Sylwia Płaczkowska1,Jakub Szyller2, Lilla Pawlik‑Sobecka1, Izabella Kokot1, Grażyna Goryszewska3
1 Zakład Praktycznej Nauki Zawodu Analityka, Wydział Farmaceutyczny z Oddziałem Analityki Medycznej, Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu; kierownik: dr Lilla Pawlik-Sobecka
2 Studenckie Koło Naukowe przy Zakładzie Praktycznej Nauki Zawodu Analityka, Wydział Farmaceutyczny z Oddziałem Analityki Medycznej, Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu
3 Wojskowy Ośrodek Medycyny Prewencyjnej w Krakowie
Streszczenie. Działania militarne w Afganistanie należą do najniebezpieczniejszych operacji na świecie. Każdego roku dziesiątki żołnierzy i osób cywilnych tracą życie, setki zostają ranne. Bardzo ważne jest zapewnienie im dostępu do opieki medycznej na wysokim poziomie. Wiąże się to nie tylko z udzielaniem podstawowej pomocy w trybie ambulatoryjnym, ale również ze stworzeniem szpitala polowego mającego w swojej strukturze izbę przyjęć, sale operacyjne i intensywnej opieki medycznej, sprzęt do diagnostyki obrazowej oraz laboratorium medyczne. Możliwość wykonania odpowiedniej diagnostyki medycznej jest ważna ze względu na choroby spowodowane czynnikami środowiskowymi, takimi jak działania wojenne, ciężkie warunki klimatyczne czy niski poziom higieniczno-sanitarny. W pracy przedstawiono specyfikę zabezpieczenia medycznego oraz strukturę i funkcjonowanie laboratorium w warunkach polowych na przykładzie Grupy Zabezpieczenia Medycznego w Polskim Kontyngencie Wojskowym w Afganistanie.
Słowa kluczowe: diagnostyka laboratoryjna, Afganistan, ISAF
Abstract. The military activities in Afghanistan are among the most dangerous operations in the world. Every year, dozens of soldiers and civilians lose their lives, and hundreds are wounded. It is very important to provide them with access to high level medical care. This involves not only basic ambulant assistance, but creating a field hospital, with emergency room, operating rooms, intensive care units, diagnostic imaging equipment and medical laboratory. Ability to perform appropriate medical diagnosis is important, due to diseases caused by environmental factors, such as warfare, harsh climatic conditions, and low hygienic and sanitary standards. The study briefly describes the nature of medical assistance, structure and operation of the laboratory in the field conditions illustrated with an example of Medical Support Group in the Polish Military Contingent in Afghanistan.
Key words: laboratory diagnostics, Afghanistan, ISAF Nadesłano: 19.08.2014. Przyjęto do druku: 18.12.2014 Nie zgłoszono sprzeczności interesów.
Lek. Wojsk., 2015; 93 (1): 64–69
Copyright by Wojskowy Instytut Medyczny
Adres do korespondencji Sylwia Płaczkowska
Zakład Praktycznej Nauki Zawodu Analityka ul. Borowska 211 A, 50-556 Wrocław
tel.: +48 71 784 01 53, tel./faks: +48 71 784 01 54
funkcji życiowych oraz wykonywanie zabiegów ratują-cych życie. Opieka nad poszkodowanym na polu wal-ki jest oparta na założeniach TCCC (tactical combat ca‑
sualty care) i wymaga od personelu medycznego bez-względnego podporządkowania się sytuacji taktycznej [7]. Zadania realizowane w szpitalu polowym zazwyczaj odbywają się poza zasięgiem pola walki i z tego tytu-łu nie wymagają bezpośredniego zaangażowania per-sonelu medycznego (w tym diagnostów laboratoryj-nych) w działania taktyczno‑bojowe, jak ma to miejsce np. w przypadku ratowników medycznych wyjeżdżają-cych poza obszar baz wojskowych. Nie oznacza to jed-nak braku konieczności przechodzenia specjalnych szko-leń przez personel medyczny stacjonarnego szpitala po-lowego i przygotowania się do realizacji zadań w wa-runkach szczególnych. O ile działania przedszpitalne, prowadzone na polu walki przez odpowiednio wyszko-lony personel medyczny (głównie ratowników), znaczą-co odbiegają od tych znanych ze środowiska cywilne-go, o tyle wykonywanie badań laboratoryjnych w strefie działań wojennych powinno odpowiadać ogólnie przyję-tym dla laboratoriów diagnostycznych standardom.
