Strategia farmakoterapii u osób z nadciśnieniem tętniczym i przewlekłą chorobą nerek (CKD); ACE — konwertaza angiotensyny;

ARB — antagonista receptora angiotensyny; BP — ciśnienie tętnicze; CCB — antagonista wapnia; eGFR — szacowany wskaźnik filtracji kłębuszkowej; MI — zawał serca; o.d. — omni die (każdego dnia)

aCKD zgodnie z definicją to obniżenie eGFR < 60 ml/min/1,73 m² z towarzyszącym lub nie białkomoczem

bZastosuj diuretyki pętlowe, jeżeli eGFR < 30 ml/min/1,73 m², ponieważ diuretyki tiazydowe/tiazydopodobne są znacznie mniej skuteczne/

/nieskuteczne przy obniżeniu eGFR do tego poziomu

cUWAGA: ryzyko hiperkaliemii przy stosowaniu spironolaktonu, szczególnie u osób z eGFR < 45 ml/min/1,73 m² lub wyjściowym stężeniem potasu w surowicy ≥ 4,5 mmol/l

Rycina 7. Strategia farmakoterapii u osób z nadciśnieniem tętniczym i niewydolnością serca z obniżoną frakcją wyrzutową (HFrEF). Nie należy stosować niedihydropirydynowych CCB (np. werapamil, diltiazem). ACE — konwertaza angiotensyny; ARB — antagonista receptora angiotensyny; CCB — antagonista wapnia; ESC — Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne (European Society of Cardiology); MRA — antagonista receptorów mineralokortykoidowych

aRozważ antagonistę receptora angiotensyny/inhibitor neprylizyny zamiast inhibitora ACE lub ARB, zgodnie z wytycznymi ESC dotyczącymi postępowania w niewydolności serca [136]

bPojęcie diuretyk odnosi się do stwierdzenia diuretyk tiazydowy/tiazydopodobny. Rozważ stosowanie diuretyków pętlowych jako alternatywy u pacjentów z obrzękami

cMRA (spironolakton lub eplerenon)

Rycina 8. Strategia farmakoterapii u osób z nadciśnieniem tętniczym i migotaniem przedsionków (AF). ACE — konwertaza angiotensyny;

ARB — antagonista receptora angiotensyny; CCB — antagonista wapnia; CHA₂DS₂-VASc — skala obejmująca następujące parametry:

niewydolność serca, nadciśnienie tętnicze, wiek ≥ 75 lat (podwójnie), cukrzyca, udar (podwójnie)-choroba naczyniowa, wiek 65–74 lat i płeć (kobieta); DHP — dihydropirydynowe

aNie-DHP CCB — pochodne niedihydropirydynowe CCB (np. werapamil lub diltiazem)

Tabela 23. Wartości docelowe ciśnienia tętniczego w pomiarach w gabinecie lekarskim

Grupa wiekowa

Wartości docelowe SBP w pomiarach w gabinecie [mm Hg] Wartości docelowe DBP

w pomiarach w gabinecie

[mm Hg]

Nadciśnienie

tętnicze + Cukrzyca + CKD + CAD + Udar^a/TIA

18–65 lat Docelowo do

130 lub niżej, jeśli dobrze tolerowane

Nie < 120

Docelowo do 130 lub niżej, jeśli dobrze tolerowane

Nie < 120

Docelowo do < 140–130,

jeśli dobrze tolerowane

Docelowo do 130 lub niżej, jeśli dobrze tolerowane

Nie < 120

Docelowo do 130 lub niżej, jeśli dobrze tolerowane

Nie < 120

70–79

65–79 lat^b Docelowo

130–139, jeśli dobrze tolerowane

Docelowo 130–139, jeśli dobrze tolerowane

Docelowo 130–139, jeśli dobrze tolerowane

Docelowo 130–139, jeśli dobrze tolerowane

Docelowo 130–139, jeśli dobrze tolerowane

70–79

≥ 80 lat^b Docelowo

130–139, jeśli dobrze tolerowane

Docelowo 130–139, jeśli dobrze tolerowane

Docelowo 130–139, jeśli dobrze tolerowane

Docelowo 130–139, jeśli dobrze tolerowane

Docelowo 130–139, jeśli dobrze tolerowane

70–79

Wartości docelowe DBP w pomiarach w gabinecie [mm Hg]

