Większość ankietowanych odczuwało poprawę stanu zdrowia po tygodniu do 1–2 miesięcy terapii przeciwdepresyjnej, co wskazuje na opóźnione jej
działanie oraz konieczność cierpliwego i dokładne
go stosowania się do wskazań lekarza dla uzyska
nia efektu terapeutycznego. Ten przedłużony czas odpowiedzi na stosowane leki przeciwdepresyjne można tłumaczyć powstawaniem w ośrodkowym układzie nerwowym receptorowych zmian ada
ptacyjnych oraz wpływem tych leków na neuro
plastyczność OUN [3]. Średnia ocena skuteczno
ści stosowanych tymoleptyków była dobra (4,13), natomiast swoje samopoczucie w ciągu ostatnie
go miesiąca pacjenci określili jako prawie dobre (3,84). Można zatem uznać, że leczenie farmako
logiczne zaburzeń depresyjnych w tej grupie an
kietowanych było efektywne. Tolerancję leczenia zdecydowana większość pacjentów definiowała też jako dobrą. Powikłania polekowe nie osiągały istotnego nasilenia, a ich częstotliwość była rzad
ka lub niezbyt częsta. Średnie nasilenie niepożąda
nych działań leków przeciwdepresyjnych kształ
towało się następująco: trazodon – 3,22, TLPD
Niepożądane działanie Nasilenie Lek przeciwdepresyjny Płeć ankietowanej osoby
Drżenie mięśni 3 trazodon mężczyzna
Zaburzenia miesiączkowania 2 wenlafaksyna kobieta
Realistyczne sny 4 fluoksetyna kobieta
Osłabienie libido, brak zainteresowania seksem, nadwrażliwość oczu na światło
nie podano wenlafaksyna kobieta
Przygryzanie policzków i języka 5 wenlafaksyna mężczyzna
Zimny pot przy osłabieniu, tachy- lub bradykardia nie podano citalopram kobieta
Zaburzenia pamięci nie podano mianseryna kobieta
Uczucie przechodzenia prądu przez głowę, zatrzymanie wody w organizmie nie podano paroksetyna kobieta Bardzo luźny stolec; ciężki oddech przed zaśnięciem oraz w transporcie
publicznym luźny stolec – kilka razy w tygodniu sertralina kobieta
Równocześnie stosowane leki Możliwe następstwo interakcji Niepożądane działania zgłoszone przez ankietowanych oraz ich natężenie
Wenlafaksyna+citalopram zespół serotoninowy brak
Mirtazapina+wenlafaksyna zespół serotoninowy brak
Citalopram+kwas acetylosalicylowy krwawienia, m.in. z górnego odcinka przewodu pokarmowego brak
Citalopram+zolpidem+lorazepam nadmierna senność, sedacja brak
Citalopram+zopiklon nadmierna senność, sedacja senność (3), zaburzenia koncentracji (3)
Sertralina+alprazolam nadmierna senność, sedacja brak
Paroksetyna+lorazepam nadmierna senność, sedacja zaburzenia koncentracji (1)
Doksepina+lorazepam nadmierna senność, sedacja senność (5), zaburzenia koncentracji (1)
Trazodon+bromazepam nadmierna senność, sedacja senność (3)
Trazodon+alprazolam nadmierna senność, sedacja senność (2), zaburzenia koncentracji (3)
Fluoksetyna+zopiklon+alprazolam nadmierna senność, sedacja senność (3)
Citalopram+kwas tolfenamowy krwawienia, m.in. z górnego odcinka przewodu pokarmowego brak Sertralina+ibuprofen krwawienia, m.in. z górnego odcinka przewodu pokarmowego brak
Paroksetyna+klozapina zwiększona toksyczność klozapiny brak
Tabela 2. Dodatkowe niepożądane działania leków przeciwdepresyjnych raportowane przez pacjentów
Tabela 3. Połączenia leków o zwiększonym ryzyku wystąpienia niepożądanych interakcji
FA R M A K O L O G I A K L I N I C Z N A
– 2,58, SNRI – 2,56, SSRI – 2,23, antagoniści rec.
