Jerzy Jabłecki1,2, Ahmed Elsaftawy2
1Instytut Położnictwa Państwowej Medycznej Wyższej Szkoły Zawodowej w Opolu
2 Pododdział Replantacji Kończyn Szpitala św. Jadwigi Śląskiej w Trzebnicy
Wstęp
Brak lub niewydolność narządu macicy uniemożliwiająca zagnieżdże-nie jaja płodowego stanowi istotę zespołu całkowitej zagnieżdże-niepłodności macicznej (absolute uterine factor infertility – AUFI). Stan ten może być wynikiem roz-maitego typu patologii (rys. 1). Niepłodność – zarówno żeńska, jak i męska – uznana jest za jednostkę chorobową i jako taka określona jest kodem ICD10 zgodnie z Międzynarodową Statystyką Chorób i Problemów Zdrowotnych (odpowiednio N97, N46) [1]. Ze względów oczywistych wymaga ona lecze-nia. W omawianym przypadku przeszczep macicy (uterus transplant – UTx) pobranej od żywej bądź zmarłej dawczyni stanowi nowe, ale też jedyne moż-liwe, rozwiązanie terapeutyczne.
Badania laboratoryjne. Prace eksperymentalne dotyczące UTx prowa-dzone są już od ponad 100 lat. Pionierem w tym zakresie był austriacki gi-nekolog Emil Knauer, który pod koniec XIX w. przeprowadził pomyślnie autotransplantację jajników u królika, a w dalszym etapie dokonał próby au-toprzeszczepienia całego narządu rodnego u tego zwierzęcia [2]. Pierwszy w pełni udany laboratoryjny tego typu przeszczep przeprowadzili w 1964 r. Eraslan, Hamering i Hardy – uczeni z Uniwersytetu Stanu Missisipi (USA), posiadający już liczne osiągnięcia na polu transplantologii. Sukces przesz-czepu uwieńczony został porodem zdrowych szczeniąt [3, 4].
Jednak dopiero w 2010 r. dokonano pierwszego alogenicznego UTx. Przeprowadzili go u szczurzycy Diaz-Garcia i wsp. z uniwersytetu w Go-eteborgu (Szwecja) [5]. Prawidłową funkcję przeszczepionego narządu po-twierdziła ciąża i poród szczurzego potomstwa. Ośrodek ten szczyci się
Wybrane aspekty opieki pielęgniarskiej i położniczej w różnych specjalnościach medycyny T. 3 pod redakcją Marioli Wojtal i Danuty Żurawickiej
ISBN 978-83-935324-9-0 ISBN 978-83-62687-70-1
38 Jerzy Jabłecki, Ahmed Elsaftawy
największym doświadczeniem w zakresie zarówno klinicznych, jak i labora-toryjnych badań nad UTx [6, 7, 8, 9].
Brak funkcji macicy zrosty wewnątrz-maciczne wady wrodzone popromienne mięśniaki przegrodzona podwójna dwurożna jednorożna Brak macicy zespół Rokitanskiego stan po wycięciu macicy atonia nowotwór złośliwy mięśniak gładko-komórkowy krwotok około-porodowy
rak szyjki macicy rak macicy/ mięsak pęknięcie nieprawidło-we położenie łożyska
Rysunek 1. Przyczyny całkowitej niepłodności macicznej (AUFI)
• Badania kliniczne.
Badania kliniczne nad przeszczepieniem macicy weszły w nową fazę wraz z opracowaniem techniki zapłodnienia pozaustrojowego (IVF, 1978 r.). Pierwszy UTx w klinice przeprowadził w 2000 r. W. Fagee w Riadzie (Arabia Saudyjska). Żywą dawczynią była 46-letnia kobie-ta, a biorczynią 26-letnia kobiekobie-ta, której amputowano narząd z powo-du krwotoku poporodowego. Przeszczepiona macica została usunięta po 99 dniach z powodu, jak podali autorzy, zakrzepicy. W piśmiennictwie me-dycznym brak jest szczegółowych informacji na powyższy temat [10]. Nato-miast pierwszy UTx pobrany od zmarłej dawczyni przeprowadził w 2011 r. zespół pod kierunkiem Omer Ozkan (Akendiz Üniversitesi , Antalia, Turcja). Przeszczepiony narząd podjął swą funkcję, skutkując ciążą w 18 miesięcy po operacji; po 8 tygodniach doszło jednak do obumarcia płodu [11].
