Objawy kliniczne boreliozy

W Europie borelioza z Lyme jest wywoływana głównie przez trzy genogatunki: B. garinii, która najprawdopodobniej powoduje neuroboreliozę, B. afzelii – odpowiedzialną za przewlekłe zanikowe zapalenie skóry oraz B. burgdorferi sensu stricto, związaną z zapaleniem stawów (Murray 2010 [ 92]). Najnowsze doniesienia wskazują, że w Europie patogenicznymi szczepami są także m.in. B. spielmani, B. bavarienisis, B. lusitaniae i B. valaisiana (Biesiada 2010 [ 10]).

Według europejskiej definicji przyjętej na konferencji WHO w 1995 r., borelioza rozpoznawana jest u pacjenta, który był narażony na kontakt z kleszczem i u którego rozwinęły się następnie typowe oznaki i objawy związane z chorobą z Lyme, dotyczące skóry, układu

Wstęp

nerwowego, narządu ruchu i serca. Klasyfikacja wg Asbrink i Hovmark definiuje dwie fazy choroby - wczesną i późną, a objawy można podzielić na miejscowe oraz uogólnione (Asbrink 1993 [ 3]; Nau 2009 [ 93]).

U około połowy pacjentów z wczesną boreliozą występuje charakterystyczna ograniczona zmiana skórna – rumień wędrujący (ang. erythema migrans, EM), będący patognomonicznym objawem choroby z Lyme. EM pojawia się zazwyczaj w ciągu 3 do 30 dni po ukłuciu kleszcza, nie później niż w ciągu 3 miesięcy, najczęściej na kończynach dolnych i tułowia. Zmiana chorobowa stopniowo rozszerza się, tworząc przejaśnienie w środku i osiągając ponad 5 cm średnicy.

Niestety, ta istotna z diagnostycznego punktu widzenia oznaka infekcji nie występuje u niektórych pacjentów. Innym, bardzo rzadko występującym objawem boreliozy i tylko na terenie Europy, jest chłoniak limfocytarny. Niebiesko-czerwony guzek pojawia się zazwyczaj na płatku ucha lub brodawce w ciągu miesięcy lub lat od zakażenia. Skórne objawy boreliozy przedstawia Ryc. 6d. W przypadkach, gdy pacjent nie jest leczony w fazie EM, leczenie jest znacznie opóźnione lub gdy EM był nieobecny, choroba może rozwinąć się do fazy rozsianej, w której mogą zostać zajęte inne organy. Ponadto może rozwinąć się wiele EM, w których zmiany skórne są mniejsze, a ich liczba waha się od dwóch do kilkudziesięciu (rumień wędrujący mnogi) (Biesiada 2010 [ 10]).

Borelioza z Lyme na ogół daje objawy ze strony układu mięśniowo-szkieletowego. Ta forma boreliozy rozwija się od kilku tygodni do roku po ukłuciu kleszcza, zwykle po 6 miesiącach.

W ciągu pierwszych kilku tygodni od zakażenia u około 60% objawy ograniczają się do migrującego bólu mięśni, bólu dużych stawów i kości. Typową cechą jest wysiękowe zapalenie w obrębie dużych stawów (bardzo często stawu kolanowego). Objaw ten występuje zazwyczaj asymetryczne i towarzyszy mu obrzęk stawów bez rumienia (Ryc. 7d). Często obserwuje się kilku tygodniowe okresy remisji i nawrotów choroby (Murray 2010 [ 92]; Stanek 2012 [ 132]).

Gdy patogeny atakują ośrodkowy układ nerwowy (OUN) objawy rozwijają się szybciej, nawet gdy EM jest jeszcze obecny. Objawy neurologiczne są wysoce zmienne. Zazwyczaj pojawiają się one w czasie od kilku miesięcy do kilka lat od zakażenia. W Europie 70% chorych z zajętym OUN rozwija tzw. zespół Bannwartha, obejmujący limfocytarne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, porażenie nerwów czaszkowych i bolesny zespół wielokorzeniowy (Ryc. 7a-c).

U dzieci występuje często ostre porażenie nerwu twarzowego, zwykle związane z pleocytozą w płynie mózgowo-rdzeniowym, albo limfocytarne zapalenie opon mózgowych bez objawów neurologicznych. Bóle korzeniowe wynikają z bezpośredniej inwazji krętków w obrębie korzeni nerwowych. Mogą one stanowić jedyny objaw zespołu Bannwartha. W ciągu kilku dni lub tygodni, u nieleczonych pacjentów z takim przebiegiem boreliozy, może rozwinąć się wiotkie porażenie mięśni i zaburzenia sensoryczne. Rzadszą forma neuroboreliozy jest zapalenie mózgu i/lub rdzenia kręgowego. Przejawia się ono niedowładem kończyn, zaburzeniami mowy, objawami móżdżkowymi, zaburzeniami pola widzenia, drgawkami, śpiączką i postępującą demencją.

Neuroborelioza w Europie, zarówno występująca samodzielnie jak i w połączeniu z objawami

Wstęp

stawowymi, jest spotykana częściej niż w USA. Wynika to z różnic w geograficznej dystrybucji genogatunku B. garinii (Murray 2010 [ 92]; Kmieciak 2016 [ 70]).

