Model terapeutyczny

Znacznie większe możliwości generowania rozwiązań systemowych w za-kresie postępowania ze skazanymi uzależnionymi ma model terapeutyczny ukie-runkowany na leczenie uzależnienia. Celem leczniczej polityki narkotykowej, za-proponowanej przez K. Krajewskiego, jest stosowanie wobec sprawców prze-stępstw będących użytkownikami narkotyków zamiast kary, lub obok niej, środ-ków alternatywnych o charakterze leczniczym dobrowolnym lub quasi-dobro-wolnym. Celem tych środków jest realizowanie idei „leczyć zamiast karać”. Le-czenie uzależnienia jest traktowane priorytetowo w stosunku do represji karnej.

Ideą proponowanego modelu terapeutycznego polityki wykonywania kary po-zbawienia wolności wobec osób będących użytkownikami jest również zasada priorytetowego traktowania leczenia uzależnienia w stosunku do stosowania środków represyjnych. Celem tego modelu jest zapewnienie „wyzdrowienia”

użytkowników (rozumianego najczęściej jako podjęcie całkowitej abstynencji), które, w ujęciu tego modelu, jest niezbędne dla powodzenia resocjalizacji i pro-wadzenia odpowiedzialnego życia po opuszczeniu zakładu karnego.

Abstynencja (lub „rozwiązanie problemu”), w założeniu tego modelu, umoż-liwia osadzonym opuszczającym zakład karny prowadzenie satysfakcjonującego

31 D. van Zyl Smit, F. Dünkel (red.), Imprisonment Today and Tomorrow. International Perspec-tives on Prisoners’ Rights and Prison Conditions, Kluwer Law International, wyd. 2, Hague/London/Boston 2001, s. 822.

i szczęśliwego życia w społeczeństwie, bez nadużywania narkotyków i popełnia-nia przestępstw. Abstynencja jest również sposobem na uniknięcie szkód zdro-wotnych związanych z użytkowaniem narkotyków. Model ten zakłada, że po-mimo tego, iż prawdopodobnie narkotyków nie uda się całkowicie wyeliminować z zakładów karnych, nie należy rezygnować z abstynencji (lub „rozwiązania pro-blemu”) jako celu prowadzenia oddziaływań i udzielania pomocy osobom uza-leżnionym w walce z nałogiem.

Używanie narkotyków w modelu terapeutycznym polityki wykonywania kary pozbawienia wolności jest postrzegane negatywnie – identyfikowane jako choroba, a rolą zakładu penitencjarnego jest zapobieganie używaniu narkotyków.

Użytkownicy traktowani są więc w tym modelu jako osoby chore, które wyma-gają udzielenia pomocy. Model terapeutyczny wykonywania kary pozbawienia wolności będzie dopuszczał stosowanie terapii quasi-dobrowolnych, a nawet przymusowych.

W modelu terapeutycznym działania mające na celu przeciwdziałanie prze-pływowi narkotyków na teren zakładów są postrzegane jako użyteczne, gdyż ograniczają ich podaż i tym samym pomagają w utrzymaniu abstynencji. Polityka terapeutyczna wykonywania kary pozbawienia wolności wobec osób będących użytkownikami nie będzie ograniczała się jedynie do terenu zakładu karnego, ale będzie kontynuowana po jego opuszczeniu, ze względu na konieczność zapew-nienia utrzymania efektów terapeutycznych.

Środkami polityki terapeutycznej wykonywania kary pozbawienia wolności wobec osób będących użytkownikami są wszystkie świadczenia pomocne w utrzymaniu abstynencji:

— terapie uzależnienia³²,

— społeczności terapeutyczne,

— pomoc psychologiczna i psychiatryczna,

— oddziały „wolne od narkotyków”,

— grupy samopomocowe, w tym „Anonimowi Narkomani”,

— terapia substytucyjna zorientowana na abstynencję.