Zagrożenia środowiskowe operacji wojskowej w Afganistanie
Afganistan to kraj wysokogórski, o klimacie suchym, podzwrotnikowym. W najcieplejszych miesiącach (li-piec–sierpień) we wschodniej części kraju temperatu-ra powietrza dochodzi do 45°C, podczas gdy na obsza-rze Hindukuszu wynosi zaledwie 5°C. Zimy są mroźne.
Amplitudy temperatur są bardzo duże zarówno w sto-sunku dobowym, jak i rocznym. Takie warunki klima-tyczne sprawiły, że jednym z największych zagrożeń dla zdrowia żołnierzy uczestniczących w operacji afgańskiej były urazy termiczne. Duży wysiłek fizyczny związany na przykład z częstym pokonywaniem pieszo dużych od-ległości w czasie patroli i związane z nim odwodnienie były przyczynami stanów bezpośredniego zagrożenia zdrowia lub życia [8]. Z drugiej strony uczestnicy misji wojskowej na terenie Afganistanu byli poddawani dzia-łaniu niskiej temperatury, a przebywając na dużych wy-sokościach, byli narażeni również na niedotlenienie i nie-dociśnienie [9].
Ze względu na złą sytuację epidemiologiczną Afga-nistanu zarówno ludność miejscowa, jak i żołnierze sił międzynarodowych byli narażeni na ekspozycję patoge-nów przewodu pokarmowego (Escherichia coli, Shigella, Salmonella, Campylobacter), a także układu oddechowe-go (Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumo‑
niae, adenowirusy) [10]. Według Aronsona i wsp. ponad połowa żołnierzy U.S. Forces skierowanych do służby w Afganistanie zgłaszała przynajmniej jeden epizod bie-gunki podczas wykonywania zadań mandatowych [11].
na stronach projektu Costs of War mówią o około 19 000 osób cywilnych zabitych podczas konfliktu [4]. Przed-stawione liczby wskazują na potrzebę zapewnienia opie-ki medycznej na możliwie najwyższym poziomie. Zgod-nie z procedurami obowiązującymi w NATO zabezpie-czenie medyczne jest niezwykle istotnym elementem działań operacyjnych wojsk. Poza żołnierzami biorący-mi udział w zadaniach bojowych w konflikt zaangażo-wana jest również wojskowa służba zdrowia. Dla przy-kładu Grupę Zabezpieczenia Medycznego (GZM, poziom 2) PKW Afganistan w bazie Ghazni we wschodniej części kraju tworzyli lekarze, pielęgniarki, ratownicy medyczni, diagności laboratoryjni i personel pomocniczy. W naj-większych bazach wojskowych w Bagram, Mazar‑e‑Sha-rif, Kandahar czy wspomnianej Ghazni zorganizowane zostały szpitale polowe, których integralną częścią były laboratoria diagnostyczne.
W pracy przedstawiono specyfikę zabezpieczenia medycznego oraz strukturę i funkcjonowanie laborato-rium w warunkach polowych na przykładzie Grupy Za-bezpieczenia Medycznego Polskiego Kontyngentu Woj-skowego w Afganistanie.
Zabezpieczenie medyczne operacji wojskowych
Zgodnie z przyjętą przez NATO doktryną sojuszniczą do-tyczącą wsparcia medycznego AJP‑4.10(A), Allied Joint Medical Support Doctrine, obowiązuje czteropoziomo-wa struktura zabezpieczenia medycznego (Role 1–4).
