Pomimo coraz większej wiedzy i możliwości leczenia migotanie przedsionków ciągle stanowi istotny problem będąc najczęstszą klinicznie objawową arytmią w populacji ludzkiej. Jest to związane ze zróżnicowaną patofizjologią migotania przedsionków, które może być zarówno skutkiem chorób organicznych serca, zaburzeń hormonalnych i metabolicznych jak i stanowić izolowane schorzenie o podłożu idiopatycznym lub genetycznym [2]. Dodatkowo sam proces starzenia się zwiększa ryzyko występowania zaburzeń rytmu serca, w tym migotania przedsionków, co w świetle powszechnego starzenia się społeczeństw stanowi dodatkowe wyzwanie [2]. Znaczna symptomatyka istotnie ograniczająca jakość życia, produktywność zawodową i społeczną chorych oraz istotne ryzyko powikłań takich jak niewydolność serca czy zdarzenia zatorowo-zakrzepowe stanowią motywację do intensywnych poszukiwań skutecznej terapii tej arytmii. Szczególną coraz liczniejszą grupę stanowią chorzy, u których nie towarzyszy ona innej strukturalnej chorobie serca, z tak zwanym samoistnym migotaniem przedsionków.
Jednym z podstawowych problemów są incydenty zakrzepowo-zatorowe. Migotanie przedsionków zwiększa ryzyko udaru mózgu 5-krotnie w stosunku do populacji ogólnej. Jednocześnie udary te są tragiczniejsze w skutkach niż w przypadku innych etiologii [2, 10, 97]. Wprowadzenie leczenia przeciwkrzepliwego pochodnymi kumaryny do standardowej terapii zmniejszyło ryzyko wystąpienia udaru niedokrwiennego mózgu o 60% oraz zmniejszyło śmiertelność [98], jednak problematyczna jest konieczność monitorowania terapii, wąski przedział terapeutyczny oraz ryzyko krwawień głównie do ośrodkowego układu nerwowego [99, 100]. Obecnie coraz powszechniej stosuje się nowe doustne leki przeciwkrzepliwe (ang. novel oral anticoagulants, NOAC) będące bezpośrednimi inhibitorami czynników krzepnięcia, które nie wymagają monitorowania i wiążą się z niższym ryzykiem poważnych krwawień do ośrodkowego układu nerwowego (OUN) [100]. Zwiększają jednak ryzyko krwawień z przewodu pokarmowego. Ponadto wielu pacjentów samodzielnie przerywa leczenie przeciwkrzepliwe bez względu na ryzyko zakrzepowo-zatorowe [42, 43]. Jednocześnie w badaniach oceniających skuteczność i bezpieczeństwo leczenia przeciwkrzepliwego u pacjentów z migotaniem przedsionków raportowana jest śmiertelność na poziomie nawet 8% [101]. W opublikowanej przez Gomez-Outes’a et al. w 2016 roku
metaanalizie poświęconej przyczynom zgonów u pacjentów z AF leczonych przeciwkrzepliwe roczna śmiertelność związana z tą terapią wyniosła 4,46% dla inhibitorów czynników krzepnięcia oraz 4,87% dla warfaryny [99]. O ile wprowadzenie nowych doustnych leków przeciwkrzepliwych zmniejszyło ryzyko krwawień to roczna śmiertelność z powodu udaru mózgu oraz krwawienia w tej grupie pacjentów utrzymuje się na poziomie 6% [99].