Świadczenia, które w niniejszej pracy zostały zaliczone do środków redukcji szkód, nie wejdą raczej w zakres środków, jakimi operuje się w ramach modelu terapeutycznego polityki wykonywania kary pozbawienia wolności wobec osób będących użytkownikami. Wydaje się, że podobnie jest w przypadku leczniczej polityki narkotykowej opisywanej w literaturze przez K. Krajewskiego. Mimo iż K. Krajewski pomija tę problematykę, można przyjąć, że w ujęciu leczniczej po-lityki narkotykowej z „leczenia” wyłączone są środki redukcji szkód, gdyż

32 Zob. K. Linowski, J. Nowicka, System terapeutyczny dla więźniów uzależnionych od alkoholu, Ostrowiec Świętokrzyski 2004, s. 76, którzy argumentują za rezygnacją z terminu „terapia od-wykowa” w stosunku do osadzonych uzależnionych od alkoholu, gdyż jest ono dezorientującym terminem i sugeruje, że uzależnienie to „zły nawyk” nabyty przez ludzi, od którego powinni odwyknąć.

szość z tych środków (z wyjątkiem terapii substytucyjnej zorientowanej na abs-tynencję) ma charakter wyłącznie prewencyjny, głównie względem chorób prze-noszonych przez krew, i nie spełnia wymogu leczenia uzależnienia. Środki te nie

„leczą” nałogu, wobec tego wydaje się, że nie mogą być stosowane wobec użyt-kowników zamiast represji karnej na takiej samej zasadzie jak terapia uzależnie-nia. Warto zauważyć jednak, że w modelu terapeutycznym polityki wykonywa-nia kary pozbawiewykonywa-nia wolności nie neguje się zasadności udzielawykonywa-nia świadczeń redukcji szkód, odrzuca się jedynie traktowanie ich jako celu wykonywania po-lityki względem użytkowników.

Podkreśla się, że efektywne przy dążeniu do abstynencji są usługi takie, jak:

porady i informacje, uczenie podstawowych umiejętności życiowych i socjal-nych, poradnictwo i psychoterapia, opieka zdrowotna obejmująca efektywne le-czenie symptomów odstawienia i problemów psychicznych, detoksykacja³³ i podstawowa opieka zdrowotna³⁴. Do tych usług warto jeszcze dodać diagnozo-wanie, interwencje kryzysowe, motywowanie do podjęcia terapii (tzw. pretreat-ment), edukację w dziedzinie narkotyków, elementy terapii rodzin, tzw. oddziały wolne od narkotyków, przygotowywanie do zwolnienia, terapię substytucyjną i programy zapobiegające recydywie.

Terapie uzależnienia prowadzi się na oddziałach terapeutycznych, które czę-sto działają na bazie społeczności terapeutycznej. Ich celem jest zapewnienie osa-dzonym takiego środowiska, w którym otrzymają wsparcie w rozwijaniu umie-jętności utrzymania abstynencji narkotykowej. Jak pisze Tomasz Głowik: „grupy terapeutyczne stwarzają w mniejszym lub większym stopniu atmosferę wzajem-nego zrozumienia, wrażliwości, prowokują sytuacje, wobec których uczestnik nie może pozostać bierny, a właściwy sposób modelowania zachowań ma ogromne znaczenie terapeutyczne”³⁵.

Podstawą działalności społeczności terapeutycznej jest terapia grupowa³⁶.

33 Do terapii uzależnienia można podejść po przeprowadzeniu detoksykacji organizmu. Detoksy-kację przeprowadza się w warunkach szpitalnych przy użyciu leków takich, jak np. naltrexone, buprenorfina czy klonidyna. Po detoksykacji powinno się udzielić pomocy pacjentowi w walce z nałogiem, gdyż w przeciwnym razie pacjent może szybko powrócić do używania narkotyków i stracić motywację do dalszego leczenia.

34 Drug Misusers and the Criminal Justice System. Part III: Drug Misusers…, op. cit., s. 19.

35 T. Głowik, Problematyka narkomanii…, op. cit., s. 12. W kontekście działalności resocjaliza-cyjnej, o idei komun terapeutycznych zob. K. Pospiszyl, Resocjalizacja. Teoretyczne podstawy oraz przykłady programów oddziaływań, Wyd. Akademickie Żak, Warszawa 1998, s. 91–101.

