w czasie ciąży
Maciej Rębisz1,3, Maciej Citko1, Ewelina Mach1, Wojciech Stefaniak2,3 1Medicus w Opolu Sp. z. o. o.
2 Centrum Rehabilitacji Aqua-Reh, Opole
3 Instytut Fizjoterapii, Wydział Wychowania Fizycznego i Fizjoterapii, Politechnika Opolska
Nieswoisty Ból Krzyża (NBK, ang. Non-specific Low Back Pain) defi-niowany jest jako ból okolicy lędźwiowo-krzyżowej, który nie jest charakte-rystyczny dla zdiagnozowanych patologii (tj. infekcje, nowotwór, osteoporo-za, złamanie, deformacje strukturalne, procesy zapalne, zespoły korzeniowe czy zespół ogona końskiego) [1]. W czasie ciąży jest często zgłaszany przez kobiety i prowadzi do problemów funkcjonalnych oraz obniżenia jakości ży-cia [2, 3]. Badania epidemiologiczne wykazują, że 50%– 85% kobiet w ciąży doświadcza NBK, z czego około 20% dotyczy obręczy miedniczej [3, 4, 5]. Postępowanie z NBK jest utrudnione w czasie ciąży z powodu poten-cjalnych zagrożeń związanych z terapią lekami przeciwbólowymi i innymi interwencjami medycznymi [2]. Ból ogranicza kobiety w czasie aktywności dnia codziennego, podczas wypoczynku oraz w nocy, a także przyczynia się do zwiększonej absencji w pracy. Kobiety cierpiące z powodu NBK uskarża-ją się na niższą jakość życia w porównaniu do kobiet zdrowych [6, 7].
W literaturze wyróżnia się trzy mechanizmy powstawania NBK u ko-biet w ciąży. Biomechaniczny (przeciążeniowy układu mięśniowo-szkie-letowego), hormonalny i naczyniowy [5]. Każdy mechanizm wymaga od-rębnego postępowania, dlatego należy poddać diagnostyce pochodzenie dolegliwości bólowych [3, 8].
Wybrane aspekty opieki pielęgniarskiej i położniczej w różnych specjalnościach medycyny T. 3 pod redakcją Marioli Wojtal i Danuty Żurawickiej
ISBN 978-83-935324-9-0 ISBN 978-83-62687-70-1
75
Zastosowanie medycyny ortopedycznej według Cyriax`a w diagnostyce zespołów ...
NBK rozpoczynają się około 3 miesiąca ciąży, a częstotliwość wystę-powania wzrasta od trzeciego trymestru [3]. Objawy nasilają się wieczorem, a około 67% kobiet odczuwa dolegliwości w nocy. Czynniki, które zaostrzają objawy to: ruch, pozycja stojąca, chodzenie, kaszel, kichanie oraz siedzenie. Sandler i Vermani w swoich publikacjach wskazują, że bardzo często pomijane są poważne patologie, które także mogą imitować zespoły bólowe kręgosłupa, m.in. zespoły korzeniowe, meralgia paresthetica, zapalenie sta-wu biodrowego, coccygodynia, zespół ogona końskiego, nowotwory, cho-roby wewnętrzne, zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych [9, 10]. Sandler i Cyriax wskazują, że najczęstszymi przyczynami zespołów bólowych krę-gosłupa u kobiet w ciąży są przepukliny dyskowe, zapalenia stawów mię-dzywyrostkowych, przeciążenia stawów krzyżowo biodrowych, kręgozmyk, zespoły posturalne wynikające z ciągłego napięcia systemu więzadłowego w końcowych zakresach ruchu [9, 11].
Badanie i diagnostyka różnicowa wg koncepcji Cyriax`a (zgodnie z za-leceniami Grupy Roboczej B13 European Cooperation in the field of Scien-tific and Technical Research – COST) stosuje proste i łatwe w użyciu narzę-dzia diagnostyczne, pomocne w postawieniu hipotezy klinicznej, bazującej na aktualnych dolegliwościach bólowych pacjenta [12]. Badanie umożliwia wykrycie poważnych patologii kręgosłupa lędźwiowego potwierdzone przez diagnostykę obrazową. Obecnie diagnostyka obrazowa wg COST nie jest zalecana jako podstawowe narzędzie badania NBK ze względu na relatywną wartość diagnostyczną [12, 13, 14].
