n a p o d s ta w ie m a te ry a łu prof. O b a liń s k ie g o podał
Dr. R y s z a r d U r b a n i k . #
---S praw a pierworzędnej resekcyi jelita, zgorzelą dotkniętego, należy do często i dokładnie rozpatryw anych zagadnień chirurgii. Doniosłe p ra ktyczne znaczenie tej sprawy dostatecznie tłómaczy długie szeregi badań, podjętych w tym kierunku. Liczne zestawienia statystyczne, badania do
świadczalne i przyczynki kazuistyczne, m ające na celu określenie postę
powania chirurga wobec napotkanej w przepuklinie zgorzeli jelita, zna
cznie się przyczyniły do w yjaśnienia wielu zagadnień spornych, ale sprawy dotychczas ostatecznie nie rozstrzygnęły. Jedne z dotyczących zestawień m ają poniekąd n a celu stworzenie prawidła, według którego chirurg w przypadkach tych m a postępować i skłaniają się do bezwzględnego rozstrzygnięcia na korzyść jednego lub drugiego zabiegu; inne, uwzglę
dniając dokładniej cechy poszczególnych przypadków, stara ją się indywi
dualizować i zm ierzają raczej do usunięcia wątpliwości co do tego,, w których przypadkach stósowanie jednego z poleconych zabiegów jest wskazanem. Najwięcej trudności spraw ia odpowiedź na pytania: czy rese- kować jelito? czy zakładać odbyt sztuczny? i w jakich przypadkach n a
leży jednem u z wymienionych sposobów dać pierw szeństw o?
Zgorzel jelita uwięzłego stanowi obok nowotworów i zwężeń jelita.
( K o e b e r l ć ) , zrostów utrudniających wyłuszczenie guzów z jam y brzu
sznej ( B i l l r o t h ) , daleko posuniętych zmian w jelicie wypadniętem, od
bytu nieprawidłowego i przetoki kałowej, w skazanie do resekcyi jelita.
— 24 —
Jakkolwiek wycięcia jelita z tego w skazania stosunkowo najczęściej by
w ają wykonywane — zabieg ten przez szereg lat czekał n a ogólniejsze uznanie i zastosowanie, na wywalczenie sobie m iejsca obok sposobu do
tychczas ogólnie stosowanego, t. j. metodycznego zakładania odbytu sztu
cznego. Nawet podane później drogi pośrednie, ja k postępowanie według R i e d l a , H e l f e r i c h a , H a h n a , nie zmieniły wzajemnego stosunku tych sposobów. Resekcyę polecali i wykonywali z powodu zgorzeli uwięzłego jelita j u ż R a m d o h r (XVIII w.), wreszcie C o o p e r * 22), D i e f f e n b a c h 15) i inni, ale nie brakło też chirurgów, którzy odstraszeni niepomyślnemi liczbami pierwszych statystyk pozostawali nadal zwolennikami zakładania odbytu sztucznego a niektórzy, ja k B i l l r o t h 8), P ć a n 34), T h i e r s c h 28), w prost wykluczali tę spraw ę chorobową z rzędu w skazań do resekcyi jelita. Die Anwendung der Darmnath bei brandigen Bruchen ist selten versucht und noch seltener gelungen powiada B a r d e l e b e n 3) w r. 1872 a P o u l s e n 36) wyleczenie po pierworzędnej resekcyi w wypadkach po
wikłanych uw aża w prost za przypadek. Jedni wstrzymywali się na razie od orzekania w tej sprawie, oczekując liczniejszej kazuistyki ( R y d y g i e r 39), inni naw et poza wysokiemi liczbami śmiertelności pierwszych statystyk widzieli świetną przyszłość operacyi i ostrzegali, »aby tak na ślepo gołej cyfrze nie dać się uwieść i tym sposobem metodę zupełnie upraw nioną i racyonalną w samych zaw iązkach pogrzebać« ( O b a l i ń s k i 31). Zastósowanie postępowania antyseptycznego, obniżając śmiertel
ność, spowodowało szersze zastosowanie tej operacyi, a tem samem uszczupliło zakres stosowania sposobu zakładania odbytu sztucznego.
