Rola diagnostyki w zarządzaniu ryzykiem zagrożeń

Określanie wartości zmiennych stanu obszaru analiz, pozwalające na rozpozna-wanie źródeł zagrożeń, odbywa się w ramach badań diagnostycznych opisanych w instrukcjach wewnętrznych zarządców infrastruktury. W przypadku infrastruk-tury kolejowej zarządzanej przez PKP PLK, badania diagnostyczne opisane są m.in. w instrukcji [140]. Realizowane są one m.in. poprzez następujące procedury diagnostyczne:

 obchody normalne (oględziny) torów

 objazdy linii w kabinie maszynisty pojazdu kolejowego lub w ostatnim wagonie pociągu

 badania techniczne torów

 pomiary bezpośrednie torów

 pomiary torów pojazdami pomiarowymi

 pomiary przesunięć toków szynowych toru bezstykowego

 badania defektoskopowe szyn

 oględziny rozjazdów

 badania techniczne rozjazdów

 badania techniczne wstawek międzyrozjazdowych

 badania techniczne przyrządów wyrównawczych

 badania techniczne wyrzutni płuz hamulcowych i szyn w hamulcach torowych.

Poszczególne procedury diagnostyczne znacznie różnią się między sobą zakre-sem, wymaganą aparaturą badawczą oraz przypisaniem odpowiedzialności do różnych jednostek organizacyjnych zarządcy (tab. 2.1). Sposób formułowania procedur stosowanych do regulowania związanych z bezpieczeństwem obszarów

Stan obecny zarządzania ryzykiem zagrożeń przez zarządców infrastruktury… 37 działalności organizacji był przedmiotem wielu badań naukowych, gdyż proce-dury (ang. rules) stanowią jedno z najbardziej podstawowych pojęć inżynierii pieczeństwa [68]. Znanych jest kilka podejść do zrozumienia natury procedur bez-pieczeństwa, takich jak oparta m.in. na pracach Reasona [153] trzystopniowa kla-syfikacja zaproponowana w pracy [68] oraz modele bazujące na sposobie ich two-rzenia [108].

Bardziej rozbudowanymi procedurami bezpieczeństwa, takimi jak stosowane przez zarządców infrastruktury procedury diagnostyczne – składające się z wielu kroków i mogące trwać wiele tygodni – zajmowali się m.in. Praino i Sharit.

W swojej pracy [149] przedstawili siedmiowymiarową taksonomię pozwalającą na charakterystykę procedur bezpieczeństwa. Składają się na nią następujące ce-chy procedur bezpieczeństwa: struktura, poziom jej szczegółowości, cel, natura, przeznaczenie, metoda i czas trwania.

Szczególnie istotne są dwie pierwsze cechy procedur oceniane w skali ciągłej pomiędzy dwiema skrajnymi wartościami, a mianowicie:

 struktura: pomiędzy „wyczerpująca” i „ograniczona”

 szczegółowość: pomiędzy „zorientowana na cel” i „zadaniowa”.

Próba umiejscowienia poszczególnych procedur diagnostycznych na tych dwóch skalach pokazuje znaczące różnice w sposobie ich formułowania. Przykładowo, zakres obchodów normalnych (oględzin) torów jest bardzo szczegółowo zdefinio-wany sprawiając, że procedura ta jest wyczerpująca i określona zadaniowo. Cał-kowicie odmiennym przykładem jest objazd linii w kabinie maszynisty pojazdu kolejowego lub w ostatnim wagonie pociągu. W tym przypadku zdefiniowany zo-stał jedynie formularz protokołu, tj. określono cel wykonywania procedury.

Mimo wskazanych różnic, wszystkie procedury diagnostyczne określone w in-strukcji [140] mają podobny przebieg. Rozpoczynają się one od przeprowadzenia samego pomiaru, zgodnie ze szczegółowymi wytycznymi z odnośnej instrukcji.

Następnie uzyskane wyniki są analizowane przez osobę odpowiedzialną za wy-konanie danej procedury diagnostycznej. Analiza ta służy opracowaniu raportu wskazującego, jakie czynności należy wykonać, aby naprawić ewentualne uszko-dzenia. Raport ten jest przekazywany do jednostek wykonawczych zarządcy in-frastruktury, które mają obowiązek poinformować o wykonaniu zleconych czyn-ności. W niektórych przypadkach informacja zwrotna nie jest wprost wymagana, ale pozyskuje się ją podczas wykonywania kolejnej procedury diagnostycznej da-nego typu.

Wskazany przebieg procedur diagnostycznych pozwala na wydzielenie czterech procesów, odnoszących się do metody zarządzania ryzykiem zagrożeń z rozpo-rządzenia [99] (rys. 3.3): Identyfikacja zagrożeń; Określanie i wycena ryzyka; Po-stępowanie wobec ryzyka; Monitorowanie ryzyka. Krótki opis poszczególnych procesów w kilku przykładowych procedurach diagnostycznych przedstawiono w tabeli 3.3.

Tabela 3.3. Opis wybranych procedur diagnostycznych Źródło: opracowanie własne na podstawie [140]

Stan aktualny zarządzania ryzykiem zagrożeń przez zarządców infrastruktury… 39 Zarządcy infrastruktury kolejowej w swoich instrukcjach wewnętrznych okre-ślają standardowy sposób oceny zebranych wyników badań diagnostycznych. Za-stosowanie tych wytycznych umożliwia podejmowanie decyzji o traktowaniu zmiennych stanu obszaru analiz jako źródeł zagrożeń. Kodeksy postępowania sto-sowane przez PKP PLK zostały zebrane w instrukcji [142].