α2–2,08. Wartości te wskazują na rzadko (2) lub niezbyt często (3) pojawiające się powikłania po
lekowe. W odniesieniu do wszystkich LPD sto
sowanych przez respondentów, średnie nasilenie powikłań farmakoterapii wyniosło 2,53. Leczenie farmakologiczne depresji było bezpieczne i dobrze tolerowane przez pacjentów, co może wynikać z faktu stosowania przez większość ankietowanych leków przeciwdepresyjnych II generacji, o przemi
jającym charakterze powikłań [4, 5]. Niepożądane działania przyjmują największe nasilenie po roz
poczęciu leczenia, słabnąc w miarę kontynuowa
nia terapii [3].
Powikłania wymienione w ulotce zazwyczaj bardzo niepokoją pacjentów, co może prowadzić do zaburzeń funkcjonowania społecznego i obni
żać ich jakość życia. Należy jednak pamiętać, że większość odczuwa tylko niektóre z nich o różnym stopniu nasilenia. W pierwszych tygodniach tera
pii, gdy objawy depresji są wzmożone, nie są one tak istotne dla pacjentów. Przy długotrwałym le
czeniu intensywność ich zazwyczaj słabnie, orga
nizm przyzwyczaja się do leku. Mogą być one jed
nak nieakceptowane przez pacjentów, zwłaszcza gdy nie zostaną oni wcześniej o nich poinformowa
ni, nie znają ich pełnego zakresu, aby móc je roz
poznać i przedyskutować z lekarzem.
Przeprowadzony wśród chorych na depresję wywiad ankietowy wykazał występowanie zróż
nicowanych powikłań terapii przeciwdepresyj
nej. Duży odsetek pacjentów skarżył się na suchość w ustach (SNRI – 70,6%, TLPD – 66,7%, trazodon – 66,7%, SSRI – 61,3%, antagoniści receptorów α2–40%). Jej przyczyną w przypadku trójpier
ścieniowych leków przeciwdepresyjnych mogło być blokowanie receptorów muskarynowych M1, a w odniesieniu do wenlafaksyny – efekt „pseudo
cholinolityczny”. Nie można jednak wykluczyć, że u części pacjentów kserostomia była jednym z we
getatywnych objawów depresji, a nie następstwem farmakoterapii [3, 6, 7]. Stosowanie wenlafaksyny powodowało również brak łaknienia, spadek masy ciała, bóle i zawroty głowy, bezsenność, zaparcia, nudności oraz nadmierną potliwość, uczucie gorą
ca i zaburzenia funkcji seksualnych, co było zgod
ne z obserwacjami SokółSzawłowskiej, wskazują
cymi na obecność zaburzeń żołądkowojelitowych oraz dysfunkcji seksualnych u ponad 1/3 otrzy
mujących ten lek [7]. Innym częstym powikła
niem była nadmierna potliwość – jako wynik za
hamowania wychwytu zwrotnego noradrenaliny [8]. Zaburzenia żołądkowojelitowe występowa
ły u 10–30%, a upośledzenie funkcji seksualnych u 30% pacjentów stosujących leki z grupy SSRI [7]. MontejoGonzalez i wsp. obserwowali to po
wikłanie nawet u 54–65% chorych [9]. Znaczny
odsetek ankietowanych doświadczył podczas te
rapii lekami z grupy SSRI spadku lub zwiększenia masy ciała. Zdecydowana większość osób, która przybrała na wadze była leczona z powodu depre
sji od dłuższego czasu, z kolei osoby, które schu
dły były poddawane terapii stosunkowo krótko.
Obserwacje te są zgodne z doniesieniami Masan
da i Gupta’y oraz Fergusona [4, 10]. Przybieranie na wadze może być efektem poprawy stanu psy
chicznego pacjenta – często osiągnięciem remisji depresji [10]. U chorych stosujących trójpierście
niowe leki przeciwdepresyjne, tak jak odnotowa
no w badaniu własnym u 66,7% respondentów, przyczyną zwiększenia masy ciała mógł być anta
gonizm w stosunku do receptorów histaminowych H1. Z kolei spadek masy ciała mógł wiązać się ze stymulacją rec. 5HT2C przez serotoninę [3]. Istotny odsetek osób (66,7%) cierpiał z powodu zaburzeń koncentracji, które wynikały prawdopodobnie z blokowania przez leki receptorów H1 oraz adre
nergicznych α1 [11]. SokółSzawłowska stwier
dziła w grupie przyjmującej trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne występowanie u ponad 30%
pacjentów przyrostu masy ciała, sedacji, obwodo
wych objawów antycholinergicznych, hipotonii [7]. Pacjenci leczeni trazodonem najczęściej, obok kserostomii, odczuwali zaburzenia koncentracji (66,7%), co mogło być konsekwencją sedacyjnego działania tego leku związanego z blokowaniem re
ceptorów: H1, 5HT2A, α1. Żadna z osób ankieto
wanych w badaniu własnym, stosująca mirtazapinę lub mianserynę, nie skarżyła się na nadmierną sen
ność. Obserwacje te były odmienne od dotychczas dostępnych. Nie odnotowano również nudności, co jest wynikiem właściwości farmakodynamicznych tej grupy tymoleptyków – blokowania receptorów serotoninergicznych 5HT3 [3]. Natomiast u 40%
pacjentów leczonych za pomocą antagonistów re
ceptora adrenergicznego α2 stwierdzono spadek ciśnienia tętniczego krwi [7].