Równoważnym pod tym względem czynnikiem je st wydoskonalona tech
nika operacyjna. Niektórzy, ja k C z e r n y 18), B e l f e r i c h 18), przypisują w tym względzie wybitniejszy wpływ technice wydoskonalonej, przyłączają się więc poniekąd do zdania tych, którzy prawie zupełnie odm aw iają antyseptyce korzystnego w pływu na wyniki herniotomii w przepuklinach zgorzelinowych (B. S c h m i d t 19), podając za przyczynę ten wzgląd, że operujemy w tkankach uległych zakażeniu. Jakkolwiek więc wpływ ten, oceniany m iarą wyników przy innych zabiegach operacyjnych, w ydaje się stosunkowo nieznacznym, a usiłowania dokładnego odkażenia pola opera
cyjnego w tych przypadkach bezskutecznemu obecności dodatniego wpływu zaprzeczyć nie można. Pouczają o tem cyfry. W edług zestawień B a y e r a 1!)) z kliniki G u s s e n b a u e r a śmiertelność po herniotom iach spadła w osta
tnich latach z 3 9 % na 22°/0- Różnica jest więc znaczną, a tem wido
*) Liczby te odnoszą się do zestawienia literatury umieszczonego przy końcu pracy. Liczby obok nazwisk autorów zestawieniem tem nie objętych wskazują na pracę, według której ich cytowano.
— 25 —
czniejszą, jeżeli się uwzględni, że B i l l r o t h 9) w czasach przedantysep- tycznych podaje 68'5°/0 śmiertelności a H o f m o k l 21) 66.66°/0 śmiertel
ności. H e n g g e l e r 19) oblicza średnią śmiertelność po herniotomiach w okresie antyseptyki karbolowej 38‘15°/0, sublimatowej 21-1 % , aseptyki 16'3°/o- Twierdzenie to w równej mierze m ożna odnieść do wyników pierworzędnej resekcyi, a zestawienia na podstawie m ateryału O b a l i ń s k i e g o podobnie w ykazują obniżenie odsetków śmiertelności po resekcyi pierworzędnej w okresie antyseptyki sublimatowej. W yjątkow e —■- do pewnego stopnia — stanowisko w tej kwestyi zajm uje K. K o c h 35), który szukając przyczyny niepomyślnych wyników pierworzędnej resekcyi w niekorzystnych w arunkach miejscowych i ogólnych, w śród jakich się ta operacya odbywa, sądzi, że i wydoskonalona technika nie zdoła wpły
nąć na poprawę tych warunków, a tem sam em na obniżenie stopnia .śmiertelności. Rozpatrzenie się w m ateryale O b a l i ń s k i e g o skłania do sprzeciwienia się powyższemu zapatryw aniu. W szak w kilku pierwszych przypadkach musi się odnieść zejście śmiertelne w prost do wadliwej te
chniki operacyjnej. Dotyczy to przedewszystkiem szwu jelitowego. Z chwilą, gdy dzięki doświadczeniom R y d y g i e r a 39) i M a d e l u n g a 89), wyjaśnione zostały niektóre wątpliwe szczegóły techniki resekcyi jelita i poznane cechy dokładnego szwu jelitowego — naw et wobec niezmienionych miej
scowych i ogólnych warunków, ja k podupadłego stanu ogólnego i zaka
żenia tkanek spraw ą chorobową zajętych, spada dosyć strom o krzyw a śmiertelności.