70–79 70–79 70–79 70–79 70–79

CAD — choroba wieńcowa; CKD — przewlekła choroba nerek (w tym nefropatia cukrzycowa i niecukrzycowa); DBP — rozkurczowe ciśnienie tętnicze; SBP — skurczowe ciśnienie tętnicze; TIA — incydent przemijającego niedokrwienia ośrodkowego układu nerwowego

aDotyczy pacjentów z przebytym udarem i nie dotyczy wartości ciśnienia w ostrej fazie udaru

bDecyzje terapeutyczne i wartości docelowe mogą wymagać modyfikacji u starszych pacjentów z zespołem kruchości i zależnych od pomocy osób drugich

zwiększenia napięcia opuszki tętnicy szyjnej — mogą ob-niżać BP u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym opornym.

W RCT dotyczącym wszczepialnych generatorów impulsów pierwszej generacji wykazano długotrwały efekt hipotensyj-ny (oraz zahamowanie aktywności współczulnego układu nerwowego), lecz ujawniono też kilka problemów proce-duralnych i problemów związanych z bezpieczeństwem długoterminowym [358]. Jednostronne urządzenia drugiej generacji zostały zaprojektowane w celu poprawy bezpieczeń-stwa i długotrwałego efektu. Porównanie wpływu urządzeń pierwszej i drugiej generacji wykazało podobne wartości BP 12 miesięcy po wszczepieniu urządzeń, z lepszym profilem bezpieczeństwa urządzeń drugiej generacji [359]. Obecnie nie ma żadnego RCT wykorzystującego urządzenie drugiej generacji. Kolejnym zastrzeżeniem jest koszt implantacji urządzenia ze względu na złożoność procedury chirurgicznej.

Doprowadziło to do rozwoju systemu wewnątrznaczyniowe-go wzmacniającewewnątrznaczyniowe-go odruch z baroreceptorów przy użyciu specjalnie zaprojektowanego urządzenia przypominającego stent naczyniowy, mającego na celu rozciągnięcie opuszki tętnicy szyjnej i zwiększenie wrażliwości baroreceptorów.

Wstępne dane pochodzące od ludzi wskazują na skuteczność nowej metody obniżania BP [360], lecz do pełnej oceny jej długoterminowych efektów i bezpieczeństwa potrzebne są dane z trwających właśnie RCT.

7.6.2. Denerwacja tętnic nerkowych

Podstawa teoretyczna dla denerwacji tętnic nerkowych obejmuje: znaczenie wpływu układu współczulnego na ner-kowy opór naczyniowy, uwalnianie reniny i reabsorpcję sodu [361], zwiększoną współczulną aktywność toniczną do nerek oraz innych narządów u osób z nadciśnieniem tętniczym [361]

oraz działanie podnoszące BP w wyniku aktywacji nerkowych włókien aferentnych potwierdzone w badaniach ekspery-mentalnych [362]. Wewnątrznaczyniowa denerwacja tętnic nerkowych za pomocą ablacji częstościami radiowymi, ultra-dźwiękami lub okołonaczyniowego ostrzyknięcia substancją neurotoksyczną (np. alkoholem) zostały wprowadzone jako metody leczenia małoinwazyjnego u pacjentów z nadciśnie-niem tętniczym opornym [363]. Jednak dane potwierdzające skuteczność hipotensyjną denerwacji nerkowej są rozbieżne.

W kilku badaniach obserwacyjnych oraz rejestrach krajowych i międzynarodowych [364] potwierdzono skuteczność obni-żenia BP po denerwacji nerkowej, pierwotnie stwierdzonej w badaniach Simplicity HTN-1 oraz HTN-2 [365]. Obserwuje się również zmniejszenie aktywności współczulnej następu-jące po denerwacji nerkowej [366]. Jednak wyniki dwóch RCT z procedurą pozorną w grupie kontrolnej [367, 368], nie potwierdziły wyższości denerwacji nerkowej nad procedurą pozorną w obniżaniu BP, lecz potwierdziły bezpieczeństwo samej procedury. Kolejne RCT — DENERHTN (the Renal Strategia farmakoterapii w nadciśnieniu tętniczym