Każdy z kolejnych poziomów charakteryzuje się szer-szym zakresem udzielanych świadczeń medycznych (tab. 1.) [5]. Hierarchiczny podział kompetencji umożli-wia udzielenie pomocy z zachowaniem czasu, kolejności i zakresu realizowanych procedur [6]. Sprawne funkcjo-nowanie systemu umożliwia zapewnienie każdemu żoł-nierzowi właściwej opieki medycznej, a gdy nie jest ona możliwa, np. w miejscu prowadzonych akcji bojowych, ewakuację MEDEVAC (medical evacuation) do placówek leczniczych (military treatment facilities – MTF) poziomu 1–4 (Role 1–4). Zarówno rodzaj działań, jak i sprzęt me-dyczny stosowany na poszczególnych poziomach jest uwarunkowany zakresem stosowanych procedur. Już na poziomie 1. udzielanie podstawowej opieki medycz-nej może być wspomagane badaniami laboratoryjnymi.
Z kolei najwyższy poziom, dostępny poza teatrem dzia-łań (Role 4), zapewnia pełną wieloprofilową opiekę me-dyczną, i co za tym idzie – najszerszy wachlarz badań laboratoryjnych.
Do głównych zadań personelu medycznego w rejo-nach konfliktów zbrojnych, wynikających z podstawo-wych założeń medycyny ratunkowej, należy m.in. ewaku-acja rannych z pola walki, segregewaku-acja (tzw. triage), przy-wracanie, stabilizacja i podtrzymanie podstawowych
w czasie pokoju, jak i w warunkach pola walki. Istotną i wyraźnie zauważalną różnicą może być wykorzysty-wany w laboratoriach sprzęt, czas wykonania oznaczeń i warunki socjalne. Obecnie laboratoria diagnostyczne, które są częścią szpitali polowych, mają najczęściej za-budowę kontenerową i są przystosowane do ciężkich warunków środowiskowych. Dostępność analiz pilnych zależy od typu i profilu laboratorium. W przypadku dia-gnostyki laboratoryjnej w warunkach misji wojskowej wszystkie badania są traktowane jako pilne, ponieważ u poszkodowanych istnieje duże ryzyko rozwoju szybko postępujących zaburzeń hemodynamicznych, oddecho-wych i metabolicznych. W tym wypadku moment podję-cia odpowiednich działań jest niezwykle ważnym czynni-kiem wpływającym na rokowanie pacjenta.
Wykonywanie badań z zakresu diagnostyki labora-toryjnej w warunkach misji PKW w Afganistanie wiązało się z licznymi trudnościami. Były to m.in. brak dostępu do bieżącej wody, utrudnione przechowywanie odczyn-ników (np. spowodowane brakiem zamrażarki w labora-torium mikrobiologicznym), wydłużone w czasie proce-dury zamawiania odczynników (wielomiesięczny okres od momentu zamówienia do dostarczenia ich z Polski), brak zapasowych analizatorów, do których dostęp był niezbędny np. podczas awarii, i konieczność transportu tych urządzeń do kraju w celu serwisowania (proces cza-sochłonny). Wszystko to sprawiało, że zatrudniani dia-gności laboratoryjni musieli cechować się dużym do-świadczeniem i odpowiednim przygotowaniem do pra-cy w spedo pra-cyficznych i niecodziennych warunkach misji wojskowej [13].
Struktura i wyposażenie laboratorium
Laboratorium Grupy Zabezpieczenia Medycznego (szpi-tala polowego) w FOB (Forward Operating Base) Gha-zni, będącego jednostką poziomu 2. (tab. 1.), wykony-wało oznaczenia zarówno dla żołnierzy oraz pracowni-ków wojska, jak i dla ludności cywilnej, służb afgańskich oraz pracowników kontraktowych. Laboratorium praco-wało w trybie ciągłym, 24 godziny na dobę, i składało W 2012 roku wśród 231 żołnierzy Polskiego Kontyngentu
Wojskowego hospitalizowanych w Grupie Zabezpiecze-nia Medycznego we wschodnim Afganistanie (poziom 2) u 8,1% stwierdzono infekcyjne biegunki, u 8,5% nieinfek-cyjne choroby układu pokarmowego, a u 5,1% choroby układu oddechowego [12].