Przywrócenie stabilnego rytmu zatokowego z redukcją ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych bez konieczności stosowania antykoagulacji stanowi idealne rozwiązanie dla tej grupy pacjentów. Dostępne leki antyarytmiczne charakteryzują się ograniczoną skutecznością nie przekraczającą 15%, zwłaszcza w długoterminowej terapii [59]. Jednocześnie mają one działanie proarytmiczne (bradykardia, wydłużenie odstępu QT, tordase de pointes) oraz toksyczne jak w przypadku amiodaronu (zaburzenia hormonalne tarczycy, toksyczne uszkodzenie lub zwłóknienie płuc, zarostowe zapalenie oskrzelików, zapalenie nerwu wzrokowego). Ablacja przezcewnikowa migotania przedsionków obejmująca izolację żył płucnych okazała się skuteczniejsza od farmakoterapii uzyskując utrzymanie stabilnego rytmu zatokowego po roku na poziomie 75% - ponad dwukrotnie wyższym, co znalazło również odbicie w mniejszym ryzyku powikłań zakrzepowo-zatorowych oraz śmiertelności [102, 103]. Obserwowana jest także poprawa jakości życia u pacjentów poddanych ablacji [104]. Jednak ocena wyników odległych ujawniła istotny spadek skuteczności ablacji przezcewnikowych w utrzymaniu rytmu zatokowego i konieczność wielokrotnego powtarzania zabiegu [56, 95, 105, 106]. W materiale Weerasooriya et al. w obserwacji pięcioletniej rytm zatokowy utrzymywał się jedynie u 63% pacjentów po co najmniej 4 ablacjach przezcewnikowych, natomiast w przypadku pojedynczej procedury wynosił jedynie 29% [56]. Wysoki odsetek nawrotów arytmii po ablacjach przezcewnikowych wiąże się ze wzrastającym ryzykiem zdarzeń zakrzepowo-zatorowych. Ponadto u 30% pacjentów stwierdzane są nieme klinicznie okołozabiegowe udary mózgu widoczne w badaniach rezonansu magnetycznego. Dlatego nawet po ablacji przezcewnikowej z dobrym wczesnym wynikiem nie można bezpiecznie odstawić leczenia przeciwkrzepliwego [104].
Metody ablacji chirurgicznej wykazują lepszą skuteczność w utrzymaniu rytmu zatokowego w obserwacji odległej [95, 96]. Opracowana i zastosowana przez Jamesa Cox’a w drugiej połowie XX wieku procedura MAZE metodą „cięcia i zszycia” pozwoliła mu
osiągnąć 93% skuteczność w obserwacji 8-letniej na grupie 178 pacjentów [30, 54]. Cox w trakcie praktyki klinicznej zmodyfikował pierwotny wzór linii, tak aby zminimalizować ryzyko powikłań z utrzymaniem wysokiej skuteczności zabiegu, ustanawiając złoty standard wzoru linii ablacyjnych jakim jest MAZE III (Rycina 1) [55]. Wysoką skuteczność w utrzymaniu rytmu zatokowego zawdzięczał pewności wytworzenia przezściennej i ciągłej blizny będącej barierą elektrofizjologiczną i anatomiczną dla nieprawidłowych pobudzeń poprzez przecięcie całej grubości mięśniówki przedsionka. Ta pewność okupiona była wyższym ryzykiem krwawienia oraz trudnością zabiegu. Wielu chirurgów nie decydowało się na podjęcie takiego ryzyka, dlatego w celu upowszechnienia chirurgicznego leczenia migotania przedsionków zaczęto poszukiwać innych, bezpieczniejszych metod wytworzenia przezściennych linii ablacyjnych. W badaniach przedklinicznych oceniono wiele źródeł energii, ale obecnie stosowane są dwa - kriotermia i prąd częstotliwości radiowej. Jako jedyne wykazały się zarówno bezpieczeństwem jak i skutecznością w wytwarzaniu przezściennych linii ablacyjnych [91]. Dodatkowo pozwalają na wytworzenie ich także od strony nasierdzia, bez konieczności zatrzymywania i otwierania serca, zwłaszcza prąd RF. Ponieważ od strony nasierdzia nie jest możliwe wykonanie wszystkich linii z klasycznego wzoru według Cox-MAZE (linia do zastawki mitralnej), techniki nasierdziowe wymusiły ich modyfikację [91, 107]. Niezmiennie we wszystkich formach migotania przedsionków podstawą ablacji pozostaje obustronna izolacja żył płucnych. W formach przetrwałych należy wykonać dodatkowo linie na tylnej ścianie lewego przedsionka tzw.: ”box lesion”. Natomiast linię do zastawki mitralnej zastąpiono w tej metodzie linią do uszka lewego przedsionka lub linią do zatoki niewieńcowej Valsalvy zastawki aortalnej, chociaż skuteczność wytworzenia przezściennej blizny w przypadku tej drugiej linii jest przez wielu podawana w wątpliwość ze względu na znaczną grubość ściany przedsionka w tym miejscu.