Zalecenia Klasa^a Poziom^b

Wszystkie klasy leków przeciwnadciśnieniowych, jak inhibitory ACE, ARB, b-adrenolityki, CCB oraz diuretyki (tiazydy oraz tiazydopodobne, jak chlortalidon i indapamid) potwierdziły swoją skuteczność w redukcji BP i incydentów CV w RCT, dlatego też wszystkie są zalecane jako podstawa strategii leczenia nadciśnienia tętniczego [2]

I A

Terapia skojarzona jest zalecana u większości pacjentów do rozpoczynania leczenia. Zalecane połączenia powinny składać się z inhibitora RAS (inhibitor ACE lub ARB) z CCB lub diuretykiem. Można stosować również inne połączenia leków z pięciu głównych klas [233, 318, 327, 329, 341–345]

I A

Zaleca się łączenie b-adrenolityków z którąkolwiek z pozostałych głównych klas leków jedynie w sytuacji występowa-nia jednoznacznych wskazań klinicznych, takich jak dławica piersiowa, przebyty zawał serca, niewydolność serca czy konieczność kontroli częstości akcji serca [300, 341]

I A

Zaleca się rozpoczynanie leczenia od dwulekowej terapii skojarzonej, najlepiej w postaci SPC. Wyjątek stanowią starsze osoby z zespołem kruchości oraz pacjenci z niskim ryzykiem CV z nadciśnieniem tętniczym 1. stopnia (zwłaszcza gdy SBP < 150 mm Hg) [342, 346, 351]

I B

Jeżeli BP nie jest kontrolowane^c przy terapii skojarzonej dwoma lekami, zaleca się intensyfikację leczenia do schematu trójlekowego, z reguły inhibitorem RAS z CCB oraz diuretykiem tiazydowym/tiazydopodobnym, najlepiej w postaci SPC [349, 350]

I A

Jeżeli BP nie jest kontrolowane^c przy terapii skojarzonej trzema lekami zaleca się intensyfikację leczenia poprzez dołą-czenie spironolaktonu lub, w razie nietolerancji, innych diuretyków, takich jak amiloryd, lub wyższych dawek innych diuretyków, b-adrenolityku lub a-adrenolityku [310]

I B

Nie zaleca się łączenia dwóch inhibitorów RAS [291, 298, 299] III A

ACE — konwertaza angiotensyny; ARB — antagonista receptora angiotensyny; BP — ciśnienie tętnicze; CCB — antagonista wapnia; CV — sercowo-naczyniowe;

RAS — układ renina–angiotensyna; RCT — badanie z randomizacją i grupą kontrolną; SBP — skurczowe ciśnienie tętnicze; DBP — rozkurczowe ciśnienie tętnicze; SPC — leki złożone

aKlasa zaleceń

bPoziom wiarygodności danych

cNależy sprawdzić przestrzeganie zaleceń przez pacjenta

Denervation for Hypertension) [369] wskazało na wyższą skuteczność denerwacji nerkowej w połączeniu z optymalną farmakoterapią w porównaniu ze stosowaniem wyłącznie far-makoterapii. W badaniu PRAGUE-15 [370] udokumentowano podobną skuteczność denerwacji nerkowej i zoptymalizowa-nej farmakoterapii (głównie poprzez dołączenie spironolakto-nu) w zakresie obniżania BP, jednak farmakoterapia wiązała się z wysokim odsetkiem działań niepożądanych i zaprzestania terapii. Poza opornym nadciśnieniem tętniczym, wyniki czę-ściowe u pierwszych 80 pacjentów leczonych denerwacją nerkową, lecz bez terapii hipotensyjnej, wskazały na niewielki efekt hipotensyjny denerwacji nerkowej w porównaniu z pro-cedurą pozorną na podstawie 24-godzinnego monitorowania BP po 3 miesiącach [366]. Badanie to ciągle trwa.