36 Praca grupowa może obejmować np. wsparcie motywacyjne, zazwyczaj dokonywane poprzez wywiady motywacyjne, w trakcie których terapeuci oceniają poziom motywacji i dokonują in-terwencji dostosowanych do poziomu motywacji klienta, które mają na celu pozytywną zmianę zachowania (zob. UNODC, Drug Dependence Treatment: Interventions for Drug Users in Prison, Treatnet – International Network of Drug Dependence Treatment and Rehabilitation Resource Centres, dostępne na: http://www.unodc.org/docs/treatment/111_PRISON.pdf, s. 49.

Terapia grupowa może być również prowadzona przed terapią uzależnienia, wtedy jej celem jest budowanie motywacji do podjęcia terapii uzależnienia, może być też prowadzona po odbyciu

W terapii uzależnienia stosuje się programy behawioralne i poznawczo-beha-wioralne³⁷. Metody te wykorzystują uczenie w celu odzwyczajenia od nałogu i ćwiczenia samokontroli. Programy pomagają w zmianie stylu życia i dysfunk-cjonalnego myślenia, rozwijają umiejętności pozostania w abstynencji i zapobie-gania nawrotom. Te umiejętności pomocne są nie tylko w walce z nałogiem nar-kotykowym, ale również w przypadku innych problemów, z jakimi zmagają się użytkownicy, jak alkoholizm czy samouszkodzenia. Programy behawioralne i poznawczo-behawioralne można stosować w terapii grupowej, indywidualnej i w ramach leczenia metadonowego.

Duże znaczenie w walce z nałogiem ma edukacja osadzonych w kwestii ry-zyka związanego z używaniem narkotyków. Uświadomienie sobie ryry-zyka po-winno działać motywująco do podjęcia walki z nałogiem i zminimalizować nie-bezpieczeństwo powikłań. Edukacja w dziedzinie narkotyków może być elemen-tem edukacji zdrowotnej kształtującej zdrowy styl życia. Promuje ona wśród osa-dzonych zasady zdrowego żywienia, zapobieganie chorobom, dbanie o higienę czy umiejętność udzielenia pierwszej pomocy.

Zapobieganie nawrotom jest niezbędnym elementem każdej terapii. Osoby używające narkotyków uczy się identyfikacji czynników, które przyczyniają się do sięgnięcia po narkotyki, unikania sytuacji o wysokim ryzyku nawrotu oraz asertywności. Rozwija się umiejętności takie, jak: radzenie sobie z chęcią użycia narkotyków, tworzenie planów prewencyjnych, identyfikacja i rozwijane czyn-ności zastępujących używanie narkotyków, walka ze stresem, wiara użytkownika we własne siły w pokonaniu nałogu narkotykowego³⁸. Ze względu na ryzyko na-wrotów i przedawkowania narkotyków po zwolnieniu z zakładu karnego, istotną rolę pełni przygotowywanie do zwolnienia. Powinno ono objąć elementy infor-macyjne dotyczące zachowywania abstynencji narkotykowej, przedawkowania narkotyków i informacje o dostępnych usługach i organizacjach oferujących po-moc osobom używającym narkotyków³⁹.

Oddziały wolne od narkotyków (drug free units, drug free wings) powstają w zakładach karnych o znacznej powszechności występowania narkotyków i przeznaczone są dla tych osadzonych, którzy preferują odbywanie wyroku w środowisku wolnym od narkotyków. Często na tych oddziałach przeprowadza się testy na obecność narkotyków oraz udostępnia się zainteresowanym terapię uzależnienia. Zazwyczaj osoby leczone substytucyjnie są wykluczone z możli-wości przebywania na oddziałach wolnych od narkotyków.

terapii, wtedy wzmacnia motywację potrzebną do utrzymania zmian w zachowaniu dokonanych pod wpływem terapii; ibidem.

37 Zob. też Ch. Kouimtsidis, M. Reynolds, S. Coulton, C. Drummond, How does cognitive behav-iour therapy work with opioid-dependent clients? Results of the UKCBTMM study, „Drugs: Ed-ucation, Prevention, and Policy” 2012, t. 19, nr 3, s. 253–258.