Obecnie dzięki postępowi technologicznemu stworzono systemy do chirurgicznej ablacji migotania przedsionków pozwalające wykorzystać mniej inwazyjne niż sternotomia dostępy chirurgiczne, które są jednocześnie lepiej tolerowane przez pacjentów - minitorakotomie czy torakoskopia [91]. Od momentu zastosowania i opisania po raz pierwszy w 2003 roku całkowicie torakoskopowej ablacji migotania przedsionków technika ta ewoluowała od izolacji żył płucnych do rutynowego wykonywania rozszerzonego wzoru linii obejmującego linie na tylnej ścianie lewego przedsionka, linię do zatoki niewieńcowej i do
uszka lewego przedsionka (Rycina 4) [91, 96]. Skuteczność tych zabiegów jest uzależniona od zakresu wykonanych linii. W przypadku obustronnej izolacji żył płucnych z ablacją zwojów autonomicznych i przecięciem więzadła Marshalla po roku rytm zatokowy utrzymywał się u 86,7% pacjentów z napadowym AF, z tego 71,7% pacjentów nie przyjmowało leków antyarytmicznych [91]. Dodanie dodatkowych linii ablacyjnych na tylnej ścianie lewego przedsionka („box-lesion”), linii do zatoki niewieńcowej Valsalvy i do uszka lewego przedsionka w materiale Weimara et al. pozwoliło osiągnąć stabilny rytm zatokowy bez leków antyarytmicznych u 90% pacjentów w obserwacji dwuletniej [59, 91]. Dzięki niewielkiej inwazyjności z możliwością wykonania rozszerzonego wzoru linii oraz wysokiej skuteczności zbliżonej do wyników Cox’a ablacja torakoskopowa stanowi interesującą opcję terapeutyczną.
Dodatkową a zarazem bardzo istotną zaletą ablacji chirurgicznej jest możliwość jednoczasowego, bezpiecznego wykluczenia uszka lewego przedsionka (ang. LAAO - left atrial appendage occlusion). W badaniu PROTECT-AF zamknięcie LAA było nie gorsze od terapii przeciwkrzepliwej w zapobieganiu zdarzeniom zakrzepowo-zatorowym wiążąc się jednocześnie z mniejszym ryzykiem krwawienia [2, 108]. W przypadku ablacji na otwartym sercu od strony wsierdzia wykonywano zszycie brzegów podstawy uszka za pomocą szwu ciągłego. Jednak wykazano, że jest to nieefektywne przede wszystkim ze względu na późne rekanalizacje zwiększające ryzyko udaru aż 6-krotnie i obecnie jest niezalecane [36]. Wskazane jest natomiast stosowanie w tym celu specjalnie zaprojektowanych urządzeń [36]. Systemy do chirurgicznego zamykania LAA zakładane są od strony nasierdzia i nie pozostawiają sztucznego materiału wewnątrz jam serca. Niweluje to ryzyko powstawania skrzeplin jakie występuje w przypadku systemów do przeznaczyniowego LAAO [109]. W analizowanej grupie pacjentów rutynowo stosowano stapler naczyniowy (EndoGia, Medtronic, Minneapolis, USA) z usunięciem LAA lub klips do nasierdziowego jego zamykania AtriClip (AtriCure Inc, Manson, Ohio, USA). W naszej grupie pacjentów zastosowanie staplera dawało dobry efekt zamknięcia LAA, ale dwukrotnie doszło do naddarcia ściany przedsionka związanego z nieprawidłową techniką zakładania staplera. W obu przypadkach uszkodzenie zostało skutecznie zaopatrzone chirurgicznie bez dalszych komplikacji [110]. Nie obserwowano natomiast krwawień z okolicy kikuta ani udarów czy przemijającego niedokrwienia mózgu w trakcie obserwacji. Od czasu wprowadzenia klipsa
nasierdziowego AtriClip (AtriCure Inc, Manson, Ohio, USA) nie odnotowano powikłań związanych z uszkodzeniem uszka lewego przedsionka lub niewłaściwym założeniem urządzenia, co istotnie podnosi bezpieczeństwo tej procedury. W kontrolnych badaniach echokardiografii przezprzełykowej nie obserwowano rekanalizacji ani pozostałości głębszej niż 5mm. Pozwala to na bezpieczniejsze odstawienie doustnego leczenia przeciwkrzepliwego, zwłaszcza u pacjentów z przeciwwskazaniami lub podwyższonym ryzykiem krwawienia.