39
Przeszczep macicy – obecny stan wiedzy
Pierwszy UTx o typie matka-do-córki przeprowadził w 2012 r. zespół pod kierunkiem Mats Brannnstrom (Sahlgrenska Hosp., Goeteborg Univer-sitet, Szwecja) [12]. Materiał kliniczny tego zespołu obejmuje 9 pacjentek (9 UTx). W 5 przypadkach dawczynią była matka, a w 4 kolejnych ciotka, te-ściowa, starsza siostra, przyjaciółka [13]. W październiku 2014 r. jedna z pa-cjentek w wieku 36 lat urodziła, poprzez cięcie cesarskie, zdrowego chłopca. Otrzymała ona przeszczep w 2013 r. od żyjącej, 61-letniej dawczyni [14].
Podobne jak w przypadku innych unaczynionych przeszczepów wie-lotkankowych (vascular composite allografts – VCA), UTx implikuje szereg problemów etycznych. Ustalone w 2012 r. „Kryteria montrealskie wskazań etycznych wykonalności przeszczepu macicy” spotkały się z powszechną akceptacją. Ustalają one ogólne zasady dotyczące biorcy, dawcy przeszcze-pu i zespołu transplantacyjnego [15]:
1. Biorczyni posiada genotyp żeński, posiada macicę niepoddającą się in-nego rodzaju terapii bezpłodności żeńskiej lub jest macicy pozbawiona (niezależnie od przyczyny). Jest ogólnie zdrowa, pragnie urodzić dziec-ko, jest fizycznie i psychicznie zdolna do macierzyństwa. Jest świadoma istoty procedury i związanego z nią ryzyka.
2. Żywą dawczynią jest kobieta w wieku reprodukcyjnym, świadoma ryzy-ka operacyjnego (zdolna do wyrażenia „świadomej zgody”).
3. Zespół transplantacyjny jest obowiązany zapewnić „ochronę danych oso-bowych” biorcy i dawcy, jak również stałą dostępność opieki medycznej. • Technika operacji UTx.
Podobnie jak w przypadku przeszczepienia innych narządów istnieją możliwości pobrania macicy od dawcy zmarłego lub żywego. Pierwsza z wy-mienionych procedur jest technicznie mniej skomplikowana, gdyż pobranie może być dokonane w sposób bardziej radykalny, tj. stwarzający większy uraz dla dawcy, co naturalnie w tym przypadku nie ma znaczenia. Chodzi tu przede wszystkim o wyeliminowanie uciążliwego preparowania naczyń ma-cicznych, które pobiera się „en block” wraz z fragmentem, wielkorozmiaro-wych tętnic i żył biodrowielkorozmiaro-wych wewnętrznych. Te ostatnie wymienione wszcze-pia się następnie do naczyń biodrowych zewnętrznych; kaliber zespalanych naczyń jest więc duży, tym samym zespolenie prostsze technicznie [11]. Logistycznie operacja ta jest jednak znacznie trudniejsza. Dobranie odpo-wiadającej parametrami budowy fizycznej oraz statusem immunologicznym dawczyni (znajdującej się często w odległym od ośrodka przygotowanego do przeprowadzenia przeszczepienia OIOM-ie) dokonywane jest w sposób
40 Jerzy Jabłecki, Ahmed Elsaftawy
nagły ze wszystkimi tego konsekwencjami. Po pobraniu narządu wykonu-je się wykonu-jego perfuzję, tj. przepłukanie naczyń tętniczych zimnym roztworem konserwującym (płyn Wisconsin lub inny tego rodzaju). Czas dopuszczalne-go zimnedopuszczalne-go niedokrwienia określono na 24 dopuszczalne-godz. (dla porównania czas ten dla serca wynosi 6 godz., wątroby 12 godz., kończyny górnej – przedramie-nia 9–12 godz.) [8, 16, 17]. Naturalnie wcześniejsze przywrócenie krążeprzedramie-nia w przeszczepianym narządzie jest dla powodzenia całego przedsięwzięcia korzystniejsze. Jedynym ośrodkiem posiadającym doświadczenie w UTx pobranym ze zwłok jest Akendiz Üniversitesi (prof. Omar Ozkan) [11]. Po-branie narządu od żywego (niekoniecznie spokrewnionego dawcy) prefe-ruje prof. Mats Branstrom z Uniwersyteckiego Szpitala Sahlgrenska Hosp. w Goeteborgu. Przeciwwagą dla żmudnego preparowania drobnych naczyń macicznych jest możliwość dokładnego, wielostronnego przygotowania za-równo dawcy jak i biorcy. Pomijając etap naczyniowy, dalsza część operacji przeszczepienia przebiega w obu typach procedur niemal identycznie. Kolej-ność zespoleń struktur anatomicznych przedstawia się następująco (rys. 2): fiksacja narządu: więzadła maciczne, duplikacja zachyłka otrzewnowego pę-cherza moczowego; zespolenia naczyń (koniec do boku): tętnice maciczne (obustronnie) – tętnice biodrowe zewnętrzne, żyły maciczne – żyły biodro-we zewnętrzne oraz żyły maciczne bliższe – żyły jajnikobiodro-we [18].
