lewej, czego prawdopodobną przyczyną był nieprawidłowo dopasowany pierścień na zębie 36 (Ryc. 6). Wykonano zabieg chirurgiczny w celu odsłonięcia powierzchni policzkowej drugiego dolnego lewego zęba trzonowego i śródzabiegowo przyklejono zamek z rurką. Do pionizacji zatrzymanego zęba trzonowego zastosowano dźwignię policzkową typu tip-back wykonaną z drutu stalowego 0,016” x 0,022” (Ryc. 7).
Siła aktywacji dźwigni została zmierzona za pomocą dynamometru i wynosiła 50 gm, a wytworzony moment obrotowy, przy długości dźwigni 25 mm, wynosił 1250 g/
mm. Pacjentka zgłaszała się na wizyty kontrolne co 3 tygodnie w celu oceny położenia drugiego zęba trzonowego.
Prawidłową inklinację prostowanego zęba uzyskano po 12 tygodniach (Ryc. 8). Leczenie aktywne aparatem stałym cienkołukowym z zastosowaniem stałej retencji w łuku dolnym zakończono po 25 miesiącach (Ryc. 9). Zaplanowano usunięcie nieprawidłowo położonego zawiązka trzeciego zęba trzonowego po stronie prawej.
Dyskusja
Niewielka liczba publikacji dotyczących zaburzenia procesu wyrzynania drugich zębów trzonowych w żuchwie sprawia, że leczenie tych nieprawidłowości jest dla lekarza ortodonty dużym wyzwaniem. Czynnościowe, periodontologiczne i zachowawcze korzyści płynące z pionizacji tych zębów są znaczące (4). Ustawienie drugiego dolnego zęba trzonowego w prawidłowej inklinacji pozwala na uniknięcie skrócenia płaszczyzny zgryzowej, która w przypadku ekstrakcji drugiego zęba trzonowego oraz niepewnego położenia trzeciego zęba trzonowego kończyłaby się za pierwszym zębem trzonowym.
W obserwacji pierwszej postępowanie polegające na pionizacji zęba zatrzymanego było szczególnie ważne ze względu na brak zawiązka trzeciego zęba trzonowego. Korzystne w aspekcie periodontologicznym jest usunięcie kieszonki rzekomej, która zazwyczaj powstaje przy mezjalnej powierzchni pochylonego zęba (24). Ponadto nieprawidłowa mezjoinklinacja zębów utrudnia higienę jamy ustnej, prowadząc do próchnicy zębów. Leczenie zachowawcze zębów 37. u obu pacjentek stało się możliwe dopiero po zmianie ich nachylenia.
Przy braku wczesnej diagnostyki zaburzenie położenia drugiego dolnego zęba trzonowego może doprowadzić do zniszczenia korony i korzenia pierwszego zęba trzonowego w żuchwie, co oznacza konieczność ekstrakcji tego zęba. Istotna jest wnikliwa obserwacja rozwoju zawiązków drugich zębów trzonowych z określeniem ich nachylenia. W opisanym pierwszym przypadku prześledzono zdjęcia pantomograficzne wykonane przed leczeniem ortodontycznym w odstępie dwóch lat i stwierdzono prawidłową inklinację zębów w wieku 8 lat i nieznaczne nachylenie mezjalne zawiązka zęba 37. w wieku 10 lat.
Metody postępowania w przypadku zatrzymanych drugich zębów trzonowych w żuchwie można podzielić na chirurgiczne i chirurgiczno-ortodontyczne. Chirurgiczna repozycja zatrzymanego zęba trzonowego, a także autotransplantacja
a procedure a bracket with a tube was attached. A tip-back buccal cantilever made of the 0.016” x 0.022” steel wire was used to upright an impacted molar (Fig. 7). The cantilever activation force measured with a dynamometer was 50 gm, whereas the torque produced at the cantilever length of 25 mm was 1250 g/mm. The patient reported at follow-up visits every 3 weeks to assess a position of the second molar.
Normal inclination of the uprighted tooth was obtained after 12 weeks (Fig. 8). Active treatment with a fixed thin wire appliance with fixed retention in the lower arch was completed after 25 months (Fig. 9). Extraction of an abnormally located tooth bud of the third molar on the right was scheduled.
Discussion
As there is a small number of reports regarding impaired eruption of second molars in the mandible treatment of these defects is a great challenge for an orthodontist.
Functional, periodontological and conservative benefits associated with uprighting of these teeth are significant (4). Achieving normal inclination of the second lower molar helps avoid shortening of the occlusal plane that would end just behind the first molar in case of extraction of the second molar and an uncertain position of the third molar.