Urazy bojowe
Niemal każdego dnia żołnierze kontyngentów wojsko-wych operacji ISAF byli narażeni na ataki rakietowe, ostrzały i zasadzki z użyciem improwizowanych ładun-ków wybuchowych (improvised explosive device – IED), które stanowiły główną przyczynę bojowych obrażeń ciała. W samym 2013 roku od eksplozji IED zginęło 49 żołnierzy sił ISAF [2]. Urazy bojowe były jedną z naj-częstszych przyczyn ewakuacji żołnierzy PKW Afgani-stan do Polski [12]. Obecnie chirurgia polowa opiera się na zasadzie damage control, co oznacza stabilizację sta-nu pacjenta z podstawowym zabezpieczeniem obrażeń ciała i wykonaniem najpilniejszych działań ratunkowych bez kompleksowego leczenia.
Diagnostyka laboratoryjna w rejonie operacji wojskowej
W wyniku odniesionych obrażeń ranni i poszkodowani w konflikcie często trafiają do szpitala w stanie krytycz-nym. Oprócz badań obrazowych do uzyskania pełnej oceny stanu pacjenta konieczne jest wykonanie badań laboratoryjnych. Wskazania do wykonania badań labora-toryjnych u osób poszkodowanych w warunkach konflik-tów zbrojnych nie różnią się zasadniczo od znanych i sto-sowanych w cywilnej służbie zdrowia. Zakres wykony-wanych badań laboratoryjnych dyktowany jest potrzebą oceny parametrów istotnych dla zakresu udzielanej po-mocy. Czynności w zakresie diagnostyki laboratoryjnej powinny być wykonywane zgodnie z przyjętymi w da-nym kraju zasadami, zarówno w cywilnej służbie zdrowia
Tabela. Poziomy zabezpieczenia medycznego operacji sojuszniczych NATO (na podstawie AJP‑4.10(A) Sojuszniczej Połączonej Doktryny Zabezpieczenia Medycznego) [5]
Table. Levels of medical support of allied NATO operations (based on AJP‑4.10(A) Allied Joint Medical Support Doctrine) [5]
poziom zabezpieczenia medycznego resuscytacja i stabilizacja pacjenta, podstawowe testy laboratoryjne
ewakuacja taktyczna, zabezpieczenie funkcji życiowych, zabiegi chirurgiczne ze wskazań życiowych, badania laboratoryjne z dostępem do krwi
specjalistyczne leczenie chirurgiczne i opieka medyczna, ewakuacja, szeroki zakres badań laboratoryjnych, mikrobiologicznych, banku krwi
długoterminowe leczenie poszkodowanych, chirurgia rekonstrukcyjna i rehabilitacja, pełna diagnostyka laboratoryjna
polowym (Role 3) w bazie Camp Marmal (Mazar‑e‑Sha-rif) w północnym Afganistanie w roku 2011 włączyli do użytku również koncentrat krwinek płytkowych (KKP), co wiązało się z odpowiednim przystosowaniem labora-torium i miejsc przechowywania preparatów [16]. Szpi-tal Sił Zbrojnych USA w Bagram Airfield (Role 3) również miał do dyspozycji KKP pobierany od dawców uczest-niczących w operacji wojskowej oraz mrożony koncen-trat krwinek czerwonych (MKKCz). W GZM PKW w Afga-nistanie funkcjonował również tzw. chodzący bank krwi (walking blood bank). Kiedy konieczne było przetoczenie krwi pełnej, wcześniej zbadani ochotnicy mający okre-śloną grupę krwi zgłaszali się do punktu pobrań w GZM i zostawali dawcami. Krew pełna pobierana w tym sys-temie dostarcza biorcy wszystkie elementy morfotycz-ne i czynniki krzepnięcia. Jedna jednostka krwi pełmorfotycz-nej odpowiada podaniu jednej jednostki koncentratu krwi-nek czerwonych i jednej jednostki osocza, a jej stosowa-nie zalecane jest także, gdy stosowa-nie ma dostępu do prepara-tów krwi [15]. Laboratorium GZM przeprowadzało bada-nia potencjalnych dawców krwi na miejscu w FOB Gha-zni, wykonując oznaczanie morfologii i grupy krwi oraz testy serologiczne [13].
