Związek między zdrowiem a biedą i wykluczeniem – ujęcie praktyczne

Dużego znaczenia w planowaniu zabezpieczenia zdrowotnego nabiera zarów-no prawidłowe rozpoznanie potrzeb zdrowotnych, jak i prawidłowe zorganizo-wanie wszelkich możliwości i środków finansowych na rzecz zdrowia społeczeń-stwa, w tym osób ubogich i zagrożonych wykluczeniem społecznym. Ważna jest zatem jak najlepsza organizacja systemu ochrony zdrowia, zapewniająca zwięk-szenie poziomu odpowiedzialności za własne zdrowie poprzez zniesienie barier natury ekonomicznej i organizacyjnej.

Analiza relacji między zdrowiem a wykluczeniem społecznym dotyczy kon-cepcji wykluczenia jako konstrukcji teoretycznej i praktycznej w zakresie sfor-mułowania zbioru standardów dotyczących polityki zdrowotnej. Analizując teo-retyczne aspekty problemu, pojęcie wykluczenia społecznego można potraktować jako charakterystyczne dla języka europejskiej polityki społecznej w przypadku dokumentów przygotowywanych przez Unię Europejską. Samo pojęcie wyklu-czenia społecznego ewoluowało długo i do dziś nie ma zgody co do znaczeń definicyjnych omawianego zjawiska. Wykluczenie społeczne jest zjawiskiem wielowymiarowym i w praktyce oznacza niemożność uczestnictwa w życiu go-spodarczym, politycznym i kulturowym z powodu braku dostępu do zasobów, dóbr i instytucji, ograniczenia praw społecznych oraz deprywacji potrzeb.

Według Anthony’ego Giddensa [2006] wykluczenie społeczne (social

exclu-sion) to efekt różnego rodzaju upośledzeń społecznych, gdy jednostka lub grupa

nie może w pełni uczestniczyć w życiu gospodarczym, społecznym, ekonomicz-nym i polityczekonomicz-nym społeczeństwa, do którego należy. Zdaniem socjologów okre-śla ono również pewien typ nierówności społecznej. Aby jednostka mogła dobrze funkcjonować w społeczeństwie, nie wystarczy jej tylko konsumpcja, ubranie i mieszkanie. Ważny jest także dostęp do różnego typu usług, w tym usług zdro-wotnych umożliwiających uczestnictwo w życiu społecznym.

Problem związków między zdrowiem a wykluczeniem społecznym jest bar-dziej złożony, niż ma to miejsce w przypadku wielu innych problemów społecz-nych. Związki te tworzą trzy różne łańcuchy przyczynowo-skutkowe. W pierw-szym łańcuchu wykluczenie jest równoznaczne z utrudnionym dostępem do świadczeń zdrowotnych. Jest to nawiązanie do definicji wykluczeń, o której była mowa wyżej. W takim podejściu nie mówi się nic o zdrowiu, chociaż milcząco przyjmuje się, że niemożność korzystania ze świadczeń wpływa negatywnie na stan zdrowia. W drugim łańcuchu różne czynniki sytuacji społecznej współwy-stępujące z jakąś postacią wykluczenia są traktowane jako przyczyny złego stanu zdrowia. Czynniki te to przede wszystkim ubóstwo, brak wykształcenia, bezrobo-cie i patologie życia rodzinnego. W trzecim łańcuchu zdrowie, a raczej zły stan

132 Elżbieta Kasprzak

zdrowia, jest traktowane jako siła sprawcza ekskluzji. Ludzie podlegają wyklu-czeniu, ponieważ stan ich zdrowia jest zły, a więc nie mogą podjąć się realizacji pewnych ról społecznych, nie mogą nawiązać odpowiednich więzi albo zrywają te istniejące [Włodarczyk 1996].

