Istnieje wiele czynników miejscowych, które mają wpływ na stan błony śluzowej jamy ustnej. Wśród nich wymienić można m.in. użytkowanie ruchomych uzupełnień protetycznych, ruchomych aparatów ortodontycznych oraz palenie tytoniu. Także współwystępowanie chorób ogólnoustrojowych jak np. cukrzyca, czy choroby układu sercowo – naczyniowego mogą mieć wpływ na stan błony śluzowej poprzez predysponowanie do powstania pewnego rodzaju zmian lub modulowanie już istniejących schorzeń.
1.3.1. Użytkowanie ruchomych uzupełnień protetycznych oraz ruchomych aparatów ortodontycznych
Głównym, najczęściej spotykanym w ruchomych protezach zębowych i aparatach do korekty zgryzu materiałem jest akryl. Jest to barwione tworzywo plastyfikowane, charakteryzujące się obecnością mikroporów, a przez to nasiąkliwe. Dodatkowo powstaje w procesie polimeryzacji, a więc zamiany cząstek monomeru w duży polimerowy konglomerat[45].
Użytkowana proteza lub aparat ortodontyczny wywiera bezpośredni wpływ na tkanki znajdujące się w jamie ustnej, w tym na wyściełającą ją błonę śluzową. Zjawisko samooczyszczania poprzez ruchy języka i ślinę jest utrudnione z powodu obecności rozległej płyty protezy lub aparatu ortodontycznego. Dochodzi także do zaburzeń wilgotności i temperatury,
48 zarówno na powierzchni błony śluzowej jak i w jej głębszych warstwach, co ma niebagatelny wpływ na rozwój drobnoustrojów, takich jak grzyby i bakterie. Dochodzić może także do powstawania mikro i makrourazów błony śluzowej jamy ustnej, zwłaszcza w sytuacji gdy uzupełnienie protetyczne lub aparat ortodontyczny do korekty wad zgryzu użytkowany jest od dłuższego czasu. Może wówczas dochodzić do zmiany warunków przestrzennych pomiędzy wymienianymi leczniczo – rehabilitacyjnymi elementami a tkankami jamy ustnej. Utrudnia to gojenie oraz sprzyja penetracji tkanek przez mikroorganizmy, w tym powszechnie grzyby drożdżopodobne.
Wspomniany wcześniej monomer, który w pewnym zakresie może nie ulec spolimeryzowaniu i uwalniać się działając drażniąco i alergizująco na otaczające tkanki także nie pozostaje bez znaczenia w ocenie wpływu elementów akrylowych na stan błony śluzowej jamy ustnej [7,66].
Biorąc pod uwagę powyższe aspekty warto zwrócić uwagę na problem, wpływu akrylowych ruchomych uzupełnień protetycznych i także ruchomych aparatów ortodontycznych na stan zdrowia jamy ustnej [7,45,66,202].
1.3.2. Palenie tytoniu
Na szczególną uwagę w aspekcie zdrowia jamy ustnej zasługuje palenie tytoniu. Istnieje coraz więcej doniesień zarówno w piśmiennictwie światowym jak i polskim na temat negatywnego wpływu nikotynizmu na stan błony śluzowej jamy ustnej i tkanek przyzębia. Badania przeprowadzone w Polsce wykazały że, około 10 milionów dorosłych Polaków uzależnionych od wyrobów tytoniowych. Biorąc pod uwagę występowanie blisko 4000 tysięcy substancji powstających podczas spalania tytoniu, z czego zdecydowana większość to związki silnie trujące, o działaniu kancerogennym, mutagennym, a także cytotoksycznym i antygenowym. WHO uznaje nikotynizm za chorobę
49 przewlekłą i nawracającą, która wymaga intensywnej i złożonej terapii [27,154].
Najsilniejszą substancją uzależniającą w wyrobach tytoniowych jest nikotyna i to ona pod względem biologicznym prowadzi do pogłębiania nałogu. Ponadto palenie tytoniu prowadzi do powstawania przebarwień melaninowych w wyniku aktywacji melanocytów błony śluzowej jamy ustnej, a w konsekwencji do zwiększonej produkcji melaniny. Modyfikacji ulega także flora bakteryjna osób palących, z występowaniem promocji mikroorganizmów szczególnie szkodliwych dla tkanek przyzębia i błony śluzowej. Należą do nich bakterie tzw. kompleksu czerwonego (Porhyromonas gingivalis, Tannerella forsythia, Treponema denticola) jak również Aggregatibacter actinomycetemcomitans (A.a). Nikotynizm prowadzi także do zaburzeń krążenia, zarówno w znaczeniu ogólnoustrojowym, jak i dotyczących mikrokrążenia, w tym mikrokrążenia obejmującego błonę śluzową jamy ustnej i przyzębie. Poprzez uwalnianie obwodowych katecholamin (adrenaliny i noradrenaliny), zwiększenie lepkości krwi przez obniżenie stężenia prostaglandyn, upośledzenie produkcji erytrocytów przez uszkodzenie ich prekursorów, a także zmniejszenie przenoszenia tlenu m.in.
przez powinowactwo tlenku węgla do hemoglobiny, ukrwienie tkanek, w tym tkanek przyzębia i błony śluzowej ulega znacznemu zaburzeniu. Prowadzi to do zmian zwyrodnieniowo – degeneracyjnych w tkankach. Skutkiem klinicznym zaburzeń krążenia w dziąsłach i błonie śluzowej jest skłonność do gorzej rokujących przewlekłych zapaleń przyzębia, przebiegających paradoksalnie z mniejszym krwawieniem. Palenie tytoniu prowadzi także do wzrostu temperatury wywołując mikrooparzenia błony śluzowej, a także jej reakcje o charakterze zapalnym.
