Przebieg postępowania kontrolnego

Celem postępowania kontrolnego jest ustalenie stanu faktycznego na podstawie zasady prawdy obiektywnej, która z kolei łączy się z koniecznoś-cią realizacji zasady praworządności. Bez wątpienia bowiem prawidłowe, tj.

zgodne z prawem, ustalenie stanu faktycznego jest gwarantem właściwego zastosowania normy prawnej.

Wszczęte postępowanie kontrolne prowadzi kontroler, czyli pracownik NFZ przeprowadzający kontrolę podmiotu kontrolowanego albo osoba nie-będąca pracownikiem NFZ przeprowadzająca kontrolę na podstawie

upo-52 Nr 55/2014/DSOZ, NFZ.2014.55.

Kontrola świadczeniodawców prowadzona przez Narodowy Fundusz Zdrowia...

ważnienia wydanego przez kierownika właściwej jednostki organizacyjnej.

NFZ dokonuje czynności zgodnie z przepisami prawa, programem kontro-li lub tematyką i wskazówkami metodycznymi, efektywnie wykorzystując czas przewidziany na przygotowanie się do kontroli oraz jej przeprowadze-nie. Kontrole przeprowadzają zespoły kontrolujące, jednak w skład zespołu prowadzącego kontrolę dokumentacji medycznej oraz jakości i zasadności udzielanych świadczeń powinna wchodzić osoba posiadająca wykształce-nie medyczne odpowiadające zakresowi prowadzonej kontroli (zob. art.

64 ust. 3 u.ś.o.z.). Z kolei kontrole dokumentacji medycznej oraz jakości i zasadności udzielanych świadczeń opieki zdrowotnej podmiot zobowiąza-ny do finansowania świadczeń ze środków publiczzobowiąza-nych może zlecić w ra-zie potrzeby osobie posiadającej wykształcenie medyczne odpowiadające zakresowi prowadzonej kontroli, a w przypadku konieczności zbadania lub rozstrzygnięcia określonych zagadnień wymagających specjalnych kwalifi-kacji — powołać specjalistę w danej dziedzinie (art. 64 ust. 4 u.ś.o.z.). Kie-rownik właściwej jednostki organizacyjnej NFZ prowadzącej kontrolę wy-znacza kierownika zespołu kontrolującego. Wyjątkowo, w uzasadnionych przypadkach, dopuszcza się przeprowadzanie kontroli jednoosobowo (§ 10 zarządzenia Prezesa NFZ).

Imienne upoważnienie do przeprowadzenia kontroli wydaje kierownik właściwej jednostki organizacyjnej NFZ. W przypadku, gdy w trakcie prze-prowadzania kontroli zaistnieje konieczność rozszerzenia zakresu kontroli, kierownik właściwej jednostki organizacyjnej NFZ rozszerza zakres kon-troli, dokonując stosownej adnotacji na upoważnieniu. Podobnie wygląda wydłużenie ważności upoważnienia. O dokonanych czynnościach kierownik właściwej jednostki organizacyjnej NFZ zawiadamia kierownika podmiotu kontrolowanego w formie pisemnej. Po zakończeniu kontroli upoważnienie załącza się do akt kontroli.

Zarządzenie Prezesa NFZ zawiera regulację gwarantującą bezstron-ność postępowania dzięki instytucji wyłączenia kontrolera. § 17 zarządze-nia przewiduje wyłącznie podmiotowe obligatoryjne przesłanki wyłączezarządze-nia, do których należą: 1) pozostawanie z podmiotem kontrolowanym w takim stosunku prawnym lub faktycznym, że wynik kontroli może mieć wpływ na jego prawa lub obowiązki, 2) sytuacja, w której kontrola dotyczy jego mał-żonka lub krewnych i powinowatych do drugiego stopnia, 3) sytuacja, gdy kontrola dotyczy osoby związanej z nim z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli. Przesłanki trwają także po ustaniu uzasadniającego je sto-sunku prawnego lub faktycznego, małżeństwa, przysposobienia, opieki lub kurateli. Wskazane przesłanki mają charakter podmiotowy. O wyłączeniu kontrolera rozstrzyga kierownik właściwej jednostki organizacyjnej NFZ, jednak zarządzenie nie wskazuje na formę prawną tej czynności. Bez wąt-pienia powinna to być forma pisemna. Wydaje się, że właściwą formą

praw-Agnieszka Ziółkowska

ną byłoby postanowienie. Jeżeli przesłanka wyłączenia kontrolera jest zna-na przed wszczęciem postępowania, to kontroler nie zostaje wydelegowany do kontroli. Ponadto w zarządzeniu przewidziano fakultatywną możliwość wyłączenia kontrolera, ponieważ niezależnie od wskazanych wyżej przy-czyn kierownik właściwej jednostki organizacyjnej NFZ wyłącza kontrolera na jego żądanie lub na wniosek podmiotu kontrolowanego, jeżeli między nim a podmiotem kontrolowanym zachodzi stosunek osobisty, który móg-łby wywołać wątpliwości co do bezstronności kontrolera, np. stosunek są-siedztwa, przyjaźni lub konkubinat. Na wzór regulacji kodeksu postępo-wania administracyjnego w okresie od złożenia wniosku o wyłączenie do czasu wydania rozstrzygnięcia o wyłączeniu kontrolera z udziału w kontroli kontroler podejmuje jedynie czynności niecierpiące zwłoki. NSA w Wyroku z dnia 9 marca 2011 r. wskazał, że „Czynnościami niecierpiącymi zwłoki są takie, których niedokonanie naraziłoby stronę na szkodę, uniemożliwiając lub utrudniając właściwe rozstrzygnięcie sprawy […]”⁵³.

