67

zotepina 154 142 1,86 0,97–3,56 1,5 0,77–2,91

CI — przedział ufności; n — liczba pacjentów; OR — iloraz szans

Ryzyko zaburzeń rytmu serca u pacjentów z chorobami nerwowo-mięśniowymi

Zalecenia Klasa^a Poziom^b Piśmiennictwo^c

Zaleca się coroczne kontrole u pacjentów z dystrofiami mięśniowymi, nawet w utajonej fazie cho-roby, w której nie ma objawów, a EKG jest prawidłowe

I B [665–668]

Zaleca się, aby pacjentów z chorobami nerwowo-mięśniowymi, u których występują komorowe zaburzenia rytmu, leczyć tak samo jak pacjentów bez chorób nerwowo-mięśniowych

I C Obecna grupa

ekspertów Zaleca się wszczepienie układu do stałej stymulacji serca u pacjentów z chorobami

nerwowo-mię-śniowymi i blokiem przedsionkowo-komorowym III° lub zaawansowanym blokiem II° niezależnie od jego umiejscowienia anatomicznego

I B [669]

Można rozważyć wszczepienie układu do stałej stymulacji serca u pacjentów z dystrofią mioto-niczną typu 1 (chorobą Steinerta), zespołem Kearnsa-Sayre’a lub dystrofią obręczowo-kończynową z dowolnego stopnia blokiem przedsionkowo-komorowym (w tym blokiem I°), biorąc pod uwagę ryzyko szybkiej progresji zaburzeń przewodzenia

IIb B [666, 669–672]

Można rozważyć wszczepienie ICD u pacjentów z dystrofią miotoniczną typu 1 (chorobą Steiner-ta), dystrofią Emery’ego-Dreifussa lub dystrofią obręczowo-kończynową typu 1B, jeżeli występuje wskazanie do stymulacji i stwierdza się komorowe zaburzenia rytmu

IIb B [71, 669,

672–674]

EKG — elektrokardiogram; ICD — implantowany kardiowerter-defibrylator

aKlasa zaleceń

bPoziom wiarygodności danych

cPiśmiennictwo potwierdzające zalecenia

a czynnik ten powinien być brany pod uwagę, gdy rozważa się profilaktyczne urządzenie.

Zajęcie serca jest najczęstsze u pacjentów z dystrofiami Duchenne’a i Beckera, dystrofią miotoniczną typu 1 (chorobą Steinerta), dystrofią Emery’ego-Dreifussa oraz dystrofią ob-ręczowo-kończynową typu 1B [666] (tab. 7). Rozwój DCM jest częsty w dystrofiach mięśniowych Duchenne’a i Beckera [666]. Zaburzenia rytmu (PVC i NSVT) i zaburzenia przewo-dzenia występują później niż dochodzi do rozwoju DCM, a więc leczenie zaburzeń rytmu powinno być zgodne z zale-ceniami sformułowanymi dla pacjentów z DCM. W dystrofii mięśniowej Duchenne’a do nagłego zgonu dochodzi głównie u pacjentów, u których występuje zarówno niewydolność oddechowa, jak i HF. Odsetek zgonów z powodu zaburzeń rytmu jest nieokreślony, ale uważa się, że komorowe za-burzenia rytmu i nagłe zgony odgrywają w tych chorobach podobną rolę jak w innych postaciach DCM o etiologii innej niż niedokrwienna. Decyzje o profilaktycznym wszczepie-niu ICD należy podejmować na podstawie tych samych kryteriów, co w innych postaciach DCM o etiologii innej niż niedokrwienna [666].

Zajęcie serca w dystrofii miotonicznej typu 1 (chorobie Steinerta) objawia się zaburzeniami przewodzenia, które często wymagają stymulacji, z DCM lub bez DCM (tab. 7).

Nawet 1/3 zgonów u tych pacjentów jest nagła i nieocze-kiwana [666]. W przeglądzie 18 badań (1828 pacjentów), który przeprowadzili Petri i wsp. [667], blok AV I stopnia stwierdzono u prawie 30% pacjentów, czas trwania zespołu QRS > 120 ms — u 20% pacjentów, częste PVC — u 15%

Tabela 7. Zajęcie serca w dystrofiach mięśniowych. Zaadaptowano za zgodą z: Groh i wsp. [666]

