INWESTUJE SIĘ W KAŻDEGO PRACOWNIKA FIRMY BIZNESOWEJ.
D
ostęp do służby zdrowia na wyciągnięcie ręki – tak na pewno jest najlepiej. W ciągu ostatnich dwóch lat w wielu artykułach opublikowanych na ła-mach „Przeglądu Sił Zbrojnych” (PSZ) zwracałem uwagę na potrzebę powrotu lekarza do jednostki woj-skowej w charakterze lekarza żołnierzy i ich rodzin.Nie ukrywam, że ten powrót powinien dotyczyć rów-nież pielęgniarek. Nie opłaca się wykorzystywać leka-rza, jego wiedzy i doświadczenia tylko w szpitalu, lecz warto także w koszarach. Co więcej, rodziny żołnierzy zawsze będą zadowolone z jego obecności i roli, jaką odgrywa w jednostce. Jeśli jednak nie spełni on ich oczekiwań, z takich czy innych względów, zawsze można zrezygnować z jego pomocy i wybrać innego le-karza pierwszego kontaktu. Pomysł nie jest niedorzecz-ny, lecz realny i może odpowiadać zapotrzebowaniu społeczności zielonych garnizonów.
Kiedy rozpoczynałem pracę jako lekarz jednostki wojskowej, byłem świadkiem powolnej degradacji real-nej jego funkcji oraz ograniczania zakresu świadczeń wojskowej służby zdrowia na rzecz żołnierzy i ich ro-dzin. Efektem tego było sprawowanie opieki jedynie nad żołnierzem służby zasadniczej czy też nadtermino-wej. Natomiast zawodowych i ich rodzin nie objęto opieką, chyba że żołnierze byli na poligonie. Kiedy sły-szę o dyspanseryzacji żołnierzy jednostki wojskowej, ogrania mnie nie śmiech, lecz strach. Przeżyliśmy wpro-wadzanie ustawowych rozwiązań uproszczonych, lecz de facto stały się one kombinacją paragrafów deformu-jących opiekę zdrowotną sprawowaną nad żołnierzami zawodowymi i ich rodzinami. Jeśli bowiem żołnierze są
pod kontrolą lekarza pierwszego kontaktu, to o wszyst-kich ich chorobach wie tylko ten lekarz. Żaden inny.
Natomiast lekarz jednostki wojskowej nie kontroluje ich stanu zdrowia, nie wie zatem o ich problemach zdro-wotnych. Ukrycie stanu zdrowia przez żołnierza i jego wyjazd na poligon lub w składzie PKW za granicę nie zdarza się często, ma jednak miejsce. Wielu z czytelni-ków na co dzień przekonuje się, ilu kolegów żołnierzy stosuje leki na cukrzycę czy nadciśnienie tętnicze lub, jak pisałem już w PSZ, wykorzystuje urlop, by coś zo-perować. Zdarzają się i takie przypadki, że u chorych przewlekle zupełnie nieoczekiwanie załamuje się stan zdrowia i stają się rencistami zamiast emerytami woj-skowymi. Tak wygląda życie. Lekarz jednostki wojsko-wej w tych wydarzeniach na pewno nie uczestniczy.
Nowa koncepcja obronna Rzeczypospolitej Polskiej powinna zawierać wskazówki odnoszące się do funk-cjonowania służby zdrowia w jednostce wojskowej.
Warto w tym miejscu przytoczyć Rozporządzenie Ministra Obrony Narodowej z dnia 25 stycznia 1951 r.
w sprawie pomocy lekarskiej dla żołnierzy i ich rodzin1. Życzyłbym każdemu żołnierzowi i jego rodzinie takiej pomocy, o jakiej mówi się w przywołanym tekście ustawowym. Przy tym każdy dowódca w jednostce czułby się lepiej, mając do dyspozycji taki zakres opie-ki medycznej.
UPROSZCZONE POSTĘPOWANIE?
Wstęp do tego artykułu, który w całości jest poświęco-ny przedłużonej opiece nad poszkodowapoświęco-nym na polu walki, rozpocząłem od kwestii opieki lekarskiej
sprawo-Autor jest kierownikiem Cyklu Medycyny Polowej, Chirurgii i Interny Polowej na Wydziale Dydaktycznym Wojskowego Centrum Kształcenia Medycznego.
mjr lek. Grzegorz Lewandowski
1 Dz.U. 1951 nr 8 poz. 61, 62.
ŁUKASZ KERMEL/17 WBZ
+
NOWA KONCEPCJA
OBRONNA RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ POWINNA
ZAWIERAĆ WSKAZÓWKI ODNOSZĄCE SIĘ DO FUNKCJONOWANIA SŁUŻBY ZDROWIA W JEDNOSTCE WOJSKOWEJ.