Jednym z licznych zarzutów, jakie podnoszą zwolennicy metody za
kładania odbytu sztucznego, jest ten, że resekcya pierw orzędna wymaga w arunków bardzo korzystnych, a co najmniej korzystniejszych, aniżeli wspomniany zabieg. W arunki te w części zależą od chorego, w części od chirurga, a poniekąd są zwykłym i w arunkam i zewnętrznymi, wym a
ganymi dla każdej operacyi. Najgłówniejszym warunkiem ze strony cho
rego jest dobry stan ogólny. Uwięźnienie samo przez się i tow arzyszące nieraz powikłania, ja k n. p. stany zapalne otrzewnej, działają w znacznej mierze wyczerpująco na zasób sił ustroju, który m a się poddać wcale nie obojętnemu wpływowi operacyi, przez dłuższy czas trw ającej. Upadek sił pozostaje zazwyczaj w stosunku prostym do czasu trw ania uwięźnienia, stą d wniosek, że każda chwila zwlekania z wykonaniem operacyi pogarsza znacznie rokowanie. W zestawieniu naszem znajduje się kilka przypad
ków , w opisie których szczególnie jest zwróconą uw aga na znacznie pod
upadły stan ogólny, w jednym z nich musiano wykonać równocześnie z operacyą infuzyę, w innym operowano z powodu znacznego zapadu zupełnie bez narkozy, a jeden określony jest jak o moribundus. W szystkie te przypadki zakończyły się zejściem śmiertelnem. Z drugiej strony pod
— 26 —
nieść należy, że chorego z założonym odbytem sztucznym czekają jeszcze- w najbliższym czasie w ydatki z uszczuplonego ju ż zasobu sił, czeka go»
druga operacya, która dopiero stworzy warunki, w jakich chory, z wy
konaną resekcyą pierworzędną, natychm iast po tym zabiegu się znajduje.
Na wzmożenie zapasu sił chorego, w czasie między temi operacyami, chyba tylko w yjątkow o liczyć możemy, wobec tego, że naw et utrzymanie- sił in statu quo napotyka na znaczne trudności. W szak zakładając odbyt, sztuczny, wykluczamy z ustroju, już i tak osłabionego, funkcyę znacznej nieraz części jelita. R ozpatrując tę spraw ę, podniósł R e i c h e l 37), jeden z najgorętszych zwolenników sposobu zakładania w podobnych przypad
kach odbytu sztucznego, iż należy odróżnić stan odżywienia chorego od siły mięśnia sercowego. W przepuklinach uwięzłych często przy dobrem, odżywieniu, osłabioną jest czynność mięśnia sercowego, podczas gdy u chorych z odżywieniem podupadłem, wskutek założonego lub powstałego odbytu sztucznego, akcya serca pozw ala na wykonanie operacyi. Podobnie się zapatruje K. K o c h 35), a B e r g m a n n 17) sądzi, że to nieznaczna część chorych ginie w skutek wyniszczenia po założonym odbycie sztucznym;, przyczyna zaś ta jest najmniej częstą w porównaniu z innemi, ja k : sholc,.
ropnie kałowe, rozlane i ograniczone stany zapalne otrzewnej. Przeciw
staw ić m ożna powyższym wywodom spostrzeżenia kliniczne, skłaniające do odmiennych wniosków. T r z e b i c k y 43) wspomina o przypadku, w* któ
rym przyczyną zejścia śmiertelnego było głównie wyniszczenie, powstałe po założeniu odbytu sztucznego w pobliżu zastaw ki B a u h i n i e g o . Po
dobne spostrzeżenia notują B a r ą c z 2) i H e l f e r i c h 18). M a y d l 29) był wprost z wskazania życiowego zmuszonym w kilku przypadkach odstąpić od przyjętej przez niego zasady i wykonać resekcyę następow ą przed ukończeniem procesu gojenia w ranie po operacyi pierwszej. W ytw orzona nacieki ropne, zagięcia jelita, nieprawidłowe połączenia i owrzodzenia, do
konały obok odbytu sztucznego, wyniszczenia ustroju w tych przypadkach;, a ponieważ wszystkie zakończyły się zejściem śmiertelnem, M a y d l widzi w nich ważny powód, przem aw iający przeciw zakładaniu odbytu sztucznego,r lecz nie dla samego wyniszczenia wskutek założonego odbytu sztucznego ale raczej dla wymienionych, w ikłających spraw chorobowych. Jeżeli uwięzłą.
i uległą zgorzeli jest pętla jelita cienkiego wysoko położona, to założeniem, odbytu sztucznego narazilibyśmy chorego na niechybną śmierć wskutek wyniszczenia, w takich przypadkach postępowanie to zupełnie odpada.