38 UNODC, Drug Dependence Treatment…, op. cit., s. 49.

39 Ibidem.

Zaburzenia psychiatryczne są często powiązane z użytkowaniem narkotyków – mogą być przyczyną ich używania, ale też skutkiem. Pobyt w zakładzie karnym pogarsza stan zdrowia psychicznego osadzonych, istotna jest więc możliwość kontaktu z lekarzem psychiatrą. Konsekwencją przewlekłego przyjmowania nar-kotyków lub nagłego ich odstawienia mogą być stany depresyjne, co wymaga diagnozy, przyjmowania leków i stałego monitorowania przebiegu choroby⁴⁰. Szczególnie w przypadku osadzonych kobiet istnieje potrzeba profesjonalnego wsparcia, gdyż jak sugerują wyniki badań, kobiety te często doświadczyły prze-mocy fizycznej i seksualnej, niestabilności ekonomicznej, izolacji w środowisku i wielokrotnie cierpią na zaburzenia psychiczne⁴¹.

Psychoterapię rzadko stosuje się jako podstawową metodę pracy z osadzo-nymi, jest raczej traktowana pomocniczo w zapobieganiu powrotowi do przestęp-stwa⁴². W leczeniu z nałogu wsparcie indywidualne poprzez poradnictwo i psy-choterapię indywidualną prowadzone jest najczęściej na podstawie planu tera-peutycznego. Poradnictwo indywidualne jest bardzo pomocne w motywowaniu do zaprzestania używania narkotyków i radzenia sobie z nawrotami. Indywidu-alne spotkania wzmacniają poczucie zaufania do terapeuty. Dla wielu użytkow-ników narkotyków, szczególnie wśród kobiet, narkotyki są sposobem radzenia sobie z traumą. Nieleczony zespól stresu pourazowego może być przeszkodą w efektywnym korzystaniu z terapii uzależnienia. Często, jeżeli użytkownikowi zmagającemu się z traumatycznymi doświadczeniami zostanie udzielona fa-chowa pomoc psychoterapeutyczna w tym zakresie, problem używania narkoty-ków może zostać wyeliminowany nawet bez udziału w terapii uzależnienia.

Istotne jest, żeby psychoterapia w zakładach karnych była przeprowadzana przez wykwalifikowanych terapeutów, zaznajomionych z pracą w tym środowisku z zapewnieniem pełnej anonimowości.

Wiele uwagi w resocjalizacji osób wierzących – osadzonych, używających narkotyków i poddanych terapii – przykłada się do rozwoju sfery duchowej (oczywiście, nie zaniedbując innych usług, w szczególności medycznych). Roz-wój systemu wartości wspomaga tę grupę osadzonych przy próbach podejmowa-nia wysiłku zaprzestapodejmowa-nia używapodejmowa-nia narkotyków. Najpopularniejszymi progra-mami o charakterze duchowym dla osadzonych uzależnionych od narkotyków są grupy samopomocowe (wsparcia), bazujące na modelu „12 kroków” i „12 trady-cji”, takie jak grupa „Anonimowych Narkomanów”. „Anonimowi Narkomani”

są podleczonymi pacjentami świadomymi swojego uzależnienia. Podstawową formą działalności grup „Anonimowych Narkomanów” są regularne spotkania grupowe, zwane „mitingami”. Osoby używające narkotyków mogą otrzymać

40 G. Cholewińska, Choroby…, op. cit., s. 21.

41 H. Zurhold, H. Stöver, Ch. Haasen, Female drug users…, op. cit., s. 19.

42 R. Breska, R. Opora, Podsumowanie. Psychokorekcja zachowania osób odbywających karę po-zbawienia wolność, [w:] Resocjalizacyjne programy penitencjarne realizowane przez Służbę Więzienną w Polsce, red. M. Marczak, Wyd. Impuls, Kraków 2009, s. 260.

moc, znaleźć emocjonalne wsparcie oraz podzielić się doświadczeniami w grupie osób, której uczestnicy tak samo borykają się z problemem narkotykowym.

W spotkaniach nie biorą udziału osoby pracujące w zakładzie karnym.