Pomimo wskazywanych zazwyczaj różnic w liczbie i nasileniu powikłań polekowych między kobietami a mężczyznami, w badaniu własnym ta
kie odmienności, choć nieistotne statystycznie, ob
serwowano tylko w przypadku biegunki (21,4%
kobiet, 7,7% mężczyzn) i hipotonii (21,4% kobiet, 15,4% mężczyzn) [12]. Ponadto w grupie męż
czyzn, w przeciwieństwie do kobiet, nie stwier
dzono nadwrażliwości skóry na światło, złuszcza
nia naskórka, drgawek i zatrzymania moczu. Waade i wsp. wykazali większe stężenia we krwi kobiet ta
kich leków przeciwdepresyjnych, jak: citalopram, klomipramina, duloksetyna, escitalopram, fluok
setyna, mianseryna, paroksetyna, sertralina, tri
mipramina i wenlafaksyna, co potencjalnie mogło odpowiadać za większą u nich toksyczność terapii [13]. Hildebrandt i wsp. stwierdzili różnice między
częstością występowania drżeń mięśniowych (42%
kobiet, 33% mężczyzn) oraz hipotonii ortostatycz
nej (24% kobiet i 33% mężczyzn) podczas terapii moklobemidem, klomipraminą, paroksetyną i ci
talopramem [14].
Czynnikiem ryzyka występowania niepożąda
nych działań leków jest również starszy wiek pa
cjentów. Osoby po 65 r.ż. są na nie bardziej nara
żone z powodu zmian zachodzących w starzejącym się organizmie, jak również stosowania polifarma
koterapii, która może dotyczyć nawet 50% tej po
pulacji. W grupie starszych pacjentów obserwo
wano większe stężenia paroksetyny, fluoksetyny, citalopramu, escitalopramu, nortryptyliny, we
nlafaksyny, mianseryny, mirtazapiny, amitrypty
liny, klomipraminy, sertraliny, duloksetyny [13].
W badaniu własnym istniała tendencja do bardziej nasilonych zaburzeń rytmu serca u ankietowanych w wieku podeszłym, co potwierdza doniesienia Ma
vridesa i wsp. o większym zagrożeniu tych osób po
wikłaniami terapii przeciwdepresyjnej dotyczą
cej czynności układu sercowonaczyniowego [15].
Wykazano również u nich tendencję do bardziej nasilonej nadwrażliwości skóry na światło. W tym przypadku działanie fotouczulające niektórych le
ków przeciwdepresyjnych mogło zostać spotęgo
wane przez łączenie ich ze statynami (m.in. sim
wastatyną), amyloridem, hydrochlorotiazydem, kaptoprilem, bisoprololem, kwasem acetylosali
cylowym [16, 17].
Dane dotyczące zmian w działaniu leków prze
ciwdepresyjnych u osób z nieprawidłową warto
ścią BMI są bardzo ograniczone i niejednoznaczne [18, 19]. W badaniu własnym uzyskano dodatnią korelację między nasileniem: zaparć (p=0,02), za
trzymaniem moczu (p=0,013) a wartością BMI. Im była ona większa, tym bardziej nasilone były po
wikłania leków przeciwdepresyjnych. Porówna
nie osób z prawidłową (18,5–24,99) i nieprawi
dłową wartością BMI wykazało istotnie (p=0,031) bardziej nasilone zaburzenia koncentracji oraz ten
dencję do bardziej nasilonych wymiotów w drugiej grupie pacjentów.
Na skuteczność i bezpieczeństwo terapii leka
mi przeciwdepresyjnymi mogą również wpłynąć choroby układu krążenia, takie jak niewydolność krążenia czy przebyty zawał mięśnia sercowego.