Poza redukcją ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych wykluczenie uszka lewego przedsionka może mieć dodatkowy efekt antyarytmiczny, ponieważ wykazano, że stanowi ono także samodzielne ognisko arytmogenne [111, 112, 113]. Odizolowanie elektryczne LAA i ustąpienie arytmii przedsionkowej uzyskano także poprzez zamknięcie uszka lewego przedsionka za pomocą systemu nasierdziowego AtriClip [112, 114]. Jednocześnie odizolowanie dedykowanym urządzeniem zapobiega możliwości uszkodzenia i perforacji LAA [111]. Prawdopodobnie na uzyskane w naszym materiale wyniki miał wpływ fakt, że zamknięcie LAA za pomocą AtriClip lub staplera prowadzi do jego elektrycznego odizolowania od mięśniówki lewego przedsionka [112, 115, 116].
Skuteczność ablacji chirurgicznej metodą torakoskopową z ablacją przezcewnikową była porównywana w trzech badaniach randomizowanych, gdzie wykazano istotnie wyższą skuteczność procedury chirurgicznej [95, 96, 117]. Warty podkreślenia jest fakt, że wyniki ablacji chirurgicznej są podawane dla pojedynczej procedury. Raportowany większy odsetek powikłań związany jest głównie z obecnością odmy opłucnowej, która jednocześnie stanowi element procedury operacyjnej oraz nie wymagała leczenia zabiegowego [95, 117]. W badaniu FAST liczba udarów okołozabiegowych była taka sama dla obu grup, natomiast w obserwacji odległej udar wystąpił tylko w ramieniu ablacji przezcewnikowej [117]. W niedawno opublikowanej przez van Putte et al. analizie ponad 500 pacjentów poddanych torakoskopowej ablacji migotania przedsionków niepowikłany przebieg pooperacyjny obserwowano u 88,2% pacjentów. Natomiast 97,5% pacjentów nie doświadczyło powikłań wpływających na rokowanie odległe [96]. Ciężkie powikłania występowały u 3,2% pacjentów i obejmowały pojedyncze przypadki krwawienia wymagające reoperacji, tamponadę, ropniak opłucnej, udar lub przemijające niedokrwienie mózgu, porażenie nerwu przeponowego i zatorowość subsegmentalną płuc [96]. Z danych literaturowych ablacje przezcewnikowe
wiążą się z ciężkimi powikłaniami na poziomie 5-7%, z czego 2-3% to powikłania zagrażające życiu [96]. Część z tych powikłań wymaga interwencji kardiochirurgicznej [56].
