W latach dziewięćdziesiątych ubiegłego wieku dokonał się w Polsce proces głębokich przemian społeczno-ekonomicznych. Transformacja systemowa – jak wiadomo – objęła prawie wszystkie sfery życia i pociągnęła za sobą liczne zmiany w funkcjonowaniu takich dziedzin życia społecznego, jak edukacja, kultura, sztuka, opieka społeczna oraz ochrona zdrowia19. Dla służby zdrowia konsekwencją zmian stała się rezygnacja z dotychczas funkcjonujących modeli świadczenia usług medycznych20. Była ona konieczna ze względu na potrzebę dostosowania się do nowych wymogów gospodarki rynkowej.
Zdrowie w teorii ekonomii traktowane jest jako dobro publiczne. Stąd wynika zakres odpowiedzialności w tej sferze. Spoczywa ona nie tylko na jednostce, rodzinie, ale także na społeczności lokalnej, całym społeczeństwie jak i na instytucjach publicznych. Dotyczy to zwłaszcza tych, które zdrowie mają chronić, ponieważ „stan zdrowia poszczególnych jednostek wpływa na stan zdrowia całego społeczeństwa”21, a to bezpośrednio przekłada się jego funkcjonowanie, konkurencyjność ekonomiczną państwa, jakość życia itp.22
Przełomowe znaczenie dla zmian w organizacji opieki zdrowotnej po drugiej wojnie światowej miała ustawa z dnia 22 lipca 1944 roku o zakładach społecznej służby zdrowia i planowanej gospodarce w służbie zdrowia23. Nosiła ona w sobie znamiona przyjętego przez państwo paradygmatu i spowodowała objęcie całej działalności służby zdrowia zasadami planowania, typowymi dla administracji państwa tzw. realnego socjalizmu. Ustawodawca tworzył zakłady społecznej służby zdrowia, do których zaliczał zakłady utrzymywane przez
18 Art. 44b, Dz. U. nr 91, poz. 408 ze zm.
19 Szerzej: Gruz M., Kontrowersje wokół współczesnych problemów edukacji, ochrony zdrowia, kultury, Wydawnictwo Akademii Ekonomicznej, Katowice 1997, s. 74 i n.
20 Gramlewicz M., Oblicza kryzysu społecznego w polskiej służbie zdrowia, Śląsk, Katowice 2007, s. 15.
21 Por. Długosz D., Zdrowie – nie tylko polski problem, „Polityka Społeczna”, nr 10, 1996, s. 12-14.
22 Zob. Gramlewicz, op. cit., s. 16.
23 Szymczak T., Domagała M., Górecki D. (red.) Wybór źródeł do nauki prawa konstytucyjnego (lata 1944-1992), Łódź, Internet, http://www.dws.xip.pl/Dane/manifest.html (15 maja 2007 r.).
państwo, instytucje państwowe, związki samorządu terytorialnego i instytucje ubezpieczeń społecznych24.
Obowiązujący od 1948 r. w Polsce model państwowej służby zdrowia zakładał25:
- pełną, nielimitowaną dostępność do wszelkich form ambulatoryjnej opieki zdrowotnej,
- centralizację i finansowanie z podatków za pośrednictwem budżetu placówek służby zdrowia; finansowanie głównie bazy, a nie świadczeń,
- zatrudnianie lekarzy na państwowych etatach, ograniczanie prywatnych usług w opiece zdrowotnej, państwową własność aptek,
- pełen zakres świadczeń bezpłatnych, z wyjątkiem niektórych leków dostępnych w opiece zdrowotnej.
Uznanie w Konstytucji PRL z roku 1952 prawa do ochrony zdrowia – jako podstawowego dobra obywatelskiego – wymagało gwarancji dla rozwoju służby zdrowia w Polsce.
Przebiegał on w kilku etapach.
Lata 1955 – 1970 stanowiły okres wyraźnego rozwoju służby zdrowia w Polsce oraz doskonalenia jej formy organizacyjnej. Główne działania koncentrowały się na rozwoju kadr medycznych, powoływaniu nowych placówek naukowych oraz uczelni kształcących kadrę medyczną oraz okołomedyczną. Następował również rozwój lecznictwa przemysłowego, powstawały liczne przychodnie przyzakładowe. W tym okresie położono też duży nacisk na działalność profilaktyczną, badania okresowe oraz opiekę nad kobietami i dziećmi26. W latach 1973 – 1979, został zorganizowany system podstawowej opieki zdrowotnej w celu integracji opieki zdrowotnej ogólnej i specjalistycznej, lecznictwa otwartego i zamkniętego, opieki medycznej i pomocy społecznej27. W latach osiemdziesiątych z kolei panowało nastawienie, że odpowiedzialność za stan zdrowia ponosi państwo oraz rodzina. W tym też czasie zaczęto dostrzegać pogłębiające się trudności w prawidłowym funkcjonowaniu systemu opieki zdrowotnej, wynikające m. in. z kryzysu ekonomicznego i organizacyjnego sektora służby
24 Szerzej pisze o tym Frąckiewicz L., Ochrona zdrowia w Polsce, Wydawnictwo Akademii Ekonomicznej, Katowice 1987, s. 19.