Bieda była od dawna postrzegana jako czynnik utrudniający korzystanie z opieki zdrowotnej. Obecnie dyrektorzy szpitali borykający się z problemami finansowymi i kadrowymi udzielają świadczeń zdrowotnych osobom biednym i wykluczonym społecznie tylko w przypadkach nagłego zagrożenia życia. Są to świadczenia udzielane w izbie przyjęć lub w szpitalnym oddziale ratunkowym oraz hospitalizacje w oddziałach. Najczęściej nie są one refundowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia, gdyż osoby te nie mają ubezpieczenia. Jak już wspomniano, dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń zdrowotnych osób ubogich, nieubezpieczonych jest decyzja wójta/burmistrza gminy właściwej ze względu na miejsce pobytu. Taka decyzja wydawana jest osobie spełniającej kryteria dochodo-we, jeśli jej sytuację życiową i finansową potwierdzają pracownicy opieki społecz-nej podczas wywiadu środowiskowego. Prawo do świadczeń opieki zdrowotspołecz-nej na podstawie decyzji samorządu przysługuje przez 30 dni. Wydawałoby się, że szpital powinien otrzymać zwrot kosztów za udzielenie świadczenia osobom biednym, nieodprowadzającym składki zdrowotnej. Niemniej odmowna decyzja wójta/bur-mistrza o objęciu pacjenta ubezpieczeniem zdrowotnym powoduje, że wiele szpi-tali nie uzyskuje zwrotu kosztów leczenia tej grupy pacjentów. Podstawą odmowy decyzji jest brak możliwości przeprowadzenia wywiadu środowiskowego. Jest to błędne postępowanie, gdyż ustawodawca wskazał jednoznacznie, że tylko kryte-rium dochodowe jest podstawą podjęcia decyzji o odmowie lub objęciu pacjenta ubezpieczeniem zdrowotnym. Takie podejście z jednej strony ogranicza osobom ubogim, wykluczonym społecznie możliwość korzystania z usług zdrowotnych, z drugiej zaś generuje koszty związane z ich leczeniem szpitalnym.

Przedstawione dane w tabeli 1 potwierdzają powiązanie kosztów leczenia z biedą i wykluczeniem społecznym. Dane za rok 2017 pozyskane od szpitali

Tabela 1. Koszt hospitalizacji osób nieubezpieczonych (w zł)

Szpital _ogółem^Koszt

Koszt hospitalizacji nie-ubezpieczonych Wartość wynikająca z pozytywnych decyzji Wartość hospitalizacji bez zapłaty (odmowna decyzja) wartość bezwzgl. % kosztu ogółem wartość bezwzgl. % kosztu hospitalizacji nieubez- pieczonych wartość bezwzgl. % kosztu hospitalizacji nieubez- pieczonych Powiatowy 17 546 881 123 756 0,70 56 792 45,89 66 964 54,11 Wojewódzki 56 331 458 196 667 0,34 88 456 44,97 108 211 55,03 Kliniczny 135 446 892 211 435 0,15 122 657 58,01 88 778 41,99

Kwestia ubóstwa i wykluczenia w systemie ochrony zdrowia 133 o różnym zasięgu i strukturze udzielania świadczeń zdrowotnych wskazują, że szpitale nie otrzymują 100% pokrycia finansowego za leczenie osób nieubezpie-czonych. Wynika to z odmownych decyzji wydanych przez organ uprawniony, jak również sprawnie działającego pracownika socjalnego w samym szpitalu. W strukturze kosztów ogółem leczenie osób nieubezpieczonych mieści się w za-kresie 0,15-0,70%. Największe obciążenie widać w szpitalach powiatowych. Na obszarach wiejskich konieczność dojechania do szpitala powiatowego powoduje, że udział procentowy kosztów leczenia osób nieubezpieczonych w tych szpitalach jest większy niż w szpitalach wielospecjalistycznych (wojewódzkich i klinikach).

Tabela 2. Hospitalizacje osób nieubezpieczonych

Szpital _ogółem^Liczba

Hospitalizacje osób

nieubezpieczonych korzystający z POZ^{Pacjenci Pacjenci korzystający} z pomocy doraźnej liczba hospitalizacji ^% ogółem ^liczba % hospitalizacji nieubez- pieczonych liczba % hospitalizacji nieubez- pieczonych Powiatowy 6 652 137 2,05 0 0 92 67,15 Wojewódzki 11 735 161 1,37 0 0 144 89,44 Kliniczny 23 164 176 0,75 0 0 153 86,93

Źródło: badania własne.