U około 4 – 8% zakażonych pacjentów występują objawy ze strony serca, pojawiające się w ciągu kilku tygodni po zakażeniu. Przyjmują one zazwyczaj formę zaburzeń czynności przewodnictwa, w szczególności bloków przedsionkowo-komorowych o różnym nasileniu, które ustępują samoistnie u 95% pacjentów. Opisane zostały również przypadki zapalenia serca, wysiękowego zapalenia osierdzia i (bardzo rzadko) zapalenia całego serca (Wormser 2006 [ 170]).

Kiedy neurologiczne, reumatyczne i inne zmiany narządowe utrzymują się długi okres czasu, diagnozowana jest druga faza choroby, tzw. borelioza przewlekła (późna). Przewlekła choroba z Lyme jest jednak terminem mylącym, używanym przez autorów do oznaczenia bardzo różnych populacji pacjentów, w tym pacjentów z późną boreliozą, osób z zespołem poboreliozowym oraz tych, u których objawy choroby w ogóle się nie rozwinęły (Marques 2010 [ 80]).

Przewlekłe zanikowe zapalenie skóry (ang. acrodermatitis chronica atrophicans, ACA) jest szczególną formą późnej boreliozy, rozwijającą się u pacjentów zakażonych genogatunkiem B. afzelii (Ryc. 6). ACA pojawia się wiele lat po zakażeniu, zwykle u osób w podeszłym wieku.

Powoli postępujące zmiany są zlokalizowane są na kończynach dolnych. ACA może rozwijać mimo braku jakichkolwiek wcześniejszych oznak i objawów choroby. Początkowa faza zapalna charakteryzuje się niebieskawo-czerwonymi odbarwieniami skóry z ogniskowo występującymi przebarwieniami i obrzękami, zwykle zlokalizowanymi w dystalnych częściach kończyn. Nieleczone ACA przechodzi do etapu zanikowego, który charakteryzuje się ścieńczeniem naskórka, uwidaczniającym rozszerzone naczynia krwionośne. Ponadto rozwinąć się może neuropatia obwodowa oraz degeneracyjne i zapalne zmiany sąsiednich stawów (Flisiak 2008 [ 46]; Murray 2010 [ 92]).

Przewlekła postać boreliozy przebiegającej z zapaleniem stawów charakteryzuje się przetrwałym obrzękiem stawów lub nawracającymi epizodami zapalnymi. Procesy immunologiczne oraz predyspozycje genetyczne odgrywają także ważną rolę w patogenezie tej fazy. Utrzymywanie się zapalenia stawów jest obserwowane pomimo zwalczenia patogenów. Przewlekła neuroborelioza charakteryzuje się przewlekłym postępującym zapaleniem mózgu i rdzenia (częstsze w Europie), zaburzeniami poznawczymi i zaburzeniami pamięci (częstsze w USA) i przewlekłą neuropatią obwodową. W przypadkach wystąpienia zmian w rdzeniu, obserwowany może być niedowład czterokończynowy i / lub kończyn dolnych. Typowe dla boreliozy jest porażenie nerwów mózgowych (dotyczące nerwów VII, VIII i IX-XII). Upośledzenie funkcji poznawczych i pamięci charakteryzuje się zaburzeniem koncentracji i pamięci. Rozwija się ono powoli i może mu towarzyszyć polineuropatia (Biesiada 2010 [ 10]).

Wstęp

Ryc. 6 Objawy skórne boreliozy: a, b – różne postacie rumienia wędrującego, c – chłoniak limfocytarny, d – zanikowe zapalenie skóry (Nau 2009 [ 93]).

O zespole poboreliozowym mówimy, gdy objawy utrzymują się dłużej niż 6 miesięcy przebytej terapii choroby. W większości przypadków występują bóle korzeniowe lub układu mięśniowo-szkieletowego, zaburzenia czucia, zaburzenia snu, zaburzenia funkcji neuropoznawczych i chroniczne zmęczenie. Patogeneza zespołu poboreliozowego jest niejasna, niektórzy lekarze kwestionują jego istnienie i sugerują diagnostykę w kierunku zaburzeń psychicznych. Najnowsze badania kontrolowane nie potwierdzają skuteczności antybiotykoterapii w tym przypadku i zalecają leczenie objawowe. U pacjentów z zespołem poboreliozowym obserwowano znaczny efekt placebo (Kaplan 2003 [ 66]; Marques 2010 [ 80]).

Wstęp

Ryc. 7 Objawy boreliozy: a – porażenie nerwu twarzowego, b – pleocytoza w płynie mózgowo rdzeniowym, aktywowane limfocyty, monocyty, komórki plazmatyczne i rzadziej neutrofile, c – zapalenie naczyń w mózgu, badanie MRI, obraz T2-zależny, przekrój osiowy mózgu 14-letniej dziewczynki z podostrym niedowładem połowicznym prawostronnym dotyczącym głównie kończyny górnej, pleocytozą płynu mózgowo-rdzeniowego i syntezą przeciwciał przeciwko Borrelia burgdorferi w OUN, całkowite ustąpienie objawów po pozajelitowej antybiotykoterapii, MRI w fazie ostrej (prawa strona) oraz kilka miesięcy później (lewa strona), d –zapalenie stawu kolanowego (Nau 2009 [ 93]).