25 Por. Orczyk J., Polityka społeczna – uwarunkowania i cele, Wydawnictwo Akademii Ekonomicznej, Poznań 2005, s. 155
26 Pisze o tym w szczególności Frąckiewicz L. (red.), Ochrona zdrowia jako problem konsumpcji społecznej, Wydawnictwo Akademii Ekonomicznej, Katowice 1991, s. 9.
27 System ten następnie został zmodernizowany pod koniec 1982 roku w kierunku uszczegółowienia zakresów działania odpowiednich jego elementów. W okresie tym powołano również Narodowy Fundusz Ochrony Zdrowia oraz objęto bezpłatną opieką zdrowotną całą ludność kraju – bez względu na charakter i sektor zatrudnienia.
zdrowia. Wśród przyczyn uzasadniających konieczność reformy polskiego systemu ochrony zdrowia wskazywano między innymi28:
- nadmierną centralizację, - biurokratyzację,
- niska jakość świadczonych usług,
- niską elastyczność na zmieniające się potrzeby,
- upolitycznienie opieki zdrowotnej w zakresie finansowania i zarządzania, - spadek dochodów pracowników sektora publicznego,
- nieracjonalne wydatkowanie środków publicznych,
- brak efektywnej polityki przestrzennego rozmieszczania bazy lecznictwa, - ukierunkowanie bazy lecznictwa głównie na opiekę stacjonarną,
- ograniczenie dostępności do świadczeń, - wzrost funkcjonowania szarej strefy.
Z początkiem lat dziewięćdziesiątych zaczęto wprowadzać nowe zasady reform, dotyczące zwłaszcza sfery gospodarczej. Koniecznością tego podejścia była sytuacja ekonomiczna kraju. Wymagała ona położenia nacisku na ekonomizację działań, również w ochronie zdrowia oraz efektywniejsze wykorzystanie szeroko rozumianej infrastruktury ochrony zdrowia. Po 1997 roku nastąpiły przekształcenia jednostek budżetowych w samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej, prywatyzacja aptek i hurtowni leków oraz wprowadzenie zasad kontraktowania świadczeń zdrowotnych poprzez utworzenie Kas Chorych, a następnie powołanie w ich miejsce Narodowego Funduszu Zdrowia. Zamiarem tych przekształceń było wyrównanie dostępu do zakładów opieki zdrowotnej w różnych regionach. Pojawił się też projekt wprowadzenia koszyka świadczeń gwarantowanych.
Zakładał on, że część usług świadczonych na rzecz pacjentów przez zakłady opieki medycznej będzie bez limitów (np. bezpośrednie zagrożenie życia, choroby układu krążenia i nowotworowe, a także opieka nad kobietami w ciąży, wypadki i leczenie dzieci), natomiast pozostałe usługi państwo będzie reglamentować, chyba że pacjent za nie zapłaci. W efekcie projekt ten oznaczał, że dotychczasowy podział na placówki publiczne i placówki niepubliczne traci sens, ponieważ wszystkie zakłady opieki zdrowotnej będą mogły zawierać
28 Szerzej na ten temat pisze Frączkiewicz-Wronka A., Rozważania o istocie zaistniałych trendów restrukturyzacji systemu ochrony zdrowia, [w:] Węgrzyn M., Wasielwski D. (red.), Koncepcje zmian w Samodzielnym Publicznym Zakładzie Opieki Zdrowotnej. Doświadczenia i propozycje na przyszłość, Wydawnictwo Akademii Ekonomicznej, Wrocław 2004, s. 21-30 oraz Frączkiewicz-Wronka A., Obszary restrukturyzacji systemu ochrony zdrowia, [w:] Mikołajewicz Z. (red.), Społeczne i regionalne aspekty przemian strukturalnych w polskiej gospodarce, Wydawnictwo Uniwersytetu Opolskiego, Polskie Towarzystwo Ekonomiczne, Opole 2004, s. 97-110.
kontrakty z Narodowym Funduszem Zdrowia, a także leczyć prywatnie – odpłatnie. Projekt ten jednak nie został wdrożony. Obecnie w fazie opracowania są nowe założenia reformy opieki zdrowotnej, które zakładają między innymi przekształcenie szpitali w spółki kapitałowe oraz wprowadzenie konkurencji pomiędzy ubezpieczycielami. Na tym etapie nie ma jednak jeszcze spójnej koncepcji tego projektu.