Zaburzeniu ulega proces rogowacenia błony śluzowej. Wówczas często występującą patologią jest leukoplakia, należąca do zmian
50 przednowotworowych, a ta nieleczona może stać się (średnio w 10-20%
przypadków) podłożem metaplazji nowotworowej. Nakładając na to działanie metabolitów nikotyny, nitropochodnych i pierścienowych węglowodorów aromatycznych wchodzących w skład substancji smolistych dymu tytoniowego, następuje proces tworzenia grupy wysoko reaktywnych związków, które działając modyfikująco na białka oraz kwasy nukleinowe stają się bezpośrednio odpowiedzialne za karcynogenezę i rozwój nowotworów, w tym także nowotworów w obrębie jamy ustnej [183,200].
Dodatkowo palenie tytoniu nierzadko prowadzi do występowania tzw. kserostomii, czyli suchości jamy ustnej. Związane jest to z redukcją ilości wydzielanej śliny. Jednakże na stan błony śluzowej istotnie wpływa nie tylko ilość, ale także skład wydzielanej śliny, która stanowi płynne środowisko jamy ustnej i odgrywa niezwykle istotną rolę we wszystkich zachodzących w niej procesach [195]. Z punktu widzenia zdrowia jamy ustnej bardzo ważnym parametrem jest także szybkość wydzielania śliny, zarówno w spoczynku, jak i podczas stymulowania [27]. Zaburzenia w składzie i ilości wydzielanej śliny wpływają destabilizująco na pełnione przez ślinę funkcje, co pośrednio w bardzo istotny sposób przekłada się na kondycję błony śluzowej jamy ustnej oraz całego przewodu pokarmowego [128,156,180,183].
1.3.3. Współwystępowanie cukrzycy
Cukrzyca jest chorobą, która powoduje nieprawidłowości metaboliczne spowodowane zaburzeniami w sekrecji lub tworzeniu insuliny, bądź nieprawidłowej reakcji na jej obecność tkanek obwodowych. Uznawana jest za chorobę społeczną i cywilizacyjną, a częstość jej występowania w populacji szacowana jest na 1 – 2% [41,54].
51 Cukrzyca wpływa na stan błony śluzowej jamy ustnej oraz może mieć znaczenie przy występowaniu lub przebiegu niektórych chorób związanych z błoną śluzową. Analizując wpływ cukrzycy na stan jamy ustnej warto wymienić kilka elementów, na które wpływa ta choroba metaboliczna.
W trakcie przebiegu cukrzycy dochodzi do zaburzeń w układzie krążenia [44.54]. Na stan błony śluzowej jamy ustnej wpływa cukrzycowe upośledzenie mikrokrążenia poprzez uszkodzenie drobnych naczyń krwionośnych znajdujących się m.in. w błonie śluzowej. Występuje także zjawisko makroangiopatii, co łącznie doprowadza do upośledzenia w odżywianiu tkanek błony śluzowej oraz utrudnia jej właściwe natlenowanie oraz oczyszczenie ze szkodliwych produktów przemiany materii. Kolejnym problemem jest modulacja czynników, takich jak pH tkanek, obniżenie odporności oraz zmieniona odpowiedź układu odpornościowego organizmu diabetyka (w tym głównie nieprawidłowa funkcja neutrofili). Powyższe połączone z utrudnionym gojeniem sprawia, że cukrzyca może mieć decydujące znaczenie w przebiegu niektórych patologii dotyczących błony śluzowej jamy ustnej [38,44].
Ponadto u diabetyków często obserwuje się zaburzenia wydzielania śliny, która jest bardziej gęsta, a jej ilość zauważalnie spada w porównaniu z osobami zdrowymi. Wiąże się to z większym subiektywnym odczuwaniem na przykład pieczenia czy bólu w obrębie błony śluzowej. Cukrzyca może również wpływać znacząco np. na intensywność grzybicy jamy ustnej, czy utrudnione gojenie po urazach mechanicznych [41,59]. Warto wspomnieć także o przyjmowanych lekach, które maja wpływ na stan błony śluzowej jamy ustnej. Nie bez znaczenia zarówno w przypadku cukrzycy, jak i chorób układu sercowo – naczyniowego pozostaje fakt, iż istnieje zjawisko sprzężenia zwrotnego. Im bardziej choroby ogólnoustrojowe są nieustabilizowane tym trudniej utrzymać pod kontrolą choroby przyzębia i błony śluzowej jamy
52 ustnej. Podobnie odwrotnie, im bardziej zaniedbana jest jama ustna tym trudniej kontrolować choroby ogólnoustrojowe [38,44,54,116].
1.3.4. Współwystępowanie chorób układu sercowo – naczyniowego Istnieją hipotezy mówiące o tym, iż stan zdrowia jamy ustnej może mieć związek z chorobami sercowo – naczyniowymi. Takie relacje zostały szczegółowo zbadane i określone dla chorób przyzębia [16-18,50,51,154]. Nie bez znaczenia pozostają przyjmowane w przypadku chorób sercowo – naczyniowych leki, które mogą diametralnie wpływać przez swoje działanie niepożądane i skutki uboczne na ukrwienie błony śluzowej, wydzielanie śliny, zachowanie właściwego poziomu pH, proliferację komórek nabłonka, a także na inne mechanizmy [20,41,159].