CHOROBĄ SERCA/DYSFUNKCJĄ LEWEJ KOMORY
8. Dziedziczne pierwotne zespoły arytmiczne
8.1. ZESPÓŁ WYDŁUŻONEGO ODSTĘPU QT 8.1.1. Definicje i epidemiologia
Obecna grupa ekspertów zmodyfikowała kryteria diagnostyczne LQTS zaproponowane w stanowisku EHRA i Heart Rhythm Society [14]. Uznano, że QTc > 500 ms, za-proponowany jako wartość progowa dla rozpoznania LQTS u bezobjawowych pacjentów bez choroby w wywiadach
rodzinnych, jest bardzo konserwatywnym progiem, który odpowiada długości odstępu QT związanej z dużym ryzykiem incydentów arytmicznych w LQTS [1, 67]. W związku z tym autorzy wytycznych przyjęli, że rozpoznania klinicznego dokonuje się w przypadku QTc ≥ 480 ms lub wskaźnika prawdopodobieństwa LQTS > 3 pkt. [431]. W przypadku niewyjaśnionego omdlenia do rozpoznania wystarcza nato-miast QTc ≥ 460 ms.
Zespół wydłużonego odstępu QT charakteryzuje się wydłużeniem odstępu QT i występowaniem komorowych zaburzeń rytmu serca, wyzwalanych głównie przez akty-wację adrenergiczną. Średni wiek pacjentów w momencie ujawnienia się choroby wynosi 14 lat. Roczną częstość SCD u pacjentów z nieleczonym LQTS oszacowano na 0,33%
[67] do 0,9% [432], natomiast u pacjentów z omdleniem w wywiadach wynosi ona ok. 5% [432].
Z LQTS powiązano mutacje 13 genów, w większości kodujących podjednostki kanałów potasowych, sodowych lub wapniowych bramkowanych potencjałem. Przesiewowa diagnostyka genetyczna pozwala na zidentyfikowanie mu-tacji będącej przyczyną choroby w 75% przypadków LQTS, a mutacje 3 głównych genów (KCNQ1, KCNH2 i SCN5A) odpowiadają za 90% przypadków ze zidentyfikowanym patogennym genotypem [52].
Podtypy LQTS można podzielić na następujące 3 kategorie:
— LQTS dziedziczony w sposób autosomalny dominujący (zespół Romano i Warda, częstość występowania 1/2500), który obejmuje typy LQT1–6 oraz LQT9–13 i charaktery-zuje się izolowanym wydłużeniem odstępu QT;
— LQTS dziedziczony w sposób autosomalny dominujący z objawami pozasercowymi. Ta kategoria obejmuje:
• LQT7 (zespół Andersen i Tawila), w którym obserwuje się wydłużenie odstępu QT z wyraźną falą U, wielo-kształtny lub dwukierunkowy VT, dysmorfię twarzy oraz hiper- lub hipokaliemiczne porażenie okresowe [433]; oraz
• LQT8 (zespół Timothy’ego), charakteryzujący się wydłużeniem odstępu QT, syndaktylią, wadami wrodzonymi serca, zaburzeniami z kręgu autyzmu oraz dysmorfiami;
— LQTS dziedziczony w sposób autosomalny recesywny (zespół Jervella i Lange-Nielsena), obejmujący skrajne wydłużenie odstępu QT oraz wrodzoną głuchotę.
8.1.2. Stratyfikacja ryzyka i postępowanie
Dokonując stratyfikacji indywidualnego ryzyka, należy uwzględnić parametry kliniczne, elektrokardiograficzne i ge-netyczne [67]. U pacjentów, którzy przeżyli nagłe zatrzymanie krążenia, ryzyko nawrotu jest duże, nawet jeżeli stosuje się beta-adrenolityki (14% w ciągu 5 lat leczenia), co przema-wia za stosowaniem ICD u pacjentów po zresuscytowanym nagłym zatrzymaniu krążenia [436]. Występowanie omdleń
wiąże się ze zwiększonym ryzykiem nagłego zatrzymania krą-Stratyfikacja ryzyka i postępowanie w zespole wydłużonego odstępu QT
Zalecenia Klasaa Poziomb Piśmiennictwoc
Następujące zmiany stylu życia zaleca się u wszystkich pacjentów z rozpoznaniem LQTS:
a) unikanie leków wydłużających odstęp QT (http://www.crediblemeds.org)
b) korygowanie zaburzeń elektrolitowych (hipokaliemia, hipomagnezemia, hipokalcemia), które mogą wystąpić podczas biegunki, wymiotów oraz stanów metabolicznych
c) unikanie genotypowo swoistych czynników wyzwalających zaburzenia rytmu (intensywne pły-wanie, zwłaszcza w LQTS1, oraz ekspozycja na głośne dźwięki u pacjentów z LQTS2)
I B [434]