Badanie kliniczne składa się z wywiadu podzielonego na trzy sekcje i badania funkcjonalnego. Pierwsza część wywiadu obejmuje pytania o aktu-alne symptomy oraz ich charakter: ból, parestezję, zaburzenia czucia, utratę funkcji. Gdy ból jest podstawowym symptomem, należy ustalić chronologię przebiegu dolegliwości, które mogły pojawić się w wyniku urazu lub bez uchwytnej przyczyny. Druga część obejmuje ustalenie wpływu postawy oraz ruchu na dolegliwości bólowe. Zmienność objawów związanych z ruchem lub postawą jest istotną komponentą diagnostyki zespołów mechanicznych i niemechanicznych. Trzecia część obejmuje pytania uzupełniające obraz kli-niczny. Wiek jest istotnym czynnikiem diagnostycznym, ponieważ choroby związane z kręgosłupem najczęściej występują w określonych ramach cza-sowych. Pacjent w wywiadzie może wskazywać na dodatkowe symptomy, takie jak ból w plecach podczas kaszlu, kichania czy parcia [15].
76 Maciej Rębisz, Maciej Citko, Ewelina Mach, Wojciech Stefaniak Badanie Kliniczne
Standardowe badanie kliniczne obejmuje odcinek lędźwiowy kręgosłu-pa, a także testy dla stawu biodrowego i krzyżowo-biodrowego. Stawy te mogą imitować dolegliwości pochodzenia kręgosłupowego wynikające ze zbieżności dermatomów unerwiających powłoki skórne. Badanie rozpoczy-namy od obserwacji pacjenta. Należy zwrócić uwagę na występowanie pra-widłowych krzywizn kręgosłupa, dewiacji w postaci kompensacyjnego prze-sunięcia tułowia oraz linie wyrostków kolczystych w pozycji stojącej [16]. Tabela 1. Testy wykonywane podczas badania standardowego
Testy stawowe: aktywny wyprost, zgięcia boczne, zgięcie do przodu z dodatkowym zgięciem karku.
Test dystrakcyjny stawu krzyżowo-biodrowego: test polegający na ucisku kolców bio-drowych przednich górnych.
Testy dla stawu biodrowego: pasywne zgięcie, pasywna rotacja zewnętrzna, pasywna rotacja wewnętrzna
Testy napięciowe układu nerwowego: test Laseque’a, objaw Mackiewicza
Testy przewodnictwa nerwowego: badanie czucia kończyn dolnych, odruchy ścięgniste (m. czworogłowego, m. trójgłowego), odruch Babińskiego, testy oporowe mięśni wskaź-nikowych
Źródło: opracowanie własne
Diagnostyka Różnicowa
W diagnostyce różnicowej NBK Cyriax różnicował następujące patologie: Przepuklina dyskowa jest najczęstszą przyczyną BK. W przypadku uci-sku materiału dyskowego na oponę twardą lub korzeń nerwowy nasilają się dolegliwości związane z pozycją zgięciową np. podczas siedzenia. Wynika to z przemieszczania masy dysku w kierunku tylnym pod wpływem asyme-trycznego obciążenia [17]. W pozycji leżącej objawy zmniejszają się. Począ-tek dolegliwość najczęściej jest nagły, np. w wyniku podniesienia ciężkie-go przedmiotu, w trakcie ruchu zgięcia z rotacja. Dodatkowo w przypadku podrażnienia opony twardej mogą występować bolesne kłucia z bólem mul-tisegmentalnym obejmującym wiele dermatomów i przekraczającym linię środkową ciała. W badaniu zaobserwujemy ograniczenia zakresu ruchu krę-gosłupa i możliwość nasilenia dolegliwości w czasie kaszlu, kichania, parcia. Konflikt dysku międzykręgowego ze strukturami nerwowymi powoduje moż-liwość występowania dodatnich objawów testów napięciowych (test napięcia n. kulszowego, test napięcia n. udowego, test napięcia opony twardej) [16].