Leczenie osób poszkodowanych z użyciem prepa-ratów krwi jest niezwykle istotne na polu walki. Tylko w okresie od 1 kwietnia 2008 roku do 30 marca 2010 roku transfuzji wymagało 27% osób przyjętych do Brytyjskie-go Szpitala Polowedo Brytyjskie-go w Camp Bastion, a 11% osób trans-fuzji masywnej, tj. podania co najmniej 10 jednostek kon-centratu krwinek czerwonych. Obecnie transfuzję krwi w nagłym przypadku może rozpocząć jeszcze przed do-tarciem do szpitala zespół MERT (medical emergency response team). W szpitalu w Camp Bastion w laborato-rium przygotowywane były także zestawy shock pack za-wierające koncentrat krwinek czerwonych grupy 0 RhD i osocze świeżo mrożone grupy AB [17]. W 2009 roku poszkodowani w wyniku urazów bojowych żołnierze ar-mii brytyjskiej wymagający masywnej transfuzji otrzy-mali średnio 22 jednostki składników krwi, a 12% po-szkodowanych wymagało przetoczenia ponad 100 jed-nostek (opisano jeden przypadek, gdy konieczne było przetoczenie 237 jednostek) [18]. W okresie od marca 2003 do lipca 2007 roku podczas operacji w Afganista-nie i Iraku Amerykaw Afganista-nie przetoczyli pacjentom z masyw-nymi urazami łącznie 6000 jednostek krwi pełnej [19].
Wybrane badania laboratoryjne i ich rola W Afganistanie jedną z głównych przyczyn hospitaliza-cji były obrażenia ciała, często bardzo rozległe, dlatego konieczne było określenie stopnia utraty krwi i nawod-nienia organizmu. Olbrzymią rolę odgrywała w tym pro-cesie szybka diagnostyka, m.in. badania laboratoryjne, które umożliwiają ocenę stopnia utraty krwi, nawodnie-nia pacjenta, podjęcie decyzji o rozpoczęciu przetacza-nia preparatów krwi i krwi pełnej oraz monitorowanie się z laboratorium ogólnego oraz mikrobiologicznego
[14]. Posiadany sprzęt umożliwiał prowadzenie diagno-styki z zakresu biochemii, badań gazometrycznych oraz koagulologii, hematologii, immunochemii, serologii, dia-gnostyki ogólnej, mikrobiologii i parazytologii. Co waż-ne, wykonywano także badania fizykochemiczne i mikro-biologiczne wody oraz czystościowe sprzętu stanowią-cego wyposażenie szpitala polowego i punktów żywie-nia wojska [13].
Na wyposażenie laboratorium składał się sprzęt sta-cjonarny i przenośny. Analizatory stacjonarne umożli-wiały oznaczanie profilu lipidowego, enzymów wątro-bowych, trzustkowych, mocznika, kreatyniny, wykony-wanie morfologii krwi wraz z różnicowykony-waniem krwinek białych oraz analizę moczu. Przenośny analizator para-metrów krytycznych krwi POCT, będący na wyposaże-niu PKW Afganistan, służył do oznaczania m.in. stęże-nia elektrolitów, hemoglobiny, glukozy, mocznika, kre-atyniny, niektórych markerów sercowych oraz parame-trów równowagi kwasowo‑zasadowej. Analizatory tego typu umożliwiają wykonanie badań bezpośrednio przy łóżku pacjenta i szybkie przekazanie informacji lekarzowi.
Znaczenie mają również testy immunochromatograficz-ne, które jednak nie pełniły pierwszoplanowej roli w dia-gnostyce pacjentów w stanach zagrożenia życia. Testa-mi wykorzystywanyTesta-mi przez Grupę Zabezpieczenia Me-dycznego były m.in.: test do wykrywania malarii, kiły, przeciwciał anty‑HCV, anty‑HIV, test do wykrywania an-tygenu HBs, test ciążowy, test na krew utajoną w kale oraz obecność narkotyków w moczu. Dostęp do badań mikrobiologicznych i parazytologicznych jest ważnym elementem zabezpieczenia medycznego operacji woj-skowych na terenach o niskim poziomie sanitarno‑hi-gienicznym. Laboratorium mikrobiologiczne GZM PKW Afganistan dysponowało sprzętem umożliwiającym dia-gnostykę mikrobiologiczną w szerokim zakresie; posia-dało także podłoża i odczynniki umożliwiające hodowlę szerokiego spektrum mikroorganizmów, ich identyfika-cję oraz różnicowanie [13,14].
