Leczenie zatruć paracetamolem

Glutation jest aminokwasem odpowiedzialnym za przemiany detoksykacyjne wielu związków, w tym paracetamolu. Jednak w terapii zatruć nie ma on praktycznie Ŝadnego znaczenia, poniewaŜ nie wnika do hepatocytów. RównieŜ stosowanie prekursorów glutationu takich jak cysteamina i metionina posiada liczne wady. Cysteamina hamuje syntezę NAPQI i umoŜliwia jej przemianę do związku wyjściowego. Wywołuje jednak wiele działań ubocznych w postaci bólów brzucha, nudności i wymiotów oraz niekorzystnego wpływu na OUN. Natomiast metionina pobudza syntezę glutationu w wątrobie, lecz podana zbyt późno (powyŜej 10 godzin od zatrucia) moŜe powodować encefalopatię wątrobową (Jollow i wsp., 1973; Mitchell i wsp., 1973). Leki przydatne w leczeniu zatruć paracetamolem moŜna podzielić, w zaleŜności od mechanizmu ich działania, na kilka grup:

1. zwiększające stęŜenie GSH, 2. inhibitory aktywności CYP P-450, 3. blokery kanałów wapniowych, 4. stymulujące naprawę DNA,

5. przeciwutleniacze (Rannung i wsp., 1995).

W celu zmniejszenia wchłaniania paracetamolu z przewodu pokarmowego, po przedawkowaniu zaleca się prowokowanie wymiotów oraz podawanie leków przeczyszczających (sorbitol). Podjęcie decyzji o sposobie dalszego leczenia w szpitalu zaleŜy od czasu jaki upłynął od chwili zaŜycia paracetamolu. JeŜeli lek został przyjęty w czasie nie dłuŜszym niŜ 4 godziny od zatrucia, celem ograniczenia dalszego wchłaniania wykonuje się płukanie Ŝołądka oraz podaje doustnie węgiel aktywowany w dawce 1g/kg m.c.. Wykazano, Ŝe 10g węgla, podane natychmiast po spoŜyciu 1g paracetamolu, zmniejsza jego wchłanianie o 69 - 77%, natomiast w 60 minut po spoŜyciu paracetamolu - tylko o 16%. Podobne efekty stwierdza się po podaniu cholestyraminy (Levy i Regardh, 1971). Gdy istnieje moŜliwość, naleŜy oznaczyć poziom paracetamolu w surowicy krwi oraz czas protrombinowy. W przypadku braku takiej moŜliwości, kaŜdy chory, który przyjął wysoką dawkę leku (powyŜej 12g) powinien być leczony N-acetylocysteiną (NAC). Decyzja o kontynuacji lub przerwaniu postępowania odtruwającego powinna jednak być podjęta dopiero po oznaczeniu poziomu leku we krwi (stęŜenie paracetamolu powyŜej standardowej linii terapeutycznej − Ryc.3). NAC powinno się podawać przez 24 godziny lub do chwili, w której stęŜenie APAP obniŜy się poniŜej linii toksyczności. W leczeniu odtruwającym NAC podaje się doustnie lub doŜylnie. Zalecany sposób dawkowania po podaniu p.o. jest następujący: 140 mg/kg m.c. jako dawka inicjująca, a następnie 70 mg/kg m.c. co 4 godziny. Łącznie podaje się 16 dawek w postaci 20% wodnego roztworu NAC, rozcieńczonego w stosunku 4:1 chłodnym napojem

gazowanym lub sokiem owocowym. JeŜeli u chorego występują problemy z przyjmowaniem płynu, NAC moŜna podać sondą do Ŝołądka. Odmienny jest schemat podawania NAC w wlewie doŜylnym: dawka inicjująca wynosi 150 mg/kg m.c. (20% roztwór NAC uzupełniony do 200 cm³ 5% roztworem glukozy). Roztwór ten podaje się w szybkiej 15 minutowej kroplówce, później w 4 godzinnnym wlewie doŜylnym podaje się dawkę podtrzymującą 50 mg/kg m.c. w 500 cm³ 5% glukozy, a przez następne 16 godzin podaje się 100 mg/kg m.c. (rozpuszczone w 1 dm³ 15% glukozy). U dzieci objętość podawanych płynów musi być modyfikowana (Janes i Roudedge, 1992; Prescott i wsp., 1979).

Wcześniej podany węgiel aktywowany moŜe obniŜyć skuteczność działania NAC (Makin i Williams, 1997).

Makin wykazał skuteczność hepatoochronnego działania NAC po podaniu do 24 godz. od zatrucia. Obecnie istnieją jednak dowody potwierdzające skuteczność NAC, nawet przy znacznie późniejszym zastosowaniu, a takŜe, gdy juŜ rozwinęły się cechy hepatotoksyczności. Badania przeprowadzone w Klinice Chorób Wątroby King`s College Hospital w Londynie wykazały, Ŝe zastosowanie NAC nawet w 72 godz. po zatruciu zmniejsza progresję niewydolności wątroby, zapobiega encefalopatii wątrobowej, a w końcowym efekcie zmniejsza śmiertelność spowodowaną ostrą niewydolnością wątroby (FHF) (Makin i Williams, 1997).