Efektywność programów „Anonimowych Narkomanów” sprawdza się od wielu lat na całym świecie i mierzona jest setkami tysięcy narkomanów wyzwo-lonych z nałogu⁴³. Programy „12 kroków” są jednak krytykowane ze względu na ich oparcie na fundamencie przeżyć religijnych⁴⁴. Pomimo że naukowe udowod-nienie, w jaki sposób duchowość pomaga w porzuceniu dotychczasowego trybu życia, jest trudne, istotne jest, aby osadzonym nie blokować takiej możliwości.

Z badań empirycznych przeprowadzonych przez T. Szymanowskiego wynika, że praktyki ukierunkowane na rozwijanie sfery duchowej w odniesieniu do skaza-nych, których wiara motywuje do zmiany postawy, mają istotne znaczenie dla ich przemiany wewnętrznej⁴⁵. Ponadto istnieją również wersje programów „12 kro-ków” przeznaczone dla osób niewierzących.

Jako przyczyny niezadowalających efektów resocjalizacji Henryk Machel wskazuje na przeludnienie zakładów karnych, niewystarczający profesjonalizm występujący u części personelu wychowawczego, bezrobocie, brak wykształce-nia, pozostawanie uzależnionych poza oddziałem terapeutycznym, jak również demoralizujący nadmiar czasu wolnego⁴⁶. Racjonalne wypełnianie okresu pobytu w zakładzie karnym nie tylko zapobiega deprawacji osadzonych, ale też uczy ich aktywizacji. W tym celu zakłady karne zachęcają osadzonych do konstruktyw-nego spędzania czasu w okresie pobytu: podjęcia zatrudnienia⁴⁷, nauczania i szkolenia zawodowego, działalności społecznej, aktywizacji kulturalnej, rozwi-jania własnych zainteresowań i aktywności fizycznej⁴⁸.

43 Zob. np. R. Room, Healing Ourselves and Our Planet: the emergence and nature of a genera-lized twelve-step consciousness, „Contemporary Drug Problems” 1992, t. 19, s. 717–740; na temat efektywności bazujących na tych samych zasadach grup „Anonimowych Alkoholików”

zob. I.D. Smith, The Criminal Justice System and Alcohol Rehabilitation: A pilot evaluation study, „Australian & New Zealand Journal of Criminology” 1985, 18, s. 206–214.

44 D. Rossi, S. Harris, M. Vitarelli-Batista, The Impacts…, op. cit., s. 122.

45 T. Szymanowski, Polityka karna…, op. cit., s. 226–234 i s. 178; zob. też Z. Lasocik, Praktyki religijne więźniów, Wyd. PWN, Warszawa 1993; A. Misiaszek, Duszpasterstwo osób społecznie nieprzystosowanych, Wyd. Hosianum, Olsztyn 2002.

46 H. Machel, Wprowadzenie, [w:] Resocjalizacyjne programy…, op. cit., s. 17; zob. też T. Szy-manowski, Polityka karna…, op.cit., s. 193, który pisze: „aktywności stanowią nie tylko czyn-nik oddziaływania wychowawczego […], ale pełnią także ważne funkcje w zapobieganiu ich demoralizacji [młodych osadzonych – przyp. aut.], zwłaszcza w zapobieganiu negatywnym for-mom zachowania w postaci drugiego życia więziennego”.

47 Zob. T. Szymanowski, Polityka karna…, op. cit., s. 178–180: „zatrudnienie jest najpowszech-niej stosowanym środkiem oddziaływania na osadzonych i powinno być najważnajpowszech-niejszym spo-sobem aktywizacji więźniów”.

48 Zob. M. Marczak, Resocjalizacyjne programy…, op. cit., s. 312: „niekwestionowaną rolę w działalności resocjalizacyjnej odgrywa mobilizowanie osadzanych do aktywnego uprawiania sportu. Zajęcia z zakresu kultury fizycznej i sportu mają na celu przede wszystkim podtrzymanie