Ustawa z 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym zmierzała do uzdrowienia niekorzystnej sytuacji w polskiej służbie zdrowia29. Wprowadzenie Kas Chorych nie sprawdziło się jednak, w związku z czym w 2003 r. powołano Narodowy Fundusz Zdrowia30. Doświadczenia z Kasami Chorych spowodowały niejako zwrot w polityce ochrony zdrowia do ponownej centralizacji31. Naczelnym organem administracji państwowej w dziedzinie ochrony zdrowia stał się minister zdrowia i opieki społecznej. Przekazano mu kierowanie działalnością organów administracji resortu zdrowia i opieki społecznej oraz nadzór nad realizują i koordynacją prac w obszarze zobowiązań państwa w zakresie konstytucyjnych uprawnień obywateli do ochrony zdrowia. Wprowadzenie nowych zasad związanych z reformą służby zdrowia w Polsce zmierzało do tego, by każdy obywatel stał się uczestnikiem wolnego rynku w zakresie usług medycznych
W rzeczywistości tzw. realnego socjalizmu sfera działań w zakresie kształtowania prozdrowotnych zachowań obywateli pozostawała na marginesie. System państwa opiekuńczego wytworzył w świadomości obywateli przekonanie, że to państwo odpowiedzialne jest za ich stan zdrowia oraz ich życie – podobnie jak za inne dziedziny, np.
edukację, mieszkalnictwo itp. Utworzono system, który był z pozoru bezpłatny, społeczeństwo zaopatrywane było w darmowe lub o bardzo zaniżonej wartości leki, a ciężar odejmowania decyzji o postępowaniu leczniczym przerzucono z obywateli na urzędników i pracowników służby zdrowia. W efekcie tego obywatele zatracili poczucie odpowiedzialności zarówno moralnej, jak i materialnej za własne zdrowie i życie32. Taka sytuacja miała decydujący wpływ na warunki ekonomiczno-finansowe całego sektora, w tym: wzrost kosztów leczenia (będący typowym nie tylko w Polsce, ale i w krajach wysoko rozwiniętych) przy jednoczesnym coraz mniejszym nakładzie na ochronę zdrowia przyczynił się do coraz większej niewydolności całego systemu. Sytuację dodatkowo pogorszył – m. in. w latach
29 Ustawa z dnia 6 lutego 1997 o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, Dz. U. nr 28, poz. 153.
30 Ustawa z dnia 23 stycznia 2003 o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia, Dz. U. nr 45, poz. 391.
31 Zob. Sowińska A., Promocja zdrowia w warunkach przemian systemowych, [w:] Ratajczak Z., Heszen-Niejodek I. (red.), Promocja zdrowia. Psychologiczne podstawy wdrożeń, Wydawnictwo Akademii Ekonomicznej, Katowice 1997, s. 98.
32 Tamże.
dziewięćdziesiątych – kryzys finansów publicznych państwa. W efekcie stale obniżeniu ulegały realne nakłady na ochronę zdrowia33. Następstwem tego wszystkiego stało się34:
− ograniczenie ilości i jakości świadczeń zdrowotnych (zwłaszcza wysokospecjalistycznych),
− brak środków na profilaktykę i wczesną diagnostykę, co w konsekwencji spowodowało wzrost wydatków na leczenie i rehabilitację,
− dekapitalizacja majątku trwałego oraz brak nowych inwestycji,
− wzrost szarej strefy i łapówkarstwa,
− powstanie wtórnego rynku zadłużeń (odsprzedawanie długów),
− upadek licznych firm działających w sektorze ochrony zdrowia.
Na wymienione czynniki – zdaniem L. Frąckiewicz – istotny wpływ miał fakt, iż w poprzednim systemie służba zdrowia funkcjonowała w trzech podstawowych pionach35:
− zakładach służby zdrowia stopnia podstawowego – były to zespoły opieki zdrowotnej (ogólnej bądź przemysłowej – dla poszczególnych grup ludności),
− zakładach służby zdrowia o zasięgu wojewódzkim – szpitale, zespoły specjalistyczne, wojewódzkie stacje krwiodawstwa,
− szpitalach klinicznych uczelni medycznych lub innych instytucji akademii medycznych oraz instytutach naukowo-badawczych.