139
PRZEGLĄD SIŁ ZBROJNYCH nr 2 / 2020
PRZEGLĄD SIŁ ZBROJNYCH nr 2 / 2020
140
wanej nad żołnierzami przez lekarza jednostki wojskowej.
Uważam ją bowiem za rodzinę. Nic lepszego być nie może. Ale to nie wszystko. Realizm współczesnych konfliktów zbrojnych nakazuje myśleć nietuzinko-wo i nieszablononietuzinko-wo. Pozostaję na stanowisku, że bój spotkaniowy jest już pojęciem historycznym. W gabine-tach taktyków czy pomieszczeniach szefów sztabów za-raz podniesie się temperatura rozmów, a dyskusjom nie będzie końca. Otóż jestem zdania, że współczesny kon-flikt będzie przebiegał jako natychmiastowa reakcja sił zbrojnych po jego wystąpieniu, ale na ograniczonym obszarze. Według tej koncepcji będą w nim uczestni-czyć strony jak do tej pory, lecz będzie on miał charak-ter lokalny. Co to oznacza?
Otóż dowódca i jego jednostka wojskowa zostaną od-cięci od możliwości logistycznego zaopatrywania w cokolwiek, co zostało wymyślone, zapisane oraz zde-ponowane w sejfie szefa sztabu. Co więcej, jestem zda-nia, że charakter konfliktu zbrojnego nie pozwoli na techniczne oraz konieczne w czasie rozwinięcie etapów ewakuacji medycznej. Jednocześnie infrastruktura so-łectwa, powiatu czy województwa w jednej chwili zostanie pozbawiona możliwości działania na rzecz sił zbrojnych. W tym miejscu nabiera znaczenia lekarz na wyciągnięcie ręki. Kim jest dziś – trudno stwierdzić.
Jaką rolę mu przypisać w przyszłości w chwili odcięcia jednostki wojskowej od zewnętrznej pomocy medycz-nej? Jaką rolę przypisać żołnierzowi w sytuacji, gdy pozostanie mu ratować ludzkie życie w całkowitym od-osobnieniu? Czy jest na to przygotowany? Czy ratow-nicy medyczni są wyszkoleni do opieki nad żołnierzem jednostki wojskowej przez dwie – trzy doby, kiedy zni-kąd pomocy? Czy poza operatorami i grupami bojowy-mi ktoś w Siłach Zbrojnych RP potrafi zapewnić opie-kę żołnierzom poszkodowanym na polu walki, pozosta-jącym poza systemem ewakuacji medycznej, jak wspomniałem, przez trzy doby?
PRAKTYCZNE DZIAŁANIE
Pytania te są istotne chociażby ze względu na fakt, że do lamusa odeszła złota godzina – czas, w którym po-szkodowany trafiał zazwyczaj na określony etap ewaku-acji medycznej. Koniec, to przeszłość. Obecnie wcale nie musi tam trafić. Wystarczy odcięcie od transportu, by mieć problem medyczny tu i teraz. Jakże wielkiego znaczenia nabiera w tej sytuacji dyspanseryzacja, której nie ma, oraz wiedza lekarza jednostki wojskowej o sta-nie zdrowia żołsta-nierzy, której też sta-nie ma. Dużą więc rolę mogą odegrać lekarz i ratownik medyczny w przekazy-waniu wiedzy podczas pokoju, czyli w nauczaniu, jak udzielać pomocy medycznej z użyciem indywidualne-go pakietu medyczneindywidualne-go lub według protokołu BLS.
Chodzi zatem o lekarza na wyciągnięcie ręki, który stworzy wraz z ratownikiem medycznym i pielęgniarką minimalny zespół medyczny (MZM)2. Będzie on zobo-wiązany do realizacji protokołów przedłużonej opieki nad poszkodowanym na polu walki (Prolonged Field
Care – PFC), ponieważ ten nie trafi na ścieżkę ewaku-acji medycznej. Na co i na kogo zatem może liczyć?