Bank krwi i badania serologiczne
Do zadań laboratorium medycznego należało również prowadzenie banku krwi w GZM PKW Afganistan, któ-ry miał ogromne znaczenie dla pacjentów urazowych ze znaczną utratą krwi. Był on integralną częścią labo-ratorium ogólnego, w którym przechowywano koncen-trat krwinek czerwonych (KKCz), głównie grupy 0 (w tym nie mniej niż 20% grupy 0 Rh minus) oraz osocze świeżo mrożone grup 0, A, B i AB. Składnikiem, który zapewniał bank krwi, był również krioprecypitat stosowany w cięż-kich zaburzeniach krzepnięcia i po masywnych krwoto-kach (w omawianym przypadku głównie pochodzenia urazowego) równocześnie z KKCz i świeżo mrożonym osoczem [14,15]. Niemcy, we współpracy z wojskowym bankiem krwi Holenderskich Sił Zbrojnych, w szpitalu
narządów, np. po urazach, w przebiegu chorób zakaź-nych lub ogólnoustrojowych.
Jak już wspomniano, laboratorium działające w ra-mach GZM PKW Afganistan dysponowało możliwością wykonania badań mikrobiologicznych ukierunkowanych na diagnostykę chorób układu pokarmowego, moczowe-go, oddechowego oraz diagnostykę zakażeń ran z możli-wością wykorzystania testów biochemicznych API (ana‑
lytical profile index) oraz badań z zakresu diagnostyki parazytologicznej. Badania obejmowały wykrywanie ta-kich patogenów, jak Shigella, Salmonella, Yersinia, Can‑
dida spp., Clostridium difficile, Haemophilus, Strepto‑
coccus, Enterococcus, Staphylococcus, adeno‑ i rotawi-rusy oraz pasożyty jelitowe [13].
Podsumowanie
Badania laboratoryjne znacząco ułatwiają i niejednokrot-nie umożliwiają ustalei niejednokrot-nie właściwej diagnozy. Szybkie ustalenie rozpoznania i wdrożenie odpowiedniego lecze-nia skraca czas choroby pacjentów [14]. Przed persone-lem laboratorium GZM PKW Afganistan nierzadko stała konieczność wykonania badań pod presją czasu i stre-su, które towarzyszą osobom zajmującym się medycyną stanów nagłych, w Afganistanie potęgowanych przez to-czący się konflikt zbrojny. Mimo że medycyna laborato-ryjna w każdym miejscu na świecie rządzi się podobny-mi prawapodobny-mi i sposobem interpretacji wyników, to prze-prowadzanie badań w kraju ogarniętym wojną wymaga odpowiedniego wyszkolenia diagnostów laboratoryj-nych i specyficzlaboratoryj-nych umiejętności pracy w odmienlaboratoryj-nych warunkach. Laboratorium musi dysponować możliwo-ścią oznaczenia większości parametrów rutynowo wy-korzystywanych w warunkach pokoju i być przygotowa-ne do wykonania badań niezbędnych w stanach nagłe-go zagrożenia zdrowia oraz życia poszkodowanych. Dia-gnostyka laboratoryjna przyczynia się w znacznej mierze do ustalenia rozpoznania, oceny ciężkości choroby, roko-wania i wyboru rodzaju terapii. Z tego względu właści-wa organizacja pracy i współdziałanie całego persone-lu medycznego mają kpersone-luczowe znaczenie w opiece nad pacjentem [13,14].
W tym miejscu warto przytoczyć myśl znaną każde-mu uczestnikowi misji wojskowej, tym bardziej o tak du-żym ryzyku, jak ta w Afganistanie: Kto tam nie był – nie zrozumie. Ten kto był – nie zapomni nigdy.
