Kwestia ubóstwa i wykluczenia w systemie ochrony zdrowia
3. Możliwości zapewnienia osobom biednym i nieubezpieczonym
dostępu do bezpłatnej opieki zdrowotnej
W ostatnich latach jesteśmy świadkami większego zainteresowania problema-tyką ochrony zdrowia, zarówno z naukowego, jak i praktycznego punktu widze-nia. Główną tego przyczyną jest postępujący wzrost znaczenia zdrowia jednostki i zbiorowości ludzkich, jak również kształtowanie polityki zdrowotnej państwa. Problemy zdrowotne w powiązaniu z sytuacją społeczno-materialną ludzi są przedmiotem wielu opracowań. Jednym z nich jest Narodowa Strategia Integracji Społecznej dla Polski z 2004 r.1 W rozdziale „Ochrona zdrowia” przedstawiono analizę związków między zdrowiem a biedą i wykluczeniem społecznym.
Kon-1 Narodowa Strategia Integracji Społecznej (NSIS) jest dokumentem przygotowanym przez Zespół Zadaniowy ds. Reintegracji Społecznej, któremu przewodniczył minister gospodarki, pracy i polityki społecznej Jerzy Hausner. Zespół został powołany 14 kwietnia 2003 r. przez Prezesa Rady Ministrów. Zob. www.funduszestrukturalne.gov.pl [dostęp: 16.06.2018].
128 Elżbieta Kasprzak
centrowano się na zagadnieniach wpływu dostępności i korzystania z opieki zdro-wotnej na sytuację życiową ludzi. W dokumencie stwierdzono, że dostęp do sys-temu powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego, dający możliwość korzystania ze świadczeń, jest formalnie szeroki, ale nie równy dla wszystkich kategorii spo-łecznych. Bariery w dostępie potraktowano jako czynnik upośledzający, jednak sprawy udziału różnych wymiarów położenia społecznego na stan zdrowia nie zostały rozwinięte. W opracowaniu wskazano także grupy podatne na wyklucze-nie społeczne: dzieci i młodzież ze środowisk zawyklucze-niedbanych, dzieci wychowujące się poza rodziną, kobiety samotnie wychowujące dzieci, kobiety pozostające poza rynkiem pracy, ofiary patologii życia rodzinnego, osoby o niskich kwalifikacjach, osoby bezrobotne, żyjący w bardzo trudnych warunkach mieszkaniowych, nie-pełnosprawni i chronicznie chorzy, osoby chorujące psychicznie, starsze osoby samotne, opuszczający zakłady karne, imigranci.
Innym dokumentem był Narodowy Program Zdrowia na lata 2007-2015. W jego celu strategicznym nr 8 „Zmniejszenie różnic społecznych i terytorialnych w stanie zdrowia populacji” dostrzeżono problem gorszego statusu zdrowotnego w środowiskach zaniedbanych materialnie, ze znaczną skalą bezrobocia. Z kolei w opracowaniu Polska 2030 sprawy zdrowia i jego społecznych uwarunkowań nie znalazły się wśród dziesięciu priorytetowych celów2. Dostrzeżono jednak zapóźnienie Polski pod tym względem oraz zagrożenie wykluczeniem, powo-dowanym wieloma czynnikami: ubóstwem, oddaleniem terytorialnym, brakiem wykształcenia, a także brakiem dostępu do źródeł informacji. W świadomości społecznej utrwalone jest przekonanie, że zgodnie z regułami obowiązującymi w opiece zdrowotnej przed przełomem politycznym w 1989 r. wszyscy obywa-tele mieli uprawnienia do świadczeń zdrowotnych. Sytuacja ta zmieniła się po wejściu w życie ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, wprowa-dzającej „ubezpieczeniowy” tytuł do świadczeń: osoba nieuprawniona nie mogła korzystać z opieki zdrowotnej3. Zgodnie z ustawą do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych na zasadach określo-nych w ustawie mają prawo:
1) osoby objęte powszechnym – obowiązkowym i dobrowolnym ubezpiecze-niem zdrowotnym, zwane dalej „ubezpieczonymi”,
2) inne niż ubezpieczeni osoby posiadające miejsce zamieszkania na teryto-rium Rzeczypospolitej Polskiej, które posiadają obywatelstwo polskie lub uzy-skały w Rzeczypospolitej Polskiej status uchodźcy lub ochronę uzupełniającą, lub zezwolenie na pobyt czasowy spełniające kryterium dochodowe, o którym mowa
2 Raport Polska 2030. Wyzwania rozwojowe, Zespół Doradców Strategicznych Prezesa Rady Ministrów, red. nauk. Michał Boni, czerwiec 2009, www.polska2030.pl/ [dostęp: 16.06.2018].
3 Ustawa z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, Dz. U. nr 28, poz. 153.
Kwestia ubóstwa i wykluczenia w systemie ochrony zdrowia 129 w art. 8 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2016 r., poz. 930, z późn. zm.);
3) inne niż wymienione w pkt 1 i 2 osoby, które nie ukończyły 18. roku życia: a) posiadające obywatelstwo polskie lub
b) które uzyskały w Rzeczypospolitej Polskiej status uchodźcy lub ochronę uzupełniającą, lub zezwolenie na pobyt czasowy;
4) inne niż wymienione w pkt 1-3 osoby posiadające miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, które są w okresie ciąży, porodu lub połogu:
a) posiadające obywatelstwo polskie lub
b) które uzyskały w Rzeczypospolitej Polskiej status uchodźcy lub ochronę uzupełniającą, lub zezwolenie na pobyt czasowy.