In the first case management including uprighting of the impacted tooth was especially important due to lack of a tooth bud of the third molar. From a periodontological point of view, it is favourable to remove a pseudo pocket that is usually formed at the mesial surface of an inclined tooth (24). Moreover, abnormal mesioinclination of teeth makes oral hygiene difficult what leads to dental caries.
Conservative treatment of teeth 37 in both patients was possible after their inclination had been changed.
In case of lack of early diagnostic tests an abnormal position of the second molar may lead to destruction of the crown and roots of the first molar in the mandible and it means that extraction of this tooth is necessary. Careful observation of the development of tooth buds of second molars and determination of their inclination is vital. In the first case described here panoramic radiographs performed prior to orthodontic treatment at an interval of two years were reviewed, and they showed normal inclination of teeth at the age of 8 years and slight mesial inclination of a tooth bud of the tooth 37 at the age of 10 years.
Management methods used in case of impacted second molars in the mandible can be divided into surgical and surgical-orthodontic methods. Surgical repositioning of an impacted molar as well as autotransplantation of the third molar into the socket of the second molar that was extracted are associated with a great risk of ankylosis and resorption of a tooth root, and additionally, they may lead to pulp necrosis (9, 25). Orthodontic tooth uprighting with or
Orthodontic management in case of partial impaction of permanent second molars in the mandible
without surgical exposure seems to be an appropriate method as it is associated with a smaller number of possible complications. If it is possible to attach a hook for a cantilever on the buccal surface of an inclined tooth a surgical procedure can be avoided (case 1). When selecting an appropriate appliance for uprighting of inclined molars a detailed assessment of a position of an impacted tooth and developing tooth buds of third molars should be made (16). Moreover, it is necessary to consider a degree of tooth inclination and a type of mechanics that should be used (7, 12, 24). Before starting orthodontic treatment it is necessary to make a decision regarding the fate of the third molar (7). In the second case presented here extraction of tooth buds of third molars was delayed until uprighting of the second molar. It was justified by difficulty of a surgical procedure and biomechanical considerations as tooth buds of third molars were located on roots of second molars so their rotation was easier (12). It is important to assess a position of not only the second molar but also adjacent molars as such diagnostics may affect the efficacy of treatment applied.
Within the last decade the use of skeletal anchorage in the treatment aimed to upright molars is more and more common. Using miniscrews as skeletal anchorage reduces the risk of adverse tooth movements compared to conventional orthodontic management used to upright molars (using a cantilever or straightening screws) (26, 27, 28). Literature presents two methods to use miniscrews in treatment of inclined mandibular molars – used as direct and indirect anchorage. As indirect anchorage miniscrews are used by combining a miniscrew with a tooth (teeth) that form an anchoring unit. When miniscrews are used directly to upright molars, a miniscrew is placed distally from an impacted molar and an uprighting force is applied.
Thanks to such a miniscrew position a force vector is only unidirectional and it has no control over a three dimensional position of an uprighted tooth (29, 30). Su-Jung Mah et al.
describe a system of forces formed when two miniscrews and an appropriately bent spring made of the 0.017 x 0.025 TMA wire is used and this method allows to control an uprighted molar in three dimensions. This method combines benefits of direct and indirect anchorage obtained with miniscrews (31). A similar use of miniscrews was presented by Nienkemper et al. and Melo et al. (28, 30).
As a result of using a buccal tip-back cantilever it is possible to obtain uprighting with or without extrusion, depending on the lever length (24). The longer the lever, the lower the force necessary to obtain a required torque.
In cases presented long cantilevers (25 mm) were used because the main objective of treatment was to upright teeth with minimum extrusion. Additionally, using a long cantilever is associated with a low ratio of the load to material deformation, therefore constant force values can be achieved (23).
trzeciego zęba trzonowego w miejsce usuniętego drugiego zęba trzonowego, są obarczone dużym ryzykiem ankylozy i resorpcji korzenia zęba, a także mogą prowadzić do martwicy miazgi (9, 25). Ortodontyczna pionizacja zęba z lub bez chirurgicznego odsłonięcia wydaje się właściwą metodą ze względu na mniejszą liczbę możliwych powikłań. Jeśli istnieje szansa przyklejenia zaczepu dla dźwigni na powierzchni policzkowej zęba będącego w inklinacji, wówczas można uniknąć zabiegu chirurgicznego (przypadek 1.). Wybór odpowiedniego aparatu do pionizacji nachylonych zębów trzonowych powinien być oparty na dokładnej ocenie położenia zęba zatrzymanego oraz rozwijających się zawiązków trzecich zębów trzonowych (16). Należy również wziąć pod uwagę stopień nachylenia zęba oraz rozważyć rodzaj mechaniki, jaka powinna być zastosowana (7, 12, 24). Przed rozpoczęciem leczenia ortodontycznego należy podjąć decyzję odnośnie losu trzeciego zęba trzonowego (7). W drugim opisanym przypadku ekstrakcję zawiązków trzecich zębów trzonowych odroczono do czasu pionizacji drugiego zęba trzonowego.
