169
Medycyna a jakość życia pacjenta geriatrycznegoOdkąd Alan Williams wpisał rachunek ekonomiczny w system zarządzania świadcze-niami medycznymi, efektywność i koszty radykalnie zmieniły filozofię leczenia [zob. Błach-nio 2012]. Pacjent, jego schorzenie i zamierzona interwencja przeliczane były na jednostki QALY – ich nazwa stanowi akronim od angielskich słów „quality adjusted life year” czyli lata przeżycia skorygowane o jakość. Jeśli na skutek leczenia chory zyskał rok życia w zdro-wiu i pełnym zakresie sprawności wówczas naliczano jeden punkt. Suma lat przeżycia prze-mnożona przez miarę QALY dawała wynik opłacalności przeprowadzenia danej procedury u konkretnej osoby. Jeśli udzielona pomoc medyczna gwarantowała tylko pewien zakres sprawności i zdrowia, wówczas jeden rok życia pacjenta wyrażał ułamek dziesiętny, np. 0,4.
I analogicznie tę mniejszą wartość przemnażano przez liczbę prognozowanych lat dalszego życia osoby. Stąd im więcej QALY’sów pacjent zebrał tym kalkulacja opłacalności jego leczenia wypadała lepiej. Na ile etyczne są takie praktyki w obszarze medycyny pozostaje kwestią budzącą wątpliwości, zwłaszcza w przypadku pacjenta geriatrycznego, u którego zakres sprawności i możliwy do uzyskania efekt „wyleczenia” są zawsze wyrażone dziesiętną wartością, która z wiekiem systematycznie maleje.
Brak równych szans pacjenta geriatrycznego na uzyskanie pełnego wachlarza możliwych świadczeń medycznych z jednej strony, a z drugiej skutki starzenia się społeczeństw obej-mujące dynamicznie rosnącą liczbę pacjentów geriatrycznych, geriatryzację medycyny, wie-lochorobowość i wielolekowość, zwiększanie się ilości realizowanych i oczekujących na realizację świadczeń zrewidowały myślenie o i sposób zarządzania sektorami medycznymi i opieki socjalnej. Trudno dyskutować z faktami, praktykujący lekarze wszystkich specjalno-ści (za wyjątkiem pediatrycznej i położnictwa) obserwują rosnący odsetek pacjentów w wieku powyżej 60 roku życia. Ta grupa wiekowa zaczyna dominować na oddziałach szpi-talnych, w specjalistycznych przychodniach, a nawet w prywatnych klinikach. Tym samym to pacjenci geriatryczni generują najwyższe koszty leczenia – dla przykładu w Polsce ich świadczenia stanowią blisko 60% ogólnych kosztów systemu ochrony zdrowia [Kielar, Fil 2014].
Ekonomiczny ciężar nie stanowi jedynego wyzwania dla służby zdrowia i sektora opieki zdrowotnej. Dużo poważniejszy wiąże się z deficytem wykwalifikowanego personelu. Pro-blem ten jest szczególnie wyraźny w Polsce, gdzie brakuje pracowników socjalnych, pielę-gniarek środowiskowych [Palczewska 2010] i samych geriatrów. Aby zapewnić optymalną opiekę geriatryczną standardy brytyjskie przyjmują minimum dwóch lekarzy geriatrów na 100 tysięcy pacjentów. W realiach polskich potrzebnych byłoby 760 geriatrów, tymczasem jest ich około 150, a większość nie jest zatrudniona w opiece geriatrycznej [Bień 2012]. Brak praktykujących geriatrów zaniża efektywność leczenia i podnosi ogólne koszty opieki zdro-wotnej. Jest tak, ponieważ prawidłowa diagnoza pacjenta geriatrycznego – stanowiąca wyj-ściowy warunek skuteczności interwencji – wymaga specjalistycznej wiedzy i doświadczenia.
Wiedza geriatryczna pozwala procesualnie zbudować rozpoznanie u pacjenta, pomimo wieloprzyczynowości zaburzeń i nieostrego obrazu klinicznego wynikającego z polipatologii.
Doświadczenie natomiast umożliwia zidentyfikowanie choroby przy atypowymjej przebiegu, co wyróżnia pacjentów geriatrycznych od pacjentów w młodszym wieku [Kocemba 2006].