Według Alvareza i wsp. leki przeciwdepresyjne ze względu na nasilanie neuroprzekaźnictwa nora
drenergicznego, serotoninergicznego i dopami
nergicznego mogą powodować zwiększone ryzyko powikłań dotyczących czynności układu krąże
nia u pacjentów z chorobami układu sercowona
czyniowego [20]. W niniejszym badaniu widocz
na była tendencja do bardziej nasilonych zaburzeń rytmu serca u osób ze schorzeniami układu krąże
nia, co może potwierdzać wyżej przytoczoną tezę.
Występowaniu powikłań sprzyja także znaczna liczba równocześnie stosowanych środków lecz
niczych. W badaniu własnym odnotowano jedy
nie nieznaczną różnicę w średniej liczbie niepożą
danych działań leków przeciwdepresyjnych u osób stosujących politerapię (9,45) w porównaniu do osób objętych monoterapią (8,44). Połączenia le
ków przeciwdepresyjnych z innymi lekami stoso
wane przez ankietowanych zostały ocenione pod kątem potencjalnych interakcji opisywanych w pi
śmiennictwie. U 15 respondentów stwierdzono wy
stępowanie takich połączeń (tabela 3), jednak tylko u 5 można przypuszczać, że zgłaszane niepożądane działania mogły być ich wynikiem.
Wnioski
1. Racjonalna terapia lekami przeciwdepresyjny
mi II generacji jest bezpieczna i nie powoduje niepożądanych działań o istotnym nasileniu, jak również groźnych klinicznie interakcji z równo
cześnie stosowanymi lekami. Dobra tolerancja leczenia zarówno wśród populacji osób w śred
nim wieku, jak i geriatrycznej, wraz z pozytywną oceną jej skuteczności może przyczyniać się do zachowania compliance między lekarzem a pa
cjentem.
2. Wartość BMI przekraczająca prawidłowy zakres stanowi czynnik ryzyka bardziej nasilonych za
parć oraz trudności w oddawaniu moczu podczas stosowania leków przeciwdepresyjnych, co wią
że się z koniecznością udzielenia stosownych za
leceń pacjentowi.
3. Stosowanie leków przeciwdepresyjnych u osób po 65 r.ż. i chorych z zaburzeniami czynności układu krążenia przyjmujących leki fotouczu
lające wymaga zwracania szczególnej uwagi na występujące u nich powikłania.
Otrzymano: 2016.01.03 · Zaakceptowano: 2016.01.28
Piśmiennictwo
1. van Geffen EC, van der Wal SW, van Hulten R., de Groot MC, Egberts AC, Heerdink ER.: Evaluation of patients’ experiences with antide
pressants reported by means of a medicine reporting system. Eur. J.
ClinPharmacol. 2007, 63(12): 1193–1199.
2. Edwards R, Aronson J.: Adverse drug reactions: definitions, diagno
sis, and management. Lancet 2000, 356: 1255–1259.
3. Stahl SM.: Leki przeciwdepresyjne. W: Podstawy psychofarmakologii.
Wyd. I polskie (red.: M. Kunicki). Teoria i praktyka. Tom 3. Gdańsk:
Via Medica 2010.
4. Masand PS, Gupta S.: LongTerm side Effects of NewerGeneration Antidepressants: SSRIS, Venlafaxine, Nefazodone, Bupropion and Mirtazapine. Ann Clin Psychiatry. 2002, 14 (3): 175–182.
5. Hansen R., Gartlehner G., Lohr K., Gaynes B., Carey T.: Effica
cy and Safety of SecondGeneration Antidepressants in the Treat
ment of Major Depressive Disorder. Ann Intern Med. 2005, 143(6):
415–426.
6. Kapfhammer H.P.: Somatic symptoms in depression. Dialogues Clin Neurosci. 2006, 8: 227–239.
7. SokółSzawłowska M.: Objawy niepożądane po lekach przeciwde
presyjnych. Terapia Psychiatr. 2001, 1: 37–42.
FA R M A K O L O G I A K L I N I C Z N A
8. Demling J., Beyer S., Kornhuber J.: To sweat or not to sweat? A hy
pothesis on the effects of venlafaxine and SSRIs. Medical Hypothe
ses. 2010, 74: 155–157.
9. MontejoGonzalez AL, Llorca G, Izquierdo JA, Ledesma A, Bousono M, Calcedo A. i wsp.: SSRI induced sexual dysfunction: fluoxetine, paroxetine, sertraline and fluvoxamine in a prospective, multicen
ter and descriptive clinical study of 344 patients. J Sex Marital Ther.