Na to przeciwwskazanie zgadza się naw et R e i c h e l . W każdym razie jest. stan ogólny miernie dobry warunkiem pomyślnego wyniku wycięcia, jelita wogóle, a brak tego w arunku, t. j. stan ogólny bardzo podupadły,.
należy uw ażać za przeciwwskazanie do pierworzędnej resekcyi. Granic ściślejszych ogólnie tu wytyczyć nie można, m uszą one być rozpatrywane:
— 27 —
ad casum. Resekcya jelita jest bezprzecznie operacyą technicznie tru dniejszą, aniżeli metodyczne założenie odbytu szlucznego i wym aga od chirurga j ą wykonującego więcej warunków, w pływ ających niemało n a jakość wyniku. Ale szczegółu tego chyba nikt nie użyje jako przem awia
jącego za operacyą założenia odbytu sztucznego. Szybkość w wykonaniu operacyi, skracająca w granicach możliwych czas trw an ia takowej i wprawa, w zakładaniu dokładnego szwu jelitowego są owymi wymaganymi w a
runkam i. Być może, że skoro po dokładnem wypróbowaniu znajdą ogól
niejsze zastósowanie przyrządy ułatw iające enterorafię, jak n. p. guzik M u r p h y ’ego, zabieg pierworzędnej resekcyi da dobre wyniki także w rękach mniej w praw nych chirurgów. Nowsze prace V i l l a r d a 45), B r e n n e r a 18), H i n t e r s t o i s s e r a 20), szczegół ten wyraźnie podnoszą.
M a y d 129) uw aża za stosowne zaniechanie pierworzędnej resekcyi w przypadkach, które operujemy w niekorzystnych w arunkach zew nętrz
nych (warunki hygieniczne, asysta, narzędzia). Dowodem tego, iż powyższe- zdanie nie jest ogólnie przyjętem, są często ogłaszane przypadki resekcyi jelita, operowane w w arunkach jak najgorszych, a uwieńczone pomyślnym wynikiem. Z literatury naszej przytaczam tylko przypadki B a r ą c z a 2) i O b t u ł o w i c z a 33).
Stosunki anatomiczne w samej przepuklinie w ym agają szczególniej
szego uwzględnienia, gdyż każda z zm ian towarzyszących uwięźnieniu:
z osobna wpływa na charakter w skazań i zabiegu. Obok zapalenia otrze
wnej, nacieków kałowych, zmian w pętli uwięzłej i worku przepu
klinowym, największy wpływ w tym względzie wywiera stan pętli dopro
w adzającej. Na przydarzające się tu zmiany szczególną uwagę zwrócili K o c h e r 26) i R e i c h e l 37), zasługą zaś M i k u l i c z a 30) jest należyte oce
nienie ich praktycznej doniosłości. Na wytworzenie zm ian tych w odcinku doprowadzającym składają się: zastój w naczyniach krwionośnych i n a
gromadzenie się treści kałowej w wielkiej ilości, a cechują się one zn a - cżnem rozdęciem pętli, jej niedowładem lub naw et porażeniem, mniej lub więcej wybitnemi zmianami w krążeniu, obfitym przesiękiem, owrzodze- niami lub naw et całkowitem obumarciem ściany. Pętla ta k a stanowi więc dla ustroju źródło wielu niebezpieczeństw, wynikających częścią z możli
wego przebicia ściany jelita i wydostania się treści kałowej do jam y brzusznej, częścią z zwiększonej przepuszczalności ściany dla drobnoustro
jów, spowodowanej zm ianami w jej utkaniu, lub też z w chłaniania pro
duktów rozkładu. Ten szereg zmian anatomicznych i łączących się z nim niebezpieczeństw dla ustroju, zm usza przedewszystkiem do usunięcia pętli doprowadzającej i uwięzłej.