Zagadnienie przedłużonej opieki nad poszkodowa-nym na polu walki po raz pierwszy zostało wprowadzo-ne do procesu szkolenia w SZRP przez Wojskowe Cen-trum Kształcenia Medycznego w ramach zajęć poligo-nowych „Military Doctor 2018”, następnie „Military Doctor 2019”. Uczestniczyli w nich studenci V i VI roku Wydziału Wojskowo-Lekarskiego Akademii Wojsk Lądowych oraz grupy wyłonione ze studium oficer-skiego. Miały one charakter realnej opieki sprawowanej nad poszkodowanym i polegały, na przykład, na zasto-sowaniu w praktyce kaniulacji naczyń krwionośnych, czyli prawdziwej płynoterapii. Większość czynności była wykonywana z wykorzystaniem symulatorów o bardzo dużej wierności odwzorowania rannego. Co-dziennie były przygotowywane dwa różne scenariusze sprawdzające przygotowanie studentów do pracy w od-osobnieniu oraz w ramach telemedycyny.
Podczas prowadzenia ćwiczeń opieramy się na proto-kołach badawczych oraz wytycznych międzynarodo-wych towarzystw naukomiędzynarodo-wych. Jest to realna medycyna – w zespole w naturalny sposób wyłania się lider grupy czy też jego prawa ręka. Praca w odosobnieniu, często w warunkach zaciemnienia, w sytuacji, gdy umiera żoł-nierz, czy też podczas wykonywania protokołu badaw-czego z wykorzystaniem telemedycyny – to wszystko powoduje, że młodzi ludzie mogą dokładnie sprawdzić, ile warta jest ich wiedza teoretyczna oraz praktyczne umiejętności. Zadanie opieki nad poszkodowanym obej-muje uwzględnienie ponad stu kilkudziesięciu punktów krytycznych, by zostało zaliczone lub nie. Scenariusz łą-czy w sobie elementy: podstawowych zabiegów resu-scytacyjnych (Basic Life Support – BLS), zaawansowa-nych czynności resuscytacyjzaawansowa-nych (Advanced Cardiova-scular Life Support – ACLS), zaawansowanych czynności ratujących życie po urazach (Advanced Trauma Life Support – ATLS), interny, chirurgii, ane-stezjologii, farmakologii, serologii, płynoterapii i me-dycyny ratunkowej, a także pielęgniarstwa.
PRZYGOTOWANIE DO OPIEKI NAD POSZKODOWANYM
W jakim miejscu będzie można bezpiecznie udzielić pomocy medycznej? W stodole? W przydrożnym ro-wie? W lesie? W opuszczonej szkole gminnej? Tak, są to miejsca, gdzie będziemy udzielać pomocy medycz-nej z dala od dróg dowozu i ewakuacji w czasie ewentu-alnego odcięcia zespołów ratownictwa medycznego od dotychczasowej pomocy i klasycznych szlaków ewaku-acji poszkodowanych. Przygotowanie do działania obejmuje ocenę miejsca pracy i wyposażenia medycz-nego, jakie mamy przy sobie, pod kątem potrzeb, a tak-że ustalenie przydatności sprzętu zrzuconego ze spado-chronem lub znajdującego się na miejscu. Do poszko-dowanego należy podchodzić w okularach ochronnych i rękawiczkach. Przewidując dłuższe działanie, trzeba
2 G. Lewandowski, Kompatybilność osiągania celów, „Przegląd Sił Zbrojnych” 2019 nr 4, s. 94.
PRZEGLĄD SIŁ ZBROJNYCH nr 2 / 2020
141
określić punkt do odkładania zużytych opatrunków i środków medycznych (zakopanie to chwilowa utyliza-cja), ocenić przedpola i miejsca do podjęcia poszkodo-wanego oraz opracować drogi ewakuacji. Przygotowa-nie do pracy to także umiejętność taktycznej analizy po-wstałej sytuacji z wykluczeniem zasadzki. Analiza środowiska pod względem temperatury i wilgotności to walka z wychłodzeniem poszkodowanego, zmniejszają-cym znacznie jego szanse na przeżycie. Jest to jedna z odwracalnych przyczyn śmierci, dlatego warto zadbać o termikę, stosując folię NRC lub koc blizzard. Ocena miejsca udzielania pomocy to także usunięcie jadowi-tych zwierząt, jakimi są żmije zygzakowate (występują na terenie naszego kraju). Zdarzyło się bowiem, że udzielano pomocy medycznej w pobliżu ich gniazda – ratownik medyczny zakończył życie na skutek wstrząsu anafilaktycznego.