Szczegółowa analiza struktury udzielanych świadczeń zdrowotnych wska-zuje, że w szpitalach powiatowych 67,15% pacjentów nieubezpieczonych przy-wiozły zespoły ratownictwa medycznego. W szpitalach klinicznych i woje-wódzkich świadczenia te udzielane są na porównywalnym poziomie i stanowią 86,93-89,44%. Pozostałe osoby nieubezpieczone były przywiezione do szpita-li przez poszpita-licję. Ze względu na status społeczny (wykluczenie, ubóstwo i brak ubezpieczenia zdrowotnego) nie korzystają one ze świadczeń zdrowotnych w ra-mach podstawowej opieki zdrowotnej. Są to zatem pacjenci z bardzo dużymi zaniedbaniami zdrowotnymi, których można by było uniknąć, gdyby mieli oni możliwość korzystania z bezpłatnych świadczeń w ramach podstawowej opieki zdrowotnej, w tym z podstawowych badań diagnostycznych. Brak przedszpitalnej opieki medycznej sprawia, że z jednej strony koszty leczenia tej grupy pacjentów są wyższe, a z drugiej mają oni ograniczony dostęp do świadczeń zdrowotnych, co jest niezgodne z zasadami sprawiedliwości społecznej i art. 68 Konstytucji RP. Dlatego uważam, że w najbliższym czasie powinny zostać podjęte działania umożliwiające korzystanie przez osoby nieubezpieczone ze świadczeń w ramach podstawowej opieki zdrowotnej, co będzie miało bezpośredni wpływ na jakość życia tej grupy społecznej, a tym samym na obniżenie kosztów leczenia w ramach stacjonarnej opieki zdrowotnej.

134 Elżbieta Kasprzak

5. Podsumowanie

Publiczne zobowiązanie w sferze zdrowia powinno uwzględniać ideę spra-wiedliwości. Wprowadzenie w 1999 r. reformy ochrony zdrowia mającej na celu wdrożenie mechanizmów rynkowych spowodowało osłabienie zasady sprawie-dliwości. Potwierdza to przeprowadzona analiza. Zastosowane w artykule poję-cie wykluczenia społecznego pozwala zwrócić uwagę na nowe aspekty problemu sprawiedliwości i równości społecznej, gdyż zdrowie jest warunkiem uczestnic-twa w życiu społecznym. Po pierwsze, ograniczenie dostępu do świadczeń zdro-wotnych wynika po części z przyjętych rozwiązań systemowych (rozdzielenie od-powiedzialności ministra zdrowia i polityki finansowej NFZ). Polityka zdrowotna powinna być w szczególny sposób adresowana do ludności bardziej zagrożonej, przede wszystkim do środowisk zaniedbanych socjalnie. Po drugie, przy drama-tycznie niskich nakładach na ochronę zdrowia, zarówno publicznych, jak i pry-watnych, należałoby się zastanowić, jak zabezpieczyć świadczenia zdrowotne dla osób ubogich, wykluczonych społecznie i nieubezpieczonych. Wydaje się, że za-pewnienie dostępu do świadczeń zdrowotnych na poziomie podstawowej opieki zdrowotnej nie tylko poprawi jakość życia osób ubogich nieubezpieczonych, ale też obniży koszty leczenia poprzez zmniejszenie liczby udzielanych świadczeń w lecznictwie stacjonarnym. Istnieje także problem z zapewnieniem opieki po hospitalizacji. Osoby ubogie, bezdomne, wykluczone społecznie często trafiają na ulicę lub pozostawione są same sobie, co znacznie utrudnia, a czasem wręcz uniemożliwia proces ich leczenia.