Było to uzasadnione trudnością zabiegu chirurgicznego oraz względami biomechanicznymi, gdyż zawiązki trzecich zębów trzonowych były położone na korzeniach drugich zębów trzonowych, co ułatwiało ich rotację (12). Istotna jest więc ocena położenia nie tylko drugiego zęba trzonowego, ale również sąsiednich trzonowców, gdyż taka diagnostyka może wpłynąć na skuteczność zastosowanej metody.
W ostatniej dekadzie zastosowanie zakotwienia szkieletowego w terapii prostowania trzonowców ma coraz większe zastosowanie. Użycie miniśrub jako zakotwienia szkieletowego, w porównaniu z konwencjonalnym, ortodontycznym postępowaniem przy prostowaniu trzonowców (za pomocą dźwigni czy sprężyn prostujących), zmniejsza ryzyko wystąpienia niepożądanych ruchów zębów (26, 27, 28). W piśmiennictwie są opisywane dwa sposoby zastosowania miniśrub w leczeniu nachylenia trzonowców żuchwy – jako zakotwienie pośrednie i bezpośrednie. Użycie miniśrub jako zakotwienia pośredniego uzyskuje się przez połączenie miniśruby z zębem (zębami), które stanowią jednostkę kotwiącą. Bezpośrednie wykorzystanie miniśrub do prostowania trzonowców polega na umocowaniu miniśruby dystalnie od zatrzymanego trzonowca i zastosowaniu siły pionizującej. Takie umocowanie miniśruby dostarcza tylko jednokierunkowy wektor siły, który nie ma kontroli nad trójwymiarowym położeniem prostowanego zęba (29, 30). Su-Jung Mah i współ. opisują system sił, który powstaje przy zastosowaniu dwóch miniśrub i odpowiednio dogiętej sprężyny z drutu 0,017 x 0,025 TMA, która to metoda pozwala na kontrolowanie prostowanego trzonowca w trzech wymiarach. Ten sposób łączy zalety bezpośredniego i pośredniego zakotwienia uzyskiwanego za pomocą miniśrub (31). Podobne zastosowanie miniśrub zostało przedstawione przez Nienkempera i współ. oraz Melo i wsp. (28, 30).
Wykorzystanie dźwigni policzkowej typu tip-back umożliwia uzyskanie pionizacji z lub bez ekstruzji,
w zależności od długości dźwigni (24). Im dźwignia jest dłuższa, tym mniejsza siła będzie konieczna do uzyskania wymaganego momentu obrotowego. W przedstawionych przypadkach zastosowano długie dźwignie (25 mm), gdyż głównym celem leczenia była pionizacja zębów z tylko niewielką ekstruzją. Dodatkowo użycie długiej dźwigni daje niski stosunek obciążenia do odkształcenia materiału, co pozwala na uzyskanie stałych wartości sił (23).
Podsumowanie
• Prosta dźwignia policzkowa typu tip-back jest skutecznym aparatem do pionizacji przechylonych zatrzymanych zębów trzonowych w żuchwie. Siły powstające w tym układzie są łatwe do zmierzenia, a ruch zęba – przewidywalny.
• Dźwignia typu tip-back zapewnia ciągły ruch zęba bez konieczności ponownych aktywacji.
• Właściwy wybór długości dźwigni umożliwia uzyskanie ruchu pionizacji zęba z lub bez ekstruzji.
• Aktywny czas leczenia dźwignią zależy od stopnia nachylenia zębów trzonowych. W opisanych przypadkach wynosił 3–4 miesiące.
Summary
• A simple buccal tip-back cantilever is an effective tool to upright inclined impacted mandibular molars. Forces in this system are easy to measure and a tooth movement is predictable.
• A tip-back cantilever provides a constant tooth movement without the need of subsequent activation.
• When a correct length of the cantilever is selected it is possible to obtain uprighting tooth movement with or without extrusion.
• Duration of the active period of treatment with a cantilever depends on the degree of molar inclination.
In cases presented it was 3–4 months.
Piśmiennictwo / References
1. Aitasalo K, Lehtinen R, Oksala E. An orthopantomographic study of prevalence of impacted teeth. Int J Oral Surg 1972; 1: 117-20.
2. Grover PS, Norton L. The incidence of unerupted permanent teeth and related clinical cases. Oral Surg Oral Med Oral Path 1985; 59:
420-5.
3. Majourau A, Norton LA. Uprighting impacted second molars with segmented springs. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1995; 107:
235-8.