Istotnym problemem opisywanym po ablacjach przezcewnikowych jest zwężenie żył płucnych mogące doprowadzić do poważnych powikłań płucnych, które najczęściej rozwijają się 3-6 miesięcy po ablacji [118, 119]. Chociaż obecnie częstość istotnego zwężenia żył płucnych >50% znacznie spadła z opisywanych średnio 6,3% w latach 1999-2004 do 3,1% [118] to w niektórych pracach odsetek łagodnego zwężenia od 30-50% sięga nawet 31% [119, 120]. Jest ono związane z aplikacjami energii na tkankę żył płucnych. Urządzenia do ablacji chirurgicznej, w tym ablacji torakoskopowej, pozwalają na wykonanie izolacji ujścia żył płucnych w obrębie części przedsionkowej. Kontrola wzroku przy zakładaniu klemów pozwala uniknąć zbyt dystalnego ich położenia na samych żyłach [119]. W niedawno opublikowanej pracy oceniającej wpływ wielokrotnej ablacji prądem RF przy chirurgicznej PVI nie stwierdzono występowania stenozy żył płucnych nawet po 8-12-krotnych aplikacjach [119]. W badanej grupie pacjentów średnia liczba aplikacji prądu RF wyniosła 27,45 (+/-19,58) dla prawych żył płucnych oraz 22,7 (+/-11,74) dla lewych (Tabela 3). Nie obserwowano klinicznych objawów sugerujących występowanie tego powikłania. Nie ma zalecanej ilości aplikacji prądu RF w trakcie chirurgicznej nasierdziowej PVI. Zależy ona od preferencji i doświadczenia operatora. Podstawowym punktem końcowym powinno być uzyskanie śródoperacyjnie dwukierunkowego bloku przewodzenia przez linię ablacyjną [2].
W badaniach elektrofizjologicznych wykazano, że nawet w 80% przypadków potwierdzonych śródzabiegowo izolacji żył płucnych dochodzi do powrotu przewodnictwa przez linie ablacyjne i nawrotu migotania przedsionków [121]. Odsetek ten był większy w przypadku, gdy wykonywana była punktowa ablacja miejsc powstawania arytmii niż gdy stosowano okrężną izolację ujścia żył płucnych [121]. Zaletą okrężnej PVI jest objęcie ablacją większej ilości miokardium, w którym mogą występować miejsca arytmogenne, pomimo że nie zostały wykryte w badaniu elektrofizjologicznym [121]. Taką możliwość daje zastosowanie torakoskopowych klemów bipolarnych zakładanych od strony nasierdzia. W trakcie aplikacji energia równomiernie działa na całą tkankę znajdującą się pomiędzy branszami klemu a ablacja przerywana jest dopiero po uzyskaniu spadku przewodzenia przez tkankę utrzymującego się przez 2 sekundy i jest kontrolowana przez generator [69]. Pozwala to na uzyskanie przezściennej i ciągłej linii ablacyjnej. Dodatkową zaletą tych kelmów jest
fakt, że po ich zaciśnięciu nie ma przepływu krwi w obrębie tkanki, gdzie wykonywana jest ablacja. Dzięki temu nie ma efektu utraty energii w strefie omywanej przez krew, który jest opisywany w przypadku krioablacji. Ponadto metoda ta pozwala obiektywnie potwierdzić przezścienność wykonanych linii, ponieważ generator samodzielnie śródoperacyjnie mierzy opór tkanki i dobiera czas ablacji. Powyższe cechy wpływają na bardzo wysoką skuteczność ablacji torkoskopowej.