Ponadto podanie NAC pozwala obniŜyć częstość występowania obrzęku mózgu. U osób z IV stopniem encefalopatii wątrobowej, u których mózgowy wskaźnik metabolizmu tlenowego był obniŜony, a stwierdzony był metabolizm anaerobowy, wykazano, Ŝe NAC powoduje wzrost przepływu krwi przez mózg i wzrost wskaźnika metabolizmu tlenowego. Stwierdzono teŜ, Ŝe leczenie NAC powoduje zwiększenie wyrzutu sercowego, spadek częstości występowania niewydolności nerek i cięŜkich zaburzeń krąŜenia (Makin i Williams, 1997) oraz moŜe zwiększać odporność na raka wątroby (Dawson i wsp., 1984; Hanczko i wsp., 2009) i być pomocny w terapii nowotworowej (Anderson i wsp., 2000; Conrad i wsp., 2006; Danek, 1979; Herda, 2008).

Mechanizm działania i przeciwwskazania do podawania NAC opisano w rozdziale 2.2.3. Od momentu rozpoczęcia leczenia pacjent powinien być stale monitorowany. Codziennie naleŜy oznaczać INR, a jeŜeli wartość wyjściowa była powyŜej 2 lub występuje wzrost wskaźnika, naleŜy go oznaczać w odstępach 12 godzinnych. Ponadto naleŜy monitorować wydalanie moczu i stęŜenie kreatyniny we krwi. StęŜenie glukozy naleŜy oznaczać, co 4 godziny, a gazometrię krwi tętniczej wykonać w przypadku, gdy stan chorego nie poprawia się. Nagłe zmiany stanu świadomości mogą być powodowane hipoglikemią, którą zwalcza się podając 10% lub 20% roztwór glukozy i.v. (Lee i wsp., 1991).

W przypadku znacznego niedociśnienia uzupełnia się płyny przez podawanie 4% roztworu albuminy ludzkiej przez cewnik umieszczony w tętnicy płucnej. JeŜeli po uzupełnieniu

płynów ciśnienie nie ulega normalizacji to naleŜy podać leki inotropowe. W przypadku niewydolności nerek i kwasicy metabolicznej stosowana jest dializa pozaustrojowa (hemodializy).

Schemat postępowania leczniczego po zatruciu paracetamolem przedstawiono na Ryc. 4 (Anderson i wsp., 2000; Angielski i Rogulski, 2000).

Leczenie objawowe osób zatrutych paracetamolem polega na pozajelitowym uzupełnieniu płynów w ciągu pierwszych dwóch dni. Podanie preparatu Distalgesic lub doŜylne zastosowanie naloksonu ogranicza depresję oddechową i śpiączkę, wywołane toksyczną dawką APAP. W cięŜkich zatruciach manifestujących się skazą krwotoczną naleŜy stosować witaminę K, lecz jest to metoda mało skuteczna. Utrzymanie na odpowiednim poziomie wskaźnika protrombinowego moŜe wymagać podania świeŜego, mroŜonego osocza lub koncentratu czynników krzepnięcia (Lee i wsp., 1991).

Przy braku specyficznych odtrutek stosuje się hemoperfuzję (efektywniejszą od hemodializy), która jest najskuteczniejsza do 10 godz. od chwili spoŜycia leku (Dollery i wsp., 1999; Kokot, 1996).

W celu obniŜenia stresu oksydacyjnego stosuje się antyoksydanty (przeciwutleniacze, środki redukujące) np.: witamina C, karotenoidy, α-tokoferol (Chruściel i Gliński, 1992; Dollery i wsp., 1999; Kokot, 1996; Liu i wsp., 1992).

42

Ryc.4. Zasada leczenia zatrucia paracetamolem (Angielski i Rogulski, 2000).

1500 −−−− −−−− 1,5

1400 −−−− −−−− 1,4

1300 −−−− Efektywność leczenia − 1,3

1200 −−−− Parvolexem (NAC) jest − 1,2

1100 −−−− Poziomy mniejsza jeśli rozpoczęta − 1,1

1000 −−−− niediagnostyczne Leczenie N-Acetylocysteiną później niŜ 12 h po − 1,0

900 −−−− jeśli próbka (Parvolex) przedawkowaniu. − 0,9

800 −−−− pobrana ZALECANE − 0,8 700 −−−− wcześniej niŜ − 0,7 600 −−−− 4 h po − 0,6 500 −−−− przedawkowaniu − 0,5 400 −−−− −−−− 0,4 300 −−−− Leczenie N-Acetylocysteiną −−−− 0,3 200 −−−− (Parvolex) −−−− 0,2 100 −−−− NIE ZALECANE −−−− 0,1 0 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15