77
Zastosowanie medycyny ortopedycznej według Cyriax`a w diagnostyce zespołów ...
Kręgozmyk (spondylolisthesis) charakteryzuje się bólem lokalnym, wię-zadłowym,w linii środkowej kręgosłupa nasilając się pod wpływem pozycji stojącej i chodzenia, a zanikając w siedzeniu i zgięciu tułowia. Badanie stan-dardowe kręgosłupa pozostanie negatywne. Wywiad i badanie rtg potwier-dza diagnozę [16].
Zapalenie stawów międzywyrostkowych – obraz kliniczny wskazuje na charakterystyczny układ bólu i niewielkiego stopnia ograniczenia do konwe-rgencji i dywekonwe-rgencji. Ból występuje lokalnie, jednostronnie i nie przekracza linii środkowej ciała. Brak objawów ze strony układu nerwowego, a kaszel i kichanie nie prowokują dolegliwości. Najbardziej prowokujący ruch to ak-tywny wyprost, pozycja stojąca i chodzenie [16].
Staw krzyżowo-biodrowy unerwiony jest z segmentu S1–S2, oznacza to, że dolegliwości nie mogą występować bezpośrednio w odcinku lędźwio-wym, tylko w pośladku. Najczęściej ból jest jednostronny nieprowokowany przez ruchy kręgosłupa [16].
Czerwone Flagi
Szczególną uwagę należy poświecić sytuacjom, w których pacjent skar-ży się na dolegliwości bólowe, które stają sie intensywniejsze wraz z upły-wem czasu oraz rozprzestrzeniają się na większy obszar. Między innymi takie objawy określane są jako czerwone flagi (dzwonki alarmowe), czyli sytuacje wskazujące na brak powiązania objawów pacjenta z anatomią i bio-mechaniką. Wtedy należy podjąć jak najszybsze kroki celem konsultacji ze specjalistą i skierować pacjenta na dalszą i poszerzoną diagnostykę [15]. Tabela 2. Czerwone flagi w koncepcji Cyriax`a
1. Pełny wzorzec stawowy – bolesne i ograniczone wszystkie ruchy kręgosłupa 2. Ból stale pogarszający
3. Ból niezwiązany z ruchem i lub postawą 4. Różnica w objawach stawowych a oponowych 5. Ból rozprzestrzeniający się
6. Ból wysoko lędźwiowy 7. Obustronny ból korzeniowy
8. Duże ograniczenie zgięcia bocznego w przeciwną stronę do bólu 9. Różnica między objawami bólowymi a deficytami neurologicznymi 10. Ubytki neurologiczne wielokorzeniowe
11. Osłabienie korzeni L1–L2 12. Ocieplenie stopy po zajętej stronie Źródło: opracowanie własne
78 Maciej Rębisz, Maciej Citko, Ewelina Mach, Wojciech Stefaniak Podsumowanie
Zespoły bólowe kręgosłupa stanowią częsty problem kliniczny. Brak jednoznacznych wytycznych diagnostycznych utrudnia szybkie i sprawne postawienie diagnozy, a to oznacza droższe i dłuższe leczenie. W Wielkiej Brytanii roczny koszt leczenia BK wynosi 12,3 mld funtów, a koszty związa-ne z nieobecnością w pracy sięgają 106 mld funtów [18]. Koncepcja zapro-ponowana przez dr Jamesa Cyriax`a ponad 50 lat temu jest nadal aktualna i spełnia wymogi komisji europejskiej, w których najważniejszym aspektem jest różnicowanie między poważnymi patologiami, niespecyficznym bólem krzyża, a bólem korzeniowym. Cyriax bardzo dokładnie opisał w swoich publikacja system czerwonych flag dla kręgosłupa i dodatkowo różnicował zespoły bólowe pleców od problemów korzeniowych. Badanie pacjenta zgodnie ze standardami medycyny ortopedycznej wg Cyriax`a pozwala róż-nicować poszczególne obrazy kliniczne. Postępowanie diagnostyczne opiera sie na wzorcach klinicznych, gdzie wartość ma cały obraz patologii składa-jący się z oglądania, wywiadu i badania funkcjonalnego [15, 17].