MONITOROWANIE
PARAMETRÓW ŻYCIOWYCH
Czynność tę należy wykonywać od momentu przy-bycia do poszkodowanego do chwili oddania żołnierza pod opiekę kolejnego zespołu. Obejmuje monitorowa-nie za pomocą wzroku, słuchu czy dotyku oraz przez ocenę mierzalnych parametrów życiowych, takich jak ciśnienie tętnicze, nawrót kapilarny, końcowa wyde-chowa wartość stężenia dwutlenku węgla, liczba odde-chów na minutę, elektryczna czynność mięśnia serco-wego, tętno na tętnicy promieniowej i szyjnej, ocena parametrów biochemicznych krwi pełnej (jeżeli pozwa-lają na to warunki). Warto wspomnieć o badaniu ultra-sonograficznym (point of care ultrasound – POCUS), które obecnie jest badaniem z wykorzystaniem jedno-cześnie kilkunastu protokołów badawczych.
ZABEZPIECZENIE DRÓG ODDECHOWYCH W zależności od potrzeb należy zastosować rurkę no-sowo-gardłową, ustno-gardłową albo krtaniową lub in-tubację. Konikopunkcja i konikotomia także służą za-bezpieczeniu dróg oddechowych i są wstępem do dłu-goterminowej wentylacji, ale zawsze wiążą się z dodatkowymi czynnościami. Powinna je poprzedzić ocena przytomności i świadomości poszkodowanego.
To wstęp do pracy dla zapewnienia komfortu i powo-dzenia wdrożonej terapii. Drogi oddechowe zabezpie-cza się w sytuacji braku przytomności i świadomości poszkodowanego lub postępowanie to wynika ze wska-zań na podstawie badania podmiotowego i przedmioto-wego. Zabezpieczenie dróg oddechowych wiąże się z analgosedacją, zastosowaniem kapnometrii i kapno-grafii oraz ewentualnie odsysaniem treści z jamy ustnej po jej wcześniejszej ocenie. Drożne drogi oddechowe to natlenienie i wysycenie hemoglobiny tlenem, to pozby-cie się nadmiaru dwutlenku węgla, to sprawna wentyla-cja w trybie 6–7 do 10 ml/kg m.c. To także wentylawentyla-cja z minimum jednym wdechem co 6 s, tak by dążyć do przynajmniej 12 oddechów fizjologicznych na minutę.
Wielu autorów wskazuje jako normę 12 (16) do 20 od-dechów na minutę. Zabezpieczenie dróg oddechowych
to także ocena powłok skórnych klatki piersiowej i jej ruchomości oraz odmy, następnie podjęcie czynności ratujących życie. Ważne jest zabezpieczenie otwartych ran przez zastosowanie specjalnych opatrunków, takich jak: BCS-Bolin Chest Seal, SAM Chest Seal Vent czy HyFin Vent. Każdorazowo należy ocenić poszkodowa-nego pod kątem czynności klatki piersiowej i drożności dróg oddechowych, a jeśli potrzeba, należy zastosować ułożenie bezpieczne na boku lub w pozycji półleżącej.
Zawsze należy brać pod uwagę odmę prężną i dokonać jej odbarczenia.
RESUSCYTACJA PŁYNOWA
Uzupełnienie łożyska naczyniowego to jedna z pod-stawowych czynności. Wynika to z rodzaju obrażeń, do jakich dochodzi podczas konfliktów lub zdarzeń maso-wych. Czynność ta może polegać na zastosowaniu kry-staloidów i koloidów. Natomiast w przypadku masyw-nych krwotoków skutkujących utratą krwi należy ją przetoczyć według schematu: żołnierz – żołnierzowi ze składu danej grupy bojowej (drużyny, załogi). Sposób wykonania zabiegu płynoterapii zależy od etiologii ob-rażenia, stanu poszkodowanego, dynamicznie zmienia-jącej się sytuacji na polu walki oraz możliwości czy cza-su udzielenia pomocy w odosobnieniu. Należy rozwa-żyć wszystkie elementy skomplikowanej układanki, począwszy od roli śródbłonka naczyniowego, hemodilu-cji krwi i problemów z jej krzepnięciem, skończywszy na wyposażeniu plecaka ratownika medycznego. Płyno-terapia musi opierać się na ocenie godzinowej zbiórki moczu oraz diurezy dobowej, co powinien uczynić każ-dy z członków zespołu lub żołnierz ratujący drugiego zgodnie z protokołem PFC. Leczenie krwią i preparata-mi krwi to osobliwy proces farmakoterapii, uzupełniają-cy łożysko naczyniowe jednocześnie w wodę, elektroli-ty, białko, w tym fibrynogen biorący udział w krzepnię-ciu krwi, czy elektrolity. Wypełnienie łożyska naczyniowego i wzmocnienie ciśnienia onkotycznego ma na celu pomóc sercu wytworzyć odpowiednie ciśnie-nie tętnicze bez kociśnie-nieczności stosowania farmakoterapii.