Interesujące wnioski nasuwa analiza parametrów elektrycznych izolacji żył płucnych - łącznej wielkości zastosowanej energii oraz liczby i czasu aplikacji energii koniecznych do uzyskania śródoperacyjnego bloku przewodzenia. Ilość repozycji klemów wymaganych do uzyskania śródoperacyjnego bloku przewodzenia korelowała na granicy istotności statystycznej z utrzymaniem rytmu zatokowego w obserwacji odległej przy braku korelacji z przedoperacyjnym wymiarem lewego przedsionka, z jednym z głównych uznanych czynników ryzyka nawrotu AF. Pozostałe parametry uśrednione dla całej grupy nie korelowały z uzyskanymi wynikami. Jednak, kiedy przeanalizowano parametry ablacji oddzielnie dla prawych i lewych żył płucnych, okazało się, że przy izolacji prawych żył płucnych wykonywano istotnie większą liczbę aplikacji energii i ich czas był dłuższy. Co ciekawe, różnicy tej nie obserwowano w grupie pacjentów ze stabilnym rytmem zatokowym, podczas gdy pacjenci z nawrotem arytmii mieli istotnie statystycznie więcej aplikacji energii w obrębie prawych żył płucnych i ich czas był dłuższy. Generator w trakcie każdej aplikacji energii na bieżąco ocenia właściwości elektryczne tkanki na podstawie stopnia przewodzenia i odpowiednio dobiera energię oraz czas ablacji wymagany do uzyskania przezściennej blizny. Może to pośrednio informować o stopniu remodelingu i zwłóknienia tkanki, które są stwierdzane w przebiegu migotania przedsionków. Zaobserwowana prawidłowość dłuższego wymaganego czasu ablacji w obrębie prawych żył płucnych, zwłaszcza u pacjentów z nawrotami arytmii, może świadczyć o zwiększonym procesie przebudowy tej tkanki utrudniającym uzyskanie trwałej przezściennej blizny. Może także wskazywać, że pacjent będzie wymagał złożonego, etapowego podejścia do leczenia arytmii z zaplanowaną oceną elektrofizjologiczną w drugim etapie. Zaplanowane dwuetapowe leczenie obejmujące ablację torakoskopową a następnie kontrolę elektrofizjologiczną z ewentualną ablacją dawało znacznie lepsze wyniki leczenia niż wielokrotna ablacja przezcewnikowa [122]. Obecnie prowadzone jest wieloośrodkowe randomizowane badanie porównujące dwie strategie
leczenia przetrwałego migotania przedsionków - wielokrotną ablację przezcewnikową z hybrydowym połączeniem ablacji torakoskopowej z badaniem elektrofizjologicznym z ewentualną ablacją po 3 miesiącach (badanie CEASE-AF). Jego wyniki mogą rzucić nowe spojrzenie na podejście do leczenia przetrwałych form tej arytmii.
W niektórych pracach podkreśla się udział stymulacji układu i zwojów autonomicznych, zwłaszcza prawostronnych, w wyzwalaniu i podtrzymywaniu AF [123, 124]. Pobudzenie układu autonomicznego do wydzielania neuroprzekaźników, głównie acetylocholiny, w tkance wokół żył płucnych, zwłaszcza żyły górnej prawej, powoduje zmiany czasu refrakcji miocytów i lokalne wzbudzenie arytmii [124]. Taki mechanizm migotania przedsionków potwierdzają obserwacje pacjentów, u których do wystąpienia napadu dochodzi w trakcie snu, wysiłku lub aktywacji układu współczulnego [124]. Aplikacja energii na zlokalizowane elektrofizjologicznie zwoje, zwłaszcza w tkance tłuszczowej w obrębie żyły płucnej górnej prawej i przegrody międzyprzedsionkowej skutkowała przerwaniem migotania przedsionków u 89% pacjentów [125]. Wykazano, że wykonanie dodatkowo ablacji zwojów autonomicznych istotnie zwiększało utrzymanie rytmu zatokowego w obserwacji rocznej w porównaniu z grupą, u której tego nie wykonano (90 - 92,7% versus 50 - 67,5%) [126, 127]. W badanej grupie pacjentów wykonywano rutynowo ablację w linii zwojów autonomicznych. Wielokrotnie w trakcie ich identyfikacji obserwowano nie tylko znaczne zwolnienie rytmu do bradykardii < 35/min włącznie ale także wyzwolenie arytmii.