Protokół immunologiczny przyjęty dla chorych po UTx przypomina ten stosowany w przeszczepach nerek i kończyny [17]. Stosuje się induk-cję (2 x 1 amp. Simulect), następnie terapię trójlekową (sterydy, MMF lub AZT, tacrolimus). Poziom w surowicy ostatniego z wymienionych utrzy-muje się w okresie pooperacyjnym w granicach 10 ng/ml [18], a więc po-dobnie jak w przypadkach przeszczepienia kończyny górnej. Po operacji chore podawane są wnikliwej obserwacji. Badanie USG i USG Doppler pozwala ocenić stan narządu i jego ukrwienia; biopsje oceniające moż-liwość ewentualnego odrzucania pobierane są z szyjki macicy. Ten wła-śnie element czyni UTx podobnym do przeszczepów kończyn i twarzy, w których to przypadkach możliwość wykonania kontrolnych biopsji jest praktycznie nieograniczona. Wyjątkowość UTx polega natomiast na tym-czasowym charakterze przeszczepu. Funkcjonuje on w organizmie biorczyni tylko do czasu wydania na świat potomstwa (poród odbywa się metodą cię-cia cesarskiego), a po spełnieniu tego zadania narząd zostaje usunięty. Tym samym pacjentki nie są obarczone koniecznością wieloletniego stosowania obciążających leków IS [8].
41
Przeszczep macicy – obecny stan wiedzy
• Ciąża po UTx.
Celem całej, złożonej procedury leczniczej, w której UTx jest tylko jed-nym z elementów, jest urodzenie własnego dziecka. W związku z tym przed operacją pobierane są komórki jajowe przyszłej biorczyni i po zbiegu zapłod-nienia pozaustrojowego powstałe embriony, w liczbie kilku, zostają zamrożo-ne. Miesiączka u biorczyni pojawia się po ok. 2–3 miesiącach po UTx, po tym okresie pacjentka rozpoczyna przygotowanie do przeprowadzenia implanta-cji zarodków. Ciąża podlega bardzo wnikliwej obserwaimplanta-cji. Do końca 2014 r. z ogólnej światowej liczby 10 biorczyń tylko u trzech udało się potwierdzić ciążę, z czego jedna zakończyła się szczęśliwym rozwiązaniem w 31 tygo-dniu, jeden płód obumarł w 8 tygodniu; u dwóch kolejnych doszło do odrzu-cenia przeszczepu [14].
• Problemy etyczne.
UTx nie jest, podobnie jak inne przeszczepy wielotkankowe (kończy-ny, twarz, tchawica, powłoki brzuszne), operacją ratującą życie, a tylko czę-ścią złożonej procedury umożliwiającej wydanie na świat własnego dziec-ka [8]. Wszystkie operacje transplantacji wiążą się z ryzykiem śmiertelnych powikłań (odrzucanie nadostre, infekcje, niewydolność wielonarządowa) i/lub rozstroju zdrowia, mimo poprawy w zakresie zasadniczego, podlega-jącego leczeniu schorzenia [17].
Pytanie, czy personel medyczny może wraz z pacjentką podjąć ta-kie ryzyko, przybiera na sile tym bardziej, że w grę wchodzą tutaj 2 istnienia ludzkie, z których jed-no – tę dopiero mającą się uro-dzić osobę – nikt o zdanie nie pyta. Jedna z biorczyń otrzyma-ła macicę 61 letniej kobiety [12]. Zważywszy, że nie mamy tu do czynienia z narządem ratującym życie, przeszczep narządu 2 razy starszego od wieku biorcy bu-dzić musi naturalne zastrzeżenia (w doniesieniach piśmiennictwa odnoszących się do przeszczepów rąk i twarzy wielokrotnie podkre-ślano znaczenie zbliżonego wieku
Rysunek 2. Sposób zespolenia elementów anato-micznych przeszczepianej macicy (schemat) – opis w tekście
42 Jerzy Jabłecki, Ahmed Elsaftawy
dawcy i biorcy przeszczepu) [16]. Co więcej, jest to niezgodne z zasadami przyjętymi w Kryterium Montrealskim [13]. Pierwsza ciąża pacjentki po UTx zakończyła się zamartwicą płodu w 8 tygodniu (Antalia, O. Ozkan) [11], a przedwczesny poród drugiej sprowokowany był stanem przedrzucaw-kowym [14]. UTx przez wiele lat jeszcze pozostanie procedurą eksperymen-talną [9]. Czy wolno nam eksperymentować na ludziach, zwłaszcza bez ich zgody? To pytanie na razie pozostaje bez odpowiedzi.