Głównym w arunkiem pomyślnego wyniku każdej resekcyi jelita,, a więc i pierworzędnej jest to, aby linie przecięcia przypadały już.
— 28 —
w zdrowej tkance. Wiele powodów skłania do zachow ania tego praw idła, którego praktyczne zastósowanie szczególnie w odniesieniu do pętli do
prow adzającej w przepuklinach zgorzelinowych, przedstaw ia nieraz po
ważne trudności. Przedewszystkiem usuw am y w ten sposób tkankę, która mimo zmian nieznacznych może być źródłem zakażenia otrzewnej. Re- sekcya jelita zapobiega więc w tych przypadkach zapaleniu otrzewnej wskutek przebicia i wchłaniania ( M i k u l i c z ) . Następnie zm usza do re
sekcyi w granicach zdrowych staranie o wytrzym ałość szwów. Ogólnie uznaną je st słuszność twierdzenia, tyczącego się szw u jelitowego, że nie je st obojętnem, co się szyje. Jelito uwięzie przedstaw ia w ogólności, zw łaszcza zaś odcinek doprow adzający, dla szwu w arunki niekorzystne.
W obec zm ian w utkaniu, spowodowanych upośledzeniem krążenia krwi, założony dwupiętrowy szew, który utrudnia w znacznej mierze krążenie w odcinku między piętrami a liniami szwów, z łatw ością przyczynić się może do powstania ograniczonej nekrozy, pociągającej za sobą zupełne rozluźnienie szwów. Ponieważ obwód rozdętej pętli doprowadzającej jest zwykle w stosunku do zapadłej pętli odprowadzającej znacznie większym, w skutek tego resekując nieco dalej od m iejsca uwięźnienia napotykam y m niejszą różnicę obwodów i unikamy konieczności stosowania jednego z licznych sposobów, umożliwiających przystosowanie odcinków. Z chwilą gdy enterorafia jest ukończoną, a drożność jelita przywróconą, grozi świeżo założonym szwom niebezpieczeństwo ze strony nagrom adzonych w jelicie doprowadzaj ącem m as kałowych, które posuwane wzmożonymi rucham i robaczkowymi, mogą napierając, rozluźnić te szwy. W zgląd ten obok in
nych zm usza do usunięcia tych mas.
Przestrzeganie wskazówek, wynikających z przytoczonych faktów natrafia, ja k już powyżej nadmieniono, w praktyce na wielkie trudności.
Oznaczenie, czy stan jelita w danem miejscu pozw ala n a skuteczne zało
żenie szwu, je st trudnem , nieraz niemożebnem, wogóle wymaga wielkiego
•doświadczenia. Pewnego kryteryum w tym względzie niestety nie posia
damy, zw łaszcza z tego powodu, że błona śluzowa może już okazywać głębokie zmiany, naw et wobec dalszych w arstw ściany makroskopowo niezmienionych. Przy oznaczeniu tem, posługujemy się cechami anatom i- cznemi, charakterystycznem i dla tych stanów patologicznych, ale wobec licznych i różnorodnych obrazów przejściowych między jelitem zdrowem a zupełną tegoż nekrozą, naw et w praw a i doświadczenie nie wykluczają pomyłek. K o c h e r 26) radzi wycinać w ogólności ja k najdalej a w szcze
gólności soweit dasselbe (t. j. pętla doprow adzająca) Circulationsstdrungen bis zu r In farzirung und Blutsuffusionen darbietet. B o r c h a r d 12) zw raca uwagę na opór, jaki staw ia tkanka przy zaciąganiu szwów; łatw e prze
cinanie tychże świadczy o tem, że operujemy w tkance zmienionej. Lecz
— 29
-i te wskazówk-i n-ie pozw alają un-iknąć pomyłk-i. Świadczy o tem dosta