Rozwijanie różnych form aktywności uczy osadzonych wartościowego spę-dzania czasu, poczucia własnej wartości, odpowiedzialności i prawidłowego po-rozumiewania się z innymi. Osadzeni nabywają wiedzę, jak produktywnie radzić sobie ze stresem i niepokojem, co jest istotnym elementem każdej terapii uzależ-nienia. Edukacja w dziedzinie narkotyków może być, przykładowo, prowadzona w ramach zajęć sportowych, np. poprzez informacje na temat walki z nałogiem w formie ulotek i plakatów⁴⁹. Taka edukacja jest szczególnie efektywna w przy-padku mężczyzn, gdyż informacje są przekazywane w środowisku, w którym mężczyźni czują się bardziej komfortowo i bezpiecznie niż np. na sesji terapeu-tycznej czy w gabinecie medycznym⁵⁰. Edukacja lepiej oddziałuje, jeżeli jest wpleciona w informacje o zdrowym trybie życia⁵¹.

Celem oddziaływań terapeutycznych jest wsparcie osadzonych w prowadze-niu życia bez używania narkotyków. Najbardziej efektywna pomoc w walce z uzależnieniem to taka, która odpowiada na indywidualne potrzeby osadzonych.

Z tego powodu istotna jest dostępność w miarę możliwości jak najszerszej gamy usług, brak ograniczeń w dostępie do nich (np. z powodu długości wyroku) oraz możliwość przeniesienia osadzonych pomiędzy poszczególnymi zakładami kar-nymi w celach terapeutycznych. Jak podkreśla Andrzej Majcherczyk, różnorod-ność dostarczanych usług jest prawidłowa jednak wtedy, gdy są to programy sku-pione bezpośrednio na czynnikach kryminogennych⁵². A. Majcherczyk widzi toż-samość celów prowadzenia terapii i resocjalizacji tej grupy oraz zauważa, że pro-wadzenie oddziaływań w systemie terapeutycznym ma niewiele wspólnego z me-dycyną (z wyjątkiem procedur takich, jak detoksykacja czy substytucja)⁵³.

Model terapeutyczny jest w mniejszym lub większym stopniu charaktery-styczny dla większości zachodnich systemów penitencjarnych. Prowadzone od-działywania zazwyczaj są skupione na resocjalizacji sprawców, która jest reali-zowana poprzez zachęcanie osadzonych do utrzymania abstynencji od narkoty-ków. W tym celu w systemach penitencjarnych na całym świecie dostępne są usługi takie, jak: pomoc psychologiczna i psychiatryczna, grupy samopomocowe, w tym „Anonimowi Narkomani”, terapia substytucyjna, poradnictwo, edukacja w dziedzinie narkotyków, przygotowywanie do zwolnienia⁵⁴. Rzadko jednak

i rozwijanie sprawności fizycznej, a co za tym idzie, również utrzymanie w należytym stanie zdrowia psychofizycznego”.

49 UNODC, Drug Dependence Treatment:…, op. cit., s. 54.

50 Ibidem.

51 Ibidem.

52 A. Majcherczyk, Programy resocjalizacji skazanych – głos w dyskusji o stanie i perspektywach więziennictwa, „Przegląd Więziennictwa Polskiego” 2006, nr 52–53, s. 32.

53 Idem, Funkcjonowanie więziennego systemu terapeutycznego dla skazanych uzależnionych od środków psychoaktywnych, [w:] Terapia w resocjalizacji. Część II. Ujęcie praktyczne, red.

A. Rejzner, P. Szczepaniak, Wyd. Akademickie Żak, Warszawa 2009, s. 218.

54 Zob. H. Stöver, M. MacDonald, S. Atherton, Harm Reduction…, op. cit., s. 77, którzy piszą:

„pomimo, iż programy oferowane w więzieniach na terenie Unii Europejskiej znacznie się

działywania terapeutyczne w krajach Europy Zachodniej oferowane są na taką skalę, jak w Polsce, gdzie znaczącą rolę odgrywają społeczności terapeutyczne prowadzone przez wysoko wykwalifikowany personel, jak to zostanie wykazane w następnym rozdziale. Warto zauważyć, że kadra terapeutyczna z krajów Eu-ropy Zachodniej czy USA, która jest tak dobrze wykształcona, jak polska, nie-chętnie podejmuje się trudnej i mało opłacalnej pod względem finansowym pracy w systemie penitencjarnym. Dość często w krajach Europy Zachodniej występują jednak oddziały wolne od narkotyków.