Zaleca się beta-adrenolityki u pacjentów z klinicznym rozpoznaniem LQTS I B [435]
Zaleca się wszczepienie ICD w połączeniu ze stosowaniem beta-adrenolityków u pacjentów z LQTS, którzy przebyli nagłe zatrzymanie krążenia
I B [436–438]
Należy rozważyć beta-adrenolityki u nosicieli mutacji wywołujących LQTS, u których odstęp QT jest prawidłowy
IIa B [67]
Należy rozważyć wszczepienie ICD w połączeniu ze stosowaniem beta-adrenolityków u pacjentów z LQTS, u których wystąpiło omdlenie i/lub VT podczas stosowania odpowiedniej dawki beta-adre-nolityku
IIa B [439]
Należy rozważyć odnerwienie współczulne serca u pacjentów z objawowym LQTS, jeżeli:
a) beta-adrenolityki są nieskuteczne, nietolerowane lub przeciwwskazane
b) leczenie za pomocą ICD jest przeciwwskazane lub pacjent nie wyraził na nie zgody c) u pacjentów z ICD leczonych beta-adrenolitykiem występują liczne wyładowania ICD
IIa C [440]
Można rozważyć leki blokujące kanały sodowe (meksyletyna, flekainid lub ranolazyna) jako uzupeł-niające leczenie w celu skrócenia odstępu QT u pacjentów z LQTS3 i QTc > 500 ms
IIb C [441–443]
Można rozważyć wszczepienie ICD w połączeniu ze stosowaniem beta-adrenolityków u bezobja-wowych nosicieli patogennej mutacji genu KCNH2 lub SCN5A, jeżeli QTc > 500 ms
IIb C [67]
Nie zaleca się inwazyjnego badania elektrofizjologicznego z programowaną stymulacją komór w celu stratyfikacji ryzyka SCD
III C [117]
LQTS — zespół wydłużonego odstępu QT; QTc — skorygowany odstęp QT; ICD — implantowany kardiowerter-defibrylator; SCD — nagły zgon sercowy;
VT — częstoskurcz komorowy
aKlasa zaleceń
bPoziom wiarygodności danych
cPiśmiennictwo potwierdzające zalecenia
żenia [439, 444]. U kobiet z LQTS obserwuje się zwiększone ryzyko w ciągu 9-miesięcznego okresu po porodzie (zwłaszcza u kobiet z LQT2) [445]. U pacjentów z LQT1 i LQT2 umiej-scowienie i rodzaj mutacji mogą się wiązać z różnym ryzykiem incydentów sercowych. Te obserwacje wymagają jednak dal-szych badań, zanim będzie je można wykorzystać w praktyce klinicznej [14]. U bezobjawowych nosicieli patogennych mu-tacji występuje pewne ryzyko incydentów sercowych, które oszacowano na ok. 10% w okresie od urodzenia do wieku 40 lat i w tej grupie pacjentów należy rozważyć stosowanie beta-adrenolityków [446].
Profilaktyczne leczenie za pomocą ICD można indywidu-alnie rozważać u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka, takich jak kobiety z LQT2 i QTc > 500 ms, pacjenci z QTc > 500 ms i objawami niestabilności elektrycznej oraz pacjenci z charak-terystyką genetyczną związaną z wysokim ryzykiem (nosiciele 2 mutacji, w tym zespołu Jervella i Lange-Nielsena oraz ze-społu Timothy’ego).
Nie ma danych, które potwierdzałyby jakąkolwiek wartość prognostyczną inwazyjnego EPS z PVS u pacjentów z LQTS [117].
8.2. ZESPÓŁ KRÓTKIEGO ODSTĘPU QT 8.2.1. Definicje i epidemiologia
Zespół krótkiego odstępu QT charakteryzuje się skró-ceniem repolaryzacji serca, co stanowi substrat dla wystę-powania zagrażających życiu arytmii. Z SQTS powiązano 5 genów (KCNH2, KCNQ1, KCNJ2, CACNA1C i CACNB2b), ale przydatność przesiewowych badań genetycznych pozostaje mała (w sumie ok. 20% przypadków) [119].
Wydaje się, że choroba jest wysoce śmiertelna we wszyst-kich grupach wiekowych, włącznie z dziećmi w pierwszych miesiącach życia, a prawdopodobieństwo wystąpienia pierw-szego nagłego zatrzymania krążenia przed osiągnięciem wieku 40 lat > 40% [119, 447]. Biorąc pod uwagę małą liczebność populacji w dotychczasowych badaniach, duża śmiertelność może częściowo odzwierciedlać błąd zgłaszalności związany z niedostatecznym wykrywaniem SQTS u bezobjawowych pa-cjentów.