Wiele instytucji i organizacji działa na rzecz osób potrzebujących, w tym ubo-gich nieubezpieczonych, problem w tym, że każda instytucja działa nie dość efek-tywnie. Jest to spowodowane brakiem koordynacji między świadczeniami opieki zdrowotnej i społecznej, nie ma między nimi łącznika. Dlatego ważne wydaje się połączenie działań ministra polityki społecznej i ministra zdrowia mające na celu zwiększenie roli podstawowej opieki zdrowotnej i lekarza pierwszego kontaktu (lekarza rodzinnego), wzmocnienie leczenia ambulatoryjnego wobec szpitalnego oraz usprawnienie dostępu do tych świadczeń osobom wykluczonym społecznie, które nie są ubezpieczone.

Literatura

Bański R., 2005, Granice prawnej ochrony wartości w społeczeństwie demokratycznym – zakres ochrony wartości zdrowia człowieka, Kraków: Znak.

Ciemniewski J., 2000, Konstytucyjne podstawy praw pacjenta, Materiały Konferencji „Godność człowieka podstawą praw chorego i pacjenta”, VIII Światowy Dzień Chorego.

Kwestia ubóstwa i wykluczenia w systemie ochrony zdrowia 135 Frączkiewicz-Wronka A., Austen A., 2007, Przeobrażenia w organizacjach. Narzędzia New Public

Management, w: Społeczne aspekty przeobrażeń organizacyjnych, red. A. Potocki, Warszawa: Difin.

Giddens A., 2006, Socjologia, Warszawa: WN PWN.

Golinowska S. (red.), Włodarczyk C., Kowalska I., Morzycka A., Fyderek Ł., 2007, Polityka zdrowotna wobec dostępności opieki zdrowotnej, wykluczenia oraz nierówności w zdrowiu, Warszawa: IPiSS.

Golinowska S., Kocot E., Sowa A. (red.), 2009, Finansowanie ochrony zdrowia w Polsce. Zielona księga, Fundacja Zdrowia Publicznego, Kraków: Vesalius.

Hausner J., Marody M., 2001, Polski Talk Show: Dialog społeczny a integracja europejska, Kraków: Friedrich Ebert Stiftung i Małopolska Szkoła Administracji Publicznej.

Jarosz-Żukowska S., 2014, Prawo do ochrony zdrowia i dostępu do świadczeń zdrowotnych, w: Re- alizacja i ochrona konstytucyjnych praw i wolności jednostki w polskim porządku prawnym, red. M. Jabłoński, Wrocław: E-Wydawnictwo.

Kornai J., Eggleston K., 2002, Solidarność w procesie transformacji, reforma służby zdrowia w Europie Wschodniej, Warszawa: Wyd. Wyższej Szkoły Przedsiębiorczości i Zarządzania im. L. Koźmińskiego.

Narodowa Strategia Integracji Społecznej (NSIS), www.funduszestrukturalne.gov.pl [dostęp: 16.06. 2018].

Osiatyński W., 2004, Rzeczpospolita obywateli, Warszawa: Rosner i Wspólnicy.

Poździoch S., 2013, Ochrona zdrowia w teorii i praktyce działania Unii Europejskiej. Ewolucja i osiągnięcia, w: Namysły nad problemami polityki zdrowotnej, globalnej – europejskiej – krajo-wej, red. I. Kowalska, A. Mokrzycka, Warszawa: Difin.

Raport Polska 2030. Wyzwania rozwojowe, Zespół Doradców Strategicznych Prezesa Rady Mi- nistrów, red. nauk. Michał Boni, czerwiec 2009, www.polska2030.pl/ [dostęp: 16.06.2018]. Staniszkis J., 2005, Szanse Polski. Nasze możliwości rozwoju w obecnym świecie, Komorów: Rectus. Ustawa z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, Dz. U. nr 28, poz. 153. Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków

publicznych, Dz. U. nr 210, poz. 2135.

Ustawa z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej, Dz. U. z 2009 r., nr 175, poz. 1362. Ustawa z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej, Dz. U. nr 112, poz. 654. Włodarczyk C., 1996, Dostępność jako cel, Kraków: Vesalius.

Zieleniecki M., 2007, Problemy zakresu podmiotowego prawa do świadczeń zdrowotnych finanso-wanych ze środków publicznych, Warszawa: GSP.

The Problem of Poverty and Exclusion