W badanej grupie pacjentów uzyskano wyniki porównywalne z danymi literaturowymi. Po roku i dwóch latach od ablacji odpowiednio 84% i 79,3% pacjentów pozostawało w stabilnym rytmie zatokowym, z tego odpowiednio 72,8% i 67,2% nie otrzymywało leków antyarytmicznych. Uzyskane wyniki są dodatkowo zachęcające z uwagi na fakt, że 42% pacjentów miało przetrwałe długotrwające migotanie przedsionków i było w arytmii od ponad roku pomimo leczenia farmakologicznego lub przebytych ablacji przezcewnikowych. Tak wysoka skuteczność może być związana z zastosowaniem rozszerzonego wzoru linii ablacyjnych oraz rutynowego wykonywania ablacji zwojów autonomicznych i wykluczania uszka lewego przedsionka. Ilość powikłań zarówno wczesnych jak i odległych oraz ich rodzaj były porównywalne z raportowanymi w literaturze. Konwersja do sternotomii była wymagana u dwóch pacjentów operowanych na początku serii
z powodu uszkodzenia okolicy uszka lewego przedsionka w trakcie jego usuwania za pomocą staplera. Po modyfikacji ułożenia i sposobu zakładania staplera nie obserwowaliśmy więcej tego typu powikłań [110]. Wszczepienie układu stymulującego serce (USS) wykonano łącznie u 4 pacjentów (4%). Wyłączając jednego pacjenta, który był zakwalifikowany do wszczepienia przed skierowaniem na ablację, implantacji USS jako następstwo ablacji torakoskopowej wymagało tylko trzech pacjentów (3%), z czego dwóch we wczesnym okresie w pierwszym miesiącu po operacji. Taki wynik jest zgodny z doniesieniami z literatury [2, 117]. W porównaniu wymiaru lewego przedsionka zarówno przedoperacyjnego jak i w poszczególnych punktach czasowych obserwacji między pacjentami z rytmem zatokowym a pacjentami z nawrotami arytmii istotność statystyczną uzyskano po 12 miesiącach dla wymiaru przedoperacyjnego (Tabela 7) oraz w pomiarach w 6. miesiącu obserwacji (Tabela 8). Powiększenie lewego przedsionka jest uznawane za niezależny czynnik ryzyka niepowodzenia ablacji [3, 5]. Brak silnej korelacji w analizie statystycznej w badanej populacji może wynikać z tego, że uzyskano wysoką skuteczność ablacji i grupa pacjentów z nawrotami AF jest stosunkowo nieliczna, co powoduje znaczną dysproporcję porównywanych grup. Także może wynikać ze znacznego udziału pacjentów z przetrwałym migotaniem przedsionków (63%) i wczesnego kwalifikowania do leczenia zabiegowego. Nie obserwowano zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych zarówno w obserwacji wczesnej jak i odległej. Jedna pacjentka zmarła dwa lata po ablacji z powodu rozsianego nowotworu narządu rodnego. Co bardzo istotne w tej grupie pacjentów nie obserwowaliśmy udarów mózgu ani przemijającego niedokrwienia mózgu w całym okresie obserwacji, nawet przy odstawieniu u 50% pacjentów doustnego leczenia przeciwkrzepliwego po roku od ablacji. Podobne wyniki uzyskał Weimar et al. [59]. Może to wynikać zarówno z wysokiej skuteczności ablacji torakoskopowej jak i rutynowego wykluczania uszka lewego przedsionka, które obecnie uważane jest za równoznaczne ze stosowaniem terapii przeciwkrzepliwej.
Podsumowując nowe torakoskopowe techniki ablacji migotania przedsionków oferują bezpieczne i skuteczne metody leczenia tej arytmii, w tym jej form przetrwałych opornych na terapię farmakologiczną i ablację przezcewnikową. Stabilny rytm zatokowy utrzymywał się na wysokim poziome nawet bez leków antyarytmicznych, co według obecnych standardów uznawane jest za ostateczny wyznacznik skuteczności zabiegu ablacji. Możliwość wykonania
operacji na bijącym sercu od strony nasierdzia, bez zastosowania krążenia pozaustrojowego oraz bez otwierania klatki piersiowej pozwala nie tylko zredukować liczbę powikłań, długość hospitalizacji i jej koszty ale także stanowi atrakcyjną opcję leczenia dla pacjentów z samoistnym migotaniem przedsionków. Konstrukcja urządzeń wykorzystywanych do ablacji torakoskopowej pozwala na wykonanie szerokiego zakresu linii ablacyjnych oraz ablacji zwojów autonomicznych, co przyczynia się do zwiększenia skuteczności leczenia. Zamykanie uszka lewego przedsionka jako rutynowego elementu zabiegu w sposób bezpieczny i skuteczny pozwala na redukcję ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych oraz leczenia przeciwkrzepliwego a jego odizolowanie elektryczne może stanowić dodatkowy element antyarytmiczny. Podobnie jak możliwość jednoczasowej identyfikacji i ablacji zwojów autonomicznych.