8.2.2. Stratyfikacja ryzyka i postępowanie
U pacjentów z SQTS, którzy przeżyli incydent nagłego zatrzymania krążenia, należy stosować ICD w celu prewencji
Stratyfikacja ryzyka i postępowanie w zespole krótkiego odstępu QT
Zalecenia Klasaa Poziomb Piśmien
nictwoc Zaleca się wszczepienie ICD u
pa-cjentów z rozpoznaniem SQTS:
a) którzy przeżyli incydent zresuscytowanego nagłe-go zatrzymania krążenia;
oraz/lub
b) u których udokumentowano samoistny utrwalony VT
I C [119,
447]
Można rozważyć chinidynę lub sotalol u pacjentów z rozpozna-niem SQTS, którzy kwalifikowa-liby się do wszczepienia ICD, ale występuje u nich przeciwwskaza-nie do wszczepienia ICD lub przeciwwskaza-nie zgadzają się na takie leczenie
IIb C [118,
448]
Można rozważyć chinidynę lub sotalol u bezobjawowych pacjen-tów z rozpoznaniem SQTS oraz SCD w wywiadach rodzinnych
IIb C [118,
448]
Nie zaleca się inwazyjnego bada-nia elektrofizjologicznego z pro-gramowaną stymulacją komór w celu stratyfikacji ryzyka SCD
III C [118,
119]
SQTS — zespół krótkiego odstępu QT; ICD — implantowany kardiowerter--defibrylator; SCD – nagły zgon sercowy; VT — częstoskurcz komorowy
aKlasa zaleceń
bPoziom wiarygodności danych
Rozpoznanie zespołu krótkiego odstępu QT
Zalecenia Klasaa Poziomb Piśmien
nictwoc SQTS rozpoznaje się, jeżeli QTc
wynosi ≤ 340 ms
I C Obecna
grupa eksper-tów Należy rozważyć SQTS w
przy-padku QTc ≤ 360 ms oraz jedne-go lub więcej z poniższych:
a) potwierdzona mutacja patogenna
b) SQTS w wywiadach rodzinnych c) nagły zgon w wieku < 40 lat
w wywiadach rodzinnych d) przebyty epizod VT/VF u
oso-by bez chorooso-by serca
IIa C Obecna
grupa eksper-tów
SQTS — zespół krótkiego odstępu QT; QTc — skorygowany odstęp QT;
VF — migotanie komór; VT — częstoskurcz komorowy
aKlasa zaleceń
bPoziom wiarygodności danych
cPiśmiennictwo potwierdzające zalecenia
wtórnej, ponieważ częstość występowania nawrotów nagłego zatrzymania krążenia oszacowano na 10% rocznie [119].
Optymalna strategia pierwotnej prewencji nagłego za-trzymania krążenia w SQTS jest niejasna ze względu na brak niezależnych czynników ryzyka nagłego zatrzymania krążenia, włącznie z omdleniem [119]. Nie ma danych, które pozwoliły-by ocenić ilościowo ryzyko incydentów arytmicznych podczas wyczynowej aktywności sportowej u pacjentów z SQTS.
Wszczepienie ICD można rozważać indywidualnie u pa-cjentów z SQTS i silnymi wywiadami rodzinnymi w kierunku SCD oraz skróceniem QTc przynajmniej u niektórych pacjen-tów, ale nie ma wystarczających danych, aby sformułować ogólne zalecenia [14].
Doniesienia dotyczące małych kohort pacjentów wskazują, że leczenie chinidyną może zwiększać QTc i, być może, ograniczać występowanie incydentów arytmicznych.
U pacjentów otrzymujących chinidynę należy uważnie moni-torować wydłużenie odstępu QT i występowanie incydentów proarytmii [118, 448]. Stosowanie chinidyny można rozważyć u osób, które przeżyły incydent nagłego zatrzymania krążenia i kwalifikowałyby się do wszczepienia ICD, ale występuje u nich przeciwwskazanie do leczenia za pomocą ICD lub nie zgadzają się na wszczepienie urządzenia [118, 448].
Dotychczas nie ma danych, które przemawiałyby za rolą PVS w przewidywaniu incydentów arytmicznych.
8.3. ZESPÓŁ BRUGADÓW 8.3.1. Definicje i epidemiologia
Wydaje się, że częstość występowania zespołu Bruga-dów w krajach Azji Południowo-Wschodniej jest większa niż w krajach zachodnich. Częstość występowania tego zespołu wynosi od 1/1000 do 1/10 000 [449].
Rozpoznanie zespołu Brugadów
Zalecenia Klasaa Poziomb Piśmien
nictwoc Zespół Brugadów rozpoznaje
się u pacjentów z uniesieniem odcinka ST ≥ 2 mm o morfo-logii typu 1 w 1 lub większej liczbie odprowadzeń spośród prawokomorowych odprowa-dzeń V1 i/lub V2 w II, III lub IV przestrzeni międzyżebrowej, występującym samoistnie lub po próbie prowokacyjnej z użyciem dożylnie podanego leku blokują-cego kanały sodowe (takiego jak ajmalina, flekainid, prokainamid lub pilsikainid)
I C Obecna
grupa eksper-tów
aKlasa zaleceń
bPoziom wiarygodności danych
Zespół Brugadów jest dziedziczony jako cecha dominująca i charakteryzuje się penetracją zależną od wieku i płci. Objawy kliniczne choroby są częstsze u osób dorosłych, a u mężczyzn występują 8-krotnie częściej niż u kobiet [450]. Częstoskurcz