Piśmiennictwo
1. Afghanistan. International Security Assistance Force. Troop numbers and contributions, ISAF. Available at: http://www.nato.int/isaf/docu/epub/pdf/
placemat.pdf. Accessed: 21.12.2013
2. Casualties.com. Iraq Coalition Casualty Count. Operation Enduring Freedom.
Available at: http://icasualties.org/OEF/Index.aspx. Accessed: 21.12.2013 poprawności wentylacji pacjentów zaintubowanych.
Również wyniki badania morfologii krwi (hemoglobina, hematokryt, wskaźniki czerwonokrwinkowe) dostarcza-ją dodatkowych informacji na temat stopnia utraty krwi oraz skuteczności leczenia preparatami krwiopochod-nymi. Liczba leukocytów przydatna jest w diagnostyce stanów zapalnych, zakażeń bakteryjnych czy rozpozna-waniu tzw. ostrego brzucha i pozwala decydować o pil-ności zabiegu operacyjnego. Istotne jest także oznacza-nie stężenia białka C‑reaktywnego (CRP), które było wy-konywane w laboratorium GZM PKW. Liczba płytek krwi umożliwia częściowe określenie zdolności krzepnięcia krwi. Jest ważnym czynnikiem branym pod uwagę m.in.
w czasie interwencji chirurgicznych (w tym neurochi-rurgicznych z powodu obrażeń czaszkowo‑mózgowych).
Istnieją interesujące badania nad wprowadzeniem te-stów umożliwiających wczesne wykrycie obrażeń móz‑
gu w warunkach pola walki, polegające na oznaczeniu we krwi charakterystycznych biomarkerów, np. białka S100B i enolazy neurospecyficznej [20]. Zaburzenia he-mostazy związane z urazem wymagają natychmiastowe-go rozpoznania i wdrożenia leczenia. W przypadku GZM w FOB Ghazni układ krzepnięcia oceniano na podstawie wartości oznaczeń takich parametrów, jak czas krzepnię-cia po aktywacji (ACT/APTT), czas protrombinowy (PT) i wskaźnik INR, które były wykonywane z użyciem ana-lizatora POCT [13].
Grupą wymagającą szczególnej opieki medycznej są osoby z urazami narządów wewnętrznych i te, u któ-rych konieczne jest stosowanie oddechu zastępczego lub kontrolowanego z powodu ostrej niewydolności od-dechowej, np. w zespole ARDS (adult respiratory di‑
stress syndrome). Monitorowanie stanu tych pacjentów opiera się na ocenie wartości parametrów równowagi kwasowo‑zasadowej, co wymaga zapewnienia ciągłe-go dostępu do sprzętu i fachoweciągłe-go personelu. W tym przypadku konieczna jest również ocena przyczyn hi-poksemii i hiperkapni, do czego wykorzystuje się bada-nia gazometryczne: pH krwi, stężenie jonów wodoro-węglanowych i niedobór zasad. Nie bez znaczenia jest również określanie stężenia elektrolitów we krwi, i to nie tylko z powodu chorób czy urazów bojowych, ale tak-że ze względu na panujący w Afganistanie klimat. Żoł-nierze wykonujący pracę fizyczną narażeni byli na utra-tę wody i elektrolitów. Do przegrzania organizmu mo-gło dojść zarówno w czasie wykonywania codziennych obowiązków służbowych, jak i podczas uprawiania spor-tu [8]. Pozostałe oznaczane parametry laboratoryjne słu-żyły ocenie funkcji nerek (mocznik, kreatynina, badanie ogólne moczu), wątroby (aminotransferaza alaninowa, aminotransferaza asparaginianowa, bilirubina, gamma-glutamylotransferaza, fosfataza zasadowa), trzustki (glu-koza, amylaza) czy serca (troponina I, CK, CKMB). Ich wartości są pomocne w ustalaniu stopnia niewydolności
3. U.S. Department of Defense. Casualty status. Available at: http://www.de-fense.gov/news/casualty.pdf. Accessed: 21.12.2013
4. Brown University’s Watson Institute for International Studies. The Costs
4. Brown University’s Watson Institute for International Studies. The Costs