tecznie przypadek K o c h e r a 26), w którym sekcya w ykazała nekrozę je lita na przestrzeni 10 cm. powyżej linii szwu, założonego przy pierwo
rzędnej resekcyi. Trudności te przy oznaczeniu miejsca, w którym mam y resekować, uczyniły R e i c h l a zwolennikiem metody zakładania odbytu, sztucznego. R e i c h e l stwierdza, że resekcya jelita, wykonana w zdroweji tkance, daje wyniki dobre i na zasadzie tej poleca założenie odbytu sztu
cznego, gdyż ten pozw alając na dokładne opróżnienie jelita, odpowiednio przygotowuje jelito do resekcyi następowej, którą wykonujemy już w w a
runkach miejscowych, zmienionych na lepsze. Założenie odbytu sztucznego- pozw ala uniknąć tej niemiłej sytuacyi, w którą staw ia chirurga postępo
wanie, żądające wykonania resekcyi w gramcach zdrowych, a niedające m u do rą k sposobu oznaczenia tych granic. Ponieważ według R e i c h l a dobre wyniki daje tylko resekcya jelita zdrowego i próżnego, przeto autor ten wyklucza z szeregu w skazań do tego zabiegu naw et przypadki nowo
tworów i niedrożności jelit wewnętrznej. Przeciw tym wywodom wystąpił O b a l i ń s k i 31), podnosząc, że nie w każdym przypadku przepukliny zgo
rzelinowej musimy znaleść tak znaczne zmiany w odcinku doprow adza- jącym , a już wcale nie będziemy się ich spodziewali wobec nowotworów jelita lub bliznowatych zwężeń, które powolnie zwykły się wytwarzać, a rzadko w yw ołują zupełną niedrożność jelita. W obec przytoczonych do
wodów wnioski R e i c h l a przedstaw iają się jako, co najm niej, za daleko idące. Z resztą, jeżeli zabieg założenia odbytu sztucznego pozw ala nam nie zastanaw iać się nad stanem jelita doprowadzającego, to dzieje się to tylko ze szkodą chorego. Jeżeli nakłonieni szczególnymi miejscowymi w a
runkam i (jak n. p. zlepy około bram y przepuklinowej) nie wyciągamy dalej jelita, nie przekonujem y się więc o stanie pętli doprowadzającej, narażam y się n a przeoczenie przebicia ścian zmienionego jelita, lub też jakiegoś stanu chorobowego wytworzonego obok uwięzłej przepukliny.
Na szczegóły te zw racają uwagę P o d g ó r s k i i R u t k o w s k i 36) a O b a l i ń s k i 85) obserw ow ał odnośny przypadek przeoczenia skrętu jelita. Ró
wnież w ydarzyć się może, że przy wyciąganiu pętli jelitowej celem me
todycznego założenia odbytu sztucznego, rozluźniając zlepy otwieramy naciekom ropnym, mogącym tam się znajdować, drogę do jam y brzusznej.
Podobne niebezpieczeństwa przedstaw ia resekcya następowa.
Żądanie, aby resekować tylko w częściach zupełnie żadnych zmian nie przedstawiających, jest nieco wygórowanem, gdyż nieznaczne zmiany sięgają nieraz wysoko, a zresztą ja k B o r c h a r d 1S), odrzucający w tym względzie wszelkie teoretyczne wywody, słusznie powiada »należy przytem mieć na uwadze tylko praktyczną wykonalność, a nie żądać ideału i rze
czy niemożliwych«. Nie należy więc, ja k to czynią Y o i g t 46) i Z e i d l e r 47),
— 30 —
'bezwarunkowo wykluczać z rzędu w skazań do resekcyi przypadków, w któ
rych zmiany przechodzą bez ostrej granicy w postaci lekkiej do górnych odcinków jelita. W szak w wielu przypadkach jelito, przedstaw iające pe
wne nieznaczne zmiany, pozw ala jeszcze n a skuteczne założenie szwów.