4. Sawicka M, Racka-Pilszak B, Rosnowska-Mazurkiewicz A.
Uprighting partially impacted permanent second molars. Angle Orthod 2007; 77: 148-54.
5. Varpio M. Disturbed eruption of the lower second molar: clinical appearance, prevalence and etiology. J Dent Child 1988; 55: 114-8.
6. Eckhart JE. Orthodontic uprighting of horizontally impacted mandibular second molars. J Clin Orthod 1998; 32: 621-4.
7. Kokich VG, Mathews DP. Surgical and orthodontic management of impacted teeth. Dent Clin North Am 1993; 37: 181-204.
8. Moro N, Murakami T, Tanaka T, Ohto C. Uprighting of impacted third molars using brass ligature wire. Aust Orthod J 2002; 18: 35-8.
9. McAboy CP, Grumet JT, Siegel EB, Iacopino AM. Surgical uprighting and repositioning of severely impacted mandibular second molars. J Am Dent Assoc 2003; 134: 1459-62.
10. Orton-Gibbs S, Crow V, Orton HS. Eruption of third permanent molars after the extraction of second permanent molars. Part 1: Assessment of third molar position and size. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2001; 119: 226-38.
11. Apfel H. Transplantation of the unerupted third molar tooth. J Oral Surg 1956; 9: 96.
12. Melsen B, Fiorelli G, Bergamini A. Uprighting of lower molars. J Clin Orthod 1996; 30: 640-5.
13. Aksoy A, Aras S. Use of nickel titanium coil spring for partially impacted second molars. J Clin Orthod 1998; 32: 479-82.
14. Going RE, Reyes-Lois DB. Surgical exposure and bracketing technique for uprighting impacted mandibular second molars. J Oral Maxillofac Surg 1999; 57: 209-12.
15. Kogod M, Kogod HS. Molar uprighting with the piggyback buccal sectional arch wire technique. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1991; 99: 276-80.
16. Orton HS, Jones SP. Correction of mesially impacted second and third molars. J Clin Orthod 1987; 21: 176-81.
17. Park DK. Australian uprighting spring for partially impacted second molars. J Clin Orthod 1999; 33: 404-5.
18. Roberts WW, Chacker FM, Burstone CJ. A segmental approach to mandibular molar uprighting. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1982; 81: 177-84.
Orthodontic management in case of partial impaction of permanent second molars in the mandible
19. Rubin RM. Uprighting impacted molars. J Clin Orthod 1977; 11: 44-6.
20. Sander FG, Wichelhaus A, Schiemann C. Intrusion mechanics according to Burstone with the NiTi-SE-steel uprighting spring.
J Orofac Orthop 1996; 57: 210-23.
21. Giancotti A, Muzzi F, Santini F, Arcuri C. Miniscrew treatment of etopic mandibular molar. J Clin Orthod 2003; 37: 380-3.
22. Warise TR, Galella SA. Controlled, rapid uprighting of molars:
a surprisingly simple solution the pivot arm appliance. J Gen Orthod 2000; 11: 9-19.
23. Romeo DA, Burstone CJ. Tip-back mechanics. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1977; 72: 414-21.
24. Shellhert WC, Oesterle LJ. Uprighting molars without extrusion. J Am Dent Assoc 1999; 130: 381-5.
25. Shapira Y, Borell G, Nahlieli O, Kuftinec MM. Uprighting mesially impacted mandibular permanent second molars. Angle Orthod 1998; 68: 173-8.
26. Sohn BW, Choi JH, Jung SN, Lim KS. Uprighting mesially impacted second molars with miniscrew anchorage. J Clin Orthod 2007;
41: 94-7.
27. Holberg C, Winterhalder P, Holberg N, Wichelhaus A, Rudzki-Janson I. Indirect miniscrew anchorage: biomechanical loading of the dental anchorage during mandibular molar protraction - an FEM analysis. J Orofac Orthop 2014; 75: 16-24.
28. Nienkemper M, Pauls A, Ludwig B, Wilmes B, Drescher D.
Preprosthetic molar uprighting using skeletal anchorage. J Clin Orthod 2013; 47: 433-7.
29. Park HS, Kyung HM, Sung JH. A simple method of molar uprighting with micro-implant anchorage. J Clin Orthod 2002; 36: 592-6.
30. Melo AC, Duarte da Silva R, Shimizu RH, Campos D, Andrighetto AR. Lower molar uprighting with miniscrew anchorage: direct and indirect anchorage. Int J Orthod Milwaukee 2013; 24: 9-14.
31. Mah SJ, Won PJ, Nam JH, Kim EC, Kang YG. Uprighiting mesially impacted mandibular molars with 2 miniscrews. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2015; 148: 849-61.