1997, 23: 176–194.
10. Ferguson J.M.: SSRI Antidepressant Medications: Adverse Effects and Tolerability. Prim Care Companion J Clin Psychiatry, 2001, 3(1):
22–27.
11. Nowakowska E, Kus K, Czubak A.: Farmakologia i farmakokinetyka nowych leków przeciwdepresyjnych ze szczególnym uwzględnie
niem agomelatyny i wenlafaksyny. W: E. Nowakowska red. Postępy farmakoterapii – nowe leki przeciwdepresyjne. Część II.Poznań: Wyd.
Naukowe Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego. 2005:
9–33.
12. Soldin OP, Mattison DR.: Sex Differences in Pharmacokinetics and Pharmacodynamics. Clin, Pharmacokinet. 2009, 3: 143–157.
13. BirkelandWaade R, Molden E, Refsum H, Hermann M.: Serum Con
centrations of Antidepressants in The Elderly. Ther. Drug Monit.
2012, 1: 25–30.
14. Hildebrandt MG, Steyerberg EW, Stage KB, Passchier J, KraghSo
erensen P.: Are Gender Differences Important for the Clinical Effects of Antidepressants? Am J Psychiatry. 2003, 160: 1643–1650.
15. Mavrides N, Nemeroff C.: Treatment of depression in cardiovascular disease. Depress. Anxiety. 2013, 30: 328–341.
16. Zhang AY, Elston DM. DrugInduced Photosensitivity. Internet:
http://emedicine.medscape.com/article/1049648overview (ac
cessed 30 May 2014).
17. Śpiewak R.: Wyprysk fotoalergiczny i fototoksyczny. Alergoprofil [se
rial online]. Internet: http://www.radoslawspiewak.net/20093.pdf (accessed 30 May 2014).
18. Cheymol G.: Effects of Obesity on Pharmacokinetics. Implications for Drug Therapy. Clin Pharmacokinet. 2000, 3: 215–231.
19. JaźwińskaTarnawska E, Kubiak E, WielaHojeńska A.: Differences in Pharmacokinetics in Obesity. Do Obese Persons Require Changes in Therapeutic Schemes? Adv Clin Exp Med. 2006, 4: 669–676.
20. Alvarez W Jr, Pickworth KK.: Safety of Antidepressant Drugs in the Patient with Cardiac Disease: A Review of the Literature. Pharmaco
therapy. 2003, 6: 754–771.
Wstęp
Strzykwy morskie (żachwy, gromada: Chor-data, podgromada: Urochordata – Tunicata, kla
sa: Ascidiacea) to grupa osiadłych, hermafrody
tycznych morskich bezkręgowców, które uważa się za najbardziej prymitywnych przedstawicieli gromady Chordata. Niemniej ich larwy wykazują cechy charakterystyczne dla wszystkich kręgow
ców – skrzelowe szczeliny gardła, strunę grzbieto
wą oraz pusty przewód nerwów grzbietowych [1].
Niezmiernie interesujące są trzy właściwości tych zwierząt morskich: zewnętrzne pokrycie „tuni
ki” zwierzęcia; wysokie stężenie wanadu lub żela
za w komórkach krwi (hemocytach) oraz obecność tunichromów u niektórych gatunków. Tunika jest najbardziej zewnętrzną, ochronną warstwą, leżą
cą zewnętrznie w stosunku do płaszcza, występu
jącą u wszystkich żachw (rycina 1). Wykazuje ona duże zróżnicowanie międzygatunkowe, od względ
nie galaretowatej substancji u niektórych gatunków do gęstej macierzy u innych. U wielu gatunków (za
równo pojedynczych, jak i żyjących w koloniach) naczynia krwionośne rozprzestrzeniają się do tu
niki, a u większości gatunków niektóre hemocy
ty mają również zdolność migracji wewnątrz ma
cierzy tuniki [2]. Z hemocytów kilku gatunków żachw wyizolowano niepowtarzalne grupy oligo
peptydów zawierające jeden lub więcej podstaw
nik dehydrodopaminowy, które nazwano „tuni
chromami” z uwagi na ich pochodzenie tunikowe oraz chromoforowe właściwości [3, 4]. Związki te zawierają struktury pirokatechinowe i/lub piroga
lolu, w związku z czym analizowano je pod kątem właściwości chelatujących.