Materiał i metoda

Metodę badawczą stanowi przegląd dostępnego piśmiennictwa wyszukanego w bazie Pubmed.

4. Etiologia

Etiopatogeneza schizencefalii nie została dokładnie poznana. Wśród czynników ryzyka wystąpienia tego schorzenia wymienia się predyspozycje genetyczne i epigenetyczne wpływające na dziecko w okresie rozwoju wewnątrzmacicznego [1, 2]. Według teorii zaburzonej migracji pierwotnych

neuroblastów w czasie 2 miesiąca życia płodowego (około 7 tygodnia) w obrębie półkul mózgu powstaje charakterystyczna szczelina [3]. Współistnienie innych wad ośrodkowego układu nerwowego, np.

polimikrogyrii potwierdza tę teorię [1]. Do rozpoznanych czynników ryzyka rozwoju schizencefalii zaliczamy również zakażenia wirusowe, transmitowane przez łożysko. Ich przyczyną może być wirus cytomegalii [4], a także wirus Zika [5]. Infekcja cytomegalowirusem przez łożysko może obejmować warstwę komorową (macierz zarodkową), w której powstają i dojrzewają przed migracją przyszłe neurony i komórki glejowe. Zjawisko to wpływa na zaburzenie migracji pierwotnych neuroblastów oraz prowadzi do uszkodzeniu mózgu w wyniku zapalenia tętnic [4]. Do etiologii zaliczamy także teorię naczyniową, według której dochodzi do udaru niedokrwiennego z zakresu unaczynienia tętnicy środkowej mózgu. Udar ten wynika właśnie z powodu wewnątrzłonowego zakażenia wirusem cytomegalii [1]. W dostępnym piśmiennictwie możemy znaleźć przypadki rodzinnego występowania schizencefalii, jednak więkoszść przypadków ma charakter sporadyczny [3]. Uważa się, że na rozwój tej choroby wpływają również czynniki genetyczne. Zaliczamy do nich mutacje COL4A1, mutacje linii germinalnej EMX2, gen SHH, gen SIX3 [6]. Gen EMX2 ulega ekspresji w obrębie rozwijającego się przodomózgowia, natomiast Lhx2 ulega ekspresji w obrębie proliferujących komórek rozwijającej się kory mózgowej. U myszy z mutacją genu Lhx2 wystąpiły zmiany w obrębie mózgowia podobne do zmian patologicznych u pacjentów chorujących na schizencefalię. Ponadto uważa się, że w etiopatogenezie schizencefalii biorą udział czynniki środowiskowe (teratogenne) takie jak: alkohol, warfaryna lub kokaina. Mogą one prowadzić do zaburzenia prawidłowego rozwoju płodu, szczególnie jeżeli dojdzie do uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego [7]. Do możliwych czynników etiologicznych zaliczamy także krwotok śródczaszkowy u płodu spowodowany nieprawidłowym kolagenem typu IV, niedotlenienie płodu, amniopunkcję, biopsję kosmówki, uraz matki oraz brak wczesnej opieki prenatalnej [7, 8, 9].

5. Objawy

Obraz kliniczny schizencefalii jest niejednorodny – zależy od rozmiaru, typu i lokalizacji szczeliny.

Funkcje poznawcze pacjentów mogą być zachowane z napadem drgawkowym w dorosłości. Może rozwinąć się również niedowład połowiczy z łagodnym opóźnieniem rozwoju lub niedowład czterokończynowy z ciężkimi zaburzeniami funkcji poznawczych [10]. Obraz kliniczny zależy od typu schizencefalii. W typie I (,,zamknięte usta) przebieg jest bardziej łagodny - mogą wystąpić napady padaczkowe i łagodne zaburzenia motoryczne. Czasami przebieg jest bezobjawowy. Natomiast w typie II (,,otwarte usta”) przebieg jest cięższy – może wystąpić padaczka (często lekooporna), niedowład połowiczy w jednostronnej schizencefalii, czterokończynowy niedowład w obustronnej schizencefalii, a także niepełnosprawność intelektualna [11]. Niedowład połowiczy w jednostronnej schizencefalii występuje po przeciwnej stronie i charakteryzuje się asymetrycznym napięciem mięśni [6].