STAZA TAKTYCZNA
Krwotok wymaga założenia stazy taktycznej. W na-głej sytuacji w ramach samopomocy staza powinna być założona wysoko (jak najwyżej). Następnie należy ją poluzować i ocenić nawrót krwotoku. Jeśli krwawienie powróci, kołowrót stazy należy natychmiast skutecznie zakręcić i przygotować się do luźnego założenia dodat-kowej stazy 5–7,5 cm nad raną. Innym wariantem jest jej usunięcie i zastąpienie opatrunkiem hemostatycz-nym bądź uciskowym. Ma to zapobiegać powikłaniom związanym z powiększaniem się marginesu martwych tkanek czy też uwolnieniem produktów przemiany ma-terii, takich jak pirogronian lub mleczan, po powrocie żylnym.
MAŁA CHIRURGIA
Zaopatrzenie chirurgiczne ran z zespoleniem ich brzegów to podstawowe działania w ramach
przeciw-PRZEGLĄD SIŁ ZBROJNYCH nr 2 / 2020
142
działania wnikaniu bakterii i grzybów przez nie do or-ganizmu poszkodowanego. W zależności od rodzaju ran oraz ich rozległości może (ale nie musi) okazać się konieczne chirurgiczne ich opracowanie. Zabezpiecze-nie wszelkich ran jałowym opatrunkiem zawsze po-winno mieć miejsce po uprzednim usunięciu zabru-dzeń. Do mycia ran stosuje się płyn do infuzji, ale nie spirytus czy wodę utlenioną, ponieważ te zwiększają obszar zniszczonych tkanek na skutek przerwania błon komórkowych. Zniszczona komórka pod wpływem wody utlenionej wyrzuca białko z cytozolu komórko-wego, który staje się miejscem reakcji granulocytów zasadochłonnych, co znacznie zwiększa obszar zapa-lenia i obrzęku. Ponadto zniszczenie komórek to ewa-kuacja z ich wnętrza jonów potasu, co może pogłębić kwasicę metaboliczną. Znajomość chirurgii nie jest obca ani lekarzowi, ani ratownikowi medycznemu, za-tem te czynności, choć nie w pierwszej kolejności, mogą być śmiało wykonane przez każdego z człon-ków zespołu. Jednocześnie występowanie ran po-wierzchownych lub głębokich jest wskazaniem do zastosowania anatoksyny tężcowej – toksoidu tężco-wego oraz wdrożenia szerokowidmotężco-wego antybioty-ku. Nie bez znaczenia pozostaje usunięcie odłamków i fasciotomia.
OPARZENIA
W warunkach ograniczonego dostępu do sprzętu medycznego oparzenia stanowią poważny problem te-rapeutyczny. Uzasadnione wydaje się zatem działanie bez niepotrzebnej zwłoki, polegające na oszacowaniu powierzchni oparzenia i jego stopnia. Najczęściej jest wykorzystywana reguła dziewiątek z zaokrągleniem powierzchni oparzonej do 10%. Płynoterapia jest uza-sadniona przy oparzeniu obejmującym ponad 20% cał-kowitej powierzchni ciała. Dodatkowo należy zastoso-wać opatrunki przeciwoparzeniowe (hydrożele).
W przypadku oparzeń IIIstopnia niezbędne są opatrun-ki jałowe. Oparzenie to może skutkować bowiem dyse-lektrolitemią oraz zaburzeniami czynności serca, stąd uzasadnione wydaje się ciągłe monitorowanie zapisu elektrycznego serca. Obecnie płynoterapię w oparze-niach stosuje się według dziesięciu protokołów przeto-czeniowych.