Ocena skuteczności denerwacji nerkowej jest bardzo wymagająca, ponieważ procedura ta powinna być wyko-nywana u osób, u których istnieje duże prawdopodobień-stwo obniżenia BP. Jest to skomplikowane, ponieważ 1) patofizjologia nadciśnienia tętniczego jest złożona; 2) nie istnieją kliniczne narzędzia oceny aktywności współczulnej;

3) nie są znane czynniki predysponujące do długotrwałej odpowiedzi hipotensyjnej po denerwacji nerkowej; 4) nie ma wiarygodnych markerów oceny skuteczności procedury natychmiast określających stopień doszczętności denerwacji [371]. Istnieją dowody wskazujące, że ISH charakteryzujące się zwiększoną sztywnością aorty wiąże się z ograniczoną skutecznością procedury denerwacji nerkowej [372, 373]

i stymulacji baroreceptorów (patrz powyżej). Poza rzadkimi problemami związanymi z procedurą cewnikowania (po-wikłania w miejscu dostępu naczyniowego, rozwarstwienie naczynia), nie zgłaszano żadnych poważnych powikłań ani istotnego pogorszenia funkcji nerek.

Pozostają duże wątpliwości dotyczące klinicznej roli denerwacji nerkowej poza badaniami klinicznymi. Procedura ta powinna być wykonywana w bardzo starannie dobranej grupie chorych w centrach leczenia nadciśnienia oraz przez doświadczonego operatora.

7.6.3. Wytworzenie przetoki tętniczo-żylnej

Wytworzenie biodrowej przetoki tętniczo-żylnej powo-duje powstanie połączenia o stałej szerokości (4 mm) pomię-dzy tętnicą biodrową zewnętrzną a żyłą, z wykorzystaniem podobnego do stentu urządzenia nitinol (ROX arteriovenous coupler) [374, 375]. Instalację urządzenia można zweryfiko-wać, jego działanie jest odwracalne. Mechanizm działania polega na umożliwieniu przepływ krwi (0,8–1 l/min) do ukła-du żylnego z natychmiastową mierzalną reukła-dukcją BP [374, 375]. Efekt przetoki tętniczo-żylnej w obniżaniu BP po raz pierwszy zaobserwowano w badaniu obejmującym pacjentów z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (COPD), u których wykazano niewielką poprawę w teście 6-minutowego marszu [376]. W badaniu ROX CONTROL HTN pacjenci z opornym nadciśnieniem tętniczym zostali losowo przydzieleni do grupy objętej opieką standardową lub do grupy, w której zakładano

przetokę tętniczo-żylną w połączeniu z opieką rutynową [377]. Po 6 miesiącach zarówno BP mierzone w gabinecie lekarskim, jak i w ABPM było istotnie niższe w grupie z zało-żoną przetoką tętniczo-żylną w porównaniu z grupą kontrolną.

Należy rozważyć kilka bardzo ważnych kwestii dotyczących bezpieczeństwa. U 29% pacjentów stwierdzono zwężenie żył po stronie procedury wymagające plastyki i/lub zabiegu chirur-gicznego układu żylnego. Nie zgłoszono przypadków prawo-komorowej HF lub HF z zwiększoną pojemnością minutową serca, w krótkim okresie po wytworzeniu przetoki, lecz należy przeprowadzić dalsze długoterminowe obserwacje [377, 378].

7.6.4. Inne urządzenia

Kłębek szyjny jest zlokalizowany w rozwidleniu tętnicy szyjnej wspólnej i unerwiony przez włókna nerwowe z ner-wu błędnego przez zwój szyjny oraz nerw zatoki szyjnej [379]. Stymulacja kłębka szyjnego zwiększa napięcie układu współczulnego, powodując wzrost BP i wentylację minutową.

Chirurgiczne usunięcie kłębka szyjnego wiąże się z obniże-niem BP [380] oraz zmniejszeobniże-niem nadczynności układu współczulnego u pacjentów z HF [381]. Istnieją już urządzenia do wewnątrznaczyniowej modyfikacji poprzez ablację pod kontrolą ultrasonograficzną; są one obecnie w fazie testów.

Podsumowując, leczenie interwencyjne nadciśnienia tętniczego jest szybko rozwijającą się dziedziną. Potrzebne są dalsze badania z wykorzystaniem procedury pozornej w gru-pie kontrolnej, zanim leczenie interwencyjne nadciśnienia tętniczego będzie można rekomendować jako postępowanie rutynowe poza warunkami badania klinicznego.

8. Nadciśnienie tętnicze