Dystrofia Gen Zajęcie serca Częstość

zajęcia serca

Arytmie komorowe

Arytmie przedsionkowe

Nagłe zgony

Duchenne’a Dystrofina DCM > 90% PVC Tylko w późnym stadium Tak

Beckera Dystrofina DCM 60–75% VT związany

z DCM

Związane z DCM Tak

Miotoniczna typu 1 Ekspansja powtórzeń CGT

Zaburzenia prze-wodzenia i DCM

60–80% VT, wskazany ICD

Zależnie od wieku Tak, 30%

zgonów Miotoniczna typu 2 Ekspansja

powtórzeń CGT

Zaburzenia prze-wodzenia

10–25% Rzadko Rzadko Tak

Emery’ego-Dreifussa Emeryna, lamina A i C

Zaburzenia prze-wodzenia i DCM

> 90% VT, wskazany ICD

Często, ustanie czynności przedsionków

Tak, 30%

zgonów Obręczowo-kończynowa

typu 1B

Lamina A i C Zaburzenia prze-wodzenia i DCM

> 90% VT, wskazany ICD

Często Tak, 30%

zgonów Obręczowo-kończynowa

typu 2C-2F

Sarkoglikany DCM < 25% Rzadko Ograniczone dane Nie

wiadomo Obręczowo-kończynowa

typu 2I

Białko podobne do fukutyny

DCM 20–80% Rzadko Nie donoszono Nie

wiadomo Twarzowo-łopatkowo-

-ramieniowa

Ubytek powtórzeń D4Z4

Zaburzenia przewodzenia

5–15% Rzadko VT Rzadko Nie

DCM — kardiomiopatia rozstrzeniowa; ICD — implantowany kardiowerter-defibrylator; PVC — przedwczesne pobudzenia komorowe; VT — częstoskurcz

pacjentów, a NSVT — u 4% chorych. Dysfunkcję skurczową LV stwierdzono u 7,2%, a AF lub trzepotanie przedsionków

— u 5% pacjentów. Ze względu na dużą częstość występo-wania zaburzeń przewodzenia wysunięto przypuszczenie, że SCD w chorobie Steinerta wynikają głównie z postępujących zaburzeń przewodzenia, ale obserwacje nagłych zgonów u pacjentów ze stymulatorem [673], a także występowanie samoistnego lub indukowanego VT pozwalają sądzić, że za część nagłych zgonów odpowiadają komorowe zaburze-nia rytmu.

Lallemand i wsp. [668] zbadali pacjentów z chorobą Steinerta, dokonując seryjnych inwazyjnych pomiarów od- stępu HV, i wykazali, że w ciągu 5 lat obserwacji wystąpie-nie zaburzeń przewodzenia wiązało się ze spowolnieniem przewodzenia na poziomie poniżej pęczka Hisa. Podobnie z badania, które przeprowadzili Laurent i wsp. [673], wy-nika, że wydłużenie odstępu HV > 70 ms w inwazyjnym EPS pozwala przewidywać wystąpienie całkowitego bloku AV w ciągu 6 lat. Groh i wsp. [669] zbadali 406 dorosłych pacjentów z potwierdzoną genetycznie dystrofią miotoniczną typu 1 i dowiedli, że ciężkość zaburzeń przewodzenia AV i/lub wewnątrzkomorowego oraz występowania przedsionkowych zaburzeń rytmu były niezależnymi czynnikami ryzyka nagłego zgonu. W dużym prospektywnym badaniu obserwacyjnym, które przeprowadzili Wahbi i wsp. [672], wykonywanie EPS, a następnie wszczepianie stymulatorów u pacjentów z od-stępem HV > 70 ms wiązało się ze zmniejszeniem częstości występowania nagłych zgonów w porównaniu z pacjentami, których obserwowano, oceniając EKG.

U pacjentów z dystrofią Emery’ego-Dreifussa oraz dystrofią obręczowo-kończynową typu 1B związanymi z mutacją genu laminy A/C nagły zgon stanowi 30% wszystkich zgonów [71].

Z niektórych serii pacjentów z tymi dwoma dystrofiami związanymi z genem laminy A/C wynika, że wystąpienie bloku AV wiąże się ze złym rokowaniem, a stymulacja nie wystarcza do zapobiegania SCD, co przemawia za profilaktycznym sto-sowaniem raczej ICD niż stymulatorów, gdy występuje zajęcie serca [674]. Do czynników ryzyka nagłego zgonu i uzasadnionej interwencji ICD należą NSVT, LVEF < 45%, płeć męska oraz mutacje genu lamina A/C inne niż mutacje zmiany sensu [71].

Leczenie rzadkiej postaci dystrofii Emery’ego-Dreifussa dziedzi-czonej w sposób recesywny sprzężony z płcią, która wiąże się z mutacjami genu emeryny, jest utrudnione z powodu braku od-powiednich danych klinicznych. Ze względu na brak informacji odnoszących się do tego genu racjonalne wydaje się, aby przyjąć strategię postępowania wykorzystywaną w dystrofii Emery’ego--Dreifussa dziedziczonej w sposób dominujący [666, 671].

12.3. KOBIETY W CIĄŻY

12.3.1. Zaburzenia rytmu niezwiązane