Przykładowo, w przypadku zmiennych stanu obszaru analiz związanych z geo-metrią toru zarządca infrastruktury opracował zestaw odchyłek dopuszczalnych, z którego wyciąg przedstawiono w tabeli 3.4.

Tabela 3.4. Zestawienie wartości dopuszczalnych odchyłek podstawowych zmiennych stanu obszaru analiz związanych z położeniem toru przy pomiarach ręcznych Prędkość

Na podstawie wartości dopuszczalnych przedstawionych w tabeli 3.4 można nie traktować zmiennych stanu „szerokość toru” oraz „różnica w wysokości położe-nia toków szynowych” jako źródeł zagrożeń, jeżeli obszar analiz jest torem o do-puszczalnej prędkości pociągów wynoszącej 70 km/h, szerokości 1 444 mm (+9 mm) oraz różnicy w wysokości położenia toków równej 20 mm. Korzystanie z tego typu kodeksów postępowania wymaga wiedzy na temat zasad ich opracowy-wania, opisanych m.in. przez Sancewicza w [157]. Zawarte w nich odchyłki do-puszczalne poszczególnych zmiennych stanu można podzielić na trzy grupy:

 odchyłki spełniające rolę kryterium spokojności jazdy, stosowane w praktyce dla większości zmiennych stanu

 odchyłki spełniające rolę kryterium degradacji toru, po przekroczeniu których następuje szybka degradacja nawierzchni kolejowej

 odchyłki spełniające rolę kryterium bezpieczeństwa, po przekroczeniu których następuje znaczny wzrost ryzyka niektórych zagrożeń.

Jedynie odchyłki dotyczące wichrowatości toru określa się i wykorzystuje w ra-mach kryterium bezpieczeństwa, gdyż są one dla tej zmiennej stanu najbardziej restrykcyjne. Przekroczenie odchyłek spełniających kryterium spokojności jazdy

40 Rozdział 3

(co do zasady) nie ma wpływu na bezpieczeństwo, a wyłącznie na komfort pasa-żerów. Oznacza to, że takie przekroczenie nie musi powodować konieczności ob-niżenia dopuszczalnej prędkości jazdy, lecz do określenia i wyceny ryzyka zagro-żeń generowanych przy udziale danego źródła zagrożenia należy wykorzystać inną zasadę niż stosowanie istniejących kodeksów postępowania (rys. 3.3).

Podobna zasada została wprowadzona w 2015 roku także w stosunku do innych kodeksów postępowania PKP PLK. W treści zmiany do instrukcji [142] uznano, że kryteria zakwalifikowania elementów do ich usunięcia z toru oraz określone granicznie ich trwałości nie są obligatoryjne, lecz stanowią jedynie wskazanie po-mocnicze dla wykwalifikowanych diagnostów.

Systemy eksperckie wykorzystywane do przeszukiwania obszaru analiz są sto-sowane również do określenia i wyceny ryzyka zagrożeń generowanych przez rozpoznane źródła zagrożeń. Z punktu widzenia zarządzania ryzykiem zagrożeń, informacje zawarte w systemach eksperckich mogą być traktowane jako ob-szar/system odniesienia dla rozważanego obszaru analiz. Obecnie wdrożone w PKP PLK systemy eksperckie pozwalają m.in. na ustalenie dopuszczalnych cisków i prędkości na podstawie informacji o elementach konstrukcyjnych na-wierzchni kolejowej oraz rodzaju i stanie gruntu na danej linii kolejowej [18, 157].

W niektórych przypadkach diagności przy wycenie ryzyka korzystają ze swoich własnych doświadczeń oraz z danych historycznych. Przykład takiej sytuacji za-wiera jeden z protokołów uzyskanych z Urzędu Transportu Kolejowego w drodze dostępu do informacji publicznej. Na pewnej linii kolejowej wykorzystano pod-kłady betonowe, które już na etapie projektowania miały utrzymywać szerokość toru mniejszą o 3 mm od nominalnej. Zgodnie z oświadczeniem zarządcy infra-struktury, miał to być sposób na ograniczenie zjawiska wężykowania. W rzeczy-wistości zwężenie to było często większe i wynosiło nawet 9 mm, a więc było większe od dopuszczalnych odchyłek dla obowiązującej na tej linii prędkości.

Wiedząc jednak, że szerokość ta nie ulega gwałtownym zmianom w czasie użyt-kowania linii kolejowej oraz nie występują duże gradienty szerokości, podjęto de-cyzję o zaakceptowaniu ryzyka zagrożeń generowanych przez źródło zagrożeń związane ze zmienną stanu „szerokość toru”.

W opisywanej sytuacji krajowy organ ds. bezpieczeństwa zakwestionował de-cyzję zarządcy infrastruktury, gdyż nie była ona w żaden sposób udokumento-wana. Pisemne uzasadnienie wybranej zasady akceptacji ryzyka opartej na obsza-rach/systemach odniesienia nie tylko umożliwia łatwe ustalenie osób odpowie-dzialnych za podjętą decyzję, ale również przyczynia się do jej lepszego uargu-mentowania.