Bibliografia
[1] Międzynarodowa Statystyka Chorób i Problemów Zdrowotnych. Rewizja 10. T. 1. Kraków: Wydawnictwo Versalius 2000: 669.
[2] Knauer E. Einige Versuche über Ovarientransplantation bei Kaninchen [An attempt at ovary transplantation in rabbits]. Zentralblatt für Gynäkologie 1893, 20: 524–528.
[3] Eraslan S., Hamernik R. J., Hardy J. D. Replantation of uterus and ovaries in dogs, with successful pregnancy. Archives of Surgery 1966, 92 (1): 9–12.
[4] Erman A. M., Ozkan O., Aydinuraz B., Dirican K., Cincik M., Mendilcioglu I., Simsek M., Gunseren F., Kocak H., Ciftcioglu A., Gecici O., Ozkan O. Clinical pre-gnancy after uterus transplantation. Fertility and Sterility 2013, 100 (5): 1358–1363.
[5] Diaz-Garcia C., Shamima N., Wallin A., Pellicer A., Brännström M. First re-port on fertility after allogeneic uterus transplantation. Acta Obstetricia et Gynecolo-gica Scandinavica 2010, 89 (11): 1491–1494.
[6] Brännström M., Diaz-Garcia C., Hanafy A., Olausson M., Tzakis A. Uterus transplantation: animal research and human possibilities. Fertility and Sterility 2009, 97 (6): 1269–1273.
[7] Brännström M., Wranning C. A., Altchek A. Experimental uterus transplanta-tion. Human Reproduction Update 2009, 16 (3): 329–345.
[8] Johannesson L., Enskog A. Experimental uterus transplantation. Best Prac-tice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology 2014, 28 (8): 1198–1210.
[9] Racho S., El-Akouri R., Kurlberg G., Brännström M. Successful uterine transplantation in the mouse: pregnancy and post-natal development of offspring. Human Reproduction 2003, 18 (10): 2018–2023.
[10] Nair A., Stega J., Smith J., Richard D. Uterus transplant. Annals of the New York Academy of Sciences 2008, 1127: 83–91.
[11] Ozkan O., Akar M. E., Erdogan O., Ozkan O., Hadimioglu N. Uterus transplan-tation from a deceased donor. Fertility and Sterility 2013, 100 (6): 41–44.
[12] Brännström M., Johannesson L., Bokström H., Kvarnström N., Mölne J., Dahm-Kähler P., Enskog A., Milenkovic M., Ekberg J., Diaz-Garcia C., Gäbel M., Hanafy A., Hagberg H., Olausson M., Nilsson L. Livebirth after uterus transplanta-tion. Lancet 2014, 6: 1728–1731.
43
Przeszczep macicy – obecny stan wiedzy
[13] Erman A. M., Ozekinci M., Alper O., Demir D., Cevikol C., Bilekdemir A. M., Daloglu A., Ongut G., Senol Y., Ozdem S., Uzun G., Luleci G., Suleymanlar G. Assessment of women who applied for the uterine transplant project as potential
can-didates for uterus transplantation. Journal of Obstetrics and Gynaecology Research 2015, 41 (1): 12–16. http://qap2.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jog.12486/refe-rences [2.02.2015].
[14] Tzakis A. G. The first live birth subsequent to uterus transplantation. Transplantation 2015, 15 (99): 8–9.
[15] Lefkowitz A., Edwards M., Balayla J. The Montreal criteria for the ethical feasi-bility of uterine transplantation. Transplant International 2012, 25 (4): 439–447.
[16] Jabłecki J. World experience after more than a decade of clinical hand transplantation: update on the polish program. Hand Clinics 2011, 27 (4): 433–442.
[17] Wszoła M., Maruszewski M. Pobieranie i przeszczepianie narządów. W: Czer-wiński J., Małkowski P. red. Pielęgniarstwo transplantacyjne. Warszawa: Wydawnic-two Naukowe PWN 2014: 99–108.
[18] Johannesson L., Kvarnström N., Mölne J., Dahm-Kähler P., Enskog A., Diaz-Garcia C., Olausson M., Brännström M. Uterus transplantation trial: 1-year outcome. Fertility and Sterility 2015, 103 (1): 199–204.
Adres do korespondencji:
prof. dr hab. n. med. Jerzy Jabłecki Szpital św. Jadwigi Śląskiej ul. Prusicka 53
55-100 Trzebnica