Szczególnie uwzględnionym winien być ostatni szczegół w przypadkach zgorzeli, powstałej w skutek zastoju kałowego. Pouczający pod tym wzglę
dem przypadek opisuje T r z e b i c k y 41), w którym wskutek zgorzeli uwię- złej przepukliny pępkowej zmuszonym był wyciąć 95 cm. jelita cienkiego zanim napotkał jelito »mniej w ięcej« zdrowe. Odnośne wskazówki M i
k u l i c z a 30) w strzym ały autora tego od poszukiwań za zupełnie niezmie
nioną ścianą jelita, a tem samem od bezcelowej resekcyi jeszcze kilku
dziesięciu cm. jelita.
Długość pętli, m ającej być usuniętą do pewnego stopnia, nie kre
puje, gdyż obaw a przed następow em wyniszczeniem ustroju, zrodzona znanym przypadkiem B a u m a 4), okazuje się w świetle nowszych badań bezpodstawną. Świadczą o tem liczne spostrzeżenia kliniczne ( K o e b e r l e wyresekował pętlę jelita długości 205 cm., K o c h e r 44) 208 cm., K o s i ń s k i 143 cm.) i doświadczenia, które w ykonał T r z e b i c k y 44), w ykazu
jące dopuszczalność resekcyi pętli jelita 280 cm. długiej, lecz tylko przy nieobecności innych powikłań. W przypadkach, w których jelito jest zna
cznie rozdęte, ściana obrzękłą, a różnica między św iatłam i resekowanych części znaczną, w arunki operacyi są mniej korzystne, liczne bowiem spo
soby, zm ierzające do ułatw ienia adaptacyi obu odcinków (jak n. p. R y d y g i e r a , W e h r a , B a r ą c z a , S c h i n z i n g e r a i innych), wym agają więcej czasu, utrudniają założenie szwów, a co najw ażniejsza, upośledzają ich wytrzym ałość ( B e c k e r 7). B a r ą c z 1) podejrzywa, iż w jednym z jego przypadków resekcyi jelita metoda »wszycia« według S c h i n z i n g e r a przyczyniła się do pow stania przetoki kałowej. B o r c h a r d 12) zakłada w przypadkach znacznej różnicy między obwodami odcinków jelitowych za ra d ą B r a u n a enteroanastom ozę, po poprzedniem dokładnem zam knięciu św iatła tych odcinków. Szereg przypadków z naszego zestawienia poucza, że nie wielkie różnice obwodów usunąć m ożna wypuszczeniem nagromadzonego kału. U suw ając zapom ocą grubego sączka, wprow adzo
nego do jelita doprowadzającego nagromadzony kał, wykluczamy działa
nie szkodliwe tegoż, możliwe częścią wskutek zatrucia ustroju, częścią w skutek wpływu na ścianę jelita i założone szwy. Od dokładnego wy
próżnienia jelita zależy według R y d y g i e r a , . R i e d l a i K o c h e r a w zna
cznej części wynik zabiegu. Lecz i tu nie należy staw iać żądań niewyko
nalnych. B r a m a n n 48) zaznaczył na 27-mym zjeździe chirurgów nie
mieckich, że jedynie założony odbyt sztuczny pozwala na dokładne speł
nienie tego żądania, t. j. usunięcie szybkie zakaźnego m ateryalu. Cały
— 31 —
szereg przypadków z zestawień O b a l i ń s k i e g o przem aw ia za tem, że i przy resekcyi otwarcie jelita i wprowadzenie sączka w zwykłych przy
padkach okazuje się w ystarczająeem ; świadczą o tem również pomyślnie zakończone przypadki B r a u n a 12), w których jelita poprzednio nie wy
próżniano.
Przypadki uwięźnienia i przepuklin, którym nie towarzyszy nagro
madzenie się kału i zmiany rozlane w ścianie jelita, dają najlepsze wy
niki po resekcyi pierworzędnej. Zaliczyć tu należy przypadki zgorzeli jelita wskutek uwięźnienia elastycznego i przepukliny ścienne. W przy
padkach więc, w których zgorzel szybko powstała, a jelito doprow adza
padkach więc, w których zgorzel szybko powstała, a jelito doprow adza