Do zadań kontrolera w szczególności należy dokonanie w sposób obiek-tywny ustaleń kontroli oraz rzetelne ich udokumentowanie, sporządzenie dokumentów związanych z przeprowadzoną kontrolą, w szczególności pro-tokołów kontroli oraz projektów wystąpień pokontrolnych, określenia kwo-ty wierzytelności NFZ powstałej na skutek nieprawidłowości stwierdzonych w toku kontroli (wspólnie z komórką właściwą do spraw finansowych), roz-poznanie zastrzeżeń do protokołu kontroli; wzięcie udziału w postępowaniu w sprawie rozpatrywania zastrzeżeń do wystąpienia pokontrolnego, wyko-nanie innych zadań w zakresie kontroli zleconych przez kierownika zespołu kontrolującego.

Adresatem czynności kontrolera jest świadczeniodawca, tj. a) podmiot wykonujący działalność leczniczą w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, b) osoba fizyczna inna niż wymieniona w lit. a, która uzyskała fachowe uprawnienia do udzielania świadczeń zdrowotnych i udziela ich w ramach wykonywanej działalności gospodarczej, c) podmiot realizujący czynności z zakresu zaopatrzenia w środki pomocnicze i wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi (art. 5 pkt 41 u.ś.o.z.).

Zasada informowania w omawianej procedurze przejawia się m.in.

w tym, że podmiot zobowiązany do finansowania świadczeń opieki zdro-wotnej ze środków publicznych zawiadamia świadczeniodawcę o planowa-nej kontroli najpóźniej w chwili rozpoczęcia czynności kontrolnych. Za-wiadomienie o planowanej kontroli należy przekazać osobie, która została uprawniona do reprezentowania podmiotu kontrolowanego, np. właścicie-lowi praktyki lekarskiej, prezesowi spółki kapitałowej. W zawiadomieniu można wystąpić o przygotowanie w szczególności: wskazanych

dokumen-53 I OSK 664/10, Legalis.

Kontrola świadczeniodawców prowadzona przez Narodowy Fundusz Zdrowia...

tów, zestawień i obliczeń. W jego treści powinno znaleźć się: 1) wskaza-nie podstawy prawnej do przeprowadzenia kontroli, 2) nazwa podmiotu kontrolowanego, 3) przedmiot i zakres kontroli oraz miejsce przeprowa-dzania kontroli wraz z terminem jej rozpoczęcia i zakończenia. Właściwe zawiadomienie pozwala uniknąć zarzutu wadliwie wszczętej procedury oraz umożliwia kontrolowanemu udział w czynnościach kontrolnych, a ponadto pozwala szybko przeprowadzić kontrolę.

Dla planowych kontroli koordynowanych opracowuje się programy kontroli. Przy ich opracowywaniu uwzględnia się w szczególności: wyniki wcześniejszych kontroli i kontroli rozpoznawczych, wyniki badań analitycz-nych określoanalitycz-nych zagadnień i obszarów oraz skarg i wniosków, informacje pochodzące od organów państwowych i samorządowych, a także opinie naukowe i specjalistyczne pozyskane za pośrednictwem środków masowe-go przekazu.

W programach kontroli zamieszcza się w szczególności: 1) oznaczenie kontroli (numer i przedmiot), 2) cel kontroli, tj. zwięzłe określenie zagad-nień i problemów wymagających oceny i wskazanie kierunków badań trolnych; określenie sposobów wykorzystania wyników kontroli; cel kon-troli powinien być sformułowany jednoznacznie, w sposób umożliwiający sprawdzenie jego osiągnięcia, 3) wyniki analizy przedkontrolnej, tj. przed-stawienie podstawowych problemów dotyczących realizacji umowy, w tym finansowych i organizacyjnych, stanowiących podstawę do określenia te-matyki kontroli, a także ocenę realizacji wniosków z poprzedniej kontroli, 4) analizę stanu prawnego dotyczącego tematyki kontroli, 5) tematykę kon-troli, tj. jednoznaczne określenie obszarów działalności operacyjnej świad-czeniodawców, które mają być zweryfikowane, w sposób zapewniający ich jednolite zrealizowanie przez poszczególnych kontrolerów we wszystkich podmiotach objętych kontrolą, 6) wskazówki metodyczne, tj. określenie sposobu i technik przeprowadzania kontroli, zwłaszcza wskazanie zagad-nień i obszarów, na które należy zwrócić szczególną uwagę w badaniach kontrolnych, dowodów niezbędnych do dokonania ustaleń i sposobu ich badania, powiązania tematyki z aktami prawnymi, wskazówek o charakte-rze techniczno-organizacyjnym, wzorów wykazów i zestawień, 7) założenia organizacyjne, tj. wskazanie jednostki koordynującej kontrolę, podmiotów objętych kontrolą, właściwych jednostek organizacyjnych biorących udział w kontroli oraz podziału zadań między nimi, terminów poszczególnych eta-pów kontroli, 8) wykaz aktów prawnych dotyczących zagadnień i obsza-rów kontroli, 9) wykaz literatury fachowej dotyczącej zagadnień i obszaobsza-rów kontroli (o ile jest to niezbędne).

Program kontroli przygotowany przez właściwą jednostkę organiza-cyjną NFZ zatwierdza Prezes NFZ lub upoważniony przez niego zastępca.

Agnieszka Ziółkowska