Niepełnosprawność intelektualna i motoryczna występuje częściej w przypadku zajęcia obu półkul.

obszary mózgu zostały uszkodzone i za jaką funkcję w organizmie odpowiadają. Uszkodzenie płata czołowego często powoduje deficyt motoryczny u pacjentów. W badaniu przeprowadzonym przez Po-Cheng Hunga i wsp. deficyt motoryczny stwierdzono u 15 z 18 pacjentów (w tym 10/13 z jednostronnym rozszczepem i 5/5 z obustronnymi rozszczepami), gdy schizencefalia była zlokalizowana w płacie czołowym. Ponadto bardzo często w przypadku zajęcia płata czołowego dochodzi do upośledzenia mowy, ponieważ zlokalizowany jest w nim ośrodek mowy (ośrodek Broki) [12]. Ponadto u pacjentów występują napady padaczkowe, które rozpoczynają się wcześniej i mają gorsze wyniki leczenia u pacjentów z obustronnymi rozszczepami. Nie wykazano natomiast korelacji między typem schizencefalii, a rodzajem napadów padaczkowych [13]. U pacjentów ze schizencefalią opisuje się także inne, powiązane zaburzenia mózgowe oraz zaburzenia ogólnoustrojowe. Zaliczamy do nich zarówno zaburzenia układu nerwowego takie jak: torbiele pajęczynówki, zez, polimikrogyrie, brak przegrody przezroczystej, heterotopie istoty szarej, hipoplazje nerwu wzrokowego oraz dysgenezje ciała modzelowatego, jak i zaburzenia niezwiązane z układem nerwowym: wodonercze i wady serca [1, 12].

5. Diagnostyka

Większość przypadków schizencefalii (zdiagnozowanych przed urodzeniem) rozpoznano po 28 tygodniu ciąży, w przeciwieństwie do innych zaburzeń mózgu, które można stwierdzić już w pierwszym trymestrze ciąży [14]. W diagnostyce opisywanego schorzenia wykorzystuje się ultrasonografię podczas badania prenatalnego (2DUS) i ultrasonografię przez ciemiączko (3DUS) wykonywaną po urodzeniu, tomografię komputerową (TK) oraz obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego: tradycyjne (MRI) oraz wewnątrzmaciczne (iuMRI) [15, 16]. Obrazowanie iuMRI macicy jest obecnie wykorzystywane do wykrywania nieprawidłowości mózgu w okresie przedporodowym. Obrazowanie to pozwala na najbardziej dokładne uwidocznienie patologicznej szczeliny mózgowia. Podczas badania uwidacznia się wypełniona płynem szczelina, która rozciąga się od błony przedniej kory mózgowej do powierzchni wyściółki w komorze [6, 15]. Należy jednak zaznaczyć, że rezonans magnetyczny jest badaniem kosztownym, zaś jego dostępność jest mniejsza, przez co wydłuża się czas oczekiwania na diagnostykę.

Ponadto jest to obrazowanie przeciwwskazane dla pacjentów z metalowymi implantami lub osób cierpiących na klaustrofobię. Dlatego zazwyczaj pierwszym wykonywanym badaniem po USG jest tomografia komputerowa [16]. Istota szara w szczelinie jest dysplastyczna, widoczna jest również polimikrogyria [17, 18]. W przypadku jednostronnej schizencefalii, nieprawidłowa istota szara może lokalizować się na przeciwległej półkuli w tym samym lub podobnym miejscu. Tworzą się wtedy tzw.

ogniska lustrzane. Obszary dysplastycznej istoty szarej mogą stanowić również strefę padaczki [19].

Tomografia komputerowa (CT) może być także wykorzystywana w diagnostyce, ale niestety zapewnia gorsze obrazy istoty szarej, istotnej w różnicowaniu schizencefalii od innych nieprawidłowości OUN związanych z płynami. W diagnostyce różnicowej bierze się pod uwagę torbiele pajęczynówki, porencefalię i hydranencefalię [6]. W przypadku torbieli nabytych (pourazowych, pooperacyjnych) badanie rezonansem magnetycznym uwidacznia blizny glejowe [11]. Warto także zwrócić uwagę na

historię choroby pacjenta. W okresie prenatalnym możemy wykorzystać także dwuwymiarowe badanie ultrasonograficzne (2DUS). Jest to główna prenatalna metoda diagnostyczna, tańsza i bardziej dostępna niż MRI [20]. Natomiast po urodzeniu trójwymiarowa ultrasonografia przez ciemiączko (3DUS) umożliwia potwierdzenie diagnostyczne i zapewnia większą dokładność w ocenie stopnia wodogłowia [18, 21, 22]. W przypadku podejrzewania typu schizencefalii w badaniu 2DUS, warto po urodzeniu dziecka zastosować trójwymiarową ultrasonografię w celu potwierdzenia rozpoznania, szczególnie w przypadkach z mniejszymi rozszczepami [22]. Ponadto przydatne może być również badanie EEG, w którym strefa epileptogenna może wskazywać na obszar kory dysplastycznej, znajdujący się obrębie szczeliny, w jej pobliżu, a także na przeciwległej półkuli [11]. Z wszystkich wymienionych metod diagnostycznych schizencefalii najlepszym badaniem jest wewnątrzmaciczny rezonans magnetyczny (iuMRI) [6,15].