W przypadku realizacji konstytucyjnego uprawnienia dostępu do świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych niezależnie od sytuacji ma-terialnej, należy zwrócić uwagę na fakt, że ustawa posługuje się nie tylko po-jęciem ubezpieczonego, ale także popo-jęciem świadczeniobiorcy, obejmując nim osoby inne niż ubezpieczeni w ramach ubezpieczenia zdrowotnego. W każdym przypadku zatem, gdy ustawa posługuje się pojęciem świadczeniobiorcy, prawo do świadczeń przysługuje ubezpieczonym oraz osobom, które nie podlegają ubez-pieczeniu, pod warunkiem że mają obywatelstwo polskie i zamieszkują na teryto-rium RP4 oraz spełniają określone w ustawie kryterium dochodowe5. Oznacza to zatem, że cudzoziemcy zamieszkujący na terytorium RP mogą skorzystać z pra-wa do świadczeń wyłącznie na podstawie tytułu ubezpieczeniowego [Zieleniecki 2007: 506].
Zgodnie z ustawą o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środ-ków publicznych obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego podlegają także oso-by znajdujące się w trudnej sytuacji społecznej. Jest to ważna cecha tej regula-cji wzmacniająca prospołeczny charakter rozwiązań przyjętych w Polsce. W ten sposób podkreślony zostaje społeczny wymiar ubezpieczeń. Do tej grupy osób zaliczani są:
4 Do sytuacji osób bezdomnych odnosi się natomiast art. 17 ust. 7 ustawy o pomocy społecz-nej, zgodnie z którym do zadań własnych gminy o charakterze obowiązkowym należy przyznawa-nie i wypłacaprzyznawa-nie zasiłków celowych na pokrycie wydatków na świadczenia zdrowotne osobom bez-domnym oraz innym osobom niemającym dochodu i możliwości uzyskania świadczeń na podstawie przepisów o ubezpieczeniu zdrowotnym.
5 Por. art. 2 ust. 1 pkt 2 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej. Chodzi o kryterium do-chodowe, określone w ustawie o pomocy społecznej z dnia 12 marca 2004 r. (Dz. U. z 2009 r., nr 175, poz. 1362). Są to zatem osoby pozbawione jakichkolwiek dochodów, a także takie, których dochód jest bardzo niski. Formalną podstawą uzyskania prawa do bezpłatnych świadczeń jest decy-zja stwierdzająca spełnienie wymienionych kryteriów, wydana przez wójta (burmistrza, prezydenta miasta) gminy właściwej ze względu na miejsce zamieszkania uprawnionego (art. 54). W przypadku stanów nagłych decyzja może być przedstawiona ex post.
130 Elżbieta Kasprzak
– bezrobotni niepodlegający obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z in-nego tytułu;
– osoby pobierające stypendium (delegowane) w okresie odbywania szkole-nia, stażu lub przygotowania zawodowego dorosłych;
– osoby pobierające zasiłek stały z pomocy społecznej;
– osoby pobierające świadczenie pielęgnacyjne lub dodatek do zasiłku ro-dzinnego z tytułu samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasiłku dla bezrobotnych na skutek upływu ustawowego okresu jego pobierania;
– osoby bezdomne wychodzące z bezdomności;
– osoby objęte indywidualnym programem zatrudnienia socjalnego.
Składki za osoby zobowiązane do ubezpieczenia i niemogące ich pokrywać z własnych środków są opłacane przez urzędy pracy, ośrodki pomocy społecznej, centra pomocy rodzinie.
Jeśli bezdomny nie jest objęty ubezpieczeniem, dokumentem potwierdzają-cym jego prawo do świadczeń zdrowotnych będzie decyzja wójta/burmistrza gmi-ny właściwej ze względu na miejsce pobytu. Taka decyzja wydawana jest osobie spełniającej kryteria dochodowe, jeśli jej sytuację życiową i finansową potwier-dzają pracownicy opieki społecznej podczas wywiadu środowiskowego. Warun-kiem otrzymania decyzji jest także posiadanie obywatelstwa polskiego i zamiesz-kiwanie w Polsce. Zasady te dotyczą wszystkich nieubezpieczonych. Decyzja organu samorządowego może być wydana m.in. na wniosek zainteresowanego, ale w przypadku stanu nagłego wniosek składa świadczeniodawca niezwłocznie po udzieleniu świadczenia. Prawo do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie decyzji samorządu przysługuje przez 30 dni, chyba że w tym czasie osoba zosta-ła objęta ubezpieczeniem zdrowotnym. Mieszkańcy schronisk dla bezdomnych mogą korzystać ze wszystkich świadczeń zdrowotnych na takich samych zasa-dach jak osoby ubezpieczone. Mogą wybrać lekarza i pielęgniarkę podstawowej opieki zdrowotnej. W przypadku osób przewlekle chorych istnieje możliwość skorzystania z pielęgniarskiej opieki długoterminowej w miejscu pobytu oraz ze stacjonarnej opieki w zakładach pielęgnacyjno-opiekuńczych.
Trudno zatem nie uznać podmiotowego charakteru prawa wszystkich jed-nostek społecznych do ochrony zdrowia. Potwierdzeniem tego stanowiska jest art. 68 Konstytucji RP wskazujący podmiotowe prawo jednostki do ochrony zdro-wia oraz obiektywny nakaz podejmowania przez władze publiczne takich dzia-łań, które są konieczne dla należytej ochrony i realizacji tego prawa. Warto też podkreślić, że prawo do ochrony zdrowia to możliwość korzystania z systemu ochrony zdrowia, funkcjonalnie ukierunkowanego na zwalczanie i zapobieganie chorobom, urazom i niepełnosprawności [Bański 2005].
Oznacza to konieczność podejmowania pozytywnych działań w ramach reali-zowanej przez państwo polityki zdrowotnej.
Kwestia ubóstwa i wykluczenia w systemie ochrony zdrowia 131