Prymat ekonomii i zasadnicza niewydolność opieki medycznej sprzyjają poszukiwaniom takich strategii działania, które poprawiałyby jakość życia seniorów wpisując się w „żelazny trójkąt opieki zdrowotnej”, czyli: poprawy jakości świadczeń zdrowotnych i zwiększania ich dostępności, przy obniżaniu, a przynajmniej nie zwiększaniu ich kosztów [Burns, D’Aunno, Kimberly 2004]. Popularność zyskują programy szeroko rozumianej profilaktyki, której celem jest przygotowanie kolejnych pokoleń do aktywnego i zdrowego starzenia się. Ich rezultaty możliwe będą do ocenienia w nadchodzącej przyszłości, natomiast bliższe działa-nia nastawione na zmianę już dzisiaj wiążą się z implementacją telemedycyny w obszar geria-trii. Technologia informacyjna w medycynie stwarza zupełnie nowe rozwiązania, które gwa-rantując oszczędność ekonomiczną przy wysokiej jakości opieki, zyskują grono zwolenni-ków i coraz szerzej stosowane są na całym świecie.
Telemedycyna alternatywą dla starzejących się społeczeństw
Początek telemedycyny wiąże się z usprawnieniem systemów zarządzania danymi po-przez innowacyjne rozwiązania informacyjnych technologii. Informatyzacja szpitali, przy-chodni i innych placówek służby zdrowia zwiększyła szybkość i niezawodność przepływu informacji, szczególnie finansowych. Postęp, który aktualnie się dokonuje, skupia się na rozwoju i upowszechnianiu w praktyce lekarskiej aplikacji z zakresu sztucznych inteligencji, które w rzeczywistym czasie nawigują i podpowiadają lekarzowi optymalne dla konkretnego pacjenta działania. Połączone z bazami danych dają lekarzowi nieograniczony dostęp do informacji o pacjencie i chorobie. Pokazują aktualne wyniki pacjenta i odnoszą je do danych populacyjnych, a w oparciu o nie przeliczają uśrednione trajektorie postępu choroby, lecze-nia i rehabilitacji pacjenta [Goldsmith 2005].
Telemedycyna jest więc zastosowaniem technologii informatycznych i telekomunikacyj-nych aby lekarz i pacjent, którzy nie dzielą jednej przestrzeni geograficznej mogli odpo-wiednio udzielić/uzyskać pomoc medyczną [Darkins 2010; Tanski, Pines 2014]. Prognozuje się, że wprowadzenie zdalnych usług poprawi sytuację pacjenta geriatrycznego w zakresie szybkości i poprawności diagnozy, zaoszczędzi jego czas przez skrócenie procedur rejestra-cji i udrożnienie systemów zarządzania jego danymi. Elektroniczna kartoteka pacjenta po-zwala zdalnie przepisywać mu lekarstwa i niezbędne do rozpoznania i/ lub leczenia badania.
Stanowi kluczowe narzędzie do rozwoju i upowszechniania zdalnej pomocy nad pacjentem.
Teleopieka obejmuje zdalną kontrolę funkcji życiowych np. pacjentów ryzyka (np. cier-piących na ostry zespół wieńcowy i przewlekłą chorobę niedokrwienna serca, cukrzycę, astmę, przewlekłą obturacyjną chorobę płuc, chorobę Alzheimera), u których zdalnie moni-toruje się pracę serca i oddech, a z chwilą ich zatrzymania alarmujący sygnał przekazywany jest wprost na pogotowie. Telemonitoring biometryczny nie tylko minimalizuje czas nie-zbędny do interwencji, ale również zwiększa dostępność usług medycznych bez podnosze-nia kosztów czy liczby personelu. Już dziś technologia umożliwia zdalny nadzór: rytmu
Tele‐geriatria a jakość życia seniorów
171
serca, temperatury, ciśnienia krwi, poziomu cukru i utlenienia krwi, oddechu, chodu, fizycz-nego położenia ciała (postawa siedząca, stojąca, leżąca, upadek), lokalizacji (wewnątrz, na zewnątrz domu). Dostępne stają się rozwiązania bardziej zaawansowane, w których urzą-dzenia wszczepiane bezpośrednio w organizm (defibrylator, pompa insulinowa), bez udziału człowieka, potrafią uratować pacjentowi życie i zdrowie. Wszystkie wspomniane teletechno-logie przesyłają informacje do zintegrowanych baz komputerowych, które rozsyłają celowa-ne komunikaty do wskazanych odbiorców: członka rodziny, lekarza pierwszego kontaktu, pielęgniarki środowiskowej, szpitala, karetki reanimacyjnej. Tym samym integralność i sku-teczność opieki nad seniorem wzrasta.
Tele‐geriatria w Polsce
Rozwiązania z obszary telemedycyny i teleopieki przyjmują się w społecznościach ame-rykańskich czy japońskich seniorów. Rodzi się pytanie, na ile kontekst Polski – diametralnie różniący się ekonomicznie i kulturowo – będzie sprzyjał implementacji utechnologicznienia sektora medycznego i opieki społecznej? Ponieważ kluczowym wydaje się czynnik osobowy, czyli postawa samych seniorów wobec telemedycyny, naturalnym jest rosnące zainteresowa-nie badawcze tym właśzainteresowa-nie problemem. Dostępne są publikacje prezentujące wstępne wyniki pomiaru otwartości i zainteresowania seniorów korzystaniem ze zdalnych świadczeń zdro-wotnych, według których populacja zwolenników telemedycyny oscyluje w przedziale mię-dzy 30 a 40% [Bujnowska-Fedak, Tomczak 2013; Bujnowska-Fedak, Pirogowicz 2014;
Kielar 2015). Ich zakres nie jest reprezentatywny dla całego kraju i obejmuje mieszkańców poszczególnych regionów Polski. Autorka postanowiła empirycznie zweryfikować 30–40%
próg zwolenników tele-geriatrii.
Pomiar zrealizowany został w kwietniu i maju 2015r. na próbie 311 seniorów, głównie mieszkańców województw: Kujawsko-Pomorskiego i Wielkopolskiego. Uczestnicy wyrazili zgodę na uczestnictwo w ustrukturalizowanym wywiadzie. W badaniu wzięło udział 155 kobiet i 156 mężczyzn. Średnia wieku wyniosła 73 lata, najmłodszy uczestnik miał 59 lat, najstarszy 94 lata. W wywiadzie pytano się o dostęp do i zakres używania Internetu oraz telefonu komórkowego. W serii pytań starano się poznać stosunek respondentów do szero-kiego zakresu świadczeń z obszaru telemedycyny. Uzyskane wyniki przeanalizowano w pa-kiecie statystycznym Statistica.
Zebrane dane wskazują, że komputer posiada 80 kobiet i 85 mężczyzn, spośród których odpowiednio 50 kobiet i 56 mężczyzn korzysta z Internetu. Telefonu komórkowego nie posiadają tylko 33 kobiety i 37 mężczyzn, a zdecydowana większość z nich to osiemdziesię-ciolatkowie. Tak więc zdecydowana większość seniorów ma mobilny kontakt i z niego ko-rzysta (wyjątek to 3 kobiety i 1 mężczyzna, którzy pomimo posiadania aparatu komórkowe-go, deklarowali, że jego nie używają). Interesująco prezentują się wypowiedzi seniorów od-nośnie telelmedycyny. Zasadniczo otwartość na nowe możliwości i zainteresowanie korzy-staniem z nich wyrażali 60-latkowie. Negatywne odpowiedzi dominowały w grupie najstar-szych respondentów. Tendencja ta zachowana jest w obu kategoriach płci. Z bogatego
wachlarza usług (szczegółowe wyniki zamieszczone zostały w tabeli poniżej) seniorzy oceni-li, jako użyteczne: rejestracja online na wizyty (42% respondentów wyraziło pozytywne zainteresowanie); elektroniczne skierowania na wizyty (40%); otrzymywanie przypominają-cych wiadomości tekstowych o wizycie (53%); zdalny dostęp do wyników (45%); biome-tryczny telemonitorng (41%). Wybór tych świadczeń dowodzi, że osoby stare potrzebują systemu opieki zdrowotnej, w którym oni sami i ich czas postrzegani byliby, jako zasób, który należy szanować. Technologia służyć miałaby głównie zwiększeniu komfortu ubiega-nia się o pomoc – nadal realizowaną w tradycyjnej formule spotkaubiega-nia „twarzą w twarz”.
Argument wspierający ten kierunek interpretacji dostarczają kolejne wyniki. Nawet seniorzy z wczesnej starości nie postrzegają jako atrakcyjną dla nich propozycję: telekonsultacji z lekarzem (tylko 24% powiedziało tak i aż 66% osób badanych udzieliło negatywnej od-powiedzi; 10% było niezdecydowanych); zdalnego informowania krewnych o sytuacji zdro-wotnej pacjenta (27% powiedziało tak, 62% nie; 11% było niezdecydowanych); elektronicz-nego dozowania leków (26% powiedziało tak, 65% nie; 9% niezdecydowanych).
Tabela 1. Rozkład odpowiedzi respondentów z podziałem na płeć i przedziały wiekowe Odpowiedzi
Tak Nie/Nie wiem
Usługa telemedyczna Płeć
60+ 70+ 80+ 60+ 70+ 80+
Kobiety 36 19 16 13/3 25/8 32/3
Rejestracja na wizytę lekarską przez
Internet Mężczyźni 30 20 9 19/3 26/6 37/6
Kobiety 32 19 15 16/3 26/6 30/6
Otrzymywanie skierowań na bada-nia i wizyty kontrolne na komórkę
i/lub komputer Mężczyźni 23 25 10 19/9 24/3 36/5
Kobiety 37 31 20 12/3 16/5 28/13
SMS przypominające o
zaplanowa-nych wizytach Mężczyźni 31 29 17 19/2 19/4 34/1
Kobiety 19 20 13 31/2 28/4 35/3
SMS przypominające o porze i
rodzaju leku, który trzeba przyjąć Mężczyźni 15 20 11 31/6 28/4 37/4
Kobiety 16 9 12 34/2 39/4 35/4 zdalnym dostępem do niej (przez
komórkę i/lub Internet) Mężczyźni 24 19 8 26/2 27/6 38/6
Tele‐geriatria a jakość życia seniorów
ko-mórkę i/lub komputer Mężczyźni 21 23 13 26/5 22/7 33/6 Kobiety 32 16 14 16/4 32/4 33/4 Dostęp do wiedzy o tym jak inni
unikają chorób i/lub sobie z nimi
radzą przez komórkę i/lub komputer Mężczyźni 18 16 9 28/6 28/8 34/8 Kobiety 16 16 15 27/7 32/3 30/5 Udostępnienie informacji o Pana/-i
stanie zdrowia systematycznie na
komórkę/komputer dzieci Mężczyźni 6 16 14 39/5 29/7 32/4
Kobiety 29 17 14 16/7 25/10 34/3
E-instruktaże na komórkę i przez Internet jak radzić sobie w sytuacjach trudnych (kołatanie serca, upadek)
upadać Mężczyźni 19 18 9 28/5 29/5 40/3
Kobiety 18 16 15 32/2 29/7 31/5 Technologia inteligentnego domu
(detektor upadków, czujniki o
zamknię-ciu/otwarciu drzwi, okien, itp.) Mężczyźni 15 15 12 32/5 31/6 33/7 Kobiety 13 16 14 32/7 30/6 34/3 Elektroniczne i zaprogramowane
dozowniki leków Mężczyźni 11 14 13 37/4 34/4 34/5
Źródło: opracowanie własne.
Zaprezentowane wyniki stanowią fragment większego projektu badawczego nad jakością życia w starości. Zasadniczo potwierdzają opisaną w literaturze przedmiotu pozytywną tendencję stopniowo rosnącego zainteresowania ludzi starzejących się i starych Internetem i szeregiem nowych aplikacji, których zastosowanie może podnieść jakość życia ich użyt-kowników. Zebrane wypowiedzi udokumentowały 40% próg zwolenników wybranych świadczeń telemedycznych. Jednakże, wyniki te nadal charakteryzują bardziej deklaratywną, aniżeli realną, sferę funkcjonowania polskich seniorów. Rzeczywisty dostęp do telemedycy-ny w kraju jest marginaltelemedycy-ny. Zrealizowanie projektu dało wymiertelemedycy-ny zysk w obszarze informa-cyjno-edukacyjnym, ponieważ uczestniczący seniorzy – często po raz pierwszy mieli okazję dowiedzieć się czym jest i co oferuje telemedycyna.
Dyskusja i zakończenie
Telemedycyna, szczególnie w obszarze geriatrii, może przynajmniej częściowo zaradzić deficytom osobowym i finansowym w świadczeniu pomocy najstarszym pacjentom. Ważne bez wątpienia jest przygotowanie odbiorców tych świadczeń. Aktualnie zainteresowanie wsparciem technologicznym deklaruje blisko 40% seniorów. Jednakże osoby z późnej i sę-dziwej starości nie są chętne na zmiany, co należy uszanować i odpowiednio przygotować system by pomimo braków [Błachnio 2011; Błachnio, Buliński 2013a, b] zabezpieczyć świadczenia dla tej grupy osób. Można prognozować, że trend otwierania się na
telemedy-
cynę będzie stopniowo rósł, jednakże aby przyniósł pozytywne zmiany należy edukować nie tylko pacjentów. Istotnym partnerem w procesie rozwoju i upowszechniania teleopieki i telemedycyny są sami pracownicy służby zdrowia(szczególnie lekarze, rehabilitanci i pielę-gniarki). To oni, wykorzystując społeczność pacjentów, jako nośnika informacji i wiedzy o „dobrych praktykach” tele-rewolucji w medycynie, mogą skutecznie kształtować pozy-tywne nastawienia społeczne do telemedycyny [Dimitrova 2013. Tymczasem w ich środowi-sku brakuje informacji, praktyki i czasu by nauczyć się właściwie wykorzystać potencjał, który dają zdalne aplikacje i e-świadczenia.
Postęp medycyny jest konieczny, szczególnie w kontekście globalnego starzenia się społeczeństw. Należy jednak zachować umiar, tak by opieka nad pacjentem, a pacjentem geriatrycznym w szczególności, nie zatraciła swego osobowego charakteru. Troska o pod-miotową relację z pacjentem i zagwarantowanie kontaktu „twarzą w twarz” będzie niezbęd-nym zabezpieczeniem przed ryzykiem marginalizacji seniorów [Kuchcińska 2009] i gettyza-cji ich życia.
W polskich realiach niezwykle istotna jest dbałość o systemowe rozwiązania oraz odpo-wiedzialne zarządzanie projektem, jakim jest rozwój telemedycyny. Zasadniczo „Program Informatyzacji Ochrony Zdrowia” realizowany jest w kraju od 2008 r. Podstawę prawną procesu informatyzacji sektora zdrowia stanowi ustawa z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia, która weszła w życie 1 stycznia 2012 r. Instytucje odpowie-dzialne za postęp telemedycyny to: Ministerstwo Zdrowia i powołane przez nie Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia (CSIOZ). Udostępniony w 2013 r. raport Najwyższej Izby Kontroli wydał ogólną negatywną ocenę z postępu w realizacji budowy systemu informacyjnego ochrony zdrowia. Zasadniczy zarzut dotyczył braku właściwego zarządzania przepływem informacji, niewystarczającym nadzorem działań lokalnych oraz brakiem dbałości o integralność i kompatybilność kupowanych rozwiązań informatycznych.
W efekcie NIK nie tylko obnażył problem nieterminowości w realizacji projektu, ale zasad-nie poddał w wątpliwość szanse na jego powodzezasad-nie. Pytazasad-nie o przyszłość dostępu do sys-temowych rozwiązań telemedycznych w Polsce budzi więc uzasadnioną troskę.
Bibliografia
Bień B. (2012), Opieka geriatryczna w perspektywie starzenia się ludności w Polsce. [w:] J.
Hrynkiewicz (red.) O sytuacji ludzi starszych, s.151-158. Rządowa Rada Ludnościowa, Warszawa.
Błachnio A. (2011),Impact of older adults' social status and their life satisfaction on health care resources. „Acta Neuropsychologica”, vol. 9(4), 335-349.
Błachnio A. (2012), Starość non profit. Wolontariat na Uniwersytetach Trzeciego Wieku w Polsce i na świecie.
Wydawnictwo Uniwersytetu Kazimierza Wielkiego, Bydgoszcz.
Błachnio, A., Buliński, L. (2013a). Prejudices and elderly patients' personality - the problem of quality of care and quality of life in geriatric medicine. „Medical Science Monitor”, vol. 19, 674-680.
Tele‐geriatria a jakość życia seniorów
175
Błachnio, A., Buliński, L. (2013b). Securing health: social rehabilitation and wellbeing in late adulthood. „Acta Neuropsychologica”, vol. 11(3), 239-248.
Bujnowska-Fedak M., Tomczak M., (2013), Innowacyjne aplikacje telemedyczne i usługi e-zdrowia w opiece nad pacjentami w starszym wieku, „Zdrowie Publiczne i Zarządzanie”, 11(4): 302-317.
Bujnowska-Fedak M., Pirogowicz I. (2014), Support for e-Health services among elderly primary care patients,
„Telemedicine Journal and E-Health”, 1, 20(8): 696-704.
Burns L.R., D’Aunno T., Kimberly J.R. (2004). Globalization and its many faces: the case of the health sector.
[w:] H. Gatignon, J.R. Kimberly, R.E. Gunther (red.) The INSEAD-Wharton alliance on globalizing.
Strategies for building successful global businesses, s.395-421. Cambridge University Press, Cambridge.
Darkins A.W. (2010), Telemedicine and telehealth, Cambridge University Press, Cambridge.
Dimitrova R. (2013), Growth in the intersection of eHealth and active and healthy ageing, „Technology and Health Care”, 21, 169-172.
Goldsmith J.C. (2005), The healthcare information technology sector, [w:] Lawton Robert Burns (red.), The Business of Healthcare Innovation,s.322-347. Cambridge University Press, Cambridge.
Johansson, Å., Guillemette, Y., Murtin, F. i in. (2012). Long-term growth scenarios, Economic Department Working Papers 2012/ECO/WKP77.
Kielar M., (2015),Telemedycyna w geriatrii: opieka na dziś, wyzwanie dla jutro, „Ogólnopolski Przegląd Me-dyczny”, 4: 14-22.
Kielar, M., Fil, K. (2014), Jak oceniać technologie telemedyczne w placówce? „Ogólnopolski Przegląd Medycz-ny”, 6, 23-27.
Kocemba, J. (2006). Chorowanie w okresie starości, [w:] T. Grodzicki, J. Kocemba, A. Skalska (red.), Geria-tria z elementami gerontologii ogólnej, s.62-67. Via Medica, Gdańsk.
Krzyżowski Ł., Mucha, J. (2012), Opieka społeczna w migranckich sieciach rodzinnych. Polscy migranci w Islandii i ich starzy rodzice w Polsce. „Kultura i Społeczeństwo”, 1, 191-217.
Kuchcińska M. (2009), Edukacja przeciw marginalizacji seniorów, „Chowanna”, 2(3), 173-186.
Okólski M., (2014), Demograficzna starość przeznaczeniem nowoczesnego społeczeństwa,„Zoon Politikon”, 5, 59-72.
Palczewska A. (2010), System opieki długoterminowej a zapotrzebowanie na ten rodzaj świadczeń. „Problemy Pielęgniarstwa”, 18(2), 198-206.
Reichert M., Phillips J. (2008), The changing generational contract within and outside the family: Britain and Germany compared. [w:] A. Walker, G. Naegele (red.) Social Policy in Ageing Societies, s.142-164.Basingstoke.
Stuart-Hamilton I., (2006), Psychologia starzenia się. Wprowadzenie. Zysk i S-ka Wydawnictwo, Poznań.
Tanski M.E., Pines J.M. (2014), Alternative geriatric care and quality metrics. [w:] J. H. Kahn, B. G. Magau-ran Jr., J. S. Olshaker (red.) Geriatric emergency medicine: principles and practice, s.301-312, Cambridge University Press, Cambridge.
Zych A.A., (2010), Leksykon gerontologii. Wydawnictwo Impuls, Kraków.
Netografia
Raport Informatyzacja szpitali, NIK, Warszawa 2013. [Internet: https://www.nik.gov.pl/
plik/id,4849,vp,6462.pdf]
Raport Trwanie życia w 2013 roku, GUS, Warszawa 2014. [Internet: http://stat.gov.pl/obszary-tematyczne/ludnosc/trwanie-zycia/trwanie-zycia-w-2013-r-,2,8.html]
Raport Prognoza ludności na lata 2014-2050, GUS, Warszawa 2014. [Internet: http://stat.gov.pl/obszary- tematyczne/ludnosc/prognoza-ludnosci/prognoza-ludnosci-na-lata-2014-2050-opracowana-2014-r-,1,5.html]
Raport World Population Ageing 2013.[Internet: http://www.un.org/en/development/desa/
population/publications/ageing/WorldPopulationAgeingReport2013.shtml]
Pedagogika Rodziny, Family Pedagogy nr 6(2)/2016, ss. 177191