Początek reformy systemu ochrony zdrowia w Polsce wiąże się z przyjęciem w czerwcu 1994 roku programowego dokumentu „Strategia dla Zdrowia”. Wprawdzie podstawy reformy tworzone były już wcześniej, to jednak sama „Strategia” była filozofią, na podstawie której budowano dalsze przekształcenia36. W wymienionej strategii, oprócz celów strategicznych (takich jak: poprawa stanu zdrowia społeczeństwa, powszechność dostępu do usług medycznych, zwiększenie skuteczności systemu opieki zdrowotnej i in.), sformułowano także cele organizacyjne (m. in. decentralizację podstawowej opieki zdrowotnej, regionalizację, centralizację polityki zdrowotnej, zmiany w ubezpieczeniu)37.
Zmiany prawne dotyczące systemu ochrony zdrowia związane były z ustawą z dnia 30 sierpnia 1991 roku38 o zakładach opieki zdrowotnej. Określiła ona pojęcie zakładu opieki zdrowotnej, jako wyodrębnionego organizacyjnie zespołu osób i środków majątkowych,
33 Oczekiwane kierunki przemian systemu ochrony zdrowia w naszym kraju – Ogólnopolski Związek Zawodowy Lekarzy – lipiec 1994, cyt. za: Gramlewicz M., op. cit., s. 17.
34 Por. Strategia dla Zdrowia, MZiOS, Warszawa, lipiec 1994.
35 Zob. Frąckiewicz L., Polityka ochrony zdrowia, [w:] Frąckiewicz L. (red.), Ochrona zdrowia…, op. cit., s. 26.
36 Szerzej Gramlewicz M., op. cit., s. 21.
37 Por. Strategia dla Zdrowia, op. cit.
38 Ustawa z dnia 30 sierpnia 1991 o zakładach opieki zdrowotnej, Dz. U. nr 91, poz. 408 z późn. zm.
utworzonego i utrzymywanego w celu udzielania świadczeń zdrowotnych i promocji zdrowia, a także prowadzenia badań naukowych i prac badawczo-rozwojowych. Świadczenia te obejmują wszelkie czynności służące zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia.
Ustawa o zakładach opieki zdrowotnej stała się podstawą prawną, która umożliwiła dalsze przekształcenia podstawowej opieki zdrowotnej. Jej dotychczasowy model, oparty na opiece środowiskowej, nie doprowadził jednak do zamierzonego celu, którym była poprawa stanu zdrowia społeczeństwa. Ponadto okazał się zbyt kosztowny i słabo zintegrowany. Dlatego też w maju 1994 roku przyjęto program przekształceń Podstawowej Opieki Zdrowotnej (POZ)39. Głównym celem tego programu było zachowanie oraz poprawa stanu zdrowia jednostki i rodziny w miejscu zamieszkania. Podstawowym zadaniem POZ stało się udzielanie indywidualnych świadczeń leczniczych, profilaktycznych i rehabilitacyjnych – nie tylko w jednostce ochrony zdrowia, ale również w innych instytucjach, mających formę inną niż zakład opieki zdrowotnej (w tym także w domu pacjenta) oraz edukacja zdrowotna i prozdrowotne aktywizowanie pacjentów poprzez działalność promującą zdrowie i higienę środowiska40.
Lekarz rodzinny stał się centralnym elementem zreformowanej Podstawowej Opieki Zdrowotnej. Jego działania uzupełniają lekarze pediatrzy, bowiem założeniem medycyny rodzinnej jest ciągłość opieki medycznej przez całe życie pacjenta, w każdej sytuacji zdrowotnej. Ponadto, lekarz rodzinny jest osobą wiodącą i koordynującą proces leczenia na każdym jego etapie. Szczególny nacisk został położony – oprócz skierowań do specjalistów i ciągłego kontaktu z pacjentem – na szeroko rozumianą profilaktykę zdrowotną.
Funkcjonowanie instytucji lekarza rodzinnego wsparte zostało pomocą personelu medycznego średniego szczebla, tj. pielęgniarką oraz położną. Ich działania dodatkowo wspierać mogą inni pracownicy z zakresu diagnostyki czy rehabilitacji41.
39 Przekształcenia Podstawowej Opieki Zdrowotnej. Strategia realizacji celów, MZiOS, maj 1994.
40 Gramlewicz M., op. cit., s. 27.
41 Tamże, s. 28. Zob. też Golinowska S. (red.), Polityka zdrowotna wobec dostępności opieki zdrowotnej, wykluczenia oraz nierówności w zdrowiu, IPiSS, Warszawa 2007, w szczególności s. 56-65.