Bibliografia
[1] Balagué F., Mannion A. F., Pellisé F., Cedraschi C. Non-specific low back pain. Lancet 2012, 379, 9814 (4–10): 482–491.
[2] Licciardone J. C., Aryal S. Prevention of progressive back-specific dysfunction during pregnancy: An assessment of osteopathic manual treatment based on cochrane back review group criteria. Journal of the American Osteopathic Association 2013, 113 (10): 728–736.
[3] Majchrzycki M., Mrozikiewicz P. i wsp. Dolegliwości bólowe dolnego odcin-ka kręgosłupa u kobiet w ciąży. Ginekologia Polsodcin-ka 2010, 81: 851–855.
[4] Friedly J., Standaert C., Chan L. Epidemiology of spine care: the back pain dilemma. Physical Medicine and Rehabilitation Clinics of North America 2010, 21 (4): 659–677.
[5] Oswald C., Higgins C. C., Assimakopoulos D. Optimizing pain relief during pregnancy using manual therapy. Canadian Family Physician 2013, 59 (8): 841–842. [6] Gutke A., Olsson C. B. i wsp. Association between lumbopelvic pain, disability and sick leave during pregnancy – a comparison of three scandinavian cohorts. Jour-nal of Rehabilitation Medicine 2014, 46: 468–474.
[7] Jensen S., Hagen K. B. i wsp. Can supervised group exercises including ergono-mic advice reducethe prevalence and severity of low back pain and pelvic girdle pain in pregnancy? A Rrandomized controlled trial. Physical Therapy 2012, 92: 781–790.
[8] Sneag D., Bendo J. Pregnancy-related low back pain. Orthopedics 2007, 30: 839–845
79
Zastosowanie medycyny ortopedycznej według Cyriax`a w diagnostyce zespołów ...
[9] Sandler S. E. The management of low back pain in pregnancy. Manual Therapy 1996, 1 (4): 178–185.
[10] Vermani E., Mittal R., Weeks A. Pelvic girdle pain and low back pain in pre-gnancy: a review. Pain Practice 2010, 10 (1): 60–71.
[11] Cyriax J. Lumbago mechanism of dural pain. Lancet 1945, 246 (6371): 427–429. [12] European guidelines for the management of acute nonspecific low back pain in primary care. http://www.backpaineurope.org/web/html/wg1_results.html [17.01.2015]. [13] Berthelot J., Maugars Y., Delecrin J., Caillon F., Prost A. Magnetic resonance imaging for lumbar disk pathology. incidence of false negatives. Presse Medicale 1995, 7, 24 (29): 1329–1331.
[14] Schneider M., Santolin S., Farrell P. False negative magnetic resonance ima-ging results: a report of 2 cases. Journal of Manipulative and Physiological Therapeu-tics 2005, 28 (4): 278–284.
[15] Ombregt L., ter Veer H. Clinical examination of the lumbar spine. W: Ombregt L., Bisschop P., ter Veer H. J. red. A system of orthopaedic medicine. Churchill Livingstone 2003: 799–934.
[16] Cyriax J., Cyriax P. Kręgosłup lędźwiowy. W: Cyriax J., Cyriax P. red. Ilustro-wany Podręcznik medycyny ortopedycznej. DB Publishing 2009: 213–255.
[17] Dziak A. Bóle i dysfunkcje kręgosłupa. Kraków: Medicina Sportiva 2007: 431–455, 653–659.
[18] Maniadakis N., Gray A. The economic burden of back pain in the UK. Pain 2000, 84 (1): 95–103. Adres do korespondencji: mgr Maciej Rębisz ul. Niemodlińska 12/3 45-710 Opole tel.: 794 776 124 